На протяжении многих веков повязки применялись главным образом для остановки кровотечения и защиты раны [12]. В настоящее время благодаря достижениям науки появились новые возможности целенаправленного и дифференцированного использования свойств современных перевязочных средств на различных этапах процесса раневого заживления [7].

Условиями, обеспечивающими оптимальное заживление раны, являются [23, 44]:

·        влажность раневой поверхности;

·        достаточное напряжение кислорода в тканях раны;

·        отсутствие избыточного количества раневого экссудата;

·        защита от внешних травмирующих воздействий;

·        предотвращение вторичного инфицирования;

·        защита от избыточных тепловых потерь.

Исходя из этого сформулированы требования к раневой повязке [43], которая должна:

·              эффективно удалять избыток раневого экссудата и его токсических компонентов;

·              способствовать созданию оптимальной влажности раневой поверхности;

·              обеспечивать адекватный газообмен между раной и атмосферой;

·              препятствовать потерям тепла;

·              предотвращать вторичное инфицирование раны и контаминацию объектов окружающей среды;

·              не содержать токсические соединения;

·              обладать антиадгезивными свойствами по отношению к раневой поверхности;

·              хорошо драпироваться;

·              иметь достаточную механическую прочность;

·              не быть легко воспламеняемой;

·              длительно храниться.

По свойствам раневые повязки разделяются на: 1) сорбционные; 2) защитные; 3) содержащие лекарственные препараты; 4) атравматичные.

Сорбционные повязки. Эффективность перевязочных материалов для лечения ран в значительной степени обусловлена их сорбционными свойствами [2]. Обширные раны продуцируют значительное количество экссудата – до 0,35 мл/см2 в сутки. Удаление выделяющегося экссудата с раневой поверхности необходимо для предотвращения обратного всасывания в организм токсичных продуктов распада некротических тканей. Одновременно, вследствие элиминации ионов Na+ и K+ , обеспечивается нормализация осмотического давления, благодаря чему снижается уровень деструкции тканей. Сорбирующая способность раневой повязки зависит от скорости впитывания экссудата и сорбционной емкости перевязочного материала [43]. Первое свойство особенно важно и обусловлено природой перевязочного материала. В случае использования гидрофобных материалов экссудат, не сорбируясь, быстро распространяется под повязкой, способствует мацерации кожи и активизации воспалительного процесса в ране [10].

Классическими сорбентами, нашедшими широкое применение в медицине, являются целлюлоза и ее производные [14]. К целлюлозным материалам относятся марля, вата и алигнин медицинской марки А, который выпускается в виде тонкой крепированной бумаги. Получают алигнин из древесины химическим путем при производстве целлюлозы. Капиллярность алигнина составляет 85 мм за 30 мин, а водопоглощение — 1200%. Алигнин дешевле ваты, однако его недостатками являются низкая механическая прочность и расползание при увлажнении. В качестве сорбционного перевязочного материала предложено покрытие Полифепан (Россия), получаемое при переработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Данный материал наряду с поглощением раневого экссудата сорбирует также микроорганизмы [7].

Медицинская отбеленная гигроскопическая марля представляет собой сеткообразную ткань и может быть двух видов — чистая хлопчатобумажная и с примесью вискозного штапельного полотна (хлопок пополам с вискозой или 70% хлопка и 30% вискозы). Различие этих двух материалов заключается в том, что марля с примесью вискозы смачивается в 10 раз медленнее хлопчатобумажной. Достоинством марли является высокая влагоемкость [20]. На марле с примесью вискозы хуже сорбируются лекарственные вещества, а многократные стирки снижают ее поглотительную способность. Прочность хлопчатобумажной марли на 25% выше, чем марли с примесью вискозы [7].

Из марли и ваты изготавливают ватно-марлевые медицинские повязки, марлевые бинты, салфетки, шарики и перевязочные пакеты.

Недостаточное количество натуральных хлопковых материалов, а также необходимость применения повязки с учетом фаз раневого процесса обусловливают разработку нетканых синтетических материалов, обладающих некоторыми свойствами хлопковых изделий как в чистом виде, так и с иммобилизацией на повязках различных лекарственных препаратов [29]. Так, на основе химической модификации вискозных волокон разработана вата медицинская хирургическая гигроскопическая Висцелот-ИМ, обладающая поглотительной способностью 2000% и лучше удерживающая сорбированные жидкости. Примером современных перевязочных средств является медицинское нетканое холстопрошивное безниточное полотно, изготовленное на основе хлопковых или модифицированных вискозных волокон. Полотно имеет сорбционную способность 1400—2400% и обладает хорошей пластичностью.

Современные покрытия с целлюлозным сорбентом представляют собой усовершенствованные ватно-марлевые повязки, имеющие поглотительную способность до 3400%. Обладая высокой сорбционной способностью, они воздухопроницаемы, прочны на разрыв и при этом мягки и податливы [42]. Низкая стоимость и простота стерилизации обусловливают широкое распространение целлюлозных перевязочных материалов — марля целлюлозная (Россия), ES, Peha, Mulpa и Zemuko (Германия), Surgipad и Topper (США) и др. Однако при использовании данных материалов следует учитывать возможность их адгезии к ране [43].

Атравматичными свойствами обладают современные повязки с поглотительным слоем из целлюлозы, не приклеивающимся внутренним слоем и внешним водоотталкивающим слоем, препятствующим просачиванию секрета, как, например, повязка Zeruvit (Германия). В настоящее время выпускаются самофиксирующиеся раневые целлюлозные повязки типа Cosmopor steril (Германия) c гидрофобной микросеткой со стороны раны, всасывающей подушечкой из чистой ваты и мягкой основой из нетканого материала, покрытого гипоаллергенным полиакрилатным клеем. Такие повязки благодаря гидрофобной микросетке быстро отводят раневой секрет в поглотительный слой, не приклеиваются к ране, проницаемы для воздуха и водяного пара [35].

Для обработки небольших поверхностных ран выпускаются импрегнированные, не приклеивающиеся к ране гелевые повязки, как, например, Comprigel (Германия) с интегрированным поглотительным элементом из целлюлозной ваты. Эти повязки обладают высокой поглотительной способностью и проницаемы для воздуха [39]. Для использования в операционных выпускаются салфетки из перевязочной марли, снабженные рентгеноконтрастной нитью, — Ray-Tec (США). В ассортименте перевязочных средств имеются повязки на основе карбоксиметилцеллюлозы — Aquacel (Великобритания), вискозы — Mepore (Германия), окисленной целлюлозы — Oxydized cellulose (США), Феранцел (Беларусь).

Использование в раневых повязках вместо марли и ваты других материалов, лекарственных форм и препаратов является одной из тенденций совершенствования и создания новых перевязочных средств. Практически полноценной альтернативой классической марлевой повязке могут быть многослойные повязки из нетканого материала, как, например, водозащитная сорбирующая повязка Биатравм (Россия), повязки Tiell и Oprasorb (Германия). Повязки из нетканого материала типа Medicomp (Германия) имеют открытую марлеподобную структуру и состоят на 66% из вискозного волокна и на 34% из полиэфира. Данные повязки не содержат связующих веществ, оптических отбеливателей и отвечают требованиям высокой воздухопроницаемости и быстрого поглощения жидкости [41]. Однако при применении как марлевых повязок, так и повязок из нетканого материала следует учитывать возможность их адгезии к ране. Кроме того, нетканые повязки, являясь механически скрепленными текстильными изделиями, менее прочны на разрыв, чем марлевые.

На основе целлюлозного материала созданы комбинированные сорбционные повязки, обладающие трехмерной всасывающей способностью. При этом выделения из раны распределяются не только поверхностно, но и по всему объему повязки. Помимо увеличения числа слоев целлюлозного материала в повязку помещаются специальные сорбирующие материалы, как, например, в перевязочном средстве Relis II (США), Melolin (Великобритания). Для сорбционных повязок типа Ztuvit и Fil-Zellin (Германия) в качестве нового вида покрытия применяется атравматический материал, прилегающий к ране и состоящий из гидрофобных полиамидных волокон, впитывающих жидкость и тем самым предотвращающих приклеивание к ране. Внутренняя сторона нетканого материала, состоящая из гидрофобных вискозных волокон, напротив, обладает хорошим капиллярным эффектом, вследствие чего раневой экссудат быстро проникает в сорбционный слой повязки [35].

Сорбенты отечественного и зарубежного производства все шире используются для лечения гнойных ран. В идеале эти материалы должны не только обеспечивать отток раневого экссудата, но и эвакуировать в повязку микробные тела [4].

По степени сродства к воде все сорбенты делятся на водонабухающие и гидрофобные. Сорбционная способность водонабухающих сорбентов сравнительно выше. Они реализуют свою активность за счет сочетанного действия трех основных факторов – капиллярности, высокой пористости и эффекта функциональных гидрофильных групп, связывающих воду и компоненты раневого экссудата [1, 2]. Водонабухающие сорбенты отвечают многим требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам для лечения ран в I фазе раневого процесса: обладают высокой осмотической активностью, необратимой сорбцией токсинов и бактерий, противоотечным действием. Используемые для этой цели Гелевин (Россия), Debrisan (Швеция), Deshisan (Германия), Sorbilex (Югославия) не являются раневыми покрытиями в чистом виде и должны применяться с марлевой повязкой.

Гидрофобные сорбенты в сравнении с водонабухающими обладают меньшей способностью к поглощению жидкости, однако активно сорбируют микроорганизмы и некоторые малогидратированные высокомолекулярные соединения. Среди гидрофобных сорбентов различают углеродные, кремнийорганические, полиуретановые, полиметилсилоксановые и др. [6]. Из синтетических полимерных сорбентов большое распространение получил гидрофильный пенополиуретан. Данный материал имеет безворсовую ячеистую структуру. Полиуретановые губки обладают хорошей проницаемостью для воздуха и водяного пара, они эластичны и мягки, как, например, Sys-pur Derm (Германия). Сорбционная способность полиуретана составляет 1800—2000%. Недостаток данного покрытия — проявление сорбционных свойств только в отношении экссудата и прилипание к раневой поверхности, что при смене повязки вызывает травматизацию грануляционной ткани и боль [11].

В качестве полимерных сорбентов раневого экссудата предложены материалы из силикагелей, аэросила, полиметилсилоксана, кремнийорганических соединений – Иммосгент (Россия, Украина), а также из поливинил-хлорида; гидрофильные полимеры полиэлектролитного типа — фосфорилированная целлюлоза, обладающая ионообменными свойствами [46]. Используются также синтетические сорбенты — сшитые сополимеры акриламида со стиролсульфонатом или акрилатом натрия – Аполло-ПАК (Россия). Полимерные сорбенты могут применяться самостоятельно или входить в состав сложного перевязочного средства. Такие покрытия обычно изготавливаются в виде слоистой конструкции, причем отдельные слои могут быть выполнены как из одного материала, так и из нескольких. Слои скрепляются между собой механически или склеиванием, например термопластическим материалом [34].

В качестве раневых сорбентов используются различные углеродные материалы – ваулен (Беларусь, Россия), СКН, активированный углеродный волокнистый материал (АУВМ) «Днепр» МН, повязка Ресорб (Россия), АУТ-М, СУМС-1 (Россия, Украина). АУВМ «Днепр» МН имеет текстильную структуру саржевого переплетения. Данное покрытие эффективно сорбирует стафилококки, клебсиеллы, энтеробактерии, протей, менее активно — синегнойную палочку. Установлено, что АУВМ «Днепр» МН обладает более высокой сорбционной способностью по сравнению с другими углеродными материалами — вауленом, карболеном и СКН. Данный материал имеет наибольшую адгезию к раневой поверхности, низкую прочность, выраженное ворсоотделение и низкую дренирующую способность, что может привести к скоплению раневого отделяемого под повязкой. В связи с этим применение углеродных материалов целесообразно при лечении ран с невысокой экссудацией. На основе углеродного сорбента создана раневая повязка «Волна», представляющая собой сорбционно-активный углеродный войлок, заключенный в марлевый пакет. Углеродные сорбенты — удобная основа для иммобилизации различных лекарственных веществ [6]. Иммобилизация диоксидина, хлоргексидина, антибиотиков и протеолитических ферментов на АУВМ «Днепр» МН способствует повышению его лечебных свойств.

Эффективными сорбционно-активными перевязочными средствами являются гидроколлоидные повязки [15, 45]. Типичный представитель данной группы — Hydrocoll (Германия), гидроколлоидная повязка для лечения мало- и неинфицированных ран. Повязка состоит из способных к набуханию коллоидов, которые заключены в самофиксирующийся эластомер, причем полупроницаемая пленка дополнительно фиксирует покровный слой, непроницаемый для микробов и воды. При поглощении раневого секрета гидроколлоидными компонентами повязки последние набухают и переходят в гель, который расширяется в ране и поддерживает ее влажность. При этом гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды не насыщаются, что проявляется в деформации повязки в виде пузыря. В этом случае ее необходимо сменить. Благодаря выраженной поглотительной способности повязка Hydrocoll пригодна для лечения ран с высокой секрецией. Это покрытие способствует улучшению микроциркуляции в тканях раны, стимулирует рост грануляций и обладает антиадгезивными свойствами. К повязкам данной группы относятся также Comfeel ulcus, Coloplast, Duoderm, Biofilm, Tielle и Elasto-gel (США). Так, повязка Duoderm состоит из двух слоев: внутренний слой является гидроколлоидным полимером, а внешний — полиуретановой пленкой, непроницаемой для кислорода и воды [38].

Гидроколлоидные повязки эффективны в I фазе раневого процесса и особенно при переходе его во II фазу, для лечения умеренно и мало экссудирующих ран, а также ран с участками «сухих» некротических образований [24]. За счет свойств гидрогеля обеспечивается пластифицирующее действие на ткани раны, размягчение некротических образований при диффузии геля под них и облегчение удаления нежизнеспособных тканей. Такие повязки предотвращают развитие инфекции на поверхности раны под струпом. Эффективна прозрачная гелевая повязка Hydrosorb (Германия) с высоким содержанием воды в гелевой структуре и непроницаемым для бактерий и влаги покровным слоем. Данное перевязочное средство при необходимости подводит к ране воду, благодаря прозрачности позволяет произвести осмотр раны без удаления покрытия. Повязка идеальна для поддержания влажной среды раны, стимулирует рост грануляций и эпителиальных клеток, высокоэффективна в фазе регенерации.

Одной из последних разработок является повязка Tender Wet (Германия) с поглощающим и промывающим элементом из полиакрилата. Перед применением повязки производится активирование поглотителя раствором Рингера, который затем в обмен на раневой секрет выделяется в рану. Благодаря непрерывному подведению раствора Рингера и одновременному удалению раневого экссудата и бактерий происходит быстрое очищение раны и стимуляция пролиферации тканевых клеток. Данный тип повязок эффективен в лечении хронических, инфицированных и гнойных ран в фазе воспаления и в начале фазы регенерации [45].

Защитные повязки. Защитные повязки выполняют функцию изоляции, предотвращая проникновение микроорганизмов в рану [34], а также ограничивают влагопотерю. Основным, а иногда и единственным структурным элементом таких покрытий является эластичная полимерная пленка. Эти повязки условно разделяются на две группы [18]: 1) покрытия, применяемые в готовом виде; 2) покрытия, образующиеся непосредственно на ране.

Для покрытий первой группы применяют полиэтилен, полипропилен, поливинилхлорид, полисилоксаны, полиэтилентерефталат, силикон и полиэтилакрилат. Наряду с гидрофобными полимерами используют гидрофильные пленки, нерастворимые в раневом экссудате, например на основе сополимеров акрилакрилата с винилацетатом и другими мономерами, или пленки из поливинилового спирта и поливинилпирролидона [32]. Такие полимерные прозрачные пленки, прикрепляемые к здоровой части тела с помощью адгезивов, не прилипают к ране и позволяют наблюдать за ее состоянием без удаления покрытия. Свойствами изолирующих покрытий обладают повязки Duoderm (США), Opraflex (Германия), Epigard (США), Sys pur Derm (Германия), Sincrit (Чехия), обеспечивающие плотный контакт с заживающей раной. Такие покрытия особенно эффективны на стадиях течения раневого процесса, когда не наблюдается обильного выделения экссудата [38].

Изолирующие покрытия второй группы образуются непосредственно на поверхности раны. Для этой цели предложены аэрозольные композиции, при нанесении которых на рану в течение 1—2 мин создается пленочное покрытие за счет испарения растворителя. К пленкообразующим аэрозолям относятся Лифузоль (Россия), Acutola (Чехия), Plastubol (Венгрия), Nobecutan (Швеция), Linquidoplast T (Германия). При нанесении на кожу и раневую поверхность распыляемого препарата Лифузоль (3 раза по 1—2с, с небольшими паузами) через 1—2 мин образуется прозрачная, блестящая, со слегка желтоватым оттенком пленка, защищающая рану от загрязнения. Благодаря наличию антисептика препарат оказывает также антибактериальное действие. Время сохранения защитной пленки на поверхности – 6—8 сут, проницаемость для водяного пара — 14 мг/см²/24 ч [7].

Покрытия данной группы применяются для защиты операционных ран от инфицирования, для защиты кожи от мацерации и лечения небольших кожных ран. Пленка, образующаяся при высыхании препарата, стерильна и непроницаема для микроорганизмов. Прозрачность пленочного покрытия позволяет осуществлять контроль за раной без снятия повязки. Применение пленкообразующих покрытий противопоказано при кровоточащих, экссудирующих ранах и анаэробной инфекции, так как при наличии экссудата под пленкой она отслаивается и разрушается. К группе защитных покрытий с медикаментами относится Статизоль (Россия) — пленкообразующий аэрозоль, содержащий облепиховое масло, а также Наксол (Россия) — препарат, содержащий набор ферментов, гормонов, витаминов и микроэлементов. Наксол способствует очищению раны, оказывает бактериостатическое действие, ускоряет эпителизацию раны, обеспечивает «сухое» заживление раны с последующим самостоятельным отделением струпа и эпителизацией. Защитные аэрозольные пленочные покрытия представляют собой масляные или спиртовые растворы (суспензии). Они не должны применяться в I фазе раневого процесса при наличии экссудации, а использование их во II фазе ограничено [7].

Дефект кожного покрова означает разрушение барьера, предотвращающего испарение тканевой жидкости, и если скорость испарения через неповрежденную кожу составляет 0,5—2,2 мг/см²/ч, то при наличии дефекта кожи она достигает 60—100 мг/см²/ч, что соизмеримо со скоростью испарения воды с открытых поверхностей. Потеря тепла за счет испарения раневого экссудата составляет 0,576 кал/мл. Таким образом, существенным требованием к перевязочным средствам, особенно при обширных поражениях, является способность ограничивать испарение экссудата [13]. Скорость испарения жидкости через повязку должна быть выше, чем через неповрежденную кожу, но ниже скорости испарения через струп. Скорость испарения жидкости через раневое покрытие не должна превышать 1400 г/м²/сут, что примерно вдвое меньше скорости испарения через струп.

Кожные раны, покрытые традиционными марлевыми повязками, имеют тенденцию к высыханию, что приводит к замедлению процесса заживления и ухудшению косметического результата [18]. Использование окклюзионных повязок, полностью исключающих испарение влаги с поверхности раны, вызывает мацерацию кожи и способствует возрастанию численности бактерий на 4—5 порядков, при этом также отмечается увеличение относительной влажности под покрытием с 20 до 75% и динамика рН с 4,9 до 7,2 [27]. Применение паропроницаемой полиуретановой пленки в эксперименте на животных выявило значительное увеличение скорости раневой эпителизации. Отмечаются преимущества использования аналогичной пленки, созданной из полиэфира силикагеля, ацетона и тетрагидрофурана, для лечения ран, язв и пролежней перед общепринятыми методами лечения [19].

Общим принципом создания перевязочных средств, предотвращающих испарение раневого экссудата, является нанесение на внешнюю поверхность покрытия или используемой в чистом виде полимерной пленки с контролируемой газо- и паропроницаемостью [40]. Этой же цели можно достичь уплотнением внешней поверхности покрытия, например при помощи метода горячего прессования [28]. Повязки такого типа изготавливаются из силиконового или натурального каучука, поливинилхлорида и полиуретана — Bioclusive (США), Lyofoam, Cutinova Thin, Allevyn и Op-Site (Великобритания), Ominatal (Израиль), Omiderm (Израиль, Дания), полиамидов — Biobrane (США), полиэтилена, полистирола, полипропилена — Bioocclusiv (США), силикона — Silicon H-A (США), комбинации полиуретана с угольным материалом — Lyofoam C (Великобритания) [27].

В последние годы появились защитные раневые покрытия из хитозана — Chitosan (Великобритания, Тайвань). Данное покрытие состоит из деривата хитина омаров и представляет собой полупроницаемую биологическую мембрану, порозность которой можно контролировать иммерсионно-преципитационной модификацией. Покрытие из хитозана воздухо- и паропроницаемо, препятствует инвазии раны микроорганизмами извне, создает оптимальный микроклимат в ране, способствует клеточному росту и пролиферации в ране [36].

Повязки с лекарственными препаратами. Для повышения лечебного эффекта повязок в них включают лекарственные препараты различной направленности действия [3, 9]. Медикаменты можно вводить в повязку ex tempore, т.е. непосредственно перед перевязкой. В последние годы разработаны технологии физической и химической модификации перевязочных материалов с иммобилизацией на них лекарственных препаратов, что обеспечивает их медленное высвобождение и пролонгированное лечебное действие. В качестве носителей для иммобилизации лекарственных веществ служат нетканые материалы из поливинилспиртовых волокон, активированные дихлоризоциануратом натрия или перекисью водорода; хлопчатобумажные перевязочные материалы (ткань, марля); фторлоновые соединения; гидрогелевые материалы на основе полигидрооксиэтиметакрилата; окисленные целлюлозные и вискозные волокна; целлюлоза, модифицированная акриловой кислотой; различные губки и пленки.

При изучении реакции тканей на различные носители было установлено, что наименьшей реактогенностью обладают материалы из акриламидного геля, затем следуют коллаген, капрон и марля. В настоящее время перевязочные материалы изготавливаются в основном из целлюлозного и поликапроамидного волокна. Показана зависимость количества иммобилизированных лекарственных препаратов от структуры нити, способа изготовления (на ткацких или вязальных машинах), плотности переплетения матрицы. У волокнистых материалов отмечены более высокие кинетические характеристики, чем у обычно применяемых гранульных, а также улучшенные гидродинамические свойства [43].

Доказано преимущество текстильных матриц при их использовании в вязких средах (кровь, плазма, гной). Аналогичные результаты получены при изучении хлопковых волокон и текстильных материалов на их основе (нитей, тканей, трикотажных, плетеных волокон). Изменяя физическую форму матрицы и технологические приемы ее обработки, удается изменять объемное распределение функциональных групп и, как следствие, биологически активного вещества, иммобилизированного на ней [1]. В частности, используя перекисное окисление для получения альдегидных групп, можно реализовать их последующее распределение – поверхностное, равномерное по объему, с линейно понижающейся концентрацией к центру матрицы. Такое же распределение можно получить и для биологически активных веществ. За счет физического изменения хлопковой матрицы удается изменять ряд свойств готовых изделий – капиллярность, жесткость, разрывные нагрузки, эластичность, емкостные и кинетические характеристики [26].

При введении лекарственных препаратов в повязки все чаще используют их комбинации. Так, например, антисептики комбинируют с антиоксидантами, анестетиками, иммобилизируя их с помощью «сшитого» поливинилового спирта на нетканом полотне из вискозы и лавсана. Полученные результаты открывают перспективы для разработки и производства материалов с широким спектром биологически активных свойств.

Для борьбы с инфекцией в состав раневых покрытий вводят антисептики (диоксидин, хлоргексидин, капатол, мирамистин) – Асеплен-К и Асеплен-Д (Россия); сульфаниламиды, антибиотики – Soframycin dressing (США), Линкоцел (Беларусь); нитрофураны – Колетекс (Россия); йод – Асерлен-И (Россия), Betasom hydrogel dressing (Германия), Inadine (США); ксероформ – Xeroform gause (Великобритания, Германия); используются также ионы металлов – Ag-Acticoat (Канада), Actisorb plus (США) [34].

Основной предпосылкой для применения протеолитических ферментов при местном лечении ран является их способность лизировать некротические ткани и тем самым устранять среду, благоприятствующую развитию инфекции. Показано, что при пропитке медицинской марли растворами нативных протеиназ последние быстро прекращают свое действие. При иммобилизации ферментов на модифицированной марле наблюдается пролонгированное протеолитическое действие, что повышает эффективность лечения. Следует отметить, что свойства перевязочных материалов с иммобилизированными ферментами в значительной степени определяются физическими особенностями самой волокнообразующей матрицы, являющейся носителем протеиназ [3]. Так, количество иммобилизированного фермента и удельная активность препарата значительно выше при использовании для иммобилизации капронового трикотажного полотна из так называемой текстурированной нити (текстурирование — способ придания нити объемности и большей удельной поверхности) по сравнению с активностью фермента, иммобилизированного на обычной многофиламентной нити и тем более на мононити [22].

В результате иммобилизации протеолитических ферментов на материале полимерного покрытия удается не только удлинить срок действия фермента и снизить его терапевтическую концентрацию, но и ограничить возможность всасывания препарата в кровяное русло. С этой целью применяются ферменты — трипсин, химотрипсин, эластотераза, коллитин, лизоцим, террилитин и др. К данной группе раневых покрытий относятся: Полипор (Россия) — пенополиуретановая композиция с иммобилизированным трипсином; Дальцекс-трипсин (Россия) — трипсин, иммобилизированный на медицинской марле; Пакс-трипсин (Россия) — трипсин, иммобилизированный на капроновом трикотажном полотне; Теральгин (Россия) — пористая губка, содержащая фермент террилитин [3]. Феранцел (Беларусь) содержит химотрипсин, иммобилизированный на монокарбоксилцеллюлозе. Данное покрытие после пропитывания раневым экссудатом лизируется, постепенно высвобождая фермент. Тем самым достигается постоянная концентрация фермента на раневой поверхности в течение суток и более. Введение же ингибиторов протеолиза в модифицированную целлюлозу (фосфорилированная, карбоксиметилированная) способствует защите грануляционной ткани, что важно при лечении хронических ран, имеющих повышенную активность нейтрофильной коллагеназы и эластазы.

В ряде случаев возникает необходимость в локальном применении покрытий, обладающих гемостатическим действием, например после обширной хирургической обработки раны, когда имеет место диффузная кровоточивость тканей. Для этой цели возможно применение раневых повязок, содержащих желатин — Gelfoam (США), тромбин — Trombinar и Trombostat (США, Великобритания). В качестве гемостатических материалов используются также рассасывающаяся марля из окисленной целлюлозы — Поликапран (Беларусь), пористое покрытие (альгипор) и нетканый волокнистый материал из смешанной натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, покрытия из коллагена и желатина.

Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей применяются перевязочные материалы, обладающие наряду с антибактериальной также анестезирующей способностью, — модифицированные анестезином и лидокаином целлюлозные, поливинилспиртовые и полиметилсилоксановые покрытия, как, например, в повязке Аполло-ПАК-АМ (Россия).

Атравматичные повязки. Серьезным недостатком многих повязок является их прилипание к ране, в результате чего перевязки становятся болезненными, а главное — при этом происходит травмирование регенерирующих тканей. Многие положительные свойства перевязочных материалов снижаются вследствие повреждений, вызываемых снятием повязки, прилипшей к заживающей ране [44]. Адгезия повязки к ране возникает в силу разных причин. В большинстве случаев происходит склеивание покрытия с поверхностью раны. Роль «клея» выполняет экссудат, который при высыхании образует струп. Прочность такого соединения зависит от химической природы полимера. С увеличением гидрофильности полимерного материала прочность его прилипания к ране повышается. Адгезия повязки к ране зависит также от морфологической структуры материала и увеличивается с возрастанием площади повязки, приходящейся на единицу поверхности контакта. На стадии заживления прилипание покрытия связано с прорастанием грануляционной ткани в поры перевязочного материала [37].

Началом создания неприлипающих повязок было введение Lumiere — широкопетлистой хлопковой сетки, импрегнированной мягким парафином, воском и перуан-ским бальзамом [12]. В настоящее время используются марлевые повязки, импрегнированные парафином, — Jelonet (Дания), Lomatuell (Германия), ланолином — Sofra-tulle (Индия). Однако такие повязки непроницаемы для воздуха и не обладают сорбционными свойствами.

Принцип конструирования неприлипающих полимерных повязок заключается в том, что поверхность целлюлозного или синтетического материала, обращенного к ране, покрывают тонкой пленкой гидрофобного полимера, а для того, чтобы перевязочное средство не потеряло сорбционную активность, пленку обычно перфорируют, как в повязках H-A Dressing (США), Melolin (Великобритания). С этой же целью возможно применение сетки, как, например, в повязке Bactigras (Канада). Однако небольшой размер отверстий в перфорированной пленке или малое их количество резко снижают впитывающую способность повязки. При больших же количествах и размерах отверстий покрытие прилипает к ране. В ряде случаев используют два или более слоев перфорированной пленки, наложенных друг на друга так, чтобы перфорации не составляли прямого канала [29].

Обращенный к ране слой может изготавливаться из гидрофобного полимерного материала волокнистой структуры. В качестве материалов для этого слоя, не приводящего к прилипанию, применяются полиэтилен, поливинилхлорид, полиамиды, силикон — Meritel (Дания), полипропилен — Oprasorb (Германия). Для увеличения скорости впитывания экссудата сорбентом перфорированную пленку предложено покрывать поверхностно-активными веществами, как, например, в повязке Асеплен (Россия).

Другим способом изготовления неприлипающих повязок является покрытие поверхности, обращенной к ране, тонким слоем металла, напыляемого в вакууме, пропитывание силиконовой или акриловой смолой, содержащей пудру ZnO, Al₂O₃, Ag или Al. Metalline (Германия) — трехслойный перевязочный материал, изготовленный из гигроскопичного нетканого полотна и покрытый со стороны раны неприлипающим алюминиевым слоем. Выделения из раны быстро впитываются в соприкасающийся с ним слой [43]. Так, повязка Curapor (Германия) имеет специальную прилегающую к ране подушечку. Это мягкий влаговпитывающий материал из нетканого полотна с очень тонкой микропористой алюминиевой пленкой, которая не сминается и не прилипает к ране, поэтому повязку легко снять. При этом сохраняется воздухопроницаемость перевязочного материала.

Простейшими и издавна применяемыми атравматическими повязками являются мазевые повязки [12]. Они не склеиваются с раной и, таким образом, защищают грануляции и молодой эпителий. При этом они предохраняют рану от быстрого высыхания и способствуют профилактике рубцовых контрактур. Физико-механические свойства повязок могут варьировать в зависимости от вида используемого материала или состава мазевой основы [37]. Например, повязка Autrauman (Германия) не содержит фармакологических препаратов и состоит из укрепленного нитями гидрофобного полиэфирного нетканого материала, который пропитан самоэмульгирующей нейтральной мазью без примесей парафинов и содержит триглицериды жирных кислот, глицерин моностеарат, моноцетиловый эфир полиэтиленгликоля. Повязка проницаема для воздуха и раневого отделяемого, не приклеивается к ране, обладает хорошей драпируемостью. Данный тип повязок эффективен для лечения острых и хронических ран, а также показан для применения у пациентов с чувствительной кожей или непереносимостью медикаментов.

Повязки типа Branolin (Германия) с тканой основой из крупноячеистой воздухо- и влагопроницаемой марли содержат перуанский бальзам, который способствует росту грануляций и ускоренной эпителизации. Branolin-L, кроме того, обладает свойствами локального анестетика и поэтому рекомендуется для перевязок ран у детей или при особо болезненных повреждениях тканей. Мазевая неприлипающая повязка Grassolin neutral (Германия), напротив, не содержит никаких фармакологических препаратов и предназначена для пациентов с чувствительной кожей и повышенной восприимчивостью к медикаментам.

Существует возможность создания прилипающих, но атравматичных, сорбирующих покрытий на основе природных и синтетических полимеров [31]. Покрытия такого типа не нуждаются в удалении и остаются в ране до полного рассасывания полимера [5, 8]. Природа рассасывания может быть различной — медленное растворение полимера в экссудате либо биодеструкция. Из полисахаридных покрытий, рассасывающихся в ране, известны некоторые производные целлюлозы – натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (повязка Aquacel (Великобритания)), а также оксиалкилцеллюлозы, амилозы, декстрана [33].

К этой же группе раневых покрытий относятся альгинаты [5]. Альгипор (Россия) является смешанной натриево-кальциевой солью альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из морских водорослей. Препарат представляет собой пластины пористого материала толщиной 10 мм в герметичной упаковке, стерилизуемого радиационным способом. Теральгим (Россия) — комбинированный препарат, содержащий протеолитический фермент террилитин, иммобилизированный на альгипоровой губке. Препарат обладает некролитическим действием и умеренно выраженной осмотической активностью и показан для лечения вялогранулирующих ран и трофических язв, содержащих очаговые некрозы и небольшое количество экссудата. Для повышения эффективности перед применением пластины Теральгима целесообразно пропитать раствором антисептика [7]. Альгимаф (Россия) — раневое покрытие на основе альгипора, в состав которого введены антибактериальное средство ацетат мафенида и антиоксидант. Благодаря добавкам Альгимаф оказывает не только осмотически активное действие, но и антибактериальное. Сипралин (Россия) – комбинированный препарат на основе альгината натрия, содержащий сизомицина сульфат и протеазы. Благодаря сорбционной, некролитической и антимикробной активности Сипралин эффективен в I фазе раневого процесса, а также для лечения трофических язв в период формирования очагов некроза. К альгинатным покрытиям относятся также Sorbsan, Sorbalgon и Algosteril (США), Tegagel, Kaltostat и Fibracol (Великобритания), Comfeel Sea-Sorb (Дания) [16].

В основе способности этих покрытий к рассасыванию лежит их водо- и плазморастворимость. Общим свойством перечисленных материалов является их гидрофильность. При контакте с раневым экссудатом покрытия из альгинатов превращаются в гель, что обеспечивает безболезненность перевязок. При этом наряду с выраженным поглотительным эффектом наблюдается фиксация микроорганизмов в гелевой структуре, рана поддерживается влажной, что способствует росту грануляций. Пористость альгинатов обеспечивает необходимый для заживления ран газо- и парообмен. К недостаткам покрытий данного типа относятся отсутствие у них прямого антимикробного действия и недостаточная механическая прочность [5]. Сорбционные свойства альгинатных покрытий выражены умеренно, в связи с чем они применяются для лечения ран, очищенных от некротических тканей и гнойного отделяемого. Альгинатные покрытия могут быть использованы при лечении ран преимущественно во II фазе раневого процесса, учитывая их способность стимулировать процессы регенерации. Перевязки производятся один раз в 1—3 сут в зависимости от количества раневого отделяемого. Данные покрытия могут применяться и для ускорения эпителизации ран [17].

Использование коллагена для получения рассасывающихся покрытий на раны связано с его свойствами – стимулировать фибриллогенез, лизироваться и замещаться соединительной тканью [21]. Коллагеновая пленка готовится из раствора животного коллагена с добавлением хонсурида (содержит хондроитинсерную и гиалуроновую кислоты) и фурацилина. Перед применением рана обрабатывается раствором перекиси водорода или физиологическим раствором. Поверх пленки накладывается слой влажной, затем сухой марли, и повязка, которую впоследствии два раза в сутки смачивают физиологическим раствором, фиксируется. Повязка меняется по мере рассасывания пленки (2—3 сут). Применяется для лечения пролежней, донорских участков кожи и других ран во II стадии раневого процесса [41].

На основе растворимого коллагена разработано покрытие Комбутек (Россия), представляющее собой коллагеновую губку с впитывающей способностью до 4000%. Данное покрытие не токсично, не обладает антигенными свойствами и не оказывает раздражающего действия на ткани. Комбутек химически перестраивается, переходя в гель, стимулирует репаративные процессы в ране, ускоряет рост грануляций и эпителизацию. Это покрытие целесообразно применять в ране после ее очищения и ликвидации гнойного отделяемого. Облекол (Россия) — коллагеновая пленка с облепиховым маслом. Применяется для лечения различных ран во II фазе раневого процесса. Гентацикол (Россия) — комбинированный препарат, содержащий гентамицина сульфат, на основе коллагеновой губки. Препарат характеризуется пролонгированным антибактериальным действием [7]. Среди зарубежных раневых покрытий этой группы необходимо отметить пористую губку Taurolin-Gel (Швейцария) на основе коллагена, повидон-йода и антибиотика тауролидина. Выпускается комбинированная повязка, состоящая из коллагена и альгината, — Fibracol (США). Биосинтетическая повязка Biobran (США), состоящая из силиконовой пленки и нейлона, в которые инкорпорирован коллаген, предназначена для лечения ожоговых ран и донорских участков кожи [31].

Рассасывающиеся перевязочные материалы также могут быть изготовлены на основе синтетических полимеров: полиглюколида, полилактида, сополимеров глюколида с лактидом и ряда других сополимеров [25, 30].

В лечении ран различной этиологии медицинские повязки сохраняют приоритетное значение, что обусловлено доступностью и простотой их применения в различных условиях [7, 37, 43, 44]. Однако лечение ран с использованием традиционных перевязочных средств в последние годы становится все менее эффективным. Связано это с тем, что действие многих из них не соответствует требованиям, предъявляемым современной медициной [42]. Одной из причин, снижающих эффективность раневых повязок, является однонаправленность их действия в ране – только сорбционное, антимикробное, протеолитическое и т.д. Этот недостаток может быть преодолен путем создания раневых покрытий комплексного действия, обладающих одновременно несколькими свойствами [1, 4, 22]. По мере углубления знаний в области патогенеза раневого процесса появилась возможность научного обоснования требований к лекарственным средствам и покрытиям, используемым для лечения ран. Этому же способствуют возросшие возможности фармации в области технологии лекарственных форм и средств [36]. Усовершенствование раневых повязок позволит повысить эффективность лечения пациентов с ранами различной этиологии.

Литература 

1. Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. //Хирургия. – 1999. – № 10. – С. 38–41.

2. Адамян А.А., Добыш С.В., Глянцев С.П. и др. //Хирургия. – 1998. – № 3. – С. 28–30.

3. Глянцев С.П. //Хирургия. – 1998. – № 12. – С. 32–37.

4. Ефименко Н.А., Нуждин О.И. //Воен.-мед. журнал. – 1998. – Т. 319, № 7. – С. 28–32.

5. Седларик К.М. //Хирургия. – 1993. – № 1. – С. 62–65.

6. Столяров Е.А., Барская М.А., Бирюкова Г.Т. и др. //Хирургия. – 1999. – № 4. – С. 56–57.

7. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. Б.М. Даценко. – Киев: Здоров,я, 1995. – 383 с.

8. Agren M.S. //Brit. J. Plast. Surg. – 1996. – V. 49, N 2. – P. 129–134.

9. Bale S., Hagelstein S., Banks V., Harding K.S. //J. Wound Care. – 1998. – V. 7, N 7. – P. 327–330.

10. Baksa J. //J. Orvisi Hetilap. – 2000. – V. 141, N 47. – P. 2549–2554.

11. Banks V., Bale S., Harding K., HardingE.F. //J. Wound Care. – 1997. – V. 6, N 6. – P. 266–269.

12. Bishop W.J. A history of surgical dressings. – Chesterfield: Robinson & Sons Ltd, 1959.

13. Cuzzell J. //AACN Clin. Issues Crit. Care Nurs. – 1990. – V. 1, N 3. – P. 566–577.

14. Cuzzell J. //Geriatr. Nurs. – 1997. – V. 18, N 6. – P. 260–265.

15. Darkovich S.L., Brown-Etris M., Spenser M. //Ostomy Wound Manage. – 1990. – V. 29. – P. 47–60.

16. Disa J.J., Alizadeh K., Smith J.W. et al. //J. Plast. Surg. – 2001. – V. 46, N 4. – P. 405–408.

17. Donoghue J.M., Sullivan S.T., Shaughnessy M., Connor T.P. //Acta Chir. Plast. – 2000. – V. 42, N 1. – P. 3–6.

18. Eaglstein W.H. //J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – V. 19. – P. 716–720.

19. Field C., Kerstein M. //Amer. J. Surg. – 1994. – V. 167. – 2S–6S.

20. Foster L., Moore P. //J. Wound Care. – 1997. – V. 6, N 10. – P. 469–473.

21. Grzybowski J., Koodziej W., Trafny E.A. //J. Biomed. Mater. Res. – 1997. – V. 36, N 2. – P. 163–166.

22. Harding K.G., Jones V., Price P. //J. Diabet. Metab. Res. Rev. – 2000. – V. 16. – Suppl. 1. – P. 47–50.

23. Harkiss K.J. (ed.) Surgical dressings and wound healing. – London: Crosby-Lockwood & Son, 1971.

24. Hermans M.H. //J.E.T. Nurs. – 1993. – V. 20. – P. 68–72.

25. Hermans M.H., Bolton L.L. //Dermatol. Nurs. – 1996. – V. 8, N 2. – P. 93–94, 97–100.

26. Higgins K.R., Ashry H.R. //Clin. Pediatr. Med. Surg. – 1995. – V. 12, N 1. – P. 31–40.

27. Holm Ch., Petersen J.S., Gronboek F., GottrupF. //Eur. J. Surg. – 1998. – V. 164, N 3. – P. 179–183.

28. Hulten L. //Amer. J. Surg. – 1993. – V. 167, N 1A (Suppl.) – 42S–45S.

29. Jeter K.F., Tintle T.E. //Clin. Pediatr. Med. Surg. – 1991. – V. 8, N 4. – P. 799–816.

30. Kirwan L. //Conn. Med. – 1995. – V. 59, N 9. – P. 523–529.

31. Lal S., Barrow R.E., Wolf S.E. et al. //Shock. – 2000. – V. 14, N 3. – P. 314–318.

32. Lawrence J.C. //Pharm. J. – 1990. – V. 245. – P. 695–697.

33. Lawrence J.C., Blake G.B. //Brit. J. Plast. Surg. – 1991. – V. 44. – P. 247–249.

34. Lawrence J.C. //Amer. J. Surg. – 1993. – V. 167, N 1 A (Suppl.) – 21S–24S.

35. Meylan G., Tschantz P. //Ann. de Chirurgie. – 2001. – V. 126, N 5. – P. 459–462.

36. Mi F.L., Shyu S.S., Wu Y.B. et al. //J. Biomater. – 2001. – V. 22, N 2. – P. 165–173.

37. Principles of Surgery / Ed. S.I. Schwartz. – McGraw-Hill Book Comp., 1984. – 2101 p.

38. Quirinia A., Viidik A. //Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. – 2001. – V. 35, N 1. – P. 1–6.

39. Rasmussen H., Jojer Larsen M.J., Skeie E. //Dan. Med. Bull. – 1993. – V. 40. – P. 252–254.

40. Ribio P.A. //Intern. Surg. – 1991. – V. 76. – P. 253–254.

41. Shibata H., Shioya N., Kuroyanagi Y. //J. Biomater. Sci. Polym. Ed. – 1997. – V. 8, N 8. – P. 601–621.

42. Tallon R.W. //Nurs. Manage. – 1996. – V. 27, N 10. – P. 68–70.

43. Thomas S. Wound management and dressings. – London: The Pharmaceutical Press, 1990.

44. Turner T.D., Schmidt R.J., Harding K.G. Advances in wound management. – London: John Wiley & Sons, 1986.

45. Viciano V., Castera J.E., Medrano J. et al. //Eur. J. Surg. – 2000. – V. 166, N 3. – P. 229–232.

46. Vogt P.M., Hauser J., Rossbach O. E. et al. //J. Wound Repair Regen. – 2001. – V. 9, N 2. – P. 116–122.