Многие годы основным доступом к органам грудной клетки оставалась торакотомия. Однако существовало несоответствие между сравнительно малым объемом некоторых вмешательств (биопсия, краевая резекция легкого, грудная симпатэктомия, удаление доброкачественных новообразований и др.) и травматичностью торакотомии [3]. Именно торакотомия часто создает больным и хирургам больше проблем, чем само вмешательство на пораженном органе, вызывает одну из наиболее сильных болевых реакций, в значительной степени обусловливает последующие осложнения со стороны дыхания и кровообращения, приводит к длительному снижению трудоспособности и косметическим неудобствам [5].

Предложенный G. Kelling в 1901 г. (в эксперименте) [46] и H. Jacobaeus в 1910 г. (в клинической практике) [44] метод торакоскопии в последние годы переживает свое второе рождение. Эндоскопические хирургические операции, характеризующиеся малой травматичностью и высокой эффективностью, уже сегодня вытеснили из практики торакальных хирургов многие традиционно открытые оперативные вмешательства [10].

По данным литературы, при выполнении видеоторакоскопии по поводу заболеваний и травм органов грудной клетки могут использоваться различные положения пациента на операционном столе (на спине, полубоковое, боковое, заднебоковое и на животе). Прежде всего это зависит от состояния больного, характера заболевания или повреждения, локализации патологического процесса [4]. И.В. Федоров и соавт. выдвигают следующие основные требования к положению пациента при операции: возможность нормального функционирования легкого на стороне, противоположной оперативному вмешательству, и удобство для хирургических манипуляций [17]. С. Boutin et al. отмечают два важных момента в определении позиции больного на операционном столе: осуществление беспрепятственного входа эндоскопических инструментов со свободным их движением в грудной полости, а также возможность быстрого перехода на торакотомию [26]. Чаще видеоторакоскопию выполняют в положении больного на «здоровом» боку, на валике, расположенном посредине грудной клетки, что обеспечивает максимальное разведение ребер и увеличение межреберных промежутков на стороне операции [3, 4, 21, 26, 42]. Руку на стороне вмешательства отводят вперед и вверх за голову, фиксируя ее на подставке для верхней конечности (рис.1, см. бумажную версию журнала). Именно эта позиция пациента на операционном столе позволяет выполнить полноценный осмотр органов грудной полости и провести без трудностей оперативное пособие [54].

И.В. Федоров и соавт. считают такое положение удобным для хирурга, но имеющим свои недостатки. Авторы доказывают, что компрессия здорового легкого при выключении из вентиляции легкого на стороне вмешательства неблагоприятно отражается на дыхательной функции пациента. Кроме этого, при таком положении больного увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового легкого с последующим развитием осложнений, поэтому авторы советуют выполнение видеоторакоскопий в полубоковом положении больного [6, 17]. A. Cuschieri et al. предлагают проводить видеоторакоскопические вмешательства в заднебоковой позиции с возможностью немедленного перехода при необходимости в заднебоковую торакотомию [29]. Некоторые исследователи советуют выполнять видеоторакоскопические манипуляции на грудном отделе симпатического ствола в положении больного на животе [34].

Основной задачей анестезиологического пособия при проведении видеоторакоскопических оперативных вмешательств является устранение боли и расстройств функций организма больного, связанных с патологией, торакоцентезом, а также создание оптимальных условий для выполнения хирургических манипуляций на органах грудной полости. Некоторые авторы предлагают выполнять видеоторакоскопию под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией [4, 27, 28, 36, 61]. C. Boutin et al. и T. Mukaida et al. проводят видеоторакоскопические вмешательства под местной анестезией только у больных с ограниченными функциями дыхания и кровообращения и высоким риском для общего обезболивания [26, 58]. Многие авторы настойчиво рекомендуют использовать эндотрахеальный наркоз с раздельной однолегочной вентиляцией легкого при видеоторакоскопии [11, 12, 29, 37, 42, 43]. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания легкого на стороне операции обеспечивает свободное пространство, достаточное для проведения вмешательства [17]. При этом спавшееся, неподвижное легкое создает оптимальные условия для осуществления необходимых хирургических манипуляций в грудной полости. В настоящее время активно разрабатываются методы вентиляции ателектазированного и коллабированного легкого [2, 23, 39, 71]. Так, И.М. Шаймуратов и соавт. предлагают оригинальную методику: через тонкую внутреннюю трубку проводить активную аспирацию эндотрахеального газа в постоянном или дискретном режиме, а через интубационную трубку — пассивную подачу кислорода или атмосферного воздуха в бронхиальное русло коллабированного легкого [19, 20].

По данным литературы, остается спорным вопрос о необходимости инсуффляции СО₂ в плевральную полость при выполнении видеоторакоскопии. Введенный в полость плевры газ вызывает коллабирование легкого и облегчает оперативное манипулирование на органах грудной клетки [1, 7, 31, 49, 65, 66]. J. Zacherl et al. предлагают инсуффлировать углекислый газ в плевральную полость лишь при выполнении видеоторакоскопии с использованием одного многофункционального торакоскопа [75]. Не до конца ясно, под каким давлением следует вводить газ. E.N. Yilmaz et al. советуют проводить предварительную инсуффляцию СО2 под давлением не более 4 мм рт. ст. [74], R.C. Hill et al. — не более 5 мм рт. ст. [38], A. Cuschieri et al. — не более 6 мм рт. ст. [29], а M.J. Krasna и T.L. Demmy et al. — не более 10 мм рт.ст. [30, 47]. В опытах на животных показаны значительные нарушения показателей гемодинамики при введении СО2 в плевральную полость [38, 76]. W.G. Mouton et al., исследуя влияние сухого углекислого газа на внутригрудные органы животных, констатировали при этом серьезную ультраструктурную деструкцию париетальной плевры. Авторы рекомендуют применять инсуффляцию влажного газа СО₂, который снижает высушивающий эффект сухого газа, уменьшает боль и задержку мокроты в бронхиальном дереве [55, 56]. При проведении инсуффляции СО₂ в плевральную полость R. Inderbitzi et al. отмечают серьезные осложнения: газовую эмболию, генерализованную подкожную эмфизему, эмфизему средостения и послеоперационную пневмонию [42]. М. Фезекаш и соавт. во время выполнения видеоторакоскопической грудной симпатэктомии при введении газа наблюдали смещение органов средостения в противоположную сторону, что заставило хирургов немедленно перейти на торакотомию [18].

В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, вследствие чего видеоторакоскопия не требует создания искусственного пневмоторакса путем нагнетания газа под давлением [17, 52]. Tак как герметичность плевральной полости при видеоторакоскопии также необязательна, легкое на стороне операции можно коллабировать, используя открытые троакары, и ателектазировать с помощью раздельной интубации бронхов [22, 69]. Последние два условия позволили многим авторам пересмотреть свою точку зрения на необходимость инсуффляции СО₂ в плевральную полость и отказаться от нее [33, 42, 43, 45].

В современной литературе имеются различные сведения о местах введения троакаров на грудной стенке при видеоторакоскопии [16, 24, 32, 60]. M.R. Mueller et al. утверждают, что позиции торакопортов не могут быть рекомендованы вследствие многообразной патологии в грудной клетке [57]. Такое игнорирование четкой регламентации мест введения троакаров иногда приводит к серьезным осложнениям при выполнении видеоторакоскопических вмешательств. Так, М. Фезекаш и соавт. при помещении троакара во втором межреберье по передней подмышечной линии во время видеоторакоскопической грудной симпатэктомии получили повреждение крупной артерии и срочно перешли на торакотомический доступ [18]. В.Г. Гетьман считает, что выбор места торакоцентеза должен быть индивидуальным в зависимости от вида заболевания, формы и локализации патологического процесса в грудной полости [4]. При локализованных процессах троакары не следует вводить рядом с очагом, так как это лимитирует маневр эндоскопическими инструментами [26]. Авторы рекомендуют следующие точки введения торакопортов: при спонтанном пневмотораксе — 3-е и 4-е межреберье (для хорошей визуализации верхушки легкого); при плевральном выпоте — 5-е, 6-е или 7-е межреберье (для удобного осмотра диафрагмы и реберно-диафрагмального синуса); для выполнения легочной биопсии — 4-е или 5-е межреберье (для визуализации всех долей легкого); при операциях на пищеводе — 9-е межреберье по задней подмышечной линии; при вмешательствах на перикарде — 6-е или 7-е межреберье по задней или средней подмышечной линии. Авторы указывают на целесообразность использования при торакоцентезе передней подмышечной линии для биопсии задних образований, среднеключичной — для боковых и задней подмышечной линии — для передних новообразований органов грудной полости. При выполнении видеоторакоскопической грудной симпатэктомии J. Haan et al. считают IV межреберный промежуток по лопаточной линии лучшим подходом к грудному отделу симпатического ствола [34]. H. Yamamoto et al. выполняют видеоторакоскопическую грудную симпатэктомию через ретростернальный доступ [73]. При недостаточной визуализации симпатического нервного ствола авторы используют «электродную пробу» (электрическую стимуляцию нерва с последующим измерением температуры пальцев). В целях оптимизации мест введения троакаров для видеоторакоскопических операций на средостении И.В. Федоров и соавт. разделяют последнее на 5 зон (передневерхнее, передненижнее, задневерхнее, задненижнее и центральное) [17]. Согласно вышеописанным зонам и относительно постоянной локализации новообразований авторы приводят определенные точки расположения троакаров при операциях на органах средостения. Однако остается спорным вопрос об использовании парастернальной линии для введения троакаров при манипуляциях в передне- и задневерхней зонах. Известно, что латеральнее на 1,6—1,8 см от края грудины проходят внутренние грудные артерия и вена, поэтому высока вероятность их повреждения при рекомендуемых точках введения торакопортов. S. Akamine еt al. разрабатывают новый субксифоидальный доступ при проведении видеоассистированных торакоскопических операций на органах переднего средостения [25]. Учитывая небольшое расстояние между грудиной и перикардом, авторы применяют «Octopus» для поднятия ксифоидального отростка. R. Inderbitzi et al. заявляют, что местоположения и количество троакаров зависят от характера патологии и плана операции. При выполнении диагностической видеоторакоскопии достаточно одного (двух) торакопортов, а при оперативных вмешательствах их количество увеличивается до двух—трех [42].

Авторы предлагают располагать троакары в виде «треугольника» (рис. 2, см. бумажную версию журнала). Это предотвращает «скрещивание шпаг» эндоскопическими инструментами и позволяет иметь широкое поле видения объекта операции.

W.S. Walker et al. утверждают, что при выборе оптимальных точек введения троакаров совершенно не изучен фактор пациента [71], под которым исследователи подразумевают размеры и форму грудной клетки больного, характеристику межреберных промежутков и мышц грудной стенки [6, 8, 13]. Первые попытки анализа фактора пациента проведены M.J. Krasna et al. в 1996 г. [47]. Авторы при измерении ширины межреберных промежутков у людей показали, что передние отделы их шире задних, поэтому для уменьшения послеоперационных болей и удобства манипулирования инструментами больший по размерам троакар следует вводить через передние отделы межреберных промежутков.

Оперативные вмешательства больших объемов (удаление новообразований значительных размеров, сегмент, лоб-, билоб- и пневмонэктомия) методом видеоторакоскопии оказываются трудными как при раздельной обработке элементов корня легкого, так и при экстракции удаляемых частей [9], в связи с чем стало неизбежным возвращение к мини-торакотомии, при которой хирург может вести наблюдение за операционной ситуацией на двух уровнях: непосредственно через мини-отверстие в грудной клетке и опосредованно на экране монитора. Мини-торакотомия позволяет использовать в процессе операции обычные хирургические инструменты, что немаловажно в экономическом аспекте [15].

В литературных источниках обсуждаются вопросы локализации, размеров и последовательности выполнения мини-торакотомии при видеоассистированных оперативных вмешательствах. R. J. Lewis et al. описывают мини-торакотомию в V межреберном промежутке, начиная от задней подмышечной линии [50], G.C. Roviaro et al. — в IV межреберье по передней подмышечной линии [62, 63]. W. S. Walker et al. предлагают использовать инфрамаммарный разрез, ссылаясь на большую ширину межреберного промежутка в этом месте и при необходимости возможность быстрого продления его в стандартную торакотомию [70]. Разные авторы в своих работах называют различные размеры мини-торакотомии [68]. G.C. Roviaro et al. и T.J. Huang et al. советуют выполнять разрез длиной 3—4 см [41, 62, 63]. В комментариях к данным научным статьям многие критикуют указанные размеры мини-торакотомии, подчеркивая, что обычные хирургические инструменты в диаметре значительно больше эндоскопических и при их использовании возрастает вероятность травмирования межреберных сосудов и нервов. Так, R.J. Lewis et al. и H.P. Lin et al. выполняют видеоассистированные торакоскопические операции, проводя торакотомию длиной от 4 до 6 см [50, 51], а W.S. Walker et al. — от 6 до 8 см [70]. J.M. Habicht et al. в своих исследованиях разрабатывают новый метод пальпации новообразований легкого и средостения во время видеоассистированных вмешательств, выполняя разрез длиной 8 см и частичную резекцию 6-го или 7-го ребра [35]. В комментариях к данной статье H. Toomes высказывает недоумение по поводу классифицирования данного доступа с костотомией как метода минимально инвазивной хирургии [67].

Спорным остается отношение к последовательности выполнения мини-торакотомии при видеоассистированных торакоскопических операциях. Некоторые авторы проводят оперативное пособие полностью видеоторакоскопически, а для извлечения препарата из грудной полости выполняют мини-торакотомию соразмерно величине резектата [53, 59]. Большинство хирургов являются сторонниками мини-торакотомного разреза в начале оперативного вмешательства, что позволяет им использовать наряду с эндоскопическим и стандартный инструментарий, помогает освободиться от сращений, обработать элементы корня легкого, успешно бороться с возникшим кровотечением, а также облегчает эвакуацию резектата из грудной клетки [14, 17, 42, 72].

Видеоторакоскопические операции обычно заканчиваются дренированием плевральной полости. Во многих случаях дренирование осуществляется двумя ПХВ-трубками, введенными через основные операционные каналы верхнего и нижнего торакопортов. Дренажи направляются к верхушке легкого и реберно-диафрагмальному синусу. При выполнении простейших видеоторакоскопических процедур хирурги оставляют в плевральной полости только один дренаж [42, 60]. F.Kuranischi et al. и J.Y. Hsia et al. предпочитают не дренировать плевральную полость, добившись полноценного удаления воздуха и жидкости из нее и расправления легкого в конце видеоторакоскопии [40, 48]. Сведения о длительности дренирования, приводимые различными авторами, весьма противоречивы. A. Cuschieri et al. предлагают оставлять трубку в плевральной полости на 24 часа [29], A. Linder et al. — на 2 часа после операции [52]. C. Boutin et al. после видеоторакоскопических вмешательств по поводу спонтанного пневмоторакса проводят дренирование в среднем 4 дня, по поводу эмпиемы плевры и бронхоплевральной фистулы — 4—6 недель [26]. Разработав критерии раннего удаления дренажной трубки (через 90 минут после клиновидной резекции легкого), L. Russo et al. добились значительного уменьшения расхода анальгетиков и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре [64]. Основными критериями извлечения дренажа из плевральной полости являются клиническое и рентгенологическое расправление легкого, отсутствие поступления воздуха по трубке и наличие менее 100 мл серозного отделяемого за сутки [26, 42, 57].

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что все операции с использованием видеоторакоскопии должны выполняться в условиях общего обезболивания. Если при обычных торакотомиях допускается вентиляция обоих легких, то при видеоторакоскопических пособиях «дышащее» легкое значительно затрудняет оперативный маневр хирургов в грудной полости. Сложные видеоторакоскопические оперативные вмешательства целесообразно выполнять под общим обезболиванием с использованием раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой. Метод высокочастотной однолегочной вентиляции во время видеоторакоскопии позволяет значительно снизить рСО₂ и одновременно повысить рО₂ крови в сравнении с обычной однолегочной вентиляцией. Методика «открытых троакаров» допускает выполнение видеоторакоскопии без введения СО₂ в плевральную полость.

Все оперативные вмешательства с применением метода видеоторакоскопической хирургии следует разделить на три группы: диагностические видеоторакоскопии через 1—2 манипуляционных троакара, во время которых визуально оценивается состояние органов грудной клетки, а при необходимости забирается участок ткани для патоморфологического и плевральный выпот для цитологического исследований; видеоторакоскопические лечебные операции через 2—3 манипуляционных троакара при уже установленном клиническом диагнозе; видеоторакоскопические ассистированные операции, когда в дополнение к видеоторакоскопии в V межреберье выполняется мини-торакотомия длиной до 5,0 см. Мини-торакотомию целесообразно выполнять в начале вмешательства, что позволяет наряду с эндоскопическим инструментарием применять стандартные хирургические инструменты.

Видеоторакоскопические оперативные пособия в большинстве случаев должны заканчиваться дренированием плевральной полости с последующей активной аспирацией содержимого в целях контроля кровотечения и полноценного расправления оставшейся части легкого.

Литература 

1.         Алиев М.А., Воронов С.А., Иоффе Л.Ц. и др. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 1. — С. 40—41.

2.         Выжина М.А., Жукова С.Г., Титов В.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 5. — С. 53—58.

3.         Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М., Станкевич Т.М. // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 1995. — № 2. — С. 62—66.

4.         Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. — Киев: Здоров`я, 1995. — 208 с.

5.         Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. // Эндоскоп. хирургия. — 1995. — № 1. — С. 9—14.

6.         Колесников В.Е. Клинико-анатомическое обоснование видеоторакоскопических операций на заднем средостении (клинико-анатомическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 2000. — 18 с.

7.         Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — № 1. — С. 18—21.

8.         Ламден Д.К. // Эндоскоп. хирургия. — 2000. — № 6. — С. 28—33.

9.         Лобыкин А.Ф., Лесников И.А., Ротов Г.В., Тукин А.С. // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — № 6. — С. 33—34.

10.       Луцевич Э.В., Белов И.Н. // Хирургия. — 1996. — № 1. — С. 39—41.

11.       Макушкин В.В., Мамлеев И.А., Миронов П.И., Сатаев В.У. //Эндоскоп. хирургия. — 2001. — № 3. — С. 56.

12.       Мамлеев И.А., Хасанов Р.Ш., Макушкин В.В. и др. // Эндоскоп. хирургия. — 2001. — № 3. — С. 58.

13.       Мясников А.Д., Бежин А.И., Бондарев А.А. и др. // Эндо-скоп. хирургия. — 2000. — № 6. — С. 34—39.

14.       Нохрин А.В. Щадящие оперативные вмешательства при спонтанном пневмотораксе и травме грудной клетки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 1997. — 11 с.

15.       Пландовский В.А., Шнитко С.Н., Анисимовец В.Н. // Хирургия. — 1998. — № 11. — С. 25—26.

16.       Стринкевич А.Л., Шнитко С.Н. // Studentu moksliniu darbu konferencija. — Каунас, 2001. — P. 127—128.

17.       Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 413 с.

18.       Фезекаш М., Баторфи И., Балинт А., Ихас М.// Хирургия. — 1995. — № 5. — С. 29—30.

19.       Шаймуратов И.М. // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — № 6. — С. 44.

20.       Шаймуратов И.М., Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 1. — С. 114.

21.       Шнитко С.Н. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии в грудной хирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Мн., 2002. — 46 с.

22.       Шнитко С.Н., Пландовский В.А. // Мед. новости. — 1996. — № 5. — С. 49—50.

23.       Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Денещук В.Ю. // Эндо-скоп. хирургия: Тез. докл. Междунар. науч. конф. — СПб., 1996. — С. 167—168.

24.       Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. // Мед. новости. — 2002. — № 4. — С. 63—66.

25.       Akamine S., Takahashi T., Oka T. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — V. 68, N 6. — P. 2339—2341.

26.       Boutin C., Viallat J.R., Aelony Y. Practical Thoracoscopy. — Berlin; Heidelberg; NY: Springer, 1991. — 107 p.

27.       Bravos M.T. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — V. 68, N 6. — P. 2383.

28.       Cho Y., Ohbucho T., Takeuchi E. et al. // Abstr. 9th Intern. Congr. of the EAES. — Maastricht, 2001. — P. 114.

29.       Cuschieri A., Nathanson L.K. Operative Manual of Endoscopic Surgery / Eds. A. Cuschieri, G. Buess, J. Perissat. — Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1992. — 353 p.

30.       Demmy T.L., Krasna M.J., Detterbeck F.C. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — V. 66, N 1. — P. 187—192.

31.       Ferson P.F., Landreneau R.J., Dowling R.D. et al. // J. Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1993. — V. 106, N 2. — P. 194—199.

32.       Frank M. W., Backer C. L., Mavroudis C., Joob A.W. // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — V. 66, N 2. — P. 590—591.

33.       Gatzka F., Lenz J. // Wehrmedizin und Wehrpharmazie. — 1996. — Bd 20, N 4. — S. 8—12.

34.       Haan J., Mackaay A.J.C., Cuesta M.A., Rauwerda J.A. // Eur. J. Surg. — 1998. — V. 164, N 4. (Suppl.). — P.59.

35.       Habicht J.M., Stulz P., Grдdel E. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 42, N 6. — P. 345—349.

36.       Harlid R.M. // Eur. J. Surg. — 1998. — V. 164, N 4 (Suppl.). — P. 52.

37.       Hazelrigg S.R., Landreneau R.J., Mack M. et al. // J. Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1993. — V. 105, N 3. — P. 389—393.

38.       Hill R.C., Jones D.R., Vance R.A., Kalantarian B. // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — V. 61, N 3. — P. 945—948.

39.       Hoed P.T., Leendertse K., Bonjer H.J. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 525.

40.       Hsia J.-Y., Chen C.-Y., Hsu C.-P. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — V. 67, N 1. — P. 258—259.

41.       Huang T.-J., Hsu R.W.W., Liu H.P. et al. // Surg. Endosc. — 1997. — V. 11, N 12. — P. 1189—1193.

42.       Inderbitzi R. Surgical Thoracoscopy. — Berlin; Heidelberg; NY: Springer-Verlag, 1994. — 159 p.

43.       Inderbitzi R., Grillet M.-P. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1996. — V. 10. — P. 483—489.

44.       Jacobaeus H.С. // Munch. Med. Wochenschr. — 1910. — Bd 57. — S. 2090—2092.

45.       Kaiser D., Ennker I.C., Hartz C. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1993. — V. 41, N 6. — P. 330—334.

46.       Kelling G. // Munch. Med. Wochenschr. — 1901. — Bd. 48. — S. 1480.

47.       Krasna M.J., Deshmukh S., McLaughlin J.S. // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — V. 61, N 4. — P. 1066—1069.

48.       Kuranishi F., Kurda Y., Urushihara T. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 681.

49.       Lee D.Y., Yoon Y.H., Shin H.K. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69, N 1. — P. 251—253.

50.       Lewis R.J., Caccavale R.J., Sisler G.E. // J. Med. Society New Jersey. — 1991. — V. 88, N 7. — P. 473—475.

51.       Lin H.P., Chang C.H., Lin P.J. // World J. Surg. — 1995. — V. 19. — P. 745—747.

52.       Linder A., Friedel G., Toomes H. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1993. — V. 41, N 3. — P. 140—146.

53.       Mezzetti M., Dell’AngVa C.A., Bedoni M. // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — V. 61, N 6. — P. 1836—1838.

54.       Minimal Invasive Chirurgie / Eds. A. Pier, E. Schippers. — Stuttgart; NY: G. Thieme Verlag, 1995. — 375 p.

55.       Mouton W.G., Bessell J.R., Pfitzner J. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 528.

56.       Mouton W.G., Bessell J.R., Pfitzner J. et al. // Surg. Endosc. — 1999. — V. 13, N 4. — P. 382—385.

57.       Mueller M.R., Kandioler D., Eckersberger F., Wolner E. // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — V. 41, N 3. — P. 147—151.

58.       Mukaida T., Andou A., Date H. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — V. 65, N 4. — P. 924—926.

59.       Poulin E.C., Lable R. // Surg. Endosc. — 1997. — V. 11, N 4. — P. 354—358.

60.       Rena O., Casadio C., Leo F. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1999. — V. 16, N 6. — P. 624—627.

61.       Rocca D., Coccia G., Pugliese C. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 477.

62.       Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F. et al. // Endosc. Surg. — 1993. — N 1. — P. 288—293.

63.       Roviaro G., Varoli F., Rebuffat C. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — V. 56. — P. 779—783.

64.       Russo L., Wilchmann R.J., Magovern J.A. et al. // Ann. Torac. Surg. — 1998. — V. 66, N 5. — P. 1751—1754.

65.       Spratt E., Termamian M. // Optical Access Cannula in Thoracoscopy: Abstr. 9th Intern. Congr. of the EAES. — Maastricht, 2001. — P. 134.

66.       Tedoriya T., Sakagami S., Ueyama T. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1999. — V. 15, N 2. — P. 194—198.

67.       Toomes H. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 42, N 6. — P. 350.

68.       Tovar E.A. // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — V. 66, N 4. — P. 1466.

69.       Walker W.S. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — V. 10, N 4. — P. 291—299.

70.       Walker W.S., Carnochan F.M., Matter S. // Brit. J. Surg. — 1994. — V. 81, N 1. — P. 81—82.

71.       Walker W.S., Craig S.R. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1996. — V. 10. — P. 161—167.

72.       Weder W., Schmid R., Klotz H.P., Largiader F. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 42 (Suppl. 1.). — P. 113—114.

73.       Yamamoto H., Okada M., Kanehira A. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — V. 68, N 6. — P. 2361—2363.

74.       Yilmaz E.N., Dur A.H.M., Cuesta M.A., Rauwerdar J.A. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1996. — V. 10. — P. 168—172.

75.       Zacherl J., Imhof M., Huber E.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — V. 68, N 4. — P. 1177—1181.

76.       Zegdi R., Azorin J., Tremblay B. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — V. 66, N 4. — P. 1170—1173.