Очередной, 15-й Европейский конгресс радиологов (6—12 марта 2003 г., Вена, Австрия) определил телемедицину (ТМ) как одно из приоритетных направлений в развитии радиологии (лучевой диагностики) — важнейшей диагностической отрасли медицины. Данное обстоятельство обусловлено прогрессом в области технологии информационных систем и компьютерной техники.

Телемедицина рассматривается как современное компьютерно-информационное направление, обеспечивающее реальную возможность передачи по линиям связи любого цифрового изображения из одного лечебного учреждения в другое, из одного города в соседний, из одного географического пояса в другой. Бурное развитие цифровых систем и возросшие скорости передачи объемной графической информации существенно расширили возможности компьютеризированной среды в отношении диапазона и количества пересылаемых экспертиз.

Всемирная организация здравоохранения в 1997 г. дала широкое определение телемедицине — медицинская телематика. Это обобщенный термин, включающий деятельность, услуги и системы, связанные с оказанием медицинской помощи на расстоянии посредством информационно-коммуникационных технологий, направленные на содействие развитию мирового здравоохранения, осуществление эпидемиологического надзора и предоставление медицинской помощи, а также обучение, управление и проведение научных исследований в медицине. Медицинская телематика находит применение в различных сферах: в области медицинских научных исследований; в области управления медицинскими услугами; в области обучения на расстоянии; в области собственно телемедицины.

Составной частью ТМ является телерадиология (ТР), позволяющая любое медицинское изображение, полученное с помощью методов лучевой диагностики, после определенной перекодировки пересылать другому пользователю.

Использование ТР преследует следующие цели:

— передача изображения в диагностический центр или другое специализированное учреждение для плановой интерпретации и консультации;

— экспертиза экстренных (ургентных) состояний в чрезвычайных ситуациях и катастрофах;

— экспертиза конфликтных диагностических задач;

— динамическое наблюдение за состоянием пациентов;

— архивирование и хранение материалов;

— телеобучение (дистанционная система непрерывного профессионального обучения (повышения уровня знаний)).

В период становления ТР передача изображений была замедленной, ограниченной, с относительно низким разрешением, особенно многочисленных объемных кадров, полученных с помощью различных способов исследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, методы интервенционной радиологии, радионуклидное исследование, ультразвуковое исследование и др.). В настоящее время благодаря усовершенствованию компьютерной техники и достижениям в области программного обеспечения ограничения отсутствуют, в связи с чем большие наборы разнообразных данных могут быстро пересылаться на любые расстояния без существенных потерь.

Во многих экономически развитых странах телерадиология внедрена в повседневную практику и получила признание. Вместе с тем опыт показал, что ТР требует дальнейшего тщательного изучения, так как данное новшество и его перспектива воспринимаются в медицинских кругах неоднозначно. Это не только обусловлено наличием в среде специалистов устаревших психологических представлений и традиций, т.е. психологическим фактором, но и в значительной степени зависит от уровня технической оснащенности конкретного кабинета, диагностического центра и экономического развития лучевой диагностики, лечебного учреждения либо здравоохранения страны в целом. Большое значение для успешного использования ТР имеют также чисто человеческие взаимоотношения между врачами лечебных учреждений различного уровня и, на что обращается особое внимание, юридическое закрепление вариантов телеконсультаций правовыми актами (договорами). Кроме того, внедрение ТР в практику наряду с очевидными преимуществами высветило необходимость решения достаточно сложных технических задач по обеспечению совместимости и стандартизации компьютерной среды, а также определению роли ТР в системе здравоохранения.

С помощью ТР осуществляется передача медицинского изображения из первичного источника (кабинеты: рентгеновские, КТ, МРТ, УЗИ и др.) в центры с широкими диагностическими возможностями и опытными специалистами, которые могут не только дать экспертную оценку сложного или неотложного наблюдения, но и определить целесообразность лечения на месте, либо необходимость транспортировки пациента в центр. Телеконсультации существенно сокращают сроки постановки окончательного диагноза и способствуют своевременному патогенетически обоснованному лечению.

По мнению западных специалистов, телекоммуникационная связь особенно необходима в малонаселенных районах, в небольших медицинских учреждениях с малым штатом врачебного персонала или там, где нет достаточного опыта для своевременной постановки диагноза в течение 24 часов, например в Шотландии и Уэльсе (Великобритания), в отдельных районах Норвегии, Финляндии, Франции, Испании, на малых островах Греческого архипелага и др.

В качестве примера можно привести опыт телекоммуникационных связей больницы г. Бонхейдена (Бельгия), имеющей стационар на 50 коек, поликлинику на 450 посещений и травматологический центр. (По нашему представлению и нашим стандартам, это небольшой стационар 1-го уровня оказания медицинской помощи типа участковой больницы или больницы районного города.) Данная больница укомплектована современными техническими средствами лучевой диагностики (аппараты рентгеновские, КТ, МРТ, маммографии, УЗИ). Все кабинеты и их компьютеризированное оборудование объединены общей электронной сетью, работу возглавляет отдел медицинских изображений. В каждом диагностическом кабинете при исследовании пациентов изображение воспроизводится по технологии (конфигурации), свойственной только конкретному методу. В течение 10 лет все графические изображения подвергались перекодировке, совместимости с помощью программы PACS (Picture Archiving and Communication System — архивирование изображения и коммуникационные системы) и в результате становились пригодными для хранения в данной компьютерной среде. Поступающая на сервер информация для надежности архивируется одновременно на два носителя — магнитооптический диск и цифровую линейную ленту. Такая параллельная регистрация позволяет быстро исправлять возможные ошибки, обеспечивает непрерывность записи и в конечном итоге гарантирует надежность и качество. В течение календарного года отдел медицинских изображений больницы проводит около 120 тыс. телеэкспертиз с объемом сохраняемой на серверах графической информации от 2,5 до 3 терабайт (1012 байт). Сервер состоит из множества недорогих компакт-дисков, обеспечивающих хранение копий каждого наблюдения неограниченное время.

В больнице установлено несколько экранов просмотра, с помощью которых архивированная графическая информация может быть востребована лечащими врачами. Один из экранов вместе с мультимедийным проектором установлен в конференц-зале, где изображения могут просматриваться на большом настенном экране во время конференции или в ходе консилиума неотложного наблюдения. Компоновка нескольких экранов просмотра обеспечивает беспрепятственный доступ к накопленному архиву изображений многим клиницистам. В среднем в течение рабочего дня архивируется до 44 наблюдений. Использование беспленочных технологий и архивирование диагностических материалов в больнице г. Бонхейдена привело к определенной экономии рабочего времени. Если раньше на одно исследование затрачивалось в среднем до 18 мин, то после архивирования — до 13 мин.

Для подготовки, оформления и эффективного осуществления ТР экспертиз и консультаций администрация больницы создала группу специалистов (экономист, клиницисты, рентгенологи, врачи КТ, МРТ и УЗИ, технолог-компьютерщик), которая обеспечила организационную сторону данного мероприятия и заключила юридически оформленный договор с университетской клиникой г. Леувена и больницей г. Гента (Бельгия), где оборудование кабинетов лучевой диагностики оснащено цифровыми системами и где работают высококвалифицированные специалисты. В соответствии с договором право производить телеконсультации и оформлять диагностическое заключение имеют только определенные специалисты, и на каждого из них возложена юридическая ответственность за правильность заключения и возможные диагностические ошибки.

Реализация ТР в настоящее время производится с помощью системы DICOM 3.0 (Digital Imaging and Communications in Medicine — цифровое изображение и коммуникации в медицине). DICOM 3.0 (протокол связи, версии 1 и 2, 1995 г.) представляет собой компьютеризированную систему, обеспечивающую перевод аналогового изображения в цифровое в стандартном формате. Большинством ведущих мировых производителей современного оборудования для лучевой диагностики предусмотрены специальные опции по обеспечению соответствия диагностических аппаратов протоколу стандарта DICOM 3.0.

Следует иметь в виду, что ТР (дистанционная передача графических изображений) возможна лишь между учреждениями, где отделения лучевой диагностики обеспечены DICOM-автоматизированными рабочими местами и где между участниками телеконсультаций оформлены правовые нормативные акты. Иными словами, телеконсультация возможна там, где сформировано информационное пространство. Программа DICOM в настоящее время является преобладающим стандартом для передачи медицинских изображений по линиям связи. Вместе с тем программа не ограничивается только сферой графических изображений методов лучевой диагностики, она может охватывать и другие области медицины (эндоскопия, стоматология, офтальмология, дерматология, анализ гистологических препаратов и др.).

Клинические телемедицинские программы (по состоянию на 1996 г.) существуют и используются примерно в 40 штатах США, где имеется более 70 крупных электронных сетей, 35 организаций занято проблемами телевизионной медицины. Так же эффективно медицинская телекоммуникационная связь используется во многих странах Европы.

В СССР телемедицинские методы впервые были успешно применены при оказании консультативной помощи пострадавшим от землетрясения в Армении в 1988 г. и взрыва газопровода в Уфе в 1989 г.

Из материалов ECR следует, что телерадиологию рекомендуется использовать в целях непрерывного обучения врачей-радиологов (лучевых диагностов) непосредственно в лечебных учреждениях (в группах или индивидуально), пропаганды передовых медицинских технологий с возможностью дистанционного чтения лекций, а также для медицинского телепросвещения населения.

Для реализации телеобучения Европейской ассоциацией радиологов разработана образовательная система, которая представлена:

·              обучающими программами, подготовленными образовательными центрами (например, Образовательной рабочей группой Европейской ассоциации радиологов (ЕАR) — Education Working Group);

·              материалами, включающими современные методики лучевого исследования различных органов и систем;

·              набором наблюдений по общей лучевой семиотике и частной диагностике различных патологических процессов (например, Группа Европейской радиологии — EURORAD представляет созданную в марте 2001 г. и функционирующую (в интересах систематического постдипломного обучения через EAR) общественную электронную базу данных в области радиологии, которая включает современную интернет-коллекцию цифровых рентгено-радиологических изображений и мультимедийных наблюдений);

·              внедрением телемедицинских систем тестового контроля и сертификации.

Подведение итогов обучения посредством ТР с сертификацией специалистов планируется проводить на очных встречах (например, на квалификационных курсах непрерывного обучения в период проведения ежегодного Европейского конгресса радиологов или на специальных семинарах).

В процессе анализа результатов практического внедрения ТР было обращено внимание на ряд проблем, требующих обязательного разрешения. Например, экспертные заключения лучевых диагностов по конкретным наблюдениям по разным причинам могут оказаться неполными из-за отсутствия должного контакта между клиницистами и радиологами учреждений различного уровня. Кроме того, несмотря на наличие телефонной связи, детальный разбор пересланных лучевых изображений не всегда проводится консультирующим учреждением из-за отсутствия договорных обязательств.

Рассматривая в контексте данной проблемы структуру здравоохранения Республики Беларусь и, в частности, службы лучевой диагностики, к первичным источникам информации для проведения телеконсультаций, по нашему мнению, следует отнести учреждения районного уровня (участковые, городские больницы и поликлиники), где, однако, отсутствуют современные диагностические аппараты и локальные компьютерные сети, испытывается недостаток опыта. Для них телеконсультации (пока гипотетически) с привлечением квалифицированных специалистов многопрофильных областных больниц, диагностических центров и специализированных НИИ не только целесообразны, но и просто необходимы. В сложных для диагностики и неотложных наблюдениях телеконсультации необходимы и между самыми высокими по статусу лечебными учреждениями (областные и клинические больницы, НИИ и др.). Такие консультации (плановые и экстренные) по традиции проводятся путем командирования (выездов) специалистов, что, однако, производится нерегулярно, не всегда обеспечивает немедленное решение диагностических задач и сопряжено со значительными материальными затратами.

В настоящее время государство не в состоянии финансировать в полной мере нужды здравоохранения, в том числе весьма дорогостоящей рентгено-радиологической службы. Вместе с тем современное оборудование имеется почти во всех областных больницах и диагностических центрах, клинических больницах и специализированных НИИ республики. Учитывая опыт внедрения телерадиологии в зарубежных странах, организация и широкое ее использование в Республике Беларусь могут создать предпосылки для максимальной отдачи от уже имеющихся ресурсов и в значительной мере снизить затраты, в частности, на приобретение новейшей дорогостоящей аппаратуры.

В данной статье проблема изложена с позиций врача-лучевого диагноста как пользователя компьютерной техники, излагающего свое личное мнение по данному вопросу и не претендующего на анализ глубинных технических особенностей проблемы. Однако нам представляется важным и целесообразным ознакомить медицинскую общественность с развитием нового, прогрессивного, экономически эффективного направления и перспективой становления и использования телерадиологии в медицинских учреждениях республики.