Привычный вывих плеча (ПВП) — одно из наиболее тяжелых проявлений хронической нестабильности плечевого сустава. Основу диагностики ПВП составляют клинический и рентгенологические методы [2, 4, 10]. Значительным достижением современной медицины стало широкое внедрение в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскопии, обладающих высокими разрешающими возможностями и диагностической информативностью. Артроскопия создала предпосылки к формированию новых представлений о клиническом симптомокомплексе и причинах патологии. Вместе с тем многие аспекты диагностики хронической нестабильности плеча при рецидивирующем вывихе остаются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения [4, 13].

Цель данной работы — изучение особенностей комплексной диагностики ПВП с применением современных методов инструментального обследования.

Проанализированы результаты обследования 103 больных с ПВП (26 женщин и 77 мужчин, средний возраст — 27,6±2,8 года), лечившихся в клинике БелНИИТО в 1995—2000 гг. Согласно классификации De Palma (1973), во всех случаях имелись последствия передненижнего травматического вывиха головки плеча. Для определения выраженности и характера внутрисуставных повреждений пациенты были разбиты на три группы в зависимости от числа рецидивов вывиха в анамнезе: 1-я — Ј5 (17 чел.; 16,5%), 2-я — 6—10 (53 чел.; 51,5%), 3-я — і11 (33 чел.; 32%).

Клиническое обследование больных выполняли по общепринятым схемам [5, 10, 13]. Изучали обстоятельства и механизм травмы плечевого сустава, характер первичной и последующей медицинской помощи. Определяли наиболее информативные для данной патологии симптомы: Вайнштейна, Бабича, «борозды», «щелчка», «страха» (аррrehansion test) при отведении плеча на 45°, 90° и 120°, driver test без и под наркозом. Дополнительно определяли наличие симптоматики повреждений ротаторной манжетки плеча (симптомы Леклерка, Neer, Hawkins, Jobe, Yocum). Функцию плеча исследовали c помощью ангулометрии; гипотрофию мышц измеряли по линейной разнице окружностей больного и здорового суставов в верхней трети плеча.

Рентгенография плечевого сустава в передне-задних проекциях осуществлялась в положении больного стоя при свободном свисании руки в условиях наружной, а затем внутренней ротации плеча с использованием рентгеновских аппаратов «Diagnomax» или «Philips». Аксиальные рентгенограммы плечевого сустава производили в положении больного лежа. Рентгенометрически вычисляли гленоидально-плечевой индекс, дорзальную инклинацию головки плеча, ретроверсию суставной впадины лопатки.

МРТ выполнена у 22 больных с наличием признаков сопутствующих повреждений внутри- и околосуставных элементов плечевого сустава. Исследование проводили по стандартной методике в ТW1- и ТW2-режимах на томографах «Philips» или «Picker Int. Inc. Polaris».

Артроскопия плечевого сустава выполнялась в жидкостной среде по стандартной методике [5, 13]. Использовался артроскопический видеокомплекс фирмы «Stryker» (США). Стадии деструктивных изменений суставного хряща определяли эндоскопически по классификации R. Ficat (1979).

Анализ анамнестических данных показал, что наиболее частой причиной травматического вывиха была непрямая травма плечевого сустава (91; 88,3%), а именно падение на вытянутую и ротированную кнаружи или заведенную за спину во время борьбы руку, резкий взмах руки с ротацией плеча кнаружи во время игры в волейбол или при плавании. Прямая травма плеча, приведшая к вышеуказанному повреждению, была установлена в 12 (11,7%) наблюдениях. В ряде случаев вывих сопровождался разрывом ключично-акромиального сочленения (1), переломами большого бугорка плечевой кости (2) или суставного отростка лопатки (1). В порядке само- или взаимопомощи вывих был устранен у 46 (44,7%) больных без применения иммобилизации плеча в последующем. У 57 (55,3%) пациентов вправление вывиха плечевой кости осуществлялось в различных лечебных учреждениях с использованием общего (20; 19,4%) или местного (25; 24,3%) обезболивания, а также без анестезии (12; 11,7%). Применялась иммобилизация вправленного плеча повязкой Дезо без (13; 22,8%) или с использованием дополнительно гипсовых бинтов (28; 49,2%), косыночной повязкой (13; 22,8%) или лонгетой по Волковичу (3; 5,2%). Следует отметить, что у половины пациентов, которым медицинская помощь оказывалась в различных лечебных учреждениях, иммобилизация плеча после вправления вывиха не соответствовала общепринятым требованиям к оказанию первичной помощи при такой травме. У 39 (68,4%) больных не были выдержаны оптимальные сроки иммобилизации, которые, как правило, составили 7—14 дней. Рецидивы вывихов плеча в подавляющем большинстве случаев (96; 93,2%) возникли в сроки 6—12 мес после вправления травматических вывихов плеча во время занятий спортом, реже — при выполнении домашних работ. За медицинской помощью в лечебные учреждения обратились 95 (92,2%) пациентов. Повторный вывих плеча вправлялся под общим (27; 28,4%) или местным (61; 64,2%) обезболиванием, а также без анестезии (7; 7,4%). Последующая иммобилизация повязкой Дезо или косыночной повязкой осуществлялась в течение 12—14 дней у 93 (97,9%) больных. Хроническая нестабильность плечевого сустава в дальнейшем проявлялась различным количеством повторных вывихов, причем при очень частых их рецидивах (>10) больные вправляли вывихнутое плечо самостоятельно.

Анализ показал, что из клинических признаков ПВП наиболее частыми были симптомы «страха» при отведении плеча до 90° и 120° (78,6% и 44,7% соответственно), driver test без и под наркозом (68,0% и 88,3%), Вайнштейна (52,4%). Определенной зависимости выраженности и воспроизводимости клинической симптоматики от количества ежегодных рецидивов вывиха или продолжительности заболевания выявлено не было. Гипотрофия мышц плечевого пояса как отражение их функционального статуса наблюдалась у 27 (26,7%) пациентов и чаще встречалась у больных 3-й группы. Функция плечевого сустава у большинства пациентов не была существенно нарушена. Клинические симптомы сопутствующего повреждения вращательной манжетки плеча определялись у 7 (6,8%) пациентов.

Анализ рентгенометрических показателей костей, образующих сустав, продемонстрировал, что в подавляющем большинстве случаев (95; 92,2%) они оказались в пределах физиологической нормы и составляли: дорзальная инклинация головки плеча — 130±3°, ретроверсия суставной впадины лопатки — 30±2°. Только у 3 (2,9%) пациентов была выявлена избыточная инклинация головки плечевой кости (90—110°) и у 5 (4,9%) — недостаточная ретроверсия суставной впадины лопатки (10—15°).

Рентгенологические признаки патологии костного скелета при ПВП были обнаружены в подавляющем большинстве наблюдений (94; 91,3%). Частота и выраженность патологических изменений возрастали в зависимости от продолжительности заболевания и количества рецидивов вывиха плеча. Наиболее частыми были рентгенологические признаки остеоартроза плечевого сустава (66,9%), причем преимущественно нижнего края суставной впадины лопатки (60,2%). Склерозирование (58,3%) и уплощение (39,8%) площадки большого бугорка плечевой кости, локальный остеопороз последнего (50,5%), расширение суставной щели (39,8%) были достаточно типичными рентгенологическими проявлениями патологии. Повреждения Hill—Sachs обнаружены у 16 (15,5%) больных.

Артроскопия плечевого сустава при ПВП продемонстрировала высокую эффективность в диагностике патологии суставных элементов, выполняющих функцию статических стабилизаторов плеча. Наиболее часто наблюдались сочетанные повреждения капсульно-связочного аппарата (59; 57,2%), labrum glenoidale (66; 64,1%) и хрящевой поверхности сустава в виде хондромаляции суставного отростка лопатки и головки плечевой кости (72; 69,9%) или импрессионных переломов последней (37; 35,9%). Патологические изменения костно-хрящевых и капсульно-связочных элементов сустава имели явные признаки вторичной тканевой дегенерации и были максимально выражены по ходу хронической дислокации плеча вплоть до формирования борозд скольжения его головки по поверхности суставного отростка лопатки. Преимущественно такую же локализацию имели застарелые разрывы labrum glenoidale. Как правило, вышеуказанные повреждения сопровождались локальным или диффузным синовитом (89; 86,4%), иногда с наличием мелких свободных хрящевых тел (5; 4,9%). Косвенные признаки частичного (11) или полного (2) повреждения вращательной манжетки плеча составили 12,6%.

По данным МРТ, повреждение вращательной манжетки плеча наблюдалось у 9 (40,9%) из 22 обследованных пациентов. Только в 4 (18,2%) случаях данная патология имела клиническое проявление. Для визуализации повреждений вращательной манжетки оптимальными были аксиальные томографические срезы, на которых в передних отделах сустава можно было оценить состояние m. subscapularis и ее сухожилия, а в задних — mm. infraspinatus et teres minor. Состояние сухожильно-мышечной части m. supraspinatus определяли на фронтальных МРТ-сканах. Полное повреждение последней наблюдалось в одном случае, что сопровождалось ретракцией и смещением мышцы кнутри. Частичное повреждение сухожилия длинной головки m. biceps диагностировано у 3 (13,6%) из 22 обследованных больных с ПВП, причем в одном случае — с его дислокацией из межбугорковой борозды. Данная патология не имела клинического проявления.

Повреждения капсульно-связочного аппарата плечевого сустава обнаружены при МРТ обследовании у 5 (22,7%) из 22 больных. Клинические признаки этой патологии (положительные симптомы «страха», Вайнштейна, driver test без и под наркозом) выявлены у 18 (81,8%) из них.

Разрывы хрящевой губы обнаружены на МРТ у 10 (45,5%) из 22 обследованных больных. Среди них легко определялись SLAP-разрывы (3), повреждения Bankart II и III типов (6), лоскутный разрыв хрящевой губы (1). В то же время клиническая симптоматика таких повреждений (симптом «щелчка») имелась только в 2 (9,1%) случаях. Артроскопические исследования показали, что дегенеративные изменения и практически полная механодеструкция оторванных фрагментов губы были причиной отсутствия характерного для таких повреждений симптома «щелчка» в поздних стадиях патологического процесса.

Повреждения Hill—Sachs, как значительные по площади и глубине, так и небольшие, поверхностные, без нарушения фазовой конгруэнтности суставной поверхности головки плеча, выявлены на МРТ-сканах у 8 (36,4%) обследованных. Во всех случаях патология не имела выраженного клинического проявления. Рентгенологически такие повреждения диагностированы только у 6 (27,3%) из этих пациентов, имевших обширные очаги остеонекроза головки плеча. В таких случаях рентгенография по информативности была сопоставима с МРТ. Однако МРТ имеет существенное преимущество: можно получить объемное изображение патологического очага и определить его размеры.

Высокая частота вывихов плеча и их рецидивов объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава, которые заключаются в его дисконгруэнтности при значительных функциональных возможностях и в обширности капсулы при недостаточной ее укрепленности связочным аппаратом передненижних отделов [1, 7, 8]. Последнее предопределяет преимущественное направление дислокации головки плеча при травмах сустава и их последствиях [7]. Вывих происходит, как правило, в результате непрямой травмы, в механогенезе которой отведенная в крайнее положение и ротированная плечевая кость играет роль мощного рычага со значительным по отношению к суставному концу и суставной ямке плечом. В этих случаях стабилизирующая функция labrum glenoidale оказывается недостаточной, что показано в экспериментальных исследованиях [9]. К тому же полученные нами данные артроскопического и МРТ обследования больных выявили значительную частоту разрывов капсулы и хрящевой губы в отдаленные сроки после травматического вывиха плеча.

Непреложным правилом лечения травматического вывиха считается его вправление в условиях обезболивания и тщательная иммобилизация плечевого сустава в среднефизиологическом положении на клиновидной подушке, а сроки временной нетрудоспособности должны составлять не менее 3 недель [1, 2, 13]. Несоблюдение этих условий может привести к неполноценной регенерации капсулы сустава и развитию хронической нестабильности плечевого сустава. Наряду с этим сопутствующие повреждения labrum glenoidale, суставной впадины лопатки, большого бугорка и вращательной манжетки плеча часто не подвергаются полной репарации и также могут являться самостоятельной причиной развития ПВП. Следовательно, иммобилизация сустава после устранения травматического вывиха плеча не всегда обеспечивает прогностически благоприятный исход травмы, на что указывают и другие исследователи [6].

Вышесказанное имеет большое значение для формирования представлений о клиническом симптомокомплексе данного вида хронической нестабильности плечевого сустава. Манифестными становятся симптомы, наиболее точно воспроизводящие преимущественное направление дислокации головки плеча по механизму предшествовавшего травматического вывиха (apprehension, driver test, симптом Вайнштейна). В сочетании с данными анамнеза они составляют основу клинической диагностики патологии.

Ценность рентгенологического обследования при ПВП заключается в выявлении вторичных изменений со стороны суставообразующей костной системы. Среди них наиболее специфичными считаются изменения костной ткани в области большого бугорка плеча, явления деформирующего остеоартроза преимущественно по передненижнему краю суставного отростка лопатки, повреждения Hill—Sachs. Происхождение последних большинство исследователей связывают с хронической микротравматизацией и патологическими импрессионными переломами костной ткани головки плеча [7, 12].

К вспомогательным методам инструментального обследования больных с ПВП следует отнести МРТ. Метод обладает наибольшей эффективностью для диагностики повреждений сухожильно-мышечных образований вращательной манжетки плеча (ВМП), являющихся одними из основных динамических его стабилизаторов. По данным литературы, чувствительность и специфичность МРТ в этих случаях достигают 90% и 100% соответственно [6, 11]. Вместе с тем полное повреждение ВМП не считается частой сопутствующей патологией при ПВП, которая играет основную роль в развитии хронической нестабильности сустава и формировании клинического симптомокомплекса данного заболевания.

Компьютерная томография (КТ) относится к методам, реже применяющимся для обследования больных с ПВП. Она более информативна, чем МРТ, в выявлении патологии костной ткани, геометрии и ориентации суставных поверхностей [6, 13]. Диагностическая эффективность КТ-артрографии также оценивается несколько выше МРТ в визуализации повреждений капсулы и labrum glenoidale [6, 11]. Однако лучшим методом диагностики повреждений внутрисуставных элементов при ПВП следует признать артроскопию, позволяющую не только выявить вид и причины хронической нестабильности плечевого сустава и предопределить выбор рациональной хирургической тактики, но и одновременно выполнить хирургические вмешательства, в том числе стабилизирующие.

Таким образом, современным принципом диагностики ПВП является комплексный подход к обследованию больных. Клинико-рентгенологический и артроскопический методы предоставляют наиболее полную информацию о причинах и проявлениях данного вида хронической нестабильности плечевого сустава. Высокой эффективностью обладает МРТ, которую следует отнести к вспомогательным методикам инструментального обследования больных, преимущественно показанным при подозрении на наличие повреждений околосуставных тканей.

Литература 

1.   Бабич Б.К. // Травматические переломы и вывихи. — Киев: Здоров’я, 1968. — С. 147—162.

2.   Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. — М.: Медицина, 1982. — 160 с.

3.   Mapкс В.О. Ортопедическая диагностика. — Мн.: Беларусь, 1978. — 512 с.

4.   Рейнберг С.А. // Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медицина, 1964. — Т.1. — С. 116—117.

5.   Bunker T.D., Wallance W.A. Schulterarthroskopie. — Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1992. — 190 p.

6.   Calvert P. // Current Orthopaedics. — 1996. —N 10. — P. 151—157.

7.   Carr A.J. // Current Orthopaedics. — 1996. — N 10. — P. 146—150.

8.   Habermeyer P., Gleyze P., Rickert M. et al. // J. Shoulder Elbow Surg. — 1999. —N 8. — P. 66—74.

9.   Haider A., Zobitz M., An K.N., Neumann W. // 6th Congress of EFORT. Abstract Book. — Helsinki, 2003. — P.57.

10. Matsen F.A., Thomas S.C., Rockwood C.A., Wirth M.A. // C.A. Rockwood , F.A. Matsen (eds.). The shoulder. — Philadelphia, 1998. — P. 611—754.

11. Sillman J.F., Hawkins R.J. // Clin. Orthop. — 1993. — V. 291. — P.7—9.

12. Taylor D.C., Arciero R.A. // Amer. J. Sports Med. — 1997. — N 25. — P.306—311.

13. The Practice of Shoulder Surgery / Ed. I.G. Kelly. — Oxford: Butterworth–Heinemann Ltd., 1993. — 358 p.