Артериальная гипертензия встречается у 30 — 50% больных хирургического профиля [3]. Наличие данной сопутствующей патологии повышает риск развития послеоперационных гемодинамических расстройств [6]. В настоящей работе мы решили осветить особенности интенсивной терапии и реанимации таких пациентов в послеоперационном периоде.

Помимо общих принципов ведения хирургических больных для контингента лиц с сопутствующей артериальной гипертензией важной является ее терапия в раннем послеоперационном периоде, когда возникает ряд причин, которые могут провоцировать нестабильность гемодинамики. Для этого периода характерны некоторые закономерности, присущие пациентам как с нормотензией, так и с артериальной гипертензией. К ним относится повышение тонуса системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники, что активирует выделение катехоламинов хромаффинными клетками последних. Это обусловливает повышение тонуса симпатической нервной системы, склонность к гипертензивным реакциям. Увеличивается секреция антидиуретического гормона, контринсулярных агентов, ангиотензина. Степень выраженности этих изменений зависит от адекватности проведения анестезии [16—18, 20]. Гемодинамически отмечается выраженная периферическая вазоконстрикция, повышение частоты сердечных сокращений. В случае гиперволемических послеоперационных нарушений, наоборот, имеет место снижение периферической резистентности сосудов и повышение эффективности работы сердца. Причинами послеоперационной артериальной гипертензии являются неадекватная послеоперационная аналгезия, гипотермия, повышенное внутричерепное давление, психоэмоциональное возбуждение [9, 13]. Болевой синдром в послеоперационном периоде выступает одним из ведущих факторов снижения функциональной остаточной емкости легких, нарушения дыхательной функции, что особенно неблагоприятно для больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [1].

В связи с этим целесообразно рассматривать вопрос коррекции артериального давления после операций у больных с артериальной гипертензией в нескольких аспектах:

1) терапия болевого синдрома;

2) экстренное купирование гипертензивных реакций;

3) возобновление постоянной гипотензивной терапии в послеоперационном периоде;

4) медицинская реабилитация на этапе послеоперационной интенсивной терапии.

В соответствии с практическими рекомендациями ASA по ведению пациентов с острой болью в послеоперационном периоде существует три группы научно обоснованных современных методов послеоперационного обезболивания, которое наряду с искусственной вентиляцией легких и инфузионной терапией является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии критических состояний [2, 10]:

·        аналгезия путем парентерального применения препаратов опиоидного ряда (контролируемая пациентом);

·        эпидуральная аналгезия опиоидами или их комбинациями с местными анестетиками, субарахноидальное введение опиоидов;

·        регионарные методы обезболивания (межреберные блокады, продолженные блокады нервных сплетений, инфильтрационная анестезия хирургических разрезов при помощи местных анестетиков и т.п.).

Выбор метода обезболивания зависит от состояния пациента, характеристик его сердечно-сосудистой системы, основной патологии и прочих факторов, т.е. решение проблемы послеоперационного обезболивания требует индивидуального подхода. Например, коррекция болевого синдрома после проктологических операций имеет свои особенности, связанные с повышенной рефлексогенностью зоны оперативного вмешательства. Особенно важно адекватное купирование боли у лиц со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой, у которых снижены возможности компенсации гипердинамических и психоэмоциональных реакций, возникающих в ответ на боль. При назначении препаратов для послеоперационного обезболивания необходимо принимать во внимание комплекс факторов: степень выраженности болевого синдрома, характер восприятия пациентом боли, объем и травматичность выполненного оперативного вмешательства, степень компенсации сопутствующей патологии, фармакологические эффекты применяемых препаратов и т.д. [5, 8, 11, 14, 16, 21—23].

В послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией существует повышенный риск развития гипертензивных реакций. Для экстренного их купирования можно использовать парентеральные и таблетированные формы традиционных препаратов — клофелин (как внутривенно, так и сублингвально), эналаприл (внутривенно), нифедипин (сублингвально и внутривенно), нитроглицерин (внутривенно) [12, 15, 19].

Актуальным вопросом является возобновление постоянной гипотензивной терапии в послеоперационном периоде. Данной тематике в литературе, к сожалению, уделяется не так много внимания, тем не менее подчеркивается важность использования привычного для пациента средства. С другой стороны, переход на короткодействующий препарат с седативным эффектом — клофелин, который не рекомендуется использовать для постоянного приема, может снизить потребность в послеоперационном использовании анестетиков и предупредить гипертензивные реакции [15]. У лиц с артериальной гипертензией, которые до операции получали неэффективную гипотензивную терапию или не получали ее вовсе, в ближайшем послеоперационном периоде повышен риск развития избыточных гипертензивных реакций, нарушений ритма сердца, прочих гемодинамических расстройств. Однако адекватная терапия во многом способствует готовности организма перенести стрессовое воздействие [4, 9]. Отсутствие же постоянной эффективной коррекции артериального давления до операции приводит к снижению компенсаторных возможностей и, соответственно, повышает риск послеоперационных гемодинамических расстройств.

Изменения гемодинамики у лиц с артериальной гипертензией носят порой разнонаправленный характер, что требует тщательного мониторирования параметров гемодинамики и индивидуальной коррекции уровней артериального давления с учетом всех факторов, которые могут усугубить гемодинамические расстройства (гипо-, гиперволемия, боль и т.п.). Общие рекомендации заключаются в следующем. При нетравматичных непродолжительных операциях в послеоперационном периоде у адекватно леченных гипертоников целесообразно без перерыва продолжать гипотензивную терапию по привычной схеме, в случае отсутствия дооперационной гипотензивной терапии таковая должна начинаться сразу же после операции под контролем гемодинамики. При больших продолжительных операциях в ближайшем послеоперационном периоде не следует спешить с возобновлением обычной гипотензивной терапии у всех пациентов, необходима разработка индивидуальных схем [9].

В ведении больных с артериальной гипертензией в общей клинической практике большое внимание уделяется методам медицинской реабилитации [7]. В связи с этим вызывает интерес вопрос о роли и месте ее мероприятий на этапе послеоперационной интенсивной терапии у данного контингента. Мероприятия медицинской реабилитации должны включать раннюю (в первые сутки) активизацию больного, дыхательную гимнастику в первые сутки, массаж конечностей с одновременным выполнением пассивных движений в нижних конечностях для профилактики тромбоэмболических осложнений, элементы активной кинезотерапии (движения в крупных суставах, упражнения для мелких и средних мышечных групп, начиная с первых суток, с последующим расширением двигательного режима), рациональную психотерапию лечащим врачом. Раннее начало реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде приводит к следующим эффектам:

·        протективному влиянию на состояние сердечно-сосудистой системы;

·        облегченному восприятию пациентом боли и лучшей ее переносимости;

·        снижению сроков послеоперационного пребывания в стационаре;

·        содействию стабильности послеоперационной гемодинамики (при условии проведения адекватной интенсивной терапии).

Кроме того, ранняя медицинская реабилитация больных с артериальной гипертензией, подвергшихся хирургическим вмешательствам, способствует более адекватному и быстрому восстановлению жизнедеятельности и социальной адаптации.

Таким образом, ведение больных с сопутствующей артериальной гипертензией в послеоперационном периоде включает несколько компонентов:

— реализация основных принципов ведения больных общехирургического профиля;

— эффективная терапия болевого синдрома;

— экстренное купирование гипертензивных реакций;

— своевременное возобновление постоянной гипотензивной терапии в послеоперационном периоде;

— раннее начало мероприятий медицинской реабилитации на этапе послеоперационной интенсивной терапии.

Литература 

1. Болевой синдром / Под ред. В.А.Михайловича, Ю.Д.Игнатова. — Л., 1990. — С. 44—65.

2. Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., Минченко И.Б., Лебединский К.М.// Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 2. — С.71—73.

3. Гурьянов В.А., Потемкин А.Ю., Ерошин Н.И., Потемкина О.К.// Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 2. — С. 7—11.

4. Канус И.И., Прощаев К.И. Анестезиологическая подготовка больных с артериальной гипертензией к хирургическим вмешательствам: Инструкция по применению. — Мн., 2002. — 23 с.

5. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. — СПб.: Санкт-Петербург. мед. изд-во, 2000. — 95 с.

6. Лепилин М.Г. // Болезни сердца и сосудов: Рук-во для врачей Т.4 / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина, 1992. — С. 398—411.

7. Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Коробко И.Ю. Индивидуальные программы реабилитации больных гипертонической болезнью: Пособие для врачей. — Мн.: БелНИИ кардиологии, 1996. — 54 с.

8. Послеоперационная боль / Под ред. Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейдбонкора. — М.: Медицина, 1998. — 640 с.

9. Прощаев К.И // Актуальные вопросы кардиологии / Под ред. Н.А.Манака. — Мн.: ООО «Лимариус», УП «Энциклопедикс», 2002. — Вып. 2. — С. 339—341.

10. Хрубасик С., Хрубасик И. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 6. — С. 61—67.

11. Alkerman B., Arwestroem E., Post C. // Anesth. Analg. — 1988. — V. 67. — P. 943—945.

12. Bernard E.O., Schmid E.R., Lachat M.L., Germann R.C. // J. Vasс. Surg. — 2000. — V.31, N 4. — P. 790—793.

13. Bertolissi M., Giordano F. // Minerva Anesthesiol. — 1998. — V. 64, N 7—8. — P. 321—328

14. Brandi L.S., Bertolini R., Santini L. // EJA. — 1999. — V. 16, N 1. — P. 53—61.

15. Bredtmann R.D., Herden H.N., Teichmann W. et al. // Brit. J. Surg. — 1990. — V. 77. — P. 638—640.

16. Hjortso N.C., Neumann P., Frosig F. et al. // Anesth. Scand. — 1985. — V. 29. — P. 790—794.

17. Kavelaars A., Ballieux R.E., Heijnen C.J. // Endocrinology. — 1990. — V. 126. — P. 3028—3030.

18. Liebeskind J.C. // Pain. — 1991. — V. 44. — P. 3—7.

19. Parlow I.L., Begou G., Sagnard P.et al. // Anesthesiology. — 1999. — V. 90, N 3. — P. 681—692.

20. Ready L.B. // Can. J. Anaesth. — 1990. — V. 37. — P. 719—722.

21. Schnitzler M., Kilbride M.J., Senagore A. // Reg. Anesth. — 1992. — V. 17. — P. 43—46.