Любой стресс и особенно хирургическое вмешательство сопровождается более или менее выраженными биохимическими нарушениями, при этом чем обширнее и травматичнее вмешательство, тем сильнее и продолжительнее биохимическая буря, а следовательно, разлад гомеостатических механизмов и нарушение внутреннего равновесия функций органов и систем [39]. В настоящем обзоре мы решили уделить особое внимание комплексу причин, способных вызвать после оперативных вмешательств на желчных путях развитие такого тяжелейшего осложнения, как почечная недостаточность.

Патогенез острой почечной недостаточности (ОПН) при печеночно-почечном синдроме, развивающемся после оперативных вмешательств на желчных путях, сложен и многогранен. Ученые, занимающиеся данной проблемой, придерживаются различных взглядов и высказывают порой взаимодополняющие, а иногда прямо противоположные мнения.

Развитие послеоперационной почечной дисфункции у больных, оперированных по поводу механической желтухи, связывают с повышенной чувствительностью почек к развитию гиповолемии, истощению внеклеточного водного отделения [43, 57, 61]. Следствием снижения объема циркулирующей крови является повышение суммарной резистентности сосудов, которое лимитирует производительность сердечно-сосудистой системы. В результате уменьшения объемных показателей кровообращения повышается общее почечное сосудистое сопротивление, снижается почечный кровоток. Изменениям внутрипочечного кровообращения сопутствует нарушение фильтрационной функции почек. Результаты проведенных экспериментальных исследований [2] показали, что после наружного дренирования желчного протока, осуществленного через 48 ч после создания желтухи, нормализация в системе микроциркуляции наступает уже к исходу первых суток. Однако наружное желчеистечение, продолжавшееся двое суток, вновь приводит к развитию сосудистых изменений. Наружное дренирование, выполненное после 72 ч существования желтухи, сопровождается временным восстановлением показателей микроциркуляции к концу вторых суток желчеистечения. Быстро наступающий лечебный эффект и первичная нормализация в системе микроциркуляции после наружного дренирования объясняются устранением желчной гипертензии и патологических рефлексов на сердце и сосуды, отведением застойной токсической желчи и купированием холангита. Вскоре, несмотря на положительную динамику, недозированная декомпрессия перестает оказывать положительное действие. Удлинение срока желчеистечения отрицательно сказывается на состоянии микрососудов, функционировании системы микроциркуляции и приводит к ухудшению общего состояния животных. Аналогичного мнения о ведущей роли гемодинамических расстройств до, во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде в инициировании ОПН придерживаются большинство исследователей [22, 23, 33, 56, 59].

Ряд ученых считает, что невосполнимая потеря желчи в раннем послеоперационном периоде, когда печень наиболее уязвима к воздействиям неблагоприятных факторов, может приводить к декомпенсации печени и нарушению гомеостаза у больных с механической желтухой [15]. При этом секретируемая печенью желчь отличается высокой токсичностью, а непрерывно повышенное всасывание токсинов из желчи в кровь вызывает постепенное прогрессирование печеночной недостаточности (наиболее опасным периодом ее нарастания чаще всего являются 3—8-е сутки после дренирования желчных путей). Быстрая декомпрессия желчных путей приводит к активации патологических процессов в печени, развитию «синдрома отмены» для гепатоцитов, адаптированных к холестазу и повышенному внутритканевому и портальному давлению, в итоге возникает синдром цитолиза и, как следствие массовой гибели печеночных клеток, развивается или усугубляется ранее существовавшая печеночная недостаточность [2, 36]. При длительности механической желтухи свыше 14 сут быстрое разрешение холестаза обусловливает поступление субстрата пептидной природы со средней молекулярной массой из некротизирующейся ткани печени в кровь, что в свою очередь вызывает активацию патологических процессов в печени и поражение других жизненно важных органов [24, 36]. Печеночная недостаточность в скором времени может привести к развитию почечной недостаточности, поскольку, как известно, между печенью и почками, этими важными “фильтрами” организма, существуют самые тесные взаимоотношения как в норме, так и в патологических условиях, и эти два органа часто поражаются одновременно или последовательно при том или ином заболевании [32, 34].

Росту опасности возникновения послеоперационной ОПН у пациентов с механической желтухой могут способствовать высокие концентрации в крови желчных кислот [58] и билирубина [52]. Действительно, после устранения холестаза (с помощью наружного дренажа) концентрация билирубина в сыворотке крови нормализуется очень медленно, а концентрация сульфированных желчных кислот остается повышенной [60]. Эти биологически активные соединения являются факторами, индуцирующими нестабильность сосудов и снижение функций сердечно-сосудистой системы [63]. По мнению некоторых авторов [5], гипербилирубинемия и накопление в гепатоцитах и крови желчных кислот вместе с развивающейся гипоксией печеночной паренхимы приводят к разобщению окислительного фосфорилирования, снижению содержания АТФ в клетках, дискоординации ферментных систем печени, гликозилированию гемоглобина, нарушению восстановления глутатиона (важнейшего водорастворимого антиоксиданта). Все эти факторы сохраняются в организме больного как до, так и после декомпрессии желчных путей довольно длительный период и поддерживают процессы перекисного окисления липидов с ”наработкой” токсичных продуктов его метаболизма, которые, в свою очередь, разрушая мембраны органелл, активизируют лизосомальные ферменты. При этом, как отмечают исследователи, концентрация токсичных продуктов перекисного окисления липидов доходит до минимальных цифр лишь к 14—20-м суткам после операции. Оперативное лечение заболеваний желчевыводящих путей, не приводя в ближайшем послеоперационном периоде к нормализации параметров липидного обмена в сыворотке крови [21, 38], усугубляет дисбаланс в системе перекисное окисление липидов—антиоксиданты, проявляющийся значительным накоплением продуктов окисления в крови, которые тесно коррелируют на фоне угнетения антиоксидантной защиты с таковыми в печеночной желчи [21, 48]. При попытке поисков факторов риска операций при обструктивной желтухе [53] пришли к выводу, что билирубин сыворотки крови является ценным показателем состояния пациента. На группу больных с продолжительным сроком желтухи и высокой билирубинемией приходится в несколько раз большее число летальных исходов, чем на группу больных со слабой желтухой и малой длительностью ее до операции [35, 41]. Подтверждением этому могут служить результаты наших экспериментальных исследований — при проведении трехсуточной наружной декомпрессии общего желчного протока у животных с трех- и десятисуточным холестазом летальность составляет 18% и 38,5% соответственно. Спустя 10 дней после устранения экспериментального трехнедельного внепеченочного желчестаза погибают около 60% животных [36]. Несколько иного мнения по данному вопросу придерживаются авторы работы [50]: они не связывают повышение содержания в крови солей желчных кислот с прямой причиной послеоперационной почечной недостаточности при обтурационной желтухе. Это суждение в какой-то мере подтверждают результаты экспериментальных исследований [68], где показано, что при дренаже желчных путей на 4-й и 7-й дни холестаза уровень билирубина и желчных кислот в сыворотке крови крыс достоверно снижается, правда, этот эффект был более выражен для желчных кислот, чем для билирубина, и для 4-го дня опыта, чем для 7-го. Данные наших исследований, проведенных на крысах, также указывают на то, что кратковременная (72 часа) наружная декомпрессия желчных путей через трое и десять суток холестаза приводит к снижению в сыворотке крови концентрации билирубина. Однако, несмотря на значительное снижение содержания данного метаболита, его концентрация в крови продолжает оставаться высокой и почти в 3—4 раза превышает контрольные показатели, а этого, по нашему мнению, может быть достаточно для активации процессов, провоцирующих развитие послеоперационной ОПН.

Результаты экспериментальных исследований [54] показали, что в механизмах возникновения осложнений при хирургическом лечении механической желтухи непосредственное участие принимает эндотоксин. После декомпрессионных вмешательств у больных с желчной гипертензией происходит резкое изменение гидростатического статуса всей желчевыводящей системы при сохранении или, в лучшем случае, незначительном уменьшении интоксикации организма [16]. Общетоксическое действие на организм в целом оказывает аммиак: у желтушных больных с дренажом желчных путей в условиях недостаточности антитоксической функции печени его концентрация в венозной крови увеличивается [20]. Интоксикация организма при заболеваниях желчевыводящих путей, в том числе осложненных механической желтухой, является одной из причин тяжелого состояния больных и высокой послеоперационной летальности [3, 37]. Вместе с тем некоторые авторы [48, 70] отмечают, что хирургическое разрешение билиарной обструкции у больных с холестазом приводит к восстановлению фагоцитарных функций купферовских клеток и ослаблению эндотоксемии. Показано, что к 5-м суткам после эндоскопической дезобструкции желчных путей происходит непрямая коррекция волемических нарушений, а на фоне нормализации функции печени и клинического и биохимического разрешения желтухи значительно улучшаются показатели выраженности эндотоксемии: статистически достоверно снижается лейкоцитарный индекс интоксикации, удлиняется время жизни парамеций и уменьшается число молекул средней массы [47]. Все перечисленное, как отмечают авторы, приводит к значительному снижению риска оперативного вмешательства и перемещению индекса риска в зону благоприятного прогноза.

Еще одной из причин послеоперационной почечной недостаточности у больных с обструктивной желтухой считают нарушение регуляции внутриклеточной pH вследствие ингибиции Na+-H— -противопереносчика в щеточной каемке почечных канальцев [66].

Необходимо отметить, что в возникновении послеоперационной почечной недостаточности немаловажное значение имеет и ряд других косвенных причин. Во-первых, снижение иммунологической защиты организма, так как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей (в том числе осложненных механической желтухой) в раннем послеоперационном периоде в периферической крови снижаются показатели как клеточного, так и гуморального звена иммунитета [4, 14, 46], усугубляются явления вторичного иммунодефицита [1]. В.И.Овчинников и соавт. [30] отмечают ухудшение показателей защитных реакций, что проявляется тимической недостаточностью, нарушением синтеза и повышенным катаболизмом неспецифических факторов резистентности, снижением показателей фагоцитарных свойств лейкоцитов и перитонеальных макрофагов, угнетением метаболизма в фагоцитах, выраженным нарушением поступления в очаг воспаления из органов иммуногенеза и крови клеточных и гуморальных микробоцидных факторов. Лишь к 10—12-м суткам послеоперационного периода эти изменения имеют тенденцию к нормализации. У больных, у которых в раннем послеоперационном периоде развились различные гнойно-воспалительные осложнения, указанные нарушения носят необратимый характер. Устранение источника интоксикации и гипертензии в общем желчном протоке не приводит к заметному снижению в сыворотке больных циркулирующих иммунных комплексов, наоборот, их содержание в сыворотке крови в 1—3-и сутки после операции возрастает [25]. На протяжении семи суток после хирургических вмешательств на желчных путях у пациентов с доброкачественной механической желтухой [17, 29, 45] наблюдали иммунодепрессивный эффект — в большей степени угнетаются показатели клеточного иммунитета (абсолютное количество Т-лимфоцитов снижается в первые дни после операции на 20—28%, количество В-лимфоцитов практически не изменяется, уровни IgA, IgM и IgG достоверно уменьшаются, а уровень IgE значительно увеличивается). Только на 7-й день после операции компенсируется дефицит содержания Т-клеток [29]. На послеоперационную дисфункцию иммунной системы у больных с обструктивной желтухой указывают в своих наблюдениях и авторы работы [65]. Результаты проведенных экспериментальных исследований подтвердили тот факт, что устранение механической желтухи у крыс с перевязанным общим желчным протоком способно вызвать развитие иммунной депрессии, в основе которой лежит эндотоксемия [55].

Во-вторых, применение методов наружного дренирования желчного протока у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, осложненных механической желтухой, приводит к выключению желчи из энтерогепатического кругооборота, что необратимо отражается на процессе восстановления желчной мицеллы [44]. Известно, что сбалансированное содержание компонентов желчи в пищеварительном тракте и крови в процессе их энтерогепатической циркуляции является необходимым условием для поддержания нейрогуморальных механизмов регуляции, обеспечивающих моторные, секреторные и обменные процессы [10, 40]. Основные компоненты желчи играют важную роль в создании определенного уровня поверхностного натяжения на границе фаз в организме [6, 9]. Благодаря способности образовывать мономолекулярные адсорбционные шары, а также высокой степени взаимодействия с липидами и сходству конформации с холестерином, встраиваясь в липидный комплекс мембран и действуя как стабилизаторы их структур, желчные кислоты оказывают выраженное влияние на течение мембранных процессов, активацию ферментных систем и функцию органов и систем [7, 8, 11, 28]. У больных с механической желтухой непосредственно после окончания операции на желчных путях наблюдается метаболический ацидоз и усугубляются исходные нарушения кислотно-щелочного равновесия [18, 31]. При наружном дренировании общего желчного протока происходит большая потеря желчи, а если учесть, что дренирование холедоха длится в среднем около 14 дней, то это приводит к большой потере белков и электролитов, что в свою очередь вызывает серьезные нарушения водно-электролитного и белкового обмена [69]. Отсутствие желчи в организме обусловливает тяжелые структурно-метаболические нарушения в почках с признаками почечной недостаточности [19, 42].

Наконец, в-третьих, у пациентов с механической желтухой в послеоперационном периоде усугубляются нарушения в системе гемостаза, что проявляется усилением признаков гиперкоагуляции либо (в ряде случаев) гипокоагуляции [12, 13, 27]. Нормализация большинства показателей системы гемостаза обычно начинается лишь через 7—12 дней после устранения причин желтухи, при этом независимо от уровня билирубинемии сроки восстановления коагуляционных свойств крови оказываются более продолжительными у больных с длительно существующей желтухой [12]. Изменения в свертывающей системе крови могут, на наш взгляд, усугубить уже имеющиеся нарушения внутрипочечного кровообращения.

Некоторые разногласия по вопросу о степени влияния тех или иных факторов на развитие послеоперационной почечной недостаточности в каждом конкретном случае связаны, по нашему мнению, с разной продолжительность холестаза, сроками декомпрессии билиарного дерева и проводимой медикаментозной предоперационной подготовкой.

Все вышеперечисленные причины вместе взятые способны приводить после оперативных вмешательств на желчных путях к развитию такого грозного осложнения, как ОПН. Исход последней зависит от вида нефрита, объема сохраненного диуреза и количества вовлеченных в патологический процесс органов [49, 67]. Одним из прогностически неблагоприятных признаков ОПН является полиорганная недостаточность с поражением трех и более органов [26]. По данным некоторых авторов [64], в контингенте больных с острой почечной и полиорганной недостаточностью смертность составляет 78,6%, причем у пациентов с поражением трех или четырех систем летальность превышает 83% [51], а наиболее высокая смертность (99%) наблюдается при недостаточности пяти любых органов длительностью более 5 дней [62]. V.Parson подчеркивает, что летальность от ОПН определяется лишь патологическими процессами, обусловленными мультиорганной недостаточностью, и не зависит от метаболических нарушений, которые адекватно коррелируются [62].

Указав основные причины, вызывающие развитие послеоперационной почечной недостаточности, мы предлагаем свою схему патогенеза почечных нарушений, развивающихся после хирургических вмешательств на желчных путях (см. рисунок в бумажной версии журнала). Данная схема позволяет объяснить, почему в одних случаях ОПН возникает в более ранние сроки после операции, а в других — в более поздние. Так, если наружная декомпрессия желчных путей осуществляется до начала формирования полиорганной недостаточности, то ОПН развивается позже и продолжительность жизни в таких случаях более высокая. Если наружная декомпрессия желчных путей проводится в сроки, когда уже сформировалась полиорганная недостаточность, наблюдается более быстрое развитие ОПН и продолжительность жизни значительно сокращается.

Постоянный мониторинг и своевременная коррекция всех патогенетических составляющих позволит предотвратить развитие такого опасного послеоперационного осложнения, как острая почечная недостаточность.

1.     Агаев Б.А., Гадиев С.И., Гасанов Д.А. // Хирургия. — 1989. — № 7. — С. 69—72.

2.     Агафонов А.А., Кузнецов В.А., Чугунов А.Н., Нигметзянов Р.А. // Хирургия. — 1979. — № 5. — С. 82—86.

3.     Бурлаченко В.П. // Хирургия. — 1974. — № 3. — С. 22—25.

4.     Воронцов О.Н. // Проблемы лимфологии и количественной патологии: М-лы объединенной науч. сессии Рос. мед. академии естественных наук (биомедицинская секция), Москва, 20—21 нояб. 1996 г. — М., 1997. — С. 42—43.

5.     Гавриленко Г.А., Анненкова А.М., Рычковский Г.Ф. и др. // Хирургия. — 1991. — № 11. — С. 35—43.

6.     Ганиткевич Я.В. // Физиологическая роль ПАВ: Тез. докл. Всесоюз. симпоз. — Черновцы, 1975. — С. 30—32.

7.     Ганиткевич Я.В. // Фізіол. журнал. — 1976. — Т. 22, № 4. — С. 552—560.

8.     Ганиткевич Я.В. // Успехи физиол. наук. — 1984. — Т. 15, № 4. — С. 46—67.