Гипергликемия при сахарном диабете (СД) и ее скрытая форма при нарушении толерантности к глюкозе — важный фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). В последние годы большое внимание уделяется ранней диагностике нарушения углеводного обмена (НУО), лечению и профилактике его осложнений [11, 13, 21, 23—25]. При НУО предрасполагающим фактором развития атеросклероза является процесс гликозилирования липопротеинов низкой плотности. Главные пусковые механизмы осложнений СД, включая атеросклероз различной локализации, — эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, гиперинсулинемия, нарушение реологических свойств крови и гемостаза [1, 3, 12, 17, 22]. Так, при СД I и II типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний выше в 2—4 раза у мужчин и в 3—4 раза у женщин, риск развития острого инфаркта миокарда в 6—10 раз и мозгового инсульта в 4—7 раз выше, чем у лиц, не страдающих СД [25]. Количество этих осложнений особенно увеличивается в пожилом и старческом возрасте [15, 18]. По данным И.И. Дедова, смертность больных СД II типа в 2,3 раза выше смертности в общей популяции, причем в 60% случаев причиной смерти являются кардиоваскулярные болезни [2]. Роль неблагоприятных социально-психологических, микроциркуляторных, аутоиммунных, наследственных (генетических) и других факторов в возникновении СД общеизвестна [4, 5, 14]. Однако ни в отечественной, ни в иностранной литературе нами не обнаружено сведений о том, является ли причиной этой патологии внешнее и/или внутреннее радиационное облучение организма человека.

Цель работы — изучить характер нарушения углеводного обмена (гипергликемию), являющегося фактором риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца у лиц, пострадавших от радиационных аварий.

Углубленное клиническое обследование проведено 941 больному. В основную группу входили: 363 (74,9% мужчин) участника ликвидации последствий аварии (УЛПА) на ЧАЭС 1986—1987 гг., 176 (47,7% мужчин) переселенцев из районов, загрязненных радионуклидами, и 87 (100% мужчин) участников подразделения особого риска (УПОР), которые принимали участие в испытаниях ядерного оружия в бывшем СССР, начиная с 1954 г. В группу контроля входило 315 (57,1% мужчин) пациентов, проживающих в условно «чистых» регионах.

Стабильная стенокардия при наличии атеросклеротического кардиосклероза распределялась следующим образом: среди УЛПА — 316 (87,1±1,8%) больных, переселенцев — 158 (89,8± 2,3%), УПОР — 87 (100 ± 0%), пациентов контрольной группы — 258 (87,3±1,9%). У остальных больных были другие формы хронической ИБС. Артериальная гипертензия, исключая симптоматическую, встречалась соответственно у 264 (72,7±2,3%), 129 (73,3±3,3%), 64 (73,6±4,7%), 217 (73,3±2,5%). Как видно, значительных различий в распределении больных по стенокардии и артериальной гипертензии не было. Лишь в группе УПОР стенокардия напряжения была выявлена у всех пациентов.

Состояние углеводного обмена изучали по общепринятым в клинике методикам определения тощаковой глюкозы и инсулина методом К.1А в крови, выполнения сахарного профиля, глюкозотолерантного теста с употреблением 75 г глюкозы натощак и качественного и количественного анализа глюкозы в моче.

Для верификации диагнозов применяли современные методы обследования, а именно: электрокардиографические, рентгенологические, ультразвуковые, сцинтиграфические, радиоиммунные, биохимические, а также нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, компьютерную томографию и др.

В результате проведенных нами исследований выявлено, что вследствие воздействия внешнего и внутреннего облучения у больных, страдающих атеросклерозом различной локализации и ИБС, случаев НУО в несколько раз больше, чем у лиц с этими же заболеваниями, но проживающих в условно «чистых» районах Республики Беларусь (Р<0,001) (табл. 1, см. бумажную версию журнала). Как видно из табл.1, впервые выявленные нарушения толерантности к глюкозе диагностированы у УЛПА, переселенцев, а также у УПОР чаще, чем у пациентов контрольной группы. Однако впервые выявленный СД II типа имел место достоверно чаще только у переселенцев (Р<0,05).

В табл. 2 (см. бумажную версию журнала) представлена встречаемость атеросклероза периферических сосудов у лиц с НУО и без них. Так, начальные проявления цереброваскулярной недостаточности (НПЦВН) встречались у пациентов основных и контрольной групп одинаково часто (Р>0,05), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) I ст. смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического и метаболического) во всех подгруппах, кроме переселенцев без НУО, — более чем в 1,5 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы. Правда, достоверные отличия имели место только в подгруппе УЛПА с НУО, а также в подгруппах ликвидаторов и УПОР без НУО (Р<0,05). Наиболее значительный и достоверный рост ДЭП II ст., обусловленный, несомненно, мультифакторным характером этой патологии у населения, пострадавшего от радиационных аварий, отмечался в основных группах.

Ангиопатия (ангиосклероз) сетчатки распространена среди всех пациентов основных подгрупп, но наиболее часто отмечена у УЛПА и переселенцев (Р<0,001). У последних, как видно из табл. 2, обнаружено статистически достоверное отличие в частоте встречаемости этой патологии в подгруппах с НУО и без НУО (Р<0,05). Ангиопатия, включая облитерирующий атеросклероз верхних и нижних конечностей, во всех основных подгруппах с НУО распределялась следующим образом: у УЛПА — 29,5 ± 4,7%, у переселенцев — 35,7 ± 6,4%, у УПОР — 43,5 ± 10,3%; у больных контрольной группы это заболевание встречалось только в 6,0 ± 1,4% случаев (Р<0,001). У пациентов подгрупп УЛПА и УПОР без НУО эта патология диагностировалась реже и составляла соответственно 13,1 ± 2,1%; 17,2 ± 4,7% (Р<0,05; Р<0,01), поэтому разница этих показателей между подгруппами с НУО и без НУО была достоверной.

Уровень общего холестерина (ОХС) в крови при ИБС как в сочетании с НУО и без НУО, так и в контроле не отличался (Р>0,05). Содержание α-холестерина у УЛПА и переселенцев без НУО было такое, как и у больных контрольной группы, и только у УПОР оно определялось ниже общепринятой нормы и уровня у лиц контрольной группы (Р<0,05). В то время как количество антиатерогенного α-холестерина в крови было достоверно снижено при ИБС в сочетании с НУО у лиц, пострадавших от радиационных аварий, количество триглицеридов, наоборот, у них достоверно увеличено по сравнению с таковым у больных контрольной группы (табл. 3, см. бумажную версию журнала). Коэффициент атерогенности был выше нормы (норма 3,0) у больных всех групп и равнялся у УЛПА 3,94 ± 0,22, у переселенцев — 3,94 ± 0,3, у УПОР — 4,26 ± 0,6, в контроле — 3,52 ±0,13 (Р<0,01; Р<0,05; Р<0,05), однако наибольшая степень увеличения была выявлена у людей, потерпевших от радиационных катастроф и страдающих ИБС в сочетании с нарушением толерантности к углеводам и СД II типа.

 Как и следовало ожидать, наибольшая степень гипергликемии при выполнении глюкозотолерантного теста выявлена через 1 час и через 2 часа после употребления 75 г глюкозы внутрь у людей, страдающих ИБС в сочетании с НУО (табл. 4, см. бумажную версию журнала). Подобное наблюдалось и по результатам сахарного профиля, а именно: тощаковая глюкоза была достоверно повышена, согласно результатам этих исследований, только у ликвидаторов (6,22 ± 0,30 ммоль/л; Р<0,05): в 13.00 часов она равнялась 6,55 ± 0,35 (Р<0,01), в 17.00 — 6,33 ± 0,33 ммоль/л (Р<0,05). В группе УПОР повышение количества сахара в крови диагностировано в 17.00 и равнялось 8,5 ± 1,28 ммоль/л (Р<0,01). Кроме того, почти все показатели гликемии у больных с ИБС в сочетании с НУО были достоверно выше, чем уровень глюкозы в крови у пациентов с этим же заболеванием без НУО.

Полученные нами данные согласуются с появившимися в последнее время немногочисленными сообщениями о роли техногенных факторов, включая ионизирующее излучение, в генезе сердечно-сосудистых заболеваний. Этот вопрос еще недостаточно изучен и требует детальных исследований. Так, среди персонала Сибирского химического комбината и населения ЗАТО Северск Томской области, подвергающегося постоянному воздействию малых доз радиации, с 1999 по 2001 г. отмечена тенденция к росту острого инфаркта миокарда [10]. Через 10 лет после аварии на ЧАЭС в группе ликвидаторов 1986 г. атеросклероз различных локализаций и инфаркт миокарда был диагностирован в 85% случаев, а в группе УЛПА 1987 г. — только в 15% [6]. У УЛПА г. Санкт-Петербурга в 1986 и I квартале 1987 г. была официально зарегистрирована средняя доза внешнего облучения 20 сГр. В то время ведущее место в структуре заболеваемости в этой группе занимали функциональные заболевания нервной и сердечно-сосудистой системы: невротические расстройства, вегетативные дисфункции и нейроциркуляторные дистонии гипертонического и/или кардиального типов. В течение всего послеаварийного периода у них наблюдался рост общесоматической патологии. В связи с этим отмечалось снижение количества больных с функциональными заболеваниями, у части из которых последние трансформировались в начальные стадии артериальной гипертензии, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и ИБС. В настоящее время в этой когорте ИБС и ЦВЗ составляют по 25% среди болезней системы кровообращения [8].

В эксперименте на млекопитающих показано, что после пролонгированного облучения 137Cs по 0,125 Гр/сут в течение 20 дней у самцов крыс наблюдались существенные функциональные и структурные изменения микроциркуляции в сосудах брыжейки, которые полностью не восстановились через 6 мес после облучения [20].

Таким образом, по единичным литературным данным и результатам наших исследований, радиационное воздействие является фактором риска развития сердечно-сосудистых поражений различной локализации, вызывая микроциркуляторные и сосудистые поражения, включая атеросклеротические.

Вторым отягощающим фактором в развитии атеросклероза у наших пациентов является СД. Здесь изменения в системе микроциркуляции настолько значительны, что наличие стенозов коронарных артерий так не усугубляет изменения в кардиомиоцитах (КМЦ), как при гипергликемии, из-за спазма артериол, которые являются «кранами» микроциркуляции, доставляющими кислород и субстраты к КМЦ [16]. При СД II типа со средней продолжительностью более 5 лет ДЭП выявляется у большинства больных (66,7%), у 60,2% она была циркуляторно-метаболического генеза [9]. Эти сведения московских авторов абсолютно совпадают с нашими результатами. Однако ангиопатии (атеросклероз) при СД развиваются не только в сердце и мозге человека, но и во многих органах и системах [2, 7, 19, 21]. По нашим данным, частота встречаемости НУО у населения, пострадавшего от радиационных аварий, более чем в 2 раза больше, чем у лиц, проживающих в условно «чистых» регионах республики. На основании вышеизложенного можно предположить, что причина поражения b-клеток островков Лангерганса —микроциркуляторные нарушения в поджелудочной железе. Возможно, это явление связано с нарушением утилизации глюкозы в тканях при воздействии малых доз радиации, возможно, с тем и другим.

Развитию ИБС способствует комбинация разных атерогенных факторов риска, в нашем случае «малые» дозы внешнего и внутреннего облучения, а также явная или скрытая гипергликемия. Ионизирующее излучение провоцирует нарушение углеводного обмена, тем самым еще больше ухудшая микроциркуляцию в сосудах и способствуя поражению их атеросклерозом.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1. У участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 1986—1987 гг., переселенцев из загрязненных радионуклидами районов и участников подразделения особого риска имеет место существенное нарушение углеводного обмена, выражающееся в увеличении числа лиц с сахарным диабетом II типа, нарушением толерантности к глюкозе в 2,5—3 раза и гиперинсулинемией в 1,4—2,3 раза.

2. У лиц, пострадавших от радиационных катастроф, гипергликемия как при сахарном диабете, так и при нарушении толерантности к глюкозе является важным и самостоятельным фактором риска развития атеросклероза различной локализации и ишемической болезни сердца с ранними и/или поздними их осложнениями. Поэтому следует рекомендовать целенаправленное углубленное обследование больных, подвергшихся воздействию радиации, с целью выявления у них гипергликемии с последующей ее коррекцией.

Литература 

1.         Антонова К.В., Недосугова Л.В., Балаболкин М.И. и др. // Пробл. эндокринологии. — 2003. — Т. 49, № 2. — С. 51—54.

2.         Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.

3.         Горшунская М.Ю. // Пробл. эндокринологии. — 2003. — Т. 49, № 1. — С. 16—19.

4.         Давиденкова Е.Ф., Либерман И.С. Генетика сахарного диабета. — М.: Медицина, 1988. — 160 с.

5.         Закономерности структурной организации систем жизнеобеспечения в норме и при развитии патологического процесса // Е.Д. Гольдберг, А.М. Дыгай, В.В. Удут и др. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1996. — С. 217—221.

6.         Зубовский Г.А., Тарарухина О.Б. // Радиационная биология. Радиоэкология. — 1999. — Т. 39, № 2—3. — С. 296—298.

7.         Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.

8.         Карпов В.Б. // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: М-лы II Междунар. науч.-практ. конф., 20—21 мая 2003 г., Северск—Томск. — Северск—Томск, 2003. — С. 92—94.

9.         Котов С.В., Рудакова И.Г., Исакова Е.В. // Неврол. журнал. — 2001. — Т. 6, № 13. — С.35—37.

10.       Литвиненко Т.М., Семенова Ю.В., Тахауров Р.М. и др. // Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения: Труды и м-лы юбилейной науч. конф. Озерск, 24—25 апр. 2003 г. — Озерск, 2003. — С. 105—106.

11.       Мохорт Т.В., Остапенко С.М., Залуцкая Е.А. // Рецепт. — 2000. — № 5. — С. 45—48.

12.       Мычка В.Г., Горностаев В.В., Чазова И.Е. // Кардиология. — 2002. — №4. — С. 73—77.

13.       Рудакова И. // Врач. — 2002. — № 9. — С. 24—26.

14.       Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьева А.Г. // Терапевт. архив. — 2001. — Т. 73, №1. — С. 68—70.

15.       Силютин В.Г., Федорина Т.А. // Казанский мед. журнал. — 1995. — №5. — С. 394—398.

16.       Соколов Е.И., Зайчикова О.С., Цыпленкова В.Г. // Архив патологии. — 1998. — №1. — С. 49—54.

17.       Соуэрс Д.Р., Лестер М.А. // ММЖ. — 1999. — №11—12. — С. 619—626.

18.       Стоволкова Т. А. Особенности течения сахарного диабета в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 2000. — 23 с.

19.       Тодуа Ф.И., Гачечиладзе Д.Г., Балавадзе М.Б. и др. // Кардиология. — 2003. — Т.43, №3. — С.50—53.

20.       Токарев О.Ю., Чекалина С.И., Севанькаева Л.Е. и др. // Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения: Труды и м-лы юбилейной науч. конф. Озерск, 24—25 апр. 2003 г. — Озерск, 2003. — С. 168—169.