Бесплодный брак — одна из значимых медико-социальных и экономических проблем и системы здравоохранения, и общества в целом. Как и во многих странах Европы, в Беларуси около 15% бесплодных браков, и решение проблем диагностики и комплексного лечения бесплодия с учетом возможных осложнений, побочных эффектов чрезвычайно важно [1, 4].

Женское бесплодие может быть обусловлено многими факторами (по отдельности или в сочетании), но наиболее часто — миомой матки, эндометриозом, синдромом поликистозных яичников, трубно-перитонеальным фактором как результатом перенесенного сальпингоофорита или оперативных вмешательств на органах малого таза, внематочной (трубной) беременностью и бесплодием после нее.

Все формы бесплодия требуют правильного подхода к лечению, и за многие годы работы клиники областного родильного дома научно обоснована тактика ведения таких больных.

По нашему мнению, бесплодие на фоне миомы матки связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (ГГЯС), которые не корригируются какими-либо физиотерапевтическими или внешними гормональными воздействиями, а приводят лишь к еще большему росту миоматозных узлов, что в свою очередь усугубляет нарушения в ГГЯС.

Сформировано однозначное мнение, что первым этапом при лечении бесплодия, обусловленного миомой матки, должно быть оперативное вмешательство — консервативная миомэктомия (75% наступивших впоследствии беременностей — тому подтверждение). После оперативного лечения пациентки нуждаются в реабилитационной терапии, направленной на восстановление ГГЯС. Не менее полугода после операции больные должны принимать гестагены, витамин Е. Гонадотропины, клостильбегит назначаются по показаниям. Беременность наступает чаще к концу первого года после операции. Резерв времени — 3 года после миомэктомии. Доказана целесообразность применения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в реабилитационной терапии, так как даже если значительных изменений со стороны иммунной системы при миоме матки нет [4, 5, 7], то после операции эти изменения отмечаются. Беременность наступала на 24,6% чаще после применения в комплексной послеоперационной реабилитации ВЛОК по сравнению с группой пациенток, у которых ВЛОК не использовали.

Чаще, чем миомой матки, женское бесплодие может быть обусловлено эндометриозом. Это неизлечимое заболевание препятствует наступлению беременности и требует длительной терапии. В работах многих авторов [2, 4] доказано, что инфертильность при эндометриозе связана с ановуляцией, недостаточностью функции желтого тела (НФЖТ), спаечными изменениями в малом тазу вплоть до окклюзии маточных труб, изменениями в эндометрии, миометрии, фагоцитозом сперматозоидов, повышением уровня простагландинов, которые препятствуют нормальной транспортной функции труб, процессу оплодотворения и имплантации плодного яйца в эндометрий. Первый этап лечения — оперативное вмешательство, чаще лапароскопия. Дискутируются вопросы применения различных вариантов гормонального лечения, необходимости и целесообразности, а также длительности гормонотерапии после оперативного вмешательства.

136 пациенток с разными формами эндометриоза и бесплодием были обследованы и пролечены при длительности наблюдения некоторых из них около 10 лет. Обращает на себя внимание, что, по данным анамнеза, все женщины болели хроническим сальпингоофоритом, в 91,9% случаев отмечалось нарушение овариально-менструальной функции (НОМФ). Однако если учесть, что у больных с «малыми» формами эндометриоза (36 чел.), который диагностировался только после лапароскопии и, кроме эндометриоидных гетеротопий, в брюшной полости не было признаков хронического сальпингоофорита, следует более тщательно обосновывать диагноз воспалительного процесса придатков. Длительность бесплодия у этих пациенток составила от 5 до 8 лет. Им проводили противовоспалительную терапию, неоднократные курсы теплолечения и санаторно-курортное лечение. Гормонотерапия, направленная на достижение овуляции или устранение НФЖТ, была неэффективной.

Таким образом, если нет объективных признаков воспаления придатков матки, кроме незначительных болевых ощущений в области малого таза, имеются НОМФ по типу ановуляции или/и НФЖТ, которые не корригируются гормонотерапией, следует исключить эндометриоз и обязательно выполнить диагностическую лапароскопию.

Прогностически важным является проведение у больных с бесплодием посткоитального теста (ПКТ) или теста контакта цервикальной слизи со сперматозоидами (ТКСЦС).

По результатам нашего исследования, в 60% случаев при эндометриозе наблюдались признаки иммунологической несовместимости (отрицательные ПКТ и ТКСЦС). Объяснить это можно как достоверным увеличением IgA и IgG (P < 0,05), так и фагоцитозом сперматозоидов. Данные в пользу повышенного фагоцитоза получены при исследовании сперматозоидов после их пребывания в течение часа в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом. Можно предположить, что повышенный фагоцитоз имеет место не только в перитонеальной жидкости, но и в секрете шейки матки, эндометрия.

При всех формах эндометриоза наиболее целесообразно применение дановала (не менее полугода). Препарат хорошо переносился пациентками, после курса лечения у них быстро восстанавливался менструальный цикл, не отмечено нарушений кальциевого обмена. По данным УЗИ клинически зафиксирована деградация эндометриоидных гетеротопий и стойкая ремиссия в течение 3 лет. По количеству наступивших беременностей после лечения дановалом преимущество его неоспоримо.

В комплекс терапии также необходимо включать ВЛОК с целью коррекции иммунного гомеостаза и препараты антипростагландинового действия на период не менее 6 мес во II фазе менструального цикла, начиная прием за 2—3 дня до предполагаемой овуляции под контролем гемограммы и состояния желудочно-кишечного тракта.

Большинство пациенток с бесплодием страдают хроническим сальпингоофоритом, который обусловливает наличие у них осложнений. Наряду с изменениями в ГГЯС в результате хронического сальпингоофорита отмечается трубно-перитонеальный фактор, стенозирование определенных участков труб, окутывание их соединительнотканными спайками разной степени выраженности, замещение слизистого, а иногда и мышечного слоя соединительной тканью, формирование мешотчатых образований в результате окклюзии маточных труб (МТ) и нарушение их функции. У большей части пациенток встречается ампулярная окклюзия МТ, поэтому пристальное внимание было уделено этой группе больных [3, 5].

Восстановление анатомической и функциональной способности МТ — одна из сложнейших задач. После хирургического лечения требуется длительная реабилитационная терапия.

Появление возможности оперировать пациенток с окклюзией труб с помощью микрохирургической техники стало важным этапом в решении этой проблемы. Но хирургическое лечение, даже очень бережное, в большинстве случаев способствовало лишь анатомическому восстановлению проходимости МТ; пациенток, у которых наступило и функциональное восстановление, оказалось значительно меньше.

По мнению зарубежных исследователей, применение лазерного скальпеля и других новых технологий (ультразвуковой скальпель) позволяет улучшить результаты хирургического лечения окклюзии МТ. В странах Европы, США новые технологии широко применяются при эндоскопических вмешательствах. Однако в нашей стране в большинстве случаев есть возможность использовать лишь электрокоагуляцию (как при эндоскопии, так и при микрохирургических операциях). Поэтому основной задачей стало изучение возможностей восстановления анатомической и функциональной способностей МТ при различных оперативных вмешательствах. Главный показатель — наступление беременности (сроки, осложнения течения). Параллельно шло изучение особенностей спаечного процесса, возможностей борьбы с ним, зависимости его наличия от вида перенесенной инфекции, особенностей иммунного гомеостаза до и после оперативных вмешательств. Было установлено, что наиболее выраженный спаечный процесс развивается после перенесенного хламидиоза. А по данным многих авторов, именно при хламидиозе особенно выражены изменения в иммунной системе. Несмотря на то, что на эндоскопические и микрохирургические операции больные были взяты после лечения хламидиоза и при наличии отрицательных показателей контрольных исследований, у них отмечались нарушения в системе клеточного иммунитета.

При изучении гормонального гомеостаза было выявлено, что из 300 больных лишь у 25 (8,3%) не было НОМФ, по тестам функциональной диагностики и УЗ-мониторингу отмечался овуляторный двухфазный менструальный цикл. В этой группе перед операцией ни у одной женщины не было хламидиоза, уреамикоплазмоза или гонореи, но в анамнезе эти заболевания имели место, проводилось лечение. Перед операцией в посевах отмечался рост кишечной палочки, стафилококков. Спаечный процесс органов малого таза был II—III ст. Слизистая МТ во всех случаях сохранена.

Во время микрохирургических операций у 180 из 300 женщин (60%) был выявлен спаечный процесс III—IV ст. По данным литературы, при глубоких изменениях в тканях МТ в результате воспалительного процесса и при такой степени спаечного процесса операции малоэффективны. Более целесообразно удаление МТ с последующим экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Однако по экономическим соображениям больные идут на заведомо не очень эффективные операции. По данным нашей клиники, при III—IV ст. спаечного процесса беременность в течение 3 лет наступила у 44 (24,4%) пациенток, при I—II ст. — в 54,2% случаев, что в 2,2 раза больше.

Изучены показатели наступления беременности в различные сроки наблюдения. Наиболее благоприятно раннее оперативное лечение. Так, при наблюдении сроком менее 5 лет беременности после микрохирургической операции зарегистрированы в 55,2% случаев, при наблюдении свыше 5 лет — в 35,8%, более 10 лет — лишь в 23%. Кроме того, можно утверждать, что НОМФ напрямую зависят от степени спаечного процесса, т.е. если перед операцией у больной с трубно-перитонеальным фактором бесплодия имеются выраженные НОМФ, то следует ожидать и более значительных спаечных изменений в области придатков матки.

Контроль проходимости МТ можно проводить и во II—III менструальных циклах после операций, однако дополнительное внутриматочное вмешательство можно отсрочить и провести в VII—VIII циклах. К этому времени у части пациенток может уже наступить беременность и необходимость в проведении метросальпингографии исчезает.

120 пациенткам с окклюзией МТ в дистальных отделах проведено хирургическое лечение при помощи эндоскопической техники. По данным анамнеза, эта группа больных была идентична группе, в которой выполнялось микрохирургическое лечение. До вмешательства женщины были обследованы на наличие ЗППП. При наличии инфекции суружеской паре назначалось специфическое лечение, и только после получения отрицательных результатов контроля проводилась эндоскопия. Во время эндоскопических операций производили сальпингоовариолизис, неосальпингостомию, фимбриопластику, каутеризацию и резекцию яичников, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий. Трубы при их окклюзии вскрывались ножницами с одновременной коагуляцией.

Бережное инструментальное вмешательство сокращает сроки пребывания пациенток в клинике, гарантирует быстрое восстановление всех функций организма. Однако хронический воспалительный процесс придатков матки не излечивается, а манипуляции зачастую вызывают его обострение. Об этом свидетельствуют изменения иммунитета, лейкоцитарного индекса интоксикации, показатели гемограммы. После хирургического вмешательства при трубно-перитонеальном факторе бесплодия пациентки, бесспорно, нуждаются в восстановительном лечении, применении антибактериальной и физиотерапии, включающей лазеротерапию. Доказательством этому стало наблюдение за тремя подгруппами больных с различными схемами их ведения в послеоперационном периоде после эндоскопического лечения. Схемы ведения отличались по применению или неприменению антибактериальной терапии, инстилляций с лидазой, физиотерапии с ВЛОК.

Наиболее целесообразно сразу после эндоскопии назначать антибактериальную терапию и продолжать ее в течение 5—7 сут; со 2-х суток при отсутствии противопоказаний проводить инстилляции с ферментами и повторить курс инстилляций во II менструальном цикле после эндоскопии; показано также ВЛОК. Частота наступления беременности через 3 года после хирургического лечения была выше во второй подгруппе пациенток, где, в отличие от других подгрупп, проводилось все вышеописанное лечение. В этой подгруппе лучше проходило восстановление овариально-менструальной функции, анатомии и функции МТ. Состояние остальных пациенток субъективно оценивалось как удовлетворительное, и некоторым больным в силу разных причин не проводилась даже реабилитационная терапия.

Частота беременностей после эндоскопии суммарно составила 20,8%, после микрохирургических вмешательств — 36,3%, что на 15,5% (в 1,7 раза) больше. Эти данные говорят о том, что при современных возможностях эндоскопии и микрохирургии следует предпочесть микрохирургическое лечение. Наличие только перитубарных спаек — показание для лапароскопии.

Пациенток с эктопической (трубной) беременностью также следует отнести к группе риска по возникновению у них бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным фактором. В таких случаях врачи обычно выполняют сальпингоэктомию или сальпинготомию. В последние годы изучалась возможность сохранения при трубной беременности как самой трубы, так и детородной функции в дальнейшем. 

К сожалению, женщин, которые были бы гинекологически обследованы на ЗППП, очень мало. Как правило, это пациентки, которые уже наблюдались по бесплодию или с повторными эктопическими беременностями. Операции с сохранением МТ на фоне ЗППП чаще всего не приносят желаемых результатов.

Беременность — результат взаимодействия яйцеклетки и сперматозоида, а это означает, что нормальное развитие плодного яйца, скорость деления клеток, продвижения по трубе, сроки нидации зависят от начальных характеристик самих половых клеток, их способности к оплодотворению.

Как правило, при внематочной беременности считается, что ситуация определяется состоянием репродуктивной системы женщины, а патология плодного яйца практически может не учитываться. Однако при исследовании эякулятов у половых партнеров пациенток, перенесших внематочную беременность, было выявлено, что у 76 из 148 (51,4%) имелось повышенное количество патологических форм сперматозоидов (изменения головок, хвоста и др.). Лечение таких пациентов у андролога оказалось неэффективным. В парах, где проводилось эндоскопическое лечение женщин, тератозооспермия выявлена у 35,6% из 45 обследованных мужчин, что также очень существенно.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что, вероятно, количество эктопических беременностей, обусловленных патологией плодного яйца, больше, чем принято считать. Вероятность наступления повторной внематочной беременности при тератозооспермии у полового партнера очень высока. В таких семьях, вероятно, целесообразнее рекомендовать ЭКО.

Через 2 года после односторонней сальпингоэктомии проходимость оставшейся трубы при реабилитационном лечении наблюдалась в 82,4% случаев, а при отсутствии лечения — лишь в 37,5%. При обследовании функции МТ по радиоизотопной метросальпингографии (МСГ) эти цифры составили 59% и 31,3% соответственно. Маточная беременность через 2 года после первых сальпингоэктомий отмечена при прохождении реабилитационного лечения в 62% случаев, а без лечения — в 25%.Повторная внематочная беременность, несмотря на восстановительное лечение, наступила в 35,3% случаев, а без лечения — в 50%.

При микрохирургических операциях, когда труба была сохранена, реокклюзия через 1 год определена по МСГ в 85% случаев, повторная трубная беременность имела место у 4,7% пациенток. Маточная беременность наступила только в 3,5% случаев.

Результаты эндоскопических операций при внематочной беременности также неубедительны. Маточная беременность через 2 года наступила только в 6,7% случаев, реокклюзия труб наблюдалась у 71,1% женщин, проходимыми по МСГ трубы оказались только в 22,2% случаев. В течение первого года после операций хламидиоз выявлен у 40% женщин. Скорее всего, операции были проведены на фоне данного заболевания.

Таким образом, при внематочной беременности следует тщательнее подходить к определению объема хирургического вмешательства. Органосохраняющие операции не гарантируют получение в последующем удовлетворительных результатов.

Итак, сформулируем основные выводы:

1. Разработан и внедрен в практику комплекс мер по профилактике спайкообразования у больных с бесплодием, перенесших оперативное лечение (введение полиглюкина с ферментами в брюшную полость перед ушиванием передней брюшной стенки, инстилляции с ферментами при ранней и поздней реабилитации), что позволило в 2 раза улучшить результаты лечения. Наиболее тяжелая степень спаечного процесса обусловлена хламидиозом.

2. Доказана эффективность оперативного вмешательства (консервативная миомэктомия) при миоме матки и бесплодии как первого этапа патогенетического лечения.

3. При лечении бесплодия, обусловленного эндометриозом, доказана эффективность антигонадотропинов (дановала) по сравнению с другими группами гормональных препаратов.

4. Внематочная беременность может быть обусловлена патологией плодного яйца в большей степени, чем принято считать. Выявлены значительные изменения в спермограммах у мужчин, причем наиболее часто — повышенное количество патологических форм сперматозоидов, в связи с чем операции с сохранением МТ при внематочной беременности не всегда целесообразны и экономически оправданы.

5. При различных формах женского бесплодия, сопровождающихся нарушениями ОМФ, всегда имеет место снижение содержания α-токоферола в периферической крови. Включение витамина Е в комплексное лечение обеспечивает более быстрое достижение успеха.

Литература 

1. Дуда И.В., Дуда Вл. И., Дуда В.И. Клиническая гинекология. — Мн.: Выш. школа, 1999. — Т. 2.

2. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. — М.: Медицина, 1985.

3. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. — Витебск, 1998.

4. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. — М.: Медицина, 1991. — 320 с.

5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — СПб.: СОТИС, 1995. — Кн. 2. — 206 с.

6. Miller K.A. et al. // Fertil. Steril. — 1995. — V. 64, N 3. — P. 623 — 626.

7. Ramzy A.M. et al. // Hum. Reprod.— 1998. — V. 13, N 1. — P. 198—202.