В последние годы в клинической практике врача-уролога появился большой арсенал различных лекарственных средств и малоинвазивных методик лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1, 3]. Однако, несмотря на это, хирургическое лечение занимает ведущее место, так как остается единственным способом радикального удаления гиперплазированной ткани железы. В настоящее время существует два наиболее часто применяемых метода хирургического лечения — открытая аденомэктомия и трансуретральная резекция простаты (ТУРП), так называемый «золотой стандарт» лечения ДГПЖ, в различных модификациях [1].

Как и каждое хирургическое вмешательство, вышеперечисленные методы сопряжены с развитием ряда послеоперационных осложнений. У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде появляются симптомы инфравезикальной обструкции, которая обусловлена формированием рубцового сужения мочеиспускательного канала — стриктуры уретры. По данным различных авторов, стриктура задней уретры после аденомэктомии встречается в 0,4—7,1% случаев [1—3]. Причинами, приводящими к формированию стриктуры, являются:

•          грубое выделение аденомы с разрывом капсулы и области шейки мочевого пузыря и удаление простатической части уретры;

•          «отрыв» уретры далеко за пределами аденомы при вытягивании ее в мочевой пузырь в процессе операции;

•          выраженность воспалительного процесса в области простатического ложа;

•          слишком короткие или слишком длинные сроки дренирования мочевого пузыря.

К сожалению, формирование стриктуры уретры — частое осложнение ТУР ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде, причем она может образоваться в любом отделе мочеиспускательного канала [8, 9], однако наиболее часто рубцовый процесс развивается в задней уретре. С совершенствованием эндоскопического инструментария и ростом опыта хирургов частота стриктур после ТУР ДГПЖ за последние 10 лет снизилась с 20 до 10—2% [1]. К факторам, повышающим риск формирования стриктур после ТУР, относятся:

•          воспалительный процесс, возникающий вследствие экстравазации мочи;

•          чрезмерное травмирование слизистой уретры резектоскопом большого диаметра;

•          электротравма слизистой;

•          длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря [7—10].

Стриктура уретры — одна из основных причин повторных оперативных вмешательств у пациентов с ДГПЖ.

Стандартом среди эндоскопических методов лечения стриктур уретры является внутренняя оптическая уретротомия, впервые выполненная немецким врачом H. Sachse в 1971 г. С тех пор возникло множество модификаций классической методики, широко применяется лазерное излучение для иссечения стриктур. С каждым годом параллельно с совершенствованием инструментария расширяются показания к применению эндоскопических методов [4—6].

Цель нашего исследования — проанализировать эффективность эндоскопических методов лечения стриктур задней уретры после аденомэктомии и ТУР ДГПЖ. Нами ретроспективно изучены истории болезни 44 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике БелМАПО с 1996 по 2001 г.

Пациенты — мужчины, средний возраст которых составил 68±6,5 года, были разделены на две группы: 1-я группа — 38 (86,36%) пациентов, которым по поводу ДГПЖ ранее выполнялась аденомэктомия; 2-я группа — 6 (13,63%) пациентов, перенесших ТУР ДГПЖ. 17 (38,63%) пациентов поступили в стационар с надлобковым мочевым свищом, причем все они относятся к 1-й группе. Остальные 26 (59,09%) больных поступили с жалобами на вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, выделение мочи по каплям. Средний период до возникновения стриктуры у пациентов после открытой аденомэктомии составил 16,3 мес, а у пациентов после ТУР ДГПЖ — 12,67 мес.

В диагностический комплекс обследования были включены общеклинические методы, урофлоуметрия, ретроградная уретрография или микционная цистоуретрография, уретроскопия, которая зачастую являлась уже этапом оперативного вмешательства. Всем пациентам с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) для подтверждения инфравезикальной обструкции выполнялась урофлоуметрия, результаты которой оказались следующими: показатель максимальной скорости мочеиспускания — Qмaкс составил 6,13±3,07 мл/с, а средней скорости мочеиспускания — Qср — 2,5±2,01 мл/с. Ретроградная уретрография позволяла установить локализацию стриктуры, определяя тем самым оптимальный метод хирургического лечения.

Выяснилось, что наибольшее число стриктур локализовалось в простатической уретре — 18 пациентов (54,54%), что объяснимо: основные манипуляции во время открытой аденомэктомии и ТУР ДГПЖ проводятся на этом отделе мочеиспускательного канала. Необходимо отметить, что стриктуры пенильного отдела (2 пациента; 6,06%) сформировались только у больных, перенесших ТУР ДГПЖ. В мембранозном отделе уретры стриктура была обнаружена у 13 пациентов (39,39%). Это подтверждает данные литературы о том, что после операции рубцовый процесс может поражать любой отдел уретры.

У большинства больных применялись эндоскопические методы восстановления проходимости мочеиспускательного канала. Рутинная внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) выполнялась 25 пациентам, внутренняя оптическая лазерная уретротомия (ВЛОУ) — 4. Трансуретральная резекция склеротических тканей применялась в сочетании с вышеуказанными методами при значительной выраженности рубцового процесса в простатической уретре или для удаления резидуальных тканей ДГПЖ. Туннелизация уретры применялась у 3 пациентов с облитерацией ее заднего отдела, причем все они перенесли открытую аденомэктомию. Лишь одному пациенту выполнялась пластика уретры по Хольцову.

Всем пациентам, поступившим с обструктивной симптоматикой, удалось улучшить акт мочеиспускания, причем Qмакс составил 16,6 мл/с, а Qср — 12 мл/с. Однако не всем больным с надлобковым свищом было восстановлено адекватное мочеиспускание: шесть из них были выписаны с цистостомой.

После эндоскопического восстановления проходимости мочеиспускательного канала стриктура может рецидивировать. Частота рецидивов после ВОУ, потребовавших повторного оперативного вмешательства, составила 16%, причем средний период между операциями был 5 мес. После ЛОУ повторная уретротомия потребовалась одному пациенту.

Как видно из представленных данных, за период с 1996 по 2001 г. у подавляющего большинства пациентов была выполнена рутинная внутренняя оптическая уретротомия. Поскольку ВОУ с применением луча Nd-Yag лазера использовалась у ограниченного числа пациентов, то пока невозможно в полной мере оценить ее реальную эффективность. Эндоскопическое восстановление проходимости уретры предотвращает традиционные для этой категории больных последствия или осложнения открытой операции — укорочение полового члена, нагноение послеоперационной раны, расхождение краев анастомоза и др. Огромное значение имеет послеоперационная реабилитация больных с использованием внутриуретральной и общей противовоспалительной терапии (метил-урацил, лидаза, гидрокортизон-гель и др.), физиолечение, профилактическое бужирование.

При всех преимуществах малоинвазивных эндоскопических методик восстановления просвета уретры мы считаем, что для оценки реальной их эффективности потребуется изучение результатов длительного (более 1—2 лет) наблюдения пациентов.

Литература 

1. Винаров А.З., Асламазов Э.Г. // Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение: М-лы X Рос. съезда урологов. — М., 2002. — С. 33—42.

2. Жульнев А.П., Микаелян С.Д., Кузнецов Д.В. и др. // Лечение облитерации уретры, возникшей после чреспузырной аденомэктомии: Сб. тез. — М., 2000. — С. 108—110.

3. Лопаткин Н.А. и др. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. — М., 1999. — 216 с.

4. Мартов А.Г., Саидов И.Р., Камалов А.А., Гущин Б.Л. // Урология. — 2002. — № 4. — С. 28—34.

5. Шкуратов С.И. // Урология. — 2002. — № 3. — С. 58—61.

6. Kilian J. // Urologe A. — 1998. — V. 37, N 1. — P. 8—9.

7. Pansadoro V., Emiliozzi P. // Urology. — 1999. — V. 53. — P. 784—789.

8. Santucci R.A., McAninch J.W. // Clinics of North America. — 2002. — V. 29, N 2. — P. 146—150.

9. Slavov C. // Khirurgiia (Sofiia). — 1997. — V. 50, N 1. — P. 37—40.

10.       Zheng W. // J. Endourol. —2000. — V. 14, N 2. — P. 225—228.