Пневмония — инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей — одна из наиболее распространенных и нередко опасных для жизни человека болезней. Несмотря на несомненные успехи в лечении, до сих пор остаются нерешенными сложные вопросы диагностики, не раскрыты причины увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных исходов заболевания, нет полной ясности в отношении характеристик атипичных пневмоний. Последние вызывают особую тревогу специалистов.

Термин «атипичные пневмонии» был введен в клиническую медицину в конце 30-х годов (J.C. Scudding et al.) [15]. Имелось в виду, что такая пневмония по своему возбудителю отличается от пневмококковой. В конце 40-х годов был выявлен первый возбудитель, определяющий атипичное течение заболевания, — Mycoplasma рneumoniae. В дальнейшем этот список пополнили Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, орнитозные пневмонии [15]. Учитывая актуальность проблемы, рассмотрим некоторые формы атипичных пневмоний.

Микоплазменные пневмонии

По последним данным, благодаря современной диагностике этиологическая роль микоплазм при ОРИ выявлена в 21% случаев среди детей 5—14 лет, 16% — среди молодых людей 15—24 лет и 20% — у людей 25—60 лет [1, 3, 5].

Этиология. Возбудители микоплазменных инфекций относятся к классу Mollicutes семейства Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae. Из числа патогенных для человека микоплазм наиболее часто встречаются M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum, M.incognitus и др.

Микоплазмы — это самореплицирующиеся прокариоты, стоящие между вирусами и бактериями, разнообразные по морфологии (шаровидные, кольцевидные, коккобациллярные, нитевидные) и варьирующие в размерах от 125 до 250 мкм. Они не имеют ригидной клеточной стенки, покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, что и обусловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость. Хотя по размеру микоплазмы близки к вирусам, они содержат обе нуклеиновые кислоты — РНК и ДНК, обладают собственными системами репликации ДНК, транскрипции и синтеза белка. Микоплазмы окрашиваются по методу Романовского—Гимзы, они грамотрицательны, устойчивы к низким температурам, погибают через 10 минут при 60°С в щелочной среде, через 15 минут — при УФО, через 5 минут — при действии 1%-ного раствора хлорамина или 1%-ного лизола; чувствительны к тетрациклинам, макролидам, линкозаминам, частично к хлорамфениколу, олеандомицину, гентамицину [9].

Микоплазмы — мембранные паразиты, способные к переживанию во внутриклеточных инвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое благополучие, наступающее после активной специфической терапии, не всегда сопровождается гибелью возбудителя, а способствует переходу острой формы инфекции в латентную с последующей хронизацией [11, 17].

Существует генетическое детерминирование чувствительности организма человека к микоплазмам. Человеческая популяция неоднородна по этому признаку [9, 14, 18]. Микоплазмы вызывают как локальные, так и генерализованные процессы.

Наиболее часто болеют дети 3—14 лет. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, но в основном при длительном тесном контакте (например, в семье или закрытом детском коллективе).

Клинические варианты респираторного микоплазмоза включают поражение верхних дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит) и легких (пневмонии). Течение заболевания легкое, реже среднетяжелое.

Исследования на добровольцах показали, что инкубационный период составляет 3—11 дней, после которого следует короткий продромальный период продолжительностью до 1 суток и появляются основные симптомы заболевания: сухость, першение и боль в горле, сухой кашель, умеренная головная боль и общее недомогание. Объективно: гиперемия и увеличение фолликулов на задней стенке глотки, субфебрильная температура, редко доходящая до 38°. Кашель, появляющийся в первые дни заболевания, нарастает, становится приступообразным, но остается малопродуктивным в течение 2—3 недель. Если микоплазменная инфекция локализуется только в верхних дыхательных путях, она может самопроизвольно закончиться. В других случаях она может поражать легкие или вызывать ряд внелегочных осложнений. Клинически это проявляется ухудшением состояния, повышением температуры с ознобом и признаками интоксикации: ломотой в суставах и пояснице, головной болью. Часть больных жалуется на разлитую боль в животе, носовые кровотечения, полиморфную сыпь и т.д. При обследовании детей выявляются альбуминурия, микрогематурия, дистрофические изменения миокарда. В общем анализе крови обнаруживаются нерезко выраженные воспалительные изменения.

Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой, продолжающейся до 2 и даже 3 недель, но в большинстве случаев она носит более вялотекущий характер в сравнении с другими бактериальными пневмониями.

Ведущим симптомом болезни при всех ее клинических вариантах остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.

Особенность микоплазменной пневмонии — несоответствие физикальных изменений рентгенологическим данным, а также отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, проводимой антибиотиками группы пенициллина или цефалоспоринов.

При аускультации лишь на 3—5-е сутки определяется ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких слабо выражены, но рентгенологически пневмония диагностируется легко. Причем микоплазменную этиологию позволяет заподозрить наличие тени инфильтрации, которая на всех этапах развития заболевания слабо- или среднеинтенсивная, неоднородная; видна на фоне резко измененного тяжистого легочного бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и петлевидных элементов [9].

При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония довольно быстро регрессирует клинически, но рентгенологически сохраняется в течение 4—6 недель. Из осложнений респираторного микоплазмоза следует отметить возникновение полиморфной эритемы.

Для диагностики микоплазменных инфекций используются следующие методы:

1. Микробиологический. Проводится посев смывов из носоглотки, мокроты на специальные питательные среды.

2. Серодиагностика микоплазменной инфекции. Наиболее часто применяется реакция связывания комплемента (РСК).

3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах человека:

3.1. Радиоиммунный анализ — один из самых чувствительных методов иммунологической диагностики. Он выявляет антигены микоплазм в исследуемом материале даже в небольшом количестве.

3.2. Метод прямой, а чаще непрямой иммунофлюоресценции используется для быстрого обнаружения антигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учитываются по интенсивности свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 ч c момента забора материала.

3.3. В последнее время в экспресс-диагностике появилось новое направление — метод ДНК- и РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной реакции, который позволяет выявлять микоплазмы даже в тех случаях, когда другими методами возбудитель не обнаруживается.

Лечение микоплазменных инфекций.В связи с отсутствием клеточной стенки у микоплазм препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда неэффективны. Для лечения микоплазмоза необходимо использовать макролиды: эритромицин (и его синтетический аналог эрацин): курс лечения не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов. Препарат назначается 4 раза в сутки в следующих дозах: детям до 3 мес — 20—40 мг/кг; от 4 мес до 15 лет (весом до 50 кг) — 30—50 мг/кг; взрослым — 2—4 г. Азитромицин (сумамед) назначается один раз в сутки: в первый день — 10 мг/кг, в последующие дни — 5 мг/кг, курс лечения такой же. В настоящее время используются новые антибиотики этого ряда: аромицин, ровамицин, жозомицин.

Кроме того, можно применять линкозамины, наиболее распространенным из которых является клиндамицин (далацин Ц). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов заболевания при микоплазменной пневмонии. Назначается в суточных дозировках 8—25 мг/кг в 3—4 приема, в случае острой необходимости при тяжелом течении — до 40 мг/кг в сутки. У детей старше 8 лет и взрослых применяют доксициклин. Длительность курса лечения та же. Доксициклин используется в суточных дозах: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни — 2—4 мг/кг в два приема. Для детей с массой более 50 кг и взрослых: в первый день — 0,4 г, во второй — 0,3 г и еще в течение 6 дней — по 0,2 г.

Лечение пневмонии предусматривает проведение поддерживающей терапии, соблюдение постельного режима, прием жаропонижающих средств, поддержание водно-электролитного баланса и другую симптоматическую терапию. При развитии бронхообструктивного синдрома возникает необходимость применять бронхолитики. При выраженных аутоиммунных нарушениях, особенно при развитии бронхиолита, показаны глюкокортикостероиды.

Хламидийные пневмонии

В Республике Беларусь 5—15% пневмоний вызваны хламидиями [8, 10].

Этиология.Хламидии широко распространены в природе и помимо человека выявлены у более чем 200 видов млекопитающих и птиц. Хламидии — общий человеческий патоген, вызывающий широкий спектр инфекционных болезней.

Среди этих возбудителей с 1986 г. фигурирует штамм TWAR (TW — Тайвань, AR — acute respiratory), выделенный на острове Тайвань из конъюнктивы больного пневмонией ребенка, а также в Финляндии и других странах Европы, США от больных с различными респираторными заболеваниями. Эта новая разновидность хламидий в 1889 г. получила название Chlamydophila pneumoniae [4, 12].

К настоящему времени выяснено, что из рода Chlamydophila актуальными для человека являются С.trachomatis, С.psittaci и С.pneumoniae. Виды С.trachomatis и С.pneumoniae первично патогенны для человека, С.psittaci — для животных. Хламидии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и мочеполовой системы. Они не являются нормальными представителями микрофлоры человека, их обнаружение всегда говорит об инфекционном процессе.

Заболевание, вызываемое С.pneumoniae, получило название пневмохламидиоз.

С.pneumoniae обладает рядом свойств, общих для всего рода хламидий, но имеет и некоторые особенности: в РСК дает перекрестные реакции с C.trachomatis и C.psittaci, но при МИФ отлична от них. Возбудитель малоустойчив во внешней среде. В различных странах антитела к этому виду хламидий выявлялись среди здоровых в 40—70% случаев. Данный вид хламидий обнаруживают примерно у 25% больных ОРЗ [12].

Эпидемиология.Открытие заболеваний, обусловленных С.pneumoniae, было связано с расшифровкой эпидемических вспышек пневмоний, наблюдавшихся в организованных коллективах (интернаты, воинские части) в начале 80-х годов в Финляндии. Клинические проявления рассматривали как пневмонии пситтакозной этиологии. Вспышки длились несколько месяцев. Заболеваемость отмечалась в возрастной группе 20—49 лет. Источником инфекции служили больные с манифестными и бессимптомными формами патологии. Возбудитель попадает во внешнюю среду с отделяемым из носоглотки при кашле, чихании, разговоре. Механизм передачи возбудителя — воздушно-капельный, заражения — аспирационный. Восприимчивость к инфекции высокая. Существует корреляционная связь между курением и инфицированностью С.pneumoniae, которая наиболее часто регистрируется у мужчин среднего и пожилого возраста, причем заражение происходит в детстве (в густонаселенных районах) или во время службы в армии с дальнейшей тенденцией к хронизации процесса. Входными воротами являются верхние дыхательные пути. В течение 48 часов после заражения полностью обездвиживаются ворсинки эпителия бронхов, чего не наблюдается при поражении респираторного тракта другими хламидиями. Возможно длительное персистирование С.pneumoniae в организме. Через 10—50 лет после первичного инфицирования могут развиться тяжелые осложнения, связанные с поражением сосудов [4, 19, 21].

Клиника. Продолжительность инкубационного периода точно не известна, но, исходя из «растянутости» эпидемических вспышек во времени, можно предположить, что он довольно длителен. Заболевания, вызываемые С.pneumoniae, могут протекать в острой и хронической формах. Клинические формы острого процесса: бессимптомная (латентная), назофарингеальная и пневмоническая. Острые формы инфекции чаще встречаются в детском и молодом возрасте, хронические — среди пожилых [13].

Бессимптомная (латентная) форма характеризуется носительством возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. В первое время процесс можно рассматривать как инапперцептную инфекцию, которая в 70—90% случаев переходит в латентную. Это может быть первично-латентное течение, т.е. без предшествующих клинических проявлений, и вторично-латентное — после исчезновения всех клинических и рентгенологических изменений. Продолжительность носительства может быть до года и более.

Назофарингеальная форма. У 10—15% пациентов инфекция протекает по типу ОРЗ в виде ринита, фарингита. Чаще эта форма встречается у взрослых. Заболевание длится несколько дней, поражение легких при этом отсутствует.

Пневмоническая форма. Начинается остро с повышения температуры тела до 38—39°С, болей в мышцах, суставах, головной боли, иногда першения и болей в горле, насморка. С первых дней появляется сухой кашель, иногда со скудной слизистой мокротой. При аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. У 85—90% инфицированных рентгенологически определяется мелкоочаговая и/или интерстициальная инфильтрация, которая вначале развивается как односторонняя; в большинстве случаев (около 80%) прогрессирует в двухсторонний процесс [12, 15].

Физикальные признаки поражения легких наблюдаются 7—10 дней, рентгенологические изменения — 12—30 дней. У 25—30% больных отмечается увеличение шейных лимфатических узлов, у 20—25% — симптомы фарингита. В периферической крови имеет место нейтрофильный лейкоцитоз.

Хроническая форма. У ряда больных уже в острый период выявляется бронхоспазм. При длительном персистировании возбудителя постепенно развивается хронический обструктивный бронхит. Аллергизация организма антигенами хламидий при длительном персистировании возбудителя, продукция специфического IgE к C.pneumoniae способствуют возникновению бронхиальной астмы. У 72% больных бронхиальной астмой обнаруживается диагностический титр специфических IgA к C.pneumoniae. Не исключается также и влияние вторичной бактериальной флоры на индукцию обструктивного бронхита или бронхиальной астмы [20].

Клиническая диагностика заболеваний, обусловленных C.pneumoniae, представляет значительные трудности, так как поражение респираторного тракта другой этиологии имеет сходную клиническую картину. Несколько облегчается дифференциация во время эпидемических вспышек, особенно после этиологической расшифровки первых случаев, тем более что вспышки растянуты во времени.

Наиболее распространенные методы диагностики — РСК, ИФА, r-ELISA. Следует указать, что чувствительность МИФ составляет 85%, специфичность — 93%; r-ELISA — соответственно 98 и 48%. Последний метод определения антител позволяет обнаружить их в самом начале заболевания и может быть использован для ранней диагностики [4]. Для идентификации возбудителя применяют культуральные методы, полимеразную цепную реакцию, твердофазный ИФА на основе моноклональных антител, а также микроскопию мазков, окрашенных по Романовскому—Гимзе.

Лечение. При бессимптомной форме инфекции (носительство) лечение, как правило, не проводится, и только при возникновении рецидива или формировании хронических форм болезни назначается соответствующая терапия. При легком течении назофарингеальных форм терапию можно ограничить симптоматическими средствами. При среднетяжелых и тяжелых формах показано этиотропное лечение. Курс должен продолжаться как минимум 10—14 дней, так как короткие циклы не приводят к санации и не препятствуют рецидивированию или хронизации процесса. Препаратами выбора являются макролиды и тетрациклины.

Из макролидов рекомендуются макропен (мидекамицин) по 0,4 г 3 раза в сутки (максимальная суточная доза 1,6); рокситромицин (рулид) по 0,15 г 2 раза в сутки или 0,3 г 1 раз в сутки в течение не менее 12 дней; эритромицин по 0,4—0,5 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней. Есть сообщения об успешном применении фторхинолонов — офлоксацина, спарфлоксацина и др.

Используют также вибрамицин (доксициклин) по 0,1 г 1—2 раза в сутки; курс лечения — 10—14 дней [2, 7, 8, 16, 22].

Легионеллезная пневмония

Легионеллезная пневмония (легионеллез, болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция) — острая инфекционная болезнь, обусловленная различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella.

Типичным представителем этого рода является L.pneumophila, вызывающая пневмонию, получившую название «болезнь легионеров». Остальные виды рода Legionella вызывают разные заболевания органов дыхания, сходные по клинике с болезнью легионеров, но отличающиеся эпидемиологическими аспектами, тропностью к отдельным участкам респираторного тракта, степенью тяжести и др. Все эти заболевания объединены термином «легионеллезы».

Этиология.Впервые легионеллы выделены в 70-х годах прошлого века. Название связано со вспышкой в 1976 г. в Филадельфии тяжелого респираторного заболевания (по типу пневмонии), унесшего жизни 34 из 220 заболевших делегатов съезда Американского легиона. Хотя вспышки подобной инфекции наблюдались и ранее, выделенный возбудитель назван Legionella pneumophila. Данный возбудитель представляет собой грамотрицательную аэробную палочкообразную бактерию. В настоящее время насчитывается 22 различных вида легионелл, включающих 35 серотипов. Легионеллы очень чувствительны к составу рН питательных сред, культивирование их представляет собой длительный трудоемкий процесс.

Эпидемиология.Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет пребывание возбудителей в системе водоснабжения и кондиционирования воздуха гостиниц и больниц. Предположение о различной вирулентности легионелл в зависимости от географических условий и резко отличающийся уровень антител в крови в различных популяциях населения не исключают вероятности того, что в ряде регионов эта инфекция может быть эндемичной. Более подвержены заболеванию лица среднего и пожилого возраста. Предрасполагающими факторами являются курение, хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования и иммунодепрессия. Заболевание чаще возникает в летние месяцы. Несмотря на то что ежегодно регистрируют сотни спорадических случаев, наибольшее внимание всегда обращают на вспышки болезни, вовлекающие большое количество людей, заразившихся из одного источника.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции легких, фонтаны и т. п.). Хотя в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено. Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких (эти механизмы также наиболее изучены). Патологические изменения охватывают, как правило, не менее одной доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более проксимальные отделы обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина, отмечается выраженный отек интерстициальной ткани. Предполагается, что эти признаки связаны с выделением легионеллами токсинов, обусловливающих другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не патогномоничны для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой этиологии.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 суток (чаще 5—7). Различают следующие клинические формы легионеллеза:

— болезнь легионеров (тяжелая пневмония);

— понтиакская лихорадка(вспышка в г. Понтиак в штате Мичиган характеризовалась острым началом, гриппоподобным течением умеренной тяжести, головной болью, лихорадкой, миалгией, но без признаков пневмонии);

— лихорадка «Форт-Брагг» (лихорадка, кожные высыпания).

Наиболее характерное проявление легионеллеза — пневмония (т. е. болезнь легионеров, вызванная чаще всего L. pneumophila). Умеренная головная боль и недомогание предшествуют подъему температуры, которая в течение 24—48 ч повышается до 40°С и выше, сопровождается сильным ознобом (примерно у 50% больных). Одновременно появляется сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20% больных отмечается кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех, относят одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области живота. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихорадка, тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы в легких. Однако при этом отсутствуют физикальные признаки уплотнения легочной паренхимы. Вместе с тем рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения легочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания примерно у 65% больных выявляются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У 30% больных отмечается незначительный плевральный выпот. Лейкоцитоз наблюдается примерно у 20% больных, СОЭ чаще повышена. Возможны умеренные нарушения функции печени и почек. На протяжении первых 4—6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается. Клинические признаки улучшения появляются обычно лишь по прошествии еще 4—5 дней мощной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность лихорадки — 13 дней. Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстает во времени от улучшения остальных клинических показателей. В ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде ограниченного пневмосклероза. Период реконвалесценции часто составляет несколько недель и протекает со слабостью и повышенной утомляемостью.

Осложнения. Самым грозным осложнением болезни легионеров является дыхательная недостаточность. Почти у 30% госпитализированных больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии. Практически половина из них нуждается в интубации и проведении искусственной вентиляции легких. Причина смерти в первую очередь — дыхательная недостаточность, коллапс, шок с вторичной почечной недостаточностью.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Как уже указывалось, клинические проявления легионеллеза далеко не специфичны. Заподозрить наличие данного заболевания позволяют эпидемиологические предпосылки, тяжелое течение пневмонии и слабый эффект от традиционной терапии воспаления легких.

Рутинные исследования, включая бактериологические анализы крови и мокроты, дают отрицательные результаты на наличие легионелл. В аспирате из нижних дыхательных путей выявляется большое количество гранулоцитов и альвеолярных макрофагов. Однако грамположительные микробы в них не обнаруживаются, а посевы на обычные питательные среды роста не дают. Диагноз легионеллеза наиболее точно устанавливается при использовании специальных сред, при условии тщательного забора материала (через кожный транстрахеальный аспират, лаважная жидкость), при котором исключается попадание микрофлоры из полости рта. Иммунофлюоресцентные методы диагностики считаются менее чувствительными, чем культуральные, и используются реже.

В лечении легионеллеза применяют эритромицин 1,0 мл внутривенно через 6 ч, при тяжелом течении в сочетании с рифампицином по 0,3г 2 раза в сутки; резервные препараты — доксициклин в обычной дозе, ципрофлоксацин по 400 мг в/в с интервалом 12 ч или ципролет.

Тяжелый острый респираторный синдром (САРС, атипичная пневмония)

Всемирная организация здравоохранения впервые за 10 лет сообщила о появлении «всемирной угрозы» — атипичной пневмонии. По всему миру стали фиксировать заболевших и умерших от этого заболевания, получившего название «серьезного острого дыхательного синдрома», или САРС (Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS). Чаще всего переносчиками болезни оказывались врачи и туристы.

Одной из первых жертв стал итальянский доктор Карло Урбани — эксперт ВОЗ по инфекционным заболеваниям. К. Урбани работал в Юго-Восточной Азии — Камбодже, Лаосе, Вьетнаме. Он первый идентифицировал новое заболевание у американского бизнесмена, доставленного в Ханойскую больницу, и способствовал ранней диагностике атипичной пневмонии, что позволило начать глобальный эпидемиологический надзор за заболеванием.

Исследования одиннадцати лабораторий были сконцентрированы на семействе Paramyxoviridae. Это семейство включает хорошо известные вирусы, как, например, вирусы свинки, кори, а также подсемейство вирусов, вызывающих заболевания у многих видов животных и человека. Это подсемейство стало проявлять себя с 90-х годов. Тяжелые заболевания у человека вызывали вирусы Hendra и Nipah. Эти вирусы передавались человеку непосредственно от больных животных (лошадей, свиней). Передачи вирусов от человека человеку не наблюдали. По мнению специалистов Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC, Атланта, США), лидирующая роль в этиологии заболевания принадлежит Coronavirus.

Коронавирусы — семейство вирусов, объединяющее РНК-содержащие плеоморфные вирусы средней величины. Диаметр различных коронавирусов варьирует от 80 до 220 нм. Для них характерно наличие оболочки с ворсинками более редкими, чем у вируса гриппа. Ворсинки прикрепляются к вириону посредством узкого стебля и расширяются к дистальному концу, напоминая солнечную корону во время затмения (отсюда название семейства).

Коронавирусы размножаются в цитоплазме инфицированных клеток. При этом дочерние вирионы появляются через 4—6 ч после инфицирования. Типовым видом коронавирусов принято считать вирус инфекционного бронхита птиц. В семейство коронавирусов также входят коронавирусы человека — респираторные вирусы.

Патогенез коронавирусной инфекции еще недостаточно изучен. Частота острых респираторных заболеваний коронавирусной этиологии колеблется от 4,5 до 10%. Коронавирусы вызывают преимущественно поражение верхних дыхательных путей. Лишь у детей отмечены случаи поражения бронхов и легких.

Выделение коронавирусов человека HECV-24 и HCVE-25 из фекалий детей с проявлением гастроэнтерита свидетельствует об их энтеропатогенности [6]. Работа по дальнейшей расшифровке этиологического агента, роли других возбудителей в этиологии САРС продолжается.

По состоянию на 26 июня 2003 г., по данным ВОЗ, было зарегистрировано 8456 случаев атипичной пневмонии, включая 809 умерших. Заболевание было зарегистрировано в 30 странах. В настоящее время удалось полностью ликвидировать эндемию САРС.

Клиника и лечение. Инкубационный период равен 3—10 дням. Заболевание обычно начинается подостро с недомогания, легкого озноба, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38—39°С, реже наблюдается диарея, тошнота, одно-двухкратная необильная рвота. В дальнейшем в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.

При прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастают слабость, головная боль, у больного появляется чувство нехватки воздуха, дыхание становится затрудненным, учащенным, пациенты выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиение.

При объективном обследовании в начальном периоде может отмечаться лишь гиперемия слизистых нёба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются главным образом легкие, где обычно в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление легочного звука при перкуссии, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Вследствие нарастающей гипоксии появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, возможно падение артериального давления. Больные обычно погибают при нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Госпитализация требуется примерно 50% больных, 10—15% нуждаются в искусственной вентиляции легких, летальность в среднем составляет 4%.

При рентгенологическом исследовании изменения обнаруживаются лишь у части больных в разгаре болезни и характеризуются наличием инфильтратов различной выраженности в периферических отделах легочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты увеличиваются, становятся двусторонними. Поражение прикорневых лимфоузлов, распад легочной ткани и выпоты в плевральную полость для данного заболевания не характерны.

При исследовании крови отмечается лейкопения, лимфопения, увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения, повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминазы, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально тяжести поражения легких. Для диагностики первых случаев заболевания решающее значение имели данные эпидемиологического анамнеза — посещение пораженных районов Юго-Восточной Азии, общение с больными, подозрительными по данной болезни.

Так как заболевание относится к числу вновь возникших в самое последнее время, методов его лечения в соответствии с правилами доказательной медицины не существует.

Большинство исследователей в очагах болезни рекомендуют рибавирин (виразол, рибамидил). Препарат не должен назначаться беременным, новорожденным, больным с почечной недостаточностью, лицам с выраженным иммунодефицитным состоянием, декомпенсированными нарушениями гемостаза. Препарат применяется по 8—12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7—10 дней. В случаях побочных реакций через 4 дня возможно введение рибавирина в разовых дозах 5—6 мг/кг. В острый период болезни и особенно при тяжелом течении рекомендуется внутривенное введение рибавирина, тогда как в периоде реконвалесценции и при более благоприятном течении назначается его таблетированная форма. Другие противовирусные препараты (оселтамивир, ганцикловир) применялись лишь в отдельных случаях данного заболевания, их эффект остается сомнительным. Исходя из данных литературы, препараты интерферона и его индукторов могут оказывать протективное действие при различных коронавирусных инфекциях, к которым, согласно заключению ВОЗ, относится синдром «атипичной пневмонии». Эти препараты при тяжелом течении могут назначаться одновременно с рибавирином или при отсутствии последнего в качестве основного этиотропного лечения. Показано парентеральное введение альфа-интерферона (реаферон, интрон). В качестве патогенетической терапии больным назначаются кортикостероиды — преднизолон 1мг/кг в день в таблетках или гидрокортизон внутривенно по 4 мг/кг каждые 8 ч в течение одной недели.

В случае крайне тяжелого течения на фоне токсико-инфекционного шока показано внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в течение двух дней с последующей гидрокортизонотерапией по вышеуказанной схеме. В отделениях интенсивной терапии с целью дезинтоксикации назначается инфузионная терапия, главным образом кристаллоидными растворами, показано внутривенное медленное введение иммуноглобулинов. При развитии респираторного дистресс-синдрома используются особые режимы искусственной вентиляции, показано интубационное, а в более легких случаях и ингаляционное введение препаратов сурфактанта.

В процессе интенсивной терапии необходимо контролировать состояние основных параметров гомеостаза и при необходимости применять корригирующую терапию. Обязательным является проведение кислородотерапии, даже больным, которые не нуждаются в искусственной вентиляции. Китайские врачи обратили внимание на побочные действия аспирина, применяемого в качестве жаропонижающего средства, и не рекомендуют его назначение при температуре ниже 38,5°С. Для поддержания достаточного мочеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно назначение диуретиков, особенно показанных при отеке легких.

Антибиотики не обладают противовирусным действием на возбудителя атипичной пневмонии, однако они предотвращают присоединение и активацию собственной бактериальной флоры больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и подозрения на пневмонии невирусного происхождения. В качестве симптоматической терапии больным показаны противокашлевые и отхаркивающие средства, витамины в повышенных дозах. Больные могут быть выписаны из стационара при условии нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления функции легких, отсутствия в них инфильтратов при рентгенологическом исследовании.

1.         Байжомартов М.С., Прозоровский С.В., Царевский Л.П. Этиология, патогенез, ускоренная лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии. — Алма-Ата, 1988. — 163 с.

2.         Бова А.А., Крыжановский В.Л. // Мед. новости. — 2000. — №12. — С. 38—40.

3.         Войтович Т.Н., Рубис И.Г., Тилли Н.А. и др. // Мед. новости. — 1999. — № 1—2. — С. 26—27.

4.         Гранитов В.Н. Хламидиозы. — Н. Новгород: НГМА, 2000. — 192 с.

5.         Зубков М.Н., Фурлетова Н.М. Микробиологическая диагностика пневмоний. — М.: Агар, 1997. — 13 с.

6.         Красильников А.П., Романовская Т.Р. Микробиологический словарь-справочник. — Мн., 1999. — 400 с.

7.         Крыжановский В.Л. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 3. — С. 107.

8.         Лаптева И.М.// Мед. новости. — 2000. — №2. — С. 44—45.

9.         Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. — М.: Медицина, 1995. — 288 с.

10.       Ремезов А.П., Неверов В.А., Семенов И.В. Хламидийные инфекции (клиника, диагностика, лечение). — СПб., 1995. — 43 с.

11.       Руденко А.В., Кримкевич Е.И., Богдасарова И.В. и др. // Вести АМН СССР. — 1991. — № 6. — С. 26—30.

12.       Семенов В.М., Никифоровский Н.К., Томчина А.В. Хламидийная инфекция. — Смоленск, 1997. — 171 с.

13.       Тищенко М.С., Серебряков М.Ю., Чайка И.А. // Хламидийная инфекция. — СПб., 1996. — С. 48.

14.       Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. — СПб.: Сотис, 1993. — 231 с.

15.       Чучалин А.Г. // Пульмонология. — 2000. — №1. — С. 6—11.

16.       Шумская И.Ю., Ловачева О.В. // Пробл. туберкулеза. — 2002. — № 10. — С. 36—40.

17.       Hermann R., Gihlmann H.W.H., Regula J.T. et al. // Mikrobielle Evolution und Infektion-50. Tagung der DGHM und 25. Jahrestagung der DGI. — Einhorn-Presse Verlag GMBH, Reinebek, 1999. — P. 14—18. 

18.       International Organization for Mycoplasmology. Intern. Congress (9; 1992). August 2—7, 1992, Ames, Iowa, USA. — Ames, 1992. — 136 p.

19.       Karvonen H. et al. // Intern. J. Epidem. — 1994. — V. 23, N 6. — P. 1315—1321.

20.       Mahn D.I., Anttila J., Saikku P. // Epidemiol. Infecting. — 1996. — V. 117, N 3. — P. 513—517.