Вертеброневрологические поражения — самые распространенные заболевания человека, они имеют большую медико-биологическую и медико-социальную значимость. Среди хронических заболеваний на поражение периферической нервной системы (ПНС) приходится 5—10% [12]. В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения болезни ПНС составляют 48—50%, занимая первое место по распространенности и числу дней нетрудоспособности, причем в амбулаторно-поликлинических учреждениях на заболевания ПНС приходится 76% всех случаев и 71,9% дней временной нетрудоспособности, а в неврологических стационарах — соответственно 55,5% и 48,1% [8—12].

Медико-социальная значимость остеохондроза шейного отдела позвоночника определяется несколькими факторами: 1) экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью больных, так как 65% пациентов — лица в возрасте от 30 до 49 лет и 15% — в возрасте до 30 лет [9, 23, 43, 44]; 2) высокий процент (28,7%) инвалидизации от вертебральных и экстравертебральных осложнений [8, 13, 55, 56]; 3) низкие показатели качества жизни этих больных [17, 56]; 4) тенденция ко все большему распространению вертеброгенной патологии среди подростков и детей. Так, признаки гипермобильности и нестабильности были выявлены у 56% школьников-подростков и у 37,6% детей [28].

Основная причина патологии периферической нервной системы — остеохондроз позвоночника, неврологические проявления которого возникают в наиболее социально активном возрасте и составляют 17,1% в структуре всей неврологической инвалидности [20]. На долю остеохондроза приходится до 40% неврологической и ортопедической патологии [24, 55, 60, 61, 67].

Многочисленные данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о постоянном увеличении числа больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника [13, 55, 57, 61, 65].

По данным И.П. Антонова с соавт. [10, 11, 13], клинические формы остеохондроза позвоночника наблюдаются у 17—25% работающих. Больные с висцеральными синдромами остеохондроза позвоночника часто вынуждены в течение длительного времени безрезультатно обращаться за медицинской помощью. Это обусловлено тем, что врачи испытывают определенные трудности в диагностике вертеброгенных висцеральных нарушений [27, 42, 51, 54].

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (ДДПП) рассматриваются в широком плане в рамках общей проблемы поражения хрящевой ткани опорно-двигательного аппарата и являются главной причиной утраты трудоспособности населения. В связи с общим постарением людей и увеличением продолжительности жизни число больных неуклонно растет, увеличиваются расходы на лечение, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной [20, 26]. Так, по данным М.М. Хомич, О.А. Петровой [53], среди неврологических заболеваний, приводящих к инвалидности, ДДПП занимают второе место, определяя 3,2—29% всей первичной и 17,5% неврологической инвалидности. Сокращение трудопотерь при ДДПП является важной задачей медико-социальной неврологической службы.

Экономические потери, связанные с вертеброгенными заболеваниями, очень велики во всех странах мира. Потери от одной лишь боли в позвоночнике составляют только в Калифорнии 200 млн долл. в год [58]. В Северной Америке у лиц старше 55 лет наиболее распространенным заболеванием является вертеброгенная миелопатия. Поскольку число пожилых людей постоянно увеличивается, проблема своевременной диагностики такого рода осложнений остеохондроза остается актуальной [62].

Несмотря на достигнутые успехи в комплексном изучении данной патологии [9—11, 19, 34, 44, 55], высокая распространенность заболевания выдвигает раннюю диагностику остеохондроза и лечение его проявлений в число важнейших задач современной медицины. По мнению большинства ортопедов и лучевых диагностов, успех в лечении больных с этой патологией зависит от своевременной и точной топической диагностики [7, 32].

Проблема остеохондроза, как справедливо утверждают многие исследователи [5, 7, 12, 17, 22, 23, 29, 33, 41, 47, 48], заставляет искать эффективные направления ее решения, разрабатывать новые методы диагностики, медицинской реабилитации.

Морфологическое состояние спинного мозга и нервных корешков при остеохондрозе у пациентов различного пола и возрастных групп не всегда объективно и своевременно диагностируется [64, 66, 67]. Точность диагностики особенно важна при проведении мануальной терапии на этапах медицинской реабилитации, которая получает в нашей стране все большее признание. Стало ясно, что традиционными методами лечения и профилактики, установившимися подходами к организации лечебно-профилактической помощи невозможно добиться серьезного улучшения показателей здоровья населения и качества медицинских услуг [18, 46, 49].

Развития реабилитационного направления требует и растущая во всем мире гуманизация медицины, повышающийся интерес науки и общества к личности больного. Накопленный в различных странах опыт указывает на то, что активное и своевременное применение реабилитационных мероприятий возвратило миллионы больных и инвалидов в сферу общественно полезной и созидательной жизни [49].

Однако развитие реабилитационного направления в Республике Беларусь в ряде случаев характеризуется неадаптированным переносом опыта других стран на почву отечественного здравоохранения, необоснованным ущемлением других служб и направлений, что требует неотложного и всестороннего изучения и обсуждения проблем реабилитации различными специалистами.

Многообразие контингента подлежащих реабилитации, ее проведение в различные периоды заболевания и инвалидности и на разных этапах медицинской помощи, выделение нескольких видов реабилитации делают необходимым разделение реабилитируемых на однородные клинико-реабилитационные группы [17, 21]. Т.С. Алферова и О.А.Потехина [6] считают целесообразным для этих целей выделять клинико-диагностические группы, в которых критерием для отбора пациентов служит поражение определенного органа или системы. В этом плане заслуживают внимания клинико-реабилитационные группы при вертеброгенной патологии периферической нервной системы, разработанные А.Н. Беловой и Ю.В. Радау [16]. Одной из таких групп является остеохондроз позвоночника, причем на первом месте по медико-социальной значимости стоит шейный остеохондроз. Реабилитация больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника (ОШОП) остается одной из актуальных проблем клинической медицины.

Как известно, основные этапы процесса медицинской реабилитации больные проходят в стационарных, амбулаторно-поликлинических учреждениях и в учреждениях санаторно-курортного типа. Последовательность и число этапов могут варьировать в зависимости от характера заболевания и других причин.

Характер реабилитационных мероприятий у больных ОШОП определяется в первую очередь клиническими проявлениями и стадией заболевания, где рентгенологический метод диагностики играет ведущую роль [32, 33].

Если врачами невропатологами и реабилитологами довольно четко разработаны клинические критерии для оценки эффективности лечения и реабилитации [46], то значение лучевой диагностики на этапах медицинской реабилитации нигде и никем не освещается. Чтобы установить стадию заболевания на любом уровне медицинской визуализации, необходимо, как правило, провести хотя бы стандартную рентгенографию (РГФ) шейного отдела позвоночника, не говоря о таких методах, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

В последние годы в решении этой проблемы достигнуты значительные успехи. В целях точной диагностики разработаны различные алгоритмы, включающие большое количество последовательных методов исследования. Однако ведущие специалисты считают, что повторение всех составляющих диагностического алгоритма не обязательно. Для каждого больного необходимо построить индивидуальный план обследования в зависимости от клинических проявлений остеохондроза [24, 34, 48]. В каждом конкретном случае должен осуществляться индивидуальный подход. Недифференцированная лучевая диагностика, по нашему мнению, недопустима, поскольку может привести к неоправданному облучению больного, а недооценка одного из методов (РГФ, РКТ, МРТ, УЗИ) или игнорирование его на каком-либо этапе медицинской реабилитации — к серьезным ошибкам.

На сегодняшний день не совсем четко отработаны рентгенологические критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента. При оценке стадий и степени выраженности остеохондроза шейного отдела позвоночника врачей не устраивает классификация Зекера (1952).

Оценка визуализационной картины чаще всего проводится врачами-диагностами по упрощенной схеме и редко удовлетворяет невропатологов и ортопедов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сообщения о метрических взаимоотношениях компонентов, составляющих позвоночный сегмент, в норме и при патологии также нельзя считать исчерпывающими. Основным недостатком при оценке обнаруживаемых изменений является использование исследователями качественных показателей, субъективных и зависящих от квалификации врача, его добросовестности, воображения и т.д. [31, 59, 63].

От правильно поставленного диагноза зависит успех реабилитации, поэтому проф. Г.Е. Багель еще в 1993 г. писала, что в составе базовых реабилитационных центров (отделений) должны быть диагностические кабинеты с соответствующим оборудованием, достаточным для обеспечения функционально-морфологического обследования, необходимого для точной диагностики, прогнозирования и проведения целенаправленной медицинской реабилитации.

Разноречивость мнений авторов по вопросам этиопатогенеза, визуализационной диагностики остеохондроза на цервикальном уровне и системы медицинской реабилитации побудила нас еще раз обратиться к изучению данной проблемы.

С целью определения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника нами проведен анализ результатов исследования у 122 больных в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст — 42,4±0,6 года).

По нашим данным, рентгенологическое исследование (РИ)занимает ведущее место в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса. В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных и в двух косых (под углом 45°) проекциях.

Однако в связи с развитием и внедрением новых технологий лечения остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями, предъявляемыми к топической диагностике врачами вертеброневрологами, информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной. На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) [32, 33].

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений— рентгенофункциональный и рентгеноструктурный, что очень важно для определения тактики лечения и особенно для проведения мануальной терапии.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника с болевым и мышечно-тоническими синдромами на спондилограммах изменения выявлялись у 110 (90,2±2,7%) больных в сегментах С4—С5, нарушение физиологического шейного лордоза — у 107 (87,7±2,9%), уменьшение амплитуды и гармонизации движения — у 114 (93,4± 2,2%). При I типе изменения определялись преимущественно в сегменте С4—С5 и были функциональными, при II типе — в сегментах С5—С6, причем угловая и линейная подвижность сегментов отмечалась реже, и в 65,5±4,3% случаев имели место рентгеноморфологические изменения.

Для комплексной оценки выявленных рентгенографических симптомов мы используем разные критерии, а именно:

1. Критерии нарушения двигательной функции позвоночного сегмента — патологическая подвижность или обездвиженность (“блок”) одного или несколько сегментов.

2. Критерии фиксации позвоночного сегмента — выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный “блок” (симптом “распорки”).

3. Критерии нарушения амортизационной функции диска — сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз, наличие передних, задних или заднебоковых остеофитов, образование унковертебрального артроза, обызвествление фиброзного кольца.

4. Критерием, отражающим степень компрессии интрадурального пространства, является коэффициент соответствия площади интрадурального пространства и спинного мозга. В случае развития спондилогенной цервикальной миелопатии этот коэффициент составляет около 5,93+0,78 (в норме более 6,94).

Наиболее высокоинформативным и безопасным методом диагностики остеохондроза позвоночника является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которой отводится ведущая роль в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений костных структур, в том числе в суставах и полулунных отростках.

В связи с особенностью строения шейного отдела позвоночника (специфическая форма позвонков, наличие полулунных отростков), близким расположением к позвонкам спинного мозга церебральных и спинальных сосудов для дегенеративно-дистрофических поражений этого уровня характерно формирование симптомокомплекса дискогенной и цервикальной миелопатии.

Учитывая близкое расположение крючковидного (полулунного) отростка тела позвонка, межпозвонкового диска к позвоночной артерии, спинальному ганглию и нервному корешку, следует говорить о комбинированном характере поражения, поэтому необходимо внимательно изучать все возможные причины поражения корешков и спинного мозга: структурные изменения позвонков, артроз полулунных и суставных отростков, грыжи межпозвонковых дисков, а также состояние атлантоосевого сочленения.

Анализ РКТ-симптоматики показал, что у 56 (45,9±4,5%) больных с шейной радикулярной симптоматикой имеются одиночные или множественные грыжи межпозвонковых дисков, причем у 22 (18±3,5%) выявлены грыжи в нескольких позвоночных сегментах. Чаще отмечались задние срединные грыжи (115, или 94,2±2,1%) с пролапсом от 2 до 4 мм, реже — задне-боковые грыжи (6, или 4,9±1,9), наиболее часто грыжи встречались в сегментах С3—С5.

Новейшей методикой исследования позвоночника считается магнитно-резонансная томография (МРТ). Неуклонно повышается качество МРТ-изображений, расширяется диапазон исследуемых областей. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения томограмм в любой плоскости (сагиттальная, фронтальная, аксиальная), визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральных областей, высокий межтканевой контраст, высокая чувствительность к патологически измененным в структуре тканям, возможность точной структурной характеристики ткани посредством использования различных пульсовых последовательностей и визуализации сосудистого русла всех калибров и др.

По нашим данным, метод магнитно-резонансной томографии позволяет выявить у 96,12% больных остеохондрозом ранние морфологические изменения межпозвонкового диска, спинного мозга, его оболочек и корешков, суставов, передней и задней продольных связок, состояние кровоснабжения в позвоночных сегментах. Если внедрить в практику магнитно-резонансные диагностические индексы, основанные на планиметрических показателях позвоночно-двигательного сегмента, то можно с высокой достоверностью объективизировать интерпретацию и оценку картины остеохондроза позвоночника, перейти на автоматическую диагностику его дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Тщательный анализ неврологических проявлений остеохондроза и сопоставление их с рентгенологической картиной позволил нам выделить основные и отличительные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника, а именно:

I стадия — выпрямление физиологического лордоза.

II стадия — нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте с развитием в нем подвывиха и торсии позвонков, снижение высоты межпозвонкового диска (МПД) 1 ст.

III стадия — снижение высоты МПД 2 ст., субхондральный склероз, наличие передних, задних и задне-боковых компактных краевых разрастаний (остеофитов), спондилоартроз, сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

IV стадия — значительное снижение высоты МПД 3 ст., массивные задние остеофиты, спондилоартроз, деформирующий ункоартроз, значительное сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Для того чтобы обеспечить полный объем реабилитационных мероприятий для больных различных клинико-реабилитационных групп, необходимо использовать новые методические приемы, технологии выявления и интерпретации симптомов остеохондроза.

Медицинские мероприятия следует проводить на всех этапах реабилитации, а контролировать ее результаты обязаны службы функциональной и лучевой диагностики.

При патологии позвоночника функциональные изменения являются первичными. В этом отношении остеохондроз позвоночника нужно рассматривать не как патологический процесс, а как законченную саногенетическую реакцию позвоночника, направленную на выключение двигательного сегмента из движения [23, 29], что должно учитываться при проведении медицинских реабилитационных мероприятий.

Литература 

1.       Абельская И.С. // Новые технологии в лучевой диагностике: М-лы науч.-практ. конф. / Под ред. А.Н. Михайлова. — Мн., 2003. — С. 99—101.

2.       Абельская И.С., Малевич Э.Е., Михайлов А.Н. // Там же. — С. 39—42.

3.       Абельская И.С., Марчук В.П., Михайлов А.Н., Михайлов О.А. // Там же. — С. 54—55.

4.       Абельская И.С., Михайлов О.А. // Дегенеративные поражения позвоночника и суставов: М-лы конф. / Под ред. А.Н. Михайлова и В.Д. Пилипенко — Мн., 2001. — С.12—15.

5.       Абельская И.С., Михайлов О.А., Баханович О.К., Дмитриева Ж.А. // Новые технологии в медицине: диагностика, лечение и реабилитация: М-лы междунар. науч.-практ. конф. в 2 т. Т. 2. — Мн., 2002. — С. 3—8.

6.       Алферова Т.С., Потехина О.Л. Основы реабилитологии. — Тольятти, 1995. — 148 с.

7.       Аносов Н.А., Живолупов С.А., Серебрякова С.В. // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: М-лы конф. — СПб., 1999. — С. 189—194.

8.       Антонов И.П. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. Вып.I / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Мн.: Бел. навука, 1999. — С. 6—17.