Выдающееся достижение XX века – открытие американским микробиологом З. Ваксманом стрептомици­на — первого высокоизбирательного средства воздействия на возбудителя туберкулеза положило начало высокоэффективной проти­вотуберкулезной химиотерапии. Этот препарат и сейчас систематически используется в лече­нии туберкулеза. Однако необходимо отметить, что название од­ной из монографий Нобелевского лауреата 1952 г. З. Ваксмана – «По­беда над туберкулезом» звучит в настоящее время, спустя несколько десятилетий после ее публика­ции, слишком оптимистично, хотя при лечении туберкулеза стали использовать, по­мимо стрептомицина, еще с добрый десяток антибиотиков и химиопрепаратов. Причина этого в том, что микобактерии туберкулеза, образно говоря, использовали все ресурсы своего генома для повышения виру­лентности, изменения антигенной структуры, а также распространения в своих популяциях лекарственно-резистентных и полирезистентных форм.

После десятилетий сравнительного благопо­лучия распространение туберкулеза и смертность от него резко повысились, причем в разных странах – как испытавших, так и не испытав­ших социальных потрясений. Рост попу­ляции лиц с ослабленным иммунитетом (в том числе ВИЧ-инфицированных) хотя и увеличил опасность туберкулезной инфекции, однако полностью объяснить ситуацию не может. Кроме того, в последние годы среди клинических изолятов микобактерий туберкулеза (МБТ) все чаще стали встречаться штаммы с резистентностью одновременно поч­ти ко всем современным противотуберкулезным препаратам, используемым в клинике [1,11,14]. Тем самым опасность развития ту­беркулезной инфекции усиливается за счет яв­лений, происходящих и в клетках организма-хозяина, и в клетках возбудителя. В каждом случае причины этих явлений можно, в свою очередь, дифференцировать.

Как широко-, так и малоизвестные особен­ности микобактериальных инфекций, затрудняю­щие борьбу с ними, с позиций химиотерапии недавно обобщены Дж. Дэвисом [14]. К ним относятся медленная скорость роста возбудите­лей; их внутриклеточная локализация; высокая плотность (концентрация) клеток патогена (М.tuberculosis) в пораженном органе – до 10 млрд на легкое; способность кле­ток к переходу в фазу отсутствия роста с реактивацией через несколько лет; природная резистентность к ряду антимикробных агентов (например, за счет системы активного выброса). Все это ве­дет к хронической инфекции с необходимостью поддержания высокого уровня лекарственных препаратов в организме больного в течение ряда месяцев, в связи с чем обостряется проблема токсичности используемых лекарств.

По оценке ВОЗ, около 50 млн человек на Земле инфицированы мультирезистентными штаммами МБТ; это число можно сопоставить с общей распростра­ненностью туберкулеза – 1,7—2 млрд человек [17]. Распространенность туберкулеза с множест­венной лекарственной устойчивостью (МЛУ) ко­леблется в широких пределах в разных странах: в США — 3,5% [9], во Франции – 0,5%, в Англии и Уэльсе – 0,6%, в Швейцарии – 1,7% [19,41], в Италии – 2,5% [28], причем у приезжих она выше, чем у коренных жителей. Так, выявление пер­вичной полирезистентности характерно для приез­жих из стран с высокой распространенностью ту­беркулеза. В Доминиканской Республике устойчи­вость по крайней мере к двум основным химиопрепаратам – изониазиду и рифампицину обнаруже­на в 10,2% случаев, в том числе 6,6% – впервые вы­явленные больные [16]. Особенно высокая мультирезистентность отмечается в странах Балтии, СНГ, Азии, в Аргентине [29]. Так, в Латвии приобретенная МЛУ достигает 54,4%; в Перу первичная МЛУ составляет 10%, вторичная — 15,7% [17].

Учет и анализ лекарственной устойчивости в Республике Беларусь за 1997 – 2000 гг. выявили значительное увеличение удельного веса общей (с 27,4 до 40,9%) и множественной лекарственной устойчивоcти (с 12,1 до 21,8%) по отношению ко всем бактериовыделителям [5]. Это означает, что если нарастание устойчивости МБТ будет продолжать­ся прежними темпами, то в ближайшее десятилетие больных туберкулезом будет невозможно лечить многими противотуберкулезными препаратами, а фтизиатры будут подвергнуты смертельному риску заражения полирезистентными штаммами.

На повестке дня в числе других проблем ­стоит изучение генома «современных» клини­ческих изолятов Mycobacterium tuberculosis. Проблема их лекарственной резистентности и осо­бенностей ее механизмов стала особенно актуаль­ной после того, как выяснилось, что изменения генома часто носят комплексный характер и не ограничиваются изменением генов, непосред­ственно кодирующих мишени для антимикобактериальных лекарственных препаратов.

Прогресс в компьютерно-программном осна­щении баз данных сделал возможной «обратную генетику»: функции большинства исследуемых ге­нов могут быть предсказаны без лаборатор­ных испытаний, в простейшем случае — по высо­кой степени гомологии с известными генами. Опи­саны и другие эффективные стратегии определе­ния их функций.

В 1998 г. завершена расшифровка генома микобактерий ту­беркулеза. Геном кольцевой хромосомы М. tuberculosis H37Rv (стандартный штамм) имеет размер 4,4 мегабазы и содержит примерно 4000 последовательностей, кодирующих белки. С помо­щью баз данных установлены функции около 70% генов [10]. Естественно, внимание исследова­телей сейчас сосредоточено на остальных 30% генов микобактерий, не имеющих аналогов в дру­гих бактериях.

Обнаружены некоторые характерные особен­ности организации генома М.tuberculosis и близ­ких видов [13]. Установлена потенциальная био­логическая роль двух, по-видимому, главных «движущих сил» в геномной динамике: инсерционных элементов и полиморфных мультигенных семейств. Обсуждается связь между геномными изменениями и антигенными вариация­ми, что непосредственно связано с проблемой иммунитета к туберкулезу. Оказалось, что возбудитель туберкулеза обладает рядом уникальных особенностей. Выявлено достаточное число генов, способных произво­дить белковые продукты, ответственные за про­никновение микроба внутрь клеток хозяина и его внутриклеточное существование. Одна из приме­чательных черт генома микобактерий туберкулеза – наличие генов, многократно дублирую­щих ключевые ферментные системы. Примерами могут служить ферменты ацил-СоА-синтаза и ацил-СоА-дегидрогеназа, в производстве которых участвуют 36 различных генов.

Анализ клинических изолятов МБТ обнаруживает большое количество мутаций генов, часть из которых переводит обменные процессы микроорганизма на дублирующий путь. Эти молекулярно-биологические особенности и лежат в ос­нове феномена лекарственной устойчивости. Как известно, гены резистентности бактерий к антимикробным агентам принято дифференциро­вать по происхождению на хромосомные и плазмидные. Учитывая внутриклеточную локализацию М. tuberculosis и особенности ее оболочки, гори­зонтальный транспорт генов резистентности пред­ставляется затрудненным и в случае резистентных штаммов доминируют мутационные изменения хромосомных генов [2].

Однако вероятность приобретения туберкулез­ной палочкой чужеродных генов не может быть ис­ключена и была неоднократно экспериментально продемонстрирована. Источниками чужеродных генов оказались, в частности, представители энтеробактерий и актиномицетов. У микобактерий об­наружены плазмиды и системы интеграции чуже­родных генов в хромосому. Может ли все это играть сколь-нибудь существенную роль в эпидемиоло­гии туберкулеза, в настоящее время далеко не ясно. Более того, за исключением особого случая пролекарств (изониазид и пиразинамид, резистентность к которым часто связана с потерей клеткой способности активировать эти агенты), резистентность мико­бактерий, как правило, проявляется на уровне ми­шени для применяемых в клинике препаратов.

С позиций генетики и эпидемиологии лекар­ственной резистентности должно быть отмечено следующее немаловажное обстоятельство: у М.tuberculosis, в отличие от большинства других бактери­альных патогенов, в геноме имеется только по одной копии генов рибосомальной 16S РНК и 23S РНК. Отсюда одна мутация в соответствующем гене уже ведет к доминированию резистентности (резистентного фе­нотипа): все рибосомы будут устойчивы к таким ингибиторам белкового синтеза, как, например, стрептомицин. Множествен­ность копий рибосомальных генов у других мик­роорганизмов требует для возникновения рези­стентного фенотипа мутации в каждой копии, поскольку при чередовании резистентных и чув­ствительных рибосом белковый синтез в присут­ствии его ингибитора прекратится, несмотря на то, что часть рибосом резистентна. То есть мутационные изменения в геноме микобактерий будут приводить к резистентности чаще, чем у большинства других патогенов [2].

Таким образом, однокопийность генов, кодирующих аппарат бел­кового синтеза, ведет хотя и к более медленному росту микобактерий, но к более быстрому воз­никновению у них резистентности. Кроме того, известно, что у грамположительных бактерий путем трансдукции переносятся и плазмиды, прежде всего определяющие МЛУ.

Однако подоб­ные мутации могут встречаться и у природных, диких штаммов микобактерий еще до контакта МБТ с противотуберкулезными препара­тами. Считается, что природные штаммы МБТ равномерно рас­пределены по всем странам мира. Вероятность возникновения спонтанных мутаций у природных штаммов МБТ, влекущих за собой развитие лекарственной устойчивости, очень низкая и со­ставляет 10-6 для изониазида и стрептомицина, 10-8 для рифампицина и 10-4 для этамбутола. Вероятность развития лекарст­венной устойчивости к изониазиду и рифампицину одновременно составляет (2,56–10)-15[35].

Лекарственная устойчивость развивается в результате одной или нескольких спонтанных мутаций в независимых генах МБТ, которые, как правило, происходят под воздействием неадекватной терапии и монотерапии [18, 26, 32, 33].

При лечении туберкулезного очага одним препаратом уничтожаются МБТ, чув­ствительные к данному препарату. В то же время некоторые резистентные МБТ продолжают делиться и накапливаться. Через несколько недель подобного лечения резистентные МБТ вызовут клиническую картину лекарственно-устой­чивого туберкулеза. При смене препарата произойдет селекция бацилл, устойчивых как к первому, так и ко второму препарату [24, 26, 32]. Накопление мутаций, приводящих к лекарственной устой­чивости к отдельным противотуберкулезным препаратам, явля­ется основной причиной развития мультидрагрезистентного (MDR) туберкулеза (устойчивость к изониазиду и рифампицину в любых комбинациях) [24, 42].

Раньше всего фтизиатры столкнулись с устойчивостью МБТ к стрептомицину, однако лишь в последние годы удалось расшифровать природу этого явления. Стрептомицин — аминогликозид широкого спектра дейст­вия. Молекулярные основы лекарственной устойчивости к стрептомицину были тщательно изучены на примере многих бактерий. Известно, что резистентность возникает в результате мутаций в генах, кодирующих строение субъединиц рибосом. Стрептомицин нарушает синтез белка в клетке МБТ за счет свя­зывания с 16S -компонентом рибосомальной РНК, тем самым вызывая нарушение чтения генетического кода и угнетение процесса трансляции. Миссенс-мутации в rpsL-ген t, который кодирует рибосомальный белок S12, — доминирующий механизм развития лекарственной устойчивости к стрепто­мицину. Менее значимой мишенью является ген rrs, кодирую­щий 165-компонент рибосомальной РНК [11, 27]. Следует отметить, что в связи с легкостью при­обретения микобактериями устойчивости к стреп­томицину на рибосомном уровне для них такой известный механизм резистентности к аминогликозидам, как ферментативная инактивация, су­щественного значения не имеет (во всяком случае для М.tuberculosis) [20].

Стрептомицин относится к ин­гибиторам трансляции, он подавляет белковый син­тез на рибосомном уровне. Его мишенью являет­ся 30S рибосомальная субъединица. К ингибито­рам трансляции, реагирующим с 50S рибосомальной субъединицей, относится кларитромицин — полусинтетический макролидный антибио­тик [11].

Отсутствие чувствительности к химиопрепаратам сочетается с изменением метаболизма бакте­рий, в результате которого биохимическая реак­ция, являющаяся мишенью конкретного химиче­ского агента, перестает быть важной для жизнедея­тельности бактерий. Изменения метаболизма воз­никают в результате индуцированной химиопрепаратами селекции тех генетических вариантов мико­бактерий, в которых ключевой обменный процесс с участием конкретного белкового продукта не ак­тивирован в силу наличия устойчивой мутации в определенном гене.

Иллюстрацией к сказанному могут служить дан­ные исследования лекарственной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Микобактерии туберкулеза способны погло­щать изониазид. Внутри клетки он окисляется каталазой-пероксидазой и переходит в ак­тивное состояние. Мутации в гене этого фермента вызывают его инактивацию и приводят к тому, что активный промежуточный продукт изониазида не образуется. В 64% случаев значимой оказывается мутация в кодоне 463 гена каталазы-пероксидазы (katG) [15].

В настоящее время расшифрован молекулярный механизм развития лекарственной устойчивости к этому основному противотуберкулезному препарату. Выяснено, что действие изониазида опосредовано гемсодержащим энзимом – каталазой-пероксидазой, ген katG отвечает за функционирование данного фермента. Известно, что токсич­ность изониазида по отношению к МБТ обусловлена реакцией перекисного окисления липидов, катализатором которой явля­ется каталаза-пероксидаза. Фермент осуществляет элиминацию пероксида водорода, который накапливается в клетке во время окислительных процессов, связанных с дыханием. Данный ме­ханизм развития лекарственной устойчивости был доказан сни­жением содержания фермента каталазы-пероксидазы и измене­ниями в структуре гена katG у штаммов МБТ, устойчивых к изо­ниазиду [11, 22, 33].

В присутствии интактной каталазы-пероксида­зы активная форма изониазида ингибирует функционирование участвующей в синтезе миколовых кислот эноилкислой фосфатредуктазы, кодируе­мой геном ihnA. В 25% клинических изолятов ми­кобактерий мутации в этом гене являются причи­ной устойчивости к изониазиду, так как большин­ство мутаций приводит к активации экспрессии ге­на ihnA и подавлению токсического влияния изо­ниазида. Около 20% изолятов микобактерий не имеют изменений в генах katG и ihnA. В ходе ис­следований был обнаружен ген ahpC, продукт ко­торого – алкилгидропероксидредуктаза – оказывает детоксицирующее действие. В свою очередь ген ahpC контролируется геном oxyR, который в микобактериях разрушается естественным образом [6, 7, 36].

Недавно был изолирован ген inhA, отвечающий за продук­цию миколитических кислот, которые используют никотинамидадениндинуклеотид (НАД) как кофактор. Высказывается гипо­теза о том, что изониазид (или его метаболит) блокирует синтез миколитических кислот у чувствительных штаммов МБТ, и это приводит к их гибели. Мутации в гене inhA МБТ не позволяют изониазиду вмешиваться в синтез миколитических кислот, что влечет за собой лекарственную устойчивость [13,27]. Большинство штаммов МБТ, содержащих мутации в гене inhA и не содержащих мутаций в гене katG, имеют сравнительно низкий уровень лекарственной устойчивости к изониазиду. В то же время у штаммов, содержащих полную делецию гена katG, уровень лекарственной устойчивости к изониазиду значительно выше [33].

Таким образом, развитие лекарственной устойчивости к изониазиду обусловлено мутациями, угнетающими синтез миколитических кислот, и мутациями, нарушающими работу фер­мента каталазы-пероксидазы в клетке МБТ.

Не менее интересны сведения о развитии лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину. Известно, что рифампицин участвует в синтезе мРНК, связы­ваясь с РНК-полимеразой. Большинство бактерий приобретает устойчивость к препарату на основе единой стратегии — мутации гена р-субъединицы РНК-полимеразы (около 97% клинических изоля­тов микобактерий). Не все микобактерии одинако­во устойчивы к рифампицину. Мутации по кодонам 515, 521 и 533 не способны предотвратить гибель микобактерий. Из устойчивых изменений гена наиболее часто (в 70% случаев) встречается за­мена серина на лейцин в положении 531 [38].

Лекарственная устойчивость к одному рифампицину встречается редко. Наиболее часто устой­чивость к рифампицину ассоциируется с лекарственной устой­чивостью к изониазиду, что делает рифампицин маркером MDR [32]. 

Рифампицин, обладая липофильными свойства­ми, легко проникает через гидрофобную клеточную стенку и связывается с ДНК-зависимой РНК-полимеразой, блокируя процесс транскрипции и тормозя жизнедеятельность МБТ [32].

Бета-cубъединица РНК-полимеразы МБТ закодирована в гене гроВ. В 97% случаев лекарственная устойчивость к рифампицину обу­словлена мутациями в этом гене. Все они происходят главным образом на небольшом участке, состоящем из 27 кодонов, в центре гена гроВ. A. Telenti et al. [39] определили область ДНК размером ~430 п.о., входящую в состав олперона, кодирующего бета-субъединицу РНК-полимеразы М.tuberculosis. По характеру это преимущественно точечные мутации, хотя не исключена возможность делеций и вставок [21, 25]. Обычно для изучения данной области генома клинических штаммов М.tuberculosis используют метод ПЦР-секвенирования исследуемого фрагмента ДНК [36].

При назначении больным с первичной устойчивостью к изониазиду и рифампицину стандартного режима химиотера­пии к концу курса лечения у них может возникнуть резистентность и к пиразинамиду, и к этамбутолу. Наименее изучены молекулярные механизмы разви­тия лекарственной устойчивости к пиразинамиду. Штаммы МБТ, чувствительные к этому препарату, продуцируют энзим пиразимидазу, который трансформирует пиразинамид в пиразиноидную кислоту — более активный компонент. Считается, что действие пиразиноидной кислоты заключается в снижении уровня рН менее лимита толерантности мишени препарата. У резистентных штаммов МБТ отмечено значительное снижение уровня пиразимидазы [33].

До сих пор не известен точный механизм действия этамбутола на клеточном и молекулярном уровнях [27]. Существует не­сколько гипотез. Согласно одной из первых гипотез, этамбутол связывается с клеточной стенкой [12]. Мишенью в данном случае являет­ся мембраносвязанная арабинозилтрансфераза [30]. В последующем выяснилось, что данный препарат угнетает синтез арабиногалактанов – также полимера оболочки [37]. Последним был описан метаболический путь уг­нетения конверсии глюкозы в моносахариды, используемые при синтезе полисахаридов клеточной стенки: арабиногалактана, арабиноманнана и пептидогликана [34]. У 60% штаммов МБТ, резистентных к этамбутолу, наблюдается изменение в аминокислотном составе в положении 306 гена embB, который кодирует фермент арабинозилтрансферазу [ 31]. У МБТ был так­же идентифицирован ген embCAB, отвечающий за развитие ле­карственной устойчивости к этамбутолу [40].

О молекулярных основах лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам второй линии известно мало, за исключением этионамида и фторхинолонов.

Этионамид и изониазид обладают кросс-резистентностью — состоянием, при котором наблюдается генетически обусловленная лекарственная устойчи­вость к нескольким препаратам од­новременно. Резистентность к этионамиду может встречаться у больных туберкулезом, никогда не получавших этионамид, если МБТ, вы­деленные у этих больных, устойчивы к изониазиду. Мутации в регуляторном участке непосредственно над геном orfl, распо­ложенном в inhA-локусе МБТ, отвечают за лекарственную ус­тойчивость к этионамиду [22, 27, 33]. Недавно были описаны мутации в ndh-гене, кодирующем НАДФ-дегидрогеназу, что пополнило знания о механизме кросс-резистентности к этионамиду и изониазиду. В результате подобных мутаций происходит связанное с ауксотрофией нарушение соотношения НАД/ НАДФ в клетке МБТ [33].

Фторхинолоны угнетают синтез ДНК в результате связыва­ния с бактериальной топоизомеразой II [21]. Были выявлены мута­ции в gyrA-гене, которые наблюдаются у штаммов МБТ, устой­чивых к фторхинолонам. Ген gyrA кодирует второй тип ДНК топоизомеразы — ДНК-гиразу, состоящую из двух субъединиц – А и В [8, 22].

Эмпирическое назначение стан­дартной комбинации химиопрепаратов первого ря­да в случае первичной МЛУ приводит к усилению и широкому распростра­нению резистентности. Выходом из этой ситуации является ранняя диагностика чувствительности к противотуберку­лезным препаратам микобактерий, выделяемых больными туберкулезом. К сожалению, для определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам культуральными методами требуется от 4 до 11 нед., в результате лечение в первые 3 мес оказы­вается неадекватным, а к существующей рези­стентности добавляется резистентность к новым препаратам. Даже при использовании самых современных техноло­гий — автоматизированных систем на жидких сре­дах (MG1T, ВАСТЕС, «Beсton Dickinson», MB/ВасТ, «Organon Technika») среднее время выявле­ния возбудителя составляет 3—18 дней, и еще столько же требуется для определения лекарствен­ной чувствительности. Генодиагностика позволяет сократить это время до считанных дней и даже ча­сов [4].

В последнее время при обсуждении вопроса о стабильности лекарственно-устойчивых мутантов, вышедших из-под влияния селективного давле­ния лекарства, все чаще употребляется термин «компенсаторные мутации». Давно известно (в частности, на примере резистентных к стрепто­мицину мутантов E.coli и S.aureus, чьи рибосомы потеряли способность связывать этот анти­биотик), что скорость роста таких мутантов по сравнению с исходными культурами резко за­медлена, а элиминация резистентных клеток происходит за счет обратных мутаций в среде, не содержащей стрептомицин. Долгое время господствовало убеждение, что резистентность на уровне первичной структуры мишени (если ею является компонент системы синтеза белка) не представляет опасности в кли­нике, так как подобная резистентность неста­бильна. Однако (вначале на примере грамотрицательных бактерий, а затем и других мик­роорганизмов) продемонстрировано, что при про­должительном росте таких антибиотикорезистентных мутантов появляются варианты («secondary mutants»), скорость роста которых достигает ско­рости роста диких (исходных) штаммов, при­чем без потери резистентного фенотипа [2]. Возник­новение таких вариантов — следствие компенсаторных мутаций, в результате которых повышается не только скорость роста, но и показатели вирулентности. В результате резистентные клетки успешно конкурируют с чув­ствительными в условиях in vivo, т.е. в популяции не происходит вытеснения резистент­ных клеток чувствительными. Справедливость концепции компенсаторных мутаций подтвер­ждается рядом фактов, однако биохимические механизмы, лежащие в ее основе, еще далеко не выяснены. В качестве кон­кретного, имеющего практическую цель направ­ления работ в этой области предлагается орга­низовать поиск «антимутаторов» и использовать их для повышения эффективности антимикобактериальной химиотерапии.

Надежды клиницистов-практиков в настоящее время связаны с применением новых режимов химиотерапии, включающих препа­раты второго ряда (препараты резерва). Однако лечение этими препаратами далеко не всегда оказывается эффективным. Очевидно, что комбинированная противотубер­кулезная терапия с использованием основных пре­паратов, а также применение препаратов второго ряда способны лишь отчасти улучшить ситуацию. В конечном счете этот подход должен привести к на­чалу нового цикла индуцированной селекции вы­сокоустойчивых штаммов микобак­терий. Тем не менее химиотерапия уже добивалась поразительных успехов в борьбе с туберкулезом, а сейчас ее возможности могут быть значитель­но расширены благодаря прогрессу в изучении генома возбудителя.

Итак, в химиотерапевтическом плане пути борьбы с туберкулезом, исходя из достижений молекулярной генетики и молекулярной биологии, представляются до- статочно разнообразными. Це­лесообразен поиск новых представителей химиопрепаратов (включая направленную трансформа­цию) из групп уже зарекомендовавших себя при­родных и синтетических структур: аминогликозидов, макролидов, рифампицинов, фторхинолонов и т. д. Важна и разработка новых для них лекарственных форм (например, липосомальных, аэрозольных).

Перспективы использования геномики и био­информатики для создания противотуберкулезных препаратов, учитывая расшифровку генома М. tu­berculosis, должны привести к созданию препара­тов с новыми механизмами действия, что карди­нально изменит арсенал лечащего врача прежде всего за счет препаратов, нацеленных не на «house keeping genes», чьи продукты образуются и при рос­те патогена на искусственных питательных средах, а на гены, существенные для жизнедеятельности патогена при росте именно in vivo.

Будущее терапии туберкулеза должно быть ос­новано на разработке новых молекулярных подхо­дов к его лечению. Учитывая множественную резистентность кли­нических изолятов МБТ, воз­можности химиотерапии в отношении туберкуле­за могут оказаться в конце концов не безгранич­ными, и для радикального решения проблемы, вероятно, придется вернуться к зародившейся еще во времена Р. Коха идее создания эффективной вакцины [3].

Разу­меется, химиотерапия туберкулеза не может быть изолирована от других (непрямых) путей воздействия на возбудитель инфекции. В этом от­ношении представляет интерес сообщение о «до­полнительной» терапии рекомбинантным интерлейкином-2 – центральным регулято­ром каскада ответных реакций на чужеродный ан­тиген при множественной лекарственной резистентности М. tuberculosis [23]. Приложение геномики и биоин­форматики к геному человека может реализоваться на практике прежде всего в получении наборов низкомолекулярных корректоров иммунного отве­та, которые могут быть использованы при создании противотуберкулезных химиотерапевтических средств.

1. Альтшулер М. Л., Генерозов Э. В., Черноусова Л. Н., Говорун В. М. // Бюлл. эксперим. биологии. – 1999. – № 11. – С. 555—558.

2. Егоров А.М., Сазыкин Ю.О.// Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – Т 45, № 5.–С. 3–5.

3. Перельман М.И., Хомяков Ю.Н., Киселев В.И. и др. //Пробл. туберкулеза.–2001.–№5.– С.5–7.

4. Скотникова О. И., Соболев А. Ю., Носова Е. Ю. и др. // Ту­беркулез сегодня: проблемы и перспективы. — М., 2000. — С. 84–85.

5. Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Зюзиков В.Ф. // 11-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания. – М., 2000.–С.361.

6. Степаншин Ю. Г., Степаншина В. Н., Шемякин И. Г. // Журн. микробиологии. – 1999. – № 3. – С. 84–89.

7. Степаншин Ю. Г., Степаншина В. Н., Шемякин И. Г. //Ан­тибиотики и химиотерапия. — 1999. — Т. 44, № 4. — С. 39—43.

8. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О. //Пробл. туберкулеза. – 2001. – №6. – С.48–49.

9. Bloom В. R., Murray C. J. L. // Science. – 1992. – V. 257.– P. 1055–1064.

10. Cole S. T., Brosch R., Parkhill J. et al. // Nature. – 1998. –V. 393. – P. 537–544.

11. Cole S. Т. // Trends Microbiol. – 1994. – V.2, N 10. – P. 411–416.

12. Cole S. Т., Telenti A. // Eur. Res. J. – 1995. – V. 20. – P. 701–713.

13. Cole S.T., Barrell B.G. //Genetics and Tuberculosis.– John Wiley and Sоns, 1998. – P. 160– 173.

14. Davies J. //Ibid.– P. 195–205.

15. Drobniewski F. A., Wilson S. М. // J. Med. Microbiol. – 1998.– V. 47. – P. 186–196.

16. Espinal М. A., Вaеz J., Soriano G. et al. // Intern. J. Tubercul. Lung Dis. – 1998. – V. 2. – P. 490–498.

17. Fanner P., Bayona J., Bacerra М. et al. //Genetics and Tuberculosis. – John Wiley and Sons, 1998.–P. 869–876.

18. Fisher В. // Chemotherapy. – 1999. – V. 45. – P. 109–120.

19. Helhling P., Zeilweger J. P. // Science. – 1997. – V. 1. – P. 27.

20. Но I.I.Y., Chan С. Y., Cheng A.F.B. // Antimicrob. Agents Chemother. – 2000 – V.44, N 1.– P.39–42.

21. Inderlied С. В. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1994.– V. 13, N 11. – P. 980–993.

22. Jacobs R. F. // Clin. Infect. Dis. – 1994. – V. 19. – P. 1–10.

23. Johnson В., Bekker L.-G., Ress S. et al. // Genetics and Tuber­culosis. – Chichester, 1998. – P. 99–106.

24. March F., Garriga X., Rodrigues P. et al. // Intern. J. Tubercul. Lung Dis. – 1997. –V. 25. – P. 1044–1047.

25. Marltila H. J. Molecular Genetics of Drug Resistant Mycobacterium tuberculosis/ 1st ed. — Tunin Yliopisto: Turku, 1999.– P. 200.

26. Mitchison D. A. // Intern. J. Tubercul. Lung Dis. — 1998. — V. 2, N 1. – P. 10–15.

27. Musser J. M. // Clin. Microbiol. Rev. – 1995. – V. 8, N 4.– P. 496–514.

28. Nutini S., Tortoli Е., Cottado A. // Intern. J. Tubercul. Lung Dis. – 1998. – V. 2. – P. 484–490.

29. Pablos-MendeT. A., Raviglione М. C., Lastio A. et al. // New Engl. J. Med. – 1998. – V. 338, N 23. – P. 1641–1649.

30. Ramaswamy S. V., Amin A.G., Goksel S. et al. //Antimicrob. Agents Chemother.– 2000.–V. 44, N 2. — P. 326–336.

31. Ramaswamy S.. Miisser J. M. // Tubercul. Lung Dis. – 1998. – V. 79, N 1. – P. 3–29.

32. Rattan A., Kalia A., Ahmad N. // Emerg. Infect. Dis.– 1998.

33. Riska P. F., Jacobs W. R., Alland D. // Intern. J. Tubercul. Lung Dis.– 2000. – V. 4, N 2.– P. S4–S10.

34. Silve G., Valero-Guillen P., Quermard A. et al. // Antimicrob. Agents Chemother.– 1993. – V. 37. – P. 1536–1538.

35. Starke J. R. // Pediatr. Pulmonol. – 1997. – V. 16.– P. 154–156.

36. Stepanshina V. N., Panfertsev E. A., Korobova O. V. et al. // Intern. J. Tubercul. Lung Dis. – 1999. – V. 3.– P. 149–152.

37. Takayama К., Kilbiirn J.O. // Antimicrob. Agents Chemother.– 1989. – V. 33.– P. 1493–1499.

38. Taniguchi Н., Aramaki Н., Nikaido Y. et al. // FEMS Microbiol. Lett. – 1996. – V. 144. – P. 103–108.

39. Telenti A., Imboden P., Marches F. et al. // Lancet. – 1993. –V. 341. – P. 647–650.

40. Telenti A., Philipp W. J., Sreevatsan S. et al. // Nature Med. – 1997. – V. 3. – P. 567–570.