Ключевой проблемой ревматологии, отражающей уровень ее достижений, является ревматоидный артрит (РА) — самое распространенное среди хронических воспалительных заболеваний суставов. РА поражает лиц трудоспособного возраста, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и приводит к быстрой инвалидизации больных [6, 14, 17, 34]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в терапии РА, результаты лечения больных, по мнению большинства клиницистов, нельзя признать удовлетворительными. Применяемые в настоящее время антиревматические препараты действительно улучшают клиническую картину и лабораторные показатели активности заболевания, но, как оказалось, их способность «контролировать» болезнь, т.е. влиять на прогрессирование и исход РА, нельзя считать строго доказанной [10, 11]. Кроме того, возможности базисной терапии РА ограничены определенным спектром препаратов, который резко сужается в случае их первичной неэффективности, при развитии резистентности к ранее активным базисным средствам или побочных реакций на их прием, а также по ряду причин социального характера. Таким образом, разработка и внедрение новых лекарственных средств, схем и методов лечения ревматоидного артрита по-прежнему актуальны для современной клинической медицины.

Поиск новых возможностей терапии РА проводится по нескольким направлениям. Первое из них состоит в разработке новых, более специализированных, узко действующих лекарственных средств и основано на углубленном изучении механизмов запуска и поддержания хронического воспалительного процесса в суставах [10, 12, 48]. Представители второго направления предлагают различные модификации классических схем лечения РА [11, 34], в основном более жесткие и агрессивные. Третье направление возникло на почве неудовлетворенности пациентов и врачей результатами лечения хронических заболеваний и формируется в рамках холистического (целостного) подхода к терапии. Это направление предполагает применение нетрадиционных для официальной медицины, но традиционных для человеческого общества способов лечения — фитотерапии, акупунктуры, мануальной терапии и других «народных» методов [17]. В современных условиях такое лечение чаще стало использоваться не в виде монотерапии, которая исключает применение общепринятого лечения, т.е. альтернативно, а комплементарно, как дополнение к стандартной, официальной терапии. Благодаря этому за последние десятилетия комплементарные методы лечения получили широкое распространение и приобрели сторонников во многих странах [15, 21, 51].

Около 40—50% (а по некоторым данным — до 84%) ревматологических пациентов прибегают к услугам специалистов комплементарной медицины и 80% выполняют рекомендации своего лечащего врача по данным методам лечения. Чаще всего причинами активного интереса больных к комплементарным методам являются неэффективность «традиционной» терапии, боязнь побочных эффектов от используемых лекарств, а также реальные проблемы, связанные с непереносимостью и побочными действиями проводимого лечения [51].

Из комплементарных методов терапии наиболее часто используется гомеопатия, в том числе в ревматологии [32]. Отношение к ее применению у ревматологических больных и специалистов разное: от категорического отрицания до живого интереса и одобрения [41, 44, 53]. Объем продаж безрецептурных гомеопатических средств и назначение гомеопатических препаратов практикующими врачами постоянно растет. В США и Европе объем продаж гомеопатических лекарств увеличивался на 20—30% ежегодно за последние 20 лет [5, 32, 51]. В настоящее время известно 6 крупных зарубежных производителей гомеопатических средств: «Boiron» (Лион, Франция), «VSM» (Aлкмаар, Нидерланды), «DHU» (Карлсруэ, Германия), «Dolisos» (Париж, Франция), «Heel» (Баден-Баден, Германия) и «Weleda» (Арлешейм, Швейцария). Следует отметить также две итальянские фирмы — «Omeotossicologici Italiana» и «VANDA», начавшие производить комплексные иммунокорригирующие препараты, содержащие потенцированные моноклональные антитела, интерлейкины и другие биологически активные вещества [3, 8, 25]. В России наиболее мощными производителями гомеопатических средств являются концерны «ЭДАС» и «Материа Медика». В ряде стран гомеопатические лекарственные препараты получили правовое признание, а часть расходов на их приобретение в аптеках покрывается государством [5, 16].

В связи с растущим интересом общественности к гомеопатии Европарламент уполномочил Европейскую комиссию на проведение исследований в этой области. На основании отчета Медицинской исследовательской группы по гомеопатии (Homeopathy Medicine Research Group — HMRG) данный метод лечения с 1996 г. рекомендован к использованию в медицинской практике [32, 36]. В документах Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации отмечается: «Гомеопатия как особое направление в развитии европейской клинической медицины получила в настоящее время широкое распространение во всем мире... В своей практике гомеопатические лекарственные средства используют около 50% врачей в Индии, 40% — в Великобритании, 32% — во Франции, 25% — в Германии, 22% — в Австрии. В России около 10 тысяч врачей закончили курсы по гомеопатии и применяют этот метод в своей деятельности» [9]. Учитывая данные факты, было принято решение разрешить использование принципа гомеопатии в государственной системе здравоохранения РФ и рассмотреть вопрос о внесении гомеопатии в номенклатуру специальностей.

Что же представляет собой гомеопатия сегодня? Гомеопатию с ее принципом подобия при выборе лекарственного средства и использованием малых доз (особым образом приготовленных разведений, или потенций) можно отнести к методам, регулирующим адаптационные возможности организма. Неоднократно подчеркивалось, что более эффективны и энергетически выгодны организму адаптационные реакции, которые развиваются на малые по абсолютной величине воздействия [1].

Самый частый аргумент противников гомеопатии — отсутствие экспериментальных моделей, объясняющих механизмы действия гомеопатических средств, т.е. отсутствие научного доказательства того, как и почему они действуют [20, 32, 36]. В связи с этим напомним, что в настоящее время известно большое количество биологически активных веществ, эффективных в дозах, сравнимых с гомеопатическими, особенно среди веществ, регулирующих функции организма (медиаторы иммунной системы, цитокины, лейкотриены, рилизинг-гормоны, катализаторы, микроэлементы, витамины). Кроме того, принцип подобия тоже может иметь объяснение — для многих факторов химической, физической и биологической природы описан неожиданный с точки зрения ортодоксальной медицины эффект гормезиса (hormesis) — стимулирующего действия малых доз после ингибирующего влияния больших [32, 47].

Поиски данных, объясняющих механизмы действия гомеопатических средств, идут на разных уровнях. На молекулярном уровне предложена гипотеза, основанная на результатах изучения физики воды и водных растворов [42, 49]. Проводятся экспериментальные исследования на бесклеточных системах, например ферментах и других биомолекулах [50], на изолированных клетках, тканях, клеточных культурах [28, 31, 35, 38, 46]. Особенно активно в последнее время изучается влияние гомеопатических средств на функции клеток иммунной системы: дегрануляцию базофилов [38], фагоцитарную активность гранулоцитов [28], синтез лейкоцитами различных цитокинов [31, 35]. Отдельного упоминания заслуживают исследования, проводимые на животных. При этом на модели различных экспериментальных токсикозов изучается протекторное действие гомеопатических средств [4, 26], на модели отека — профилактическое и лечебное противовоспалительное действие [29], на моделях иммуносупрессии и реакции гиперчувствительности замедленного типа — иммунотропные свойства гомеопатических препаратов [8]. Представляют интерес публикации по экспериментальным исследованиям эффективности гомеопатических препаратов у крыс при отеке, индуцированном карагенаном, при артрите, вызванном введением собственной крови, и адъювантном артрите [29, 30, 57].

Несмотря на то, что биомедицинские исследования подтверждают принцип подобия и биологическое действие малых доз, это не означает, что гомеопатия более эффективна или менее вредна, чем общепринятые методы лечения. Нужны специальные клинические исследования. Отдельного изучения требует вопрос о причинах эффекта гомеопатии в определенных ситуациях [27, 32]. В связи с этим представляют интерес результаты социодемографического анализа: среди пациентов, предпочитающих принимать гомеопатические средства, большинство составляют люди с лучшим образованием и без успеха лечившиеся ранее [13, 27].

Растущий интерес к гомеопатии вызвал волну публикаций в научных журналах самого различного толка — от описания случаев лечения, мнений тех или иных специалистов о гомеопатии до результатов научных исследований. Отношение к гомеопатии разное: от полного, категорического отрицания [41, 44] до восторженного проповедования. Такие крайние точки зрения характерны в основном для статей, носящих характер дискуссии или выражающих субъективное мнение автора по данному вопросу. Оценки, высказываемые в отчетах о клинических исследованиях, особенно последних лет, как правило, более осторожны и не так категоричны. Ряд статей посвящен проблемам гомеопатии в широкой клинической практике [22, 27, 32, 39], в том числе в ревматологии [51, 53]. Нельзя не отметить также факт появления в печати обзоров и результатов метаанализа клинических исследований по применению гомеопатических препаратов, что позволяет обобщить результаты различных испытаний и прийти к более однозначным выводам об эффективности и переносимости гомеопатических средств при различной патологии [20, 25, 40, 51].

Число индексированных в Medline статей, относящихся к гомеопатии, стало линейно возрастать, начиная с 1983 г., однако абсолютное их количество пока невелико, особенно статей типа отчетов о клинических испытаниях (2—4 в год на протяжении 1984—1996 гг.) [21]. Вместе с тем за последние 5 лет количество и удельный вес статей, представляющих собой отчеты о клинических исследованиях, увеличились. Кроме того, отмечается постепенное повышение уровня испытаний — они стали проводиться с соблюдением правил рандомизации, использованием контрольной группы, слепого и двойного слепого метода. Эта тенденция является отражением научно-доказательного подхода к данной области медицины [27, 33, 43, 52, 54—56]. Среди недостатков проведенных исследований следует отметить малое число включенных в них пациентов. Это может давать ложноотрицательные результаты в случаях, когда разница в терапевтическом эффекте между основной и контрольной группами незначительна или умеренна, хотя и клинически значима, что особенно важно для гомеопатического метода лечения с его известным постулатом индивидуальной чувствительности пациентов к препаратам [51]. Кроме того, важна воспроизводимость полученных результатов, а в исследованиях, проведенных даже при одном и том же заболевании, использовались чаще всего различные гомеопатические препараты, не говоря уже о разнообразии подходов к их назначению, зависящих от гомеопатической школы [20, 39].

На наш взгляд, наибольший интерес для современной медицины представляет практика так называемого комплексизма, т.е. одновременного назначения нескольких гомеопатических средств в виде официального, лабораторно разработанного комплекса. Рецептуры могут состоять из одного или нескольких классических гомеопатических средств, фармакологических препаратов в гомеопатических дозах, потенцированных катализаторов, ферментов, фитотерапевтических и органных компонентов, микроэлементов, витаминов. Все эти составляющие могут быть в различных разведениях, комбинациях и выпускаться в разных лекарственных формах: инъекции, таблетки, мази, капли, суппозитории. Назначаются такие комплексы не по принципу подобия, а по показаниям для их применения (болезням или синдромам). Однако использование комплексных гомеопатических препаратов исторически относится к гомеопатии. Общим для комплексных препаратов является стимулирующее и регулирующее действие благодаря включению в терапевтические процессы аутогенных механизмов [9].

Следует подчеркнуть, что для организации и проведения сравнительных контролируемых исследований на хорошем уровне необходимы также предварительные испытания по определению возможных контингентов чувствительных больных, изучению клинического эффекта, переносимости, стоимости различных гомеопатических препаратов, оценке отношения пациентов и врачей к такой терапии. Они позволяют накопить данные, необходимые для организации рандомизированных контролируемых исследований, материал по экономической оценке гомеопатического метода лечения, его эффективности и безопасности [20, 23, 27, 40, 51]. Именно такие испытания чаще всего проводятся в странах СНГ (России, Украине, Беларуси). Кроме того, в России и Украине стали появляться диссертационные работы, посвященные применению гомеопатических средств при различной патологии, в том числе опорно-двигательного аппарата [2, 7, 15].

В последние 5 лет количество статей, посвященных клиническим исследованиям гомеопатического лечения ревматических болезней, также стало расти и, что особенно важно, стал повышаться уровень этих работ. Однако таких публикаций еще очень мало, поэтому данные их часто противоречивы: часть исследований подтверждает эффективность примененного гомеопатического лечения по сравнению с контрольной группой, а часть свидетельствует об отсутствии эффекта. Так, например, из трех клинических исследований по применению гомеопатических средств у больных остеоартритом два подтверждают их эффективность в сравнении с контрольной группой, а одно свидетельствует об отсутствии эффекта [24, 43, 52]. Кроме того, существенно различаются методы исследований, используются разные гомеопатические препараты. В двух случаях с положительным результатом сравнивался гомеопатический гель, содержащий три гомеопатических средства, с гелем пироксикама, а также комплексный гомеопатический препарат «Zeel» с гиалуроновой кислотой; в третьем использовался однокомпонентный гомеопатический препарат «Rus toxicodendron». Имеются экспериментальные исследования, посвященные изучению действия препарата «Zeel» на хрящ и некоторые протеолитические ферменты in vitro [45, 50].

К сожалению, ни обзоров, ни тем более метаанализа клинических исследований в области применения гомеопатических средств у ревматологических больных в доступной литературе найдено не было, очевидно, ввиду малочисленности проведенных испытаний. Вместе с тем обзоры, посвященные использованию комплементарной терапии вообще при ревматической патологии, имеются [51, 53].

Нам известны 8 исследований, посвященных применению гомеопатических средств при РА [18—20, 25, 36, 37, 40, 56]. Учитывая недоступность оригинальных отчетов по большинству найденных работ, сведения о них были получены на основании материалов метаанализа К. Linde et al., отчета HMRG и метаанализа J. Kleijnen et al. [20, 25, 36, 40]. Так, в более раннем метаанализе J. Kleijnen [40] содержатся указания на три клинических исследования при РА, в двух из которых получен положительный результат, а в одном — отрицательный. К. Linde et al. [20] приводят данные о четырех исследованиях, два из которых уже упоминались Kleijnen, а два других касались использования комплексного препарата «Revmaselect». В отчете HMRG [25, 36] даются ссылки на 12 публикаций, в которых содержатся результаты 6 исследований по изучению эффективности гомеопатии при РА. Но для проведения анализа и статистической обработки рабочая группа HMRG оставила только одно исследование, касающееся использования препарата «Revmaselect», как соответствующее по своим характеристикам (уровню и качеству) требованиям включения в метаанализ.

Учитывая разнородность сведений об исследованиях у разных авторов, отсутствие исчерпывающей информации по методике их проведения и результатам, обобщить данные всех работ не представляется возможным, однако некоторые детали следует отметить. Из обнаруженных нами восьми исследований РА по крайней мере три выполнены с использованием монопрепаратов, причем два из них дали отрицательный, а одно — положительный результат: у пациентов отмечалось уменьшение боли и значительное улучшение таких показателей активности процесса, как суставной индекс, утренняя скованность и сила сжатия кисти. В двух исследованиях использовался комплексный препарат «Revmaselect». Одно из них, проведенное на хорошем методическом уровне, дало положительный результат. В другом исследовании показано положительное влияние комплексного гомеопатического препарата «Traumeel S» на показатели синовиальной жидкости у больных РА.

Таким образом, результаты наиболее качественно выполненных исследований дают основание предположить перспективность использования именно комплексных гомеопатических препаратов в ревматологии, в том числе при ревматоидном артрите. Такой подход может позволить добиться улучшения и большей устойчивости результатов лечения, скорригировать недостатки общепринятой медикаментозной терапии при минимальном риске побочных эффектов от применяемого воздействия.

19.     A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of homeopathy in rheumatoid arthritis / L.E. Andrade, M.B. Ferraz, E. Atra et al. // Scand. J. Rheumatol. — 1991. —V.20, N3. — P.204—208.

20.     Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials / K.Linde, N.Clausius, G.Ramirez et al. // Lancet. — 1997. — V.350, N 9081. — P.834—843.