Лечением ран человечество занимается с древнейших времен [7]. Одни из самых ранних сведений о лечении ран имеются на древнешумерских глиняных дощечках, датированных около 2500 г. до н.э. В них описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой. Из папирусов Ebers и Smith (1600—1500 гг. до н.э.), обнаруженных в XIX в., известно, что за 3000 лет до нашей эры египтяне владели техникой наложения различных повязок [22]. Для лечения ран в Древнем Египте применяли мед, масло, вино и смолы, полученные из ладана и мирриса. Прикладывая смолу на полоски льняной ткани, врачеватели сводили края раны вместе.

Об уровне лечения ран в древней Индии можно судить по старинным санскритским рукописям Аюрведа (V в. до н.э.) [18]. Для зашивания ран применялись льняные, пеньковые и сухожильные нити. Кровотечение останавливали при помощи холода, золы, горячей воды, давящей повязки и чаще всего при помощи прижигания. Перевязка ран осуществлялась льняными, шерстяными или шелковыми тканями, пропитанными маслами, а также кожей и древесной корой. Широко применялось кунжутное масло [7].

В Древней Греции высоко ценили красоту человеческого тела и большое внимание уделяли лечению наружных повреждений. Описывая в «Илиаде» (VII в. до н.э.) Троянскую войну (XII в. до н.э.), Гомер упоминает Ахиллеса и Нестора, которые умели накладывать повязки (рис. 1, см. бумажную версию журнала) [18]. В то время в Средиземноморье в качестве раневых повязок широко применялась морская губка [6].

Наука о заживлении раны фактически начинается с Гиппократа — древнегреческого врача, «отца медицины» [19]. Им выдвинут и обоснован основной принцип гнойной хирургии: «ubi pus, ibi evacua» (где гной, там разрез). В сочинениях Гиппократа излагается понятие о воспалении («О древней медицине»), упоминается о применении сухих повязок и повязок, смоченных вином, растворами квасцов и растительным маслом. Гиппократ придавал значение воздуху как источнику заразы, поэтому при перевязках всегда использовал кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки, а также требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми. В сочинениях Гиппократа можно найти описание разнообразных, иногда довольно сложных повязок. Некоторые из них, например так называемую «шапку Гиппократа», применяют до сих пор [14].

С ростом могущества Римской империи центр медицинской мысли переместился в Рим. Здесь появились первые госпитали для лечения раненых. Основная задача лечения раны любого происхождения — остановка кровотечения и предупреждение раневых осложнений (рис. 2, см. бумажную версию журнала) [18]. Древнеримский ученый-энциклопедист и врач А.К. Цельс в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Он установил, что «свежие» раны и хронические язвы требуют различного лечения. В его трудах упоминается о повязках с губкой, смоченной уксусом и укрепленной бинтами. А.К. Цельс применял для лечения ран каленое железо, остановку кровотечения выполнял тампонадой, стягивал края ран для уменьшения рубцеобразования [11].

Другой римский естествоиспытатель и врач греческого происхождения К. Гален к четырем признакам воспаления, описанным А.К. Цельсом, добавил пятый — нарушение функции (functio laesa). К. Гален различал раны с потерей и без потери вещества. По его мнению, раны без потери вещества заживают путем простого склеивания, а раны с потерей вещества вначале заполняются грануляциями. Следовательно, уже во II в. н.э. различали заживление ран первичным и вторичным натяжением. В этот период вместе с повязкой для лечения ран применялись различные вещества (от навоза до меда), способствовавшие образованию гноя, в соответствии с господствовавшей теорией о его пользе (laudabile pus — «похвальный гной») [24].

После падения Римской империи в Западной Европе наступил период застоя медицинской науки. Запрещались хирургические операции с пролитием крови, вскрытие трупов и т.д. Господствовали примитивные представления о причинах и сущности болезней, причем все сводилось к постулату, что познание этих причин невозможно, да оно и не имеет никакого отношения к лечению. Развитие учения о ранах практически приостановилось [7].

Медицинская помощь в средние века оказывалась только высшему сословию — феодалам-рыцарям. После ранения на поле боя раны обмывали водой или вином и перевязывали (рис. 3, см. бумажную версию журнала). Стрелы удаляли пальцами или бронзовыми щипцами. При глубоком проникновении стрелы в ткани ее иссекали хирургическим путем (рис. 4, 5, см. бумажную версию журнала). Каждый рыцарь имел в своем снаряжении мазь и пластырь для лечения ран. Основным перевязочным материалом служило полотно [18]. Для лечения ран применяли миндальный и оливковый соки, скипидар, «целебные воды», различные травы, корни и листья растений. Использовали минеральные вещества — глину, золу, землю, а также продукты животного происхождения — сало, свежеснятую шкуру животного, сальник, распластанную кишечную стенку, пленку, выстилающую яичную скорлупу, паутину, мочу и помет животных. В особом почете была кровь летучих мышей, считавшаяся хорошим средством для заживления ран.

На мрачном фоне Средневековья в Западной Европе своеобразным оазисом интеллектуальной жизни были наука и культура стран Востока (Византия, арабские страны). Наиболее видными представителями медицины этого периода были Аэтий Амидийский, Павел Эгинский, Абу-Бекр Мухаммед ибн Захария ар Рази (Разес), выдающийся врач и философ Абу Али ал-Хусейн ибн Абдаллах ибн-Сина (Авиценна). Разес одним из первых начал применять при перевязках ран хлопковую вату. Особенно большой вклад в медицину внес Авиценна [7]. Материалистические идеи, которыми он руководствовался в своих исследованиях, воплотились во всемирно известном трактате «Канон врачебной науки» (ок. 1020 г.). «Канон» — энциклопедический свод медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей. В нем содержались рекомендации, направленные на ускорение заживления ран: запрещение исследовать рану немытыми руками, быстрейшее ее закрытие полосками чистого нательного белья, применение повязок с вином, создание покоя, упоминалось о различных повязках и множестве применяемых хирургических инструментов, однако подчеркивалось, что «самый лучший инструмент — чисто вымытая рука». В «Каноне» сконцентрированы классические представления того времени о процессе раневого заживления.

Однако было бы ошибкой считать, что в средние века в Западной Европе ничего не было сделано для лечения ран. Средоточием медицинской науки в этот период была Салернская школа (Италия), основанная в XI в. Ученик этой школы Б. Лонгобурго подчеркивал необязательность нагноения при заживлении ран и дал определение заживлению ран per primam (первичным натяжением) и per secundam intentionem (вторичным натяжением), которое сохранилось до настоящего времени. Хирург Салернской школы Т. Боргоньони был противником прижигания ран и рекомендовал «сухой» метод лечения. В XIII в. член Доминиканского ордена в Болонье Т. де Люкка выступил с резкой критикой догматического учения об обязательном образовании гноя при раневом заживлении. Военный хирург короля Франции Г. де Мондевиль (XIV в.) и Г. де Шолиак (1363 г.), признавая, как и Гиппократ, что воздух способен заражать рану, защищали ее повязкой, смоченной спиртом, скипидаром, уксусом, дегтем, ртутными препаратами, рекомендовали сближать края раны и использовали раневые дренажи, состоящие из льняных полосок.

В средние века врачи-интернисты свысока смотрели на хирургов, ремесло которых было связано в первую очередь с выполнением технических манипуляций (в том числе с лечением ран) и считалось грехом (даже позднее, в XVI в., знаменитый французский хирург А. Паре вынужден был получить от папы «хирургическую» индульгенцию).

В эпоху Возрождения (XIV—XV вв.) использовали те же методы лечения ран, что и в Средневековье, — прижигание каленым железом и кипящим маслом, различные «чудодейственные» средства. Требования в отношении чистоты раны в то время были значительно снижены.

Появление пороха, ввезенного арабами в Европу, произвело революцию в военном деле. В XV в. Марчелло и Кумано впервые упоминают об огнестрельной ране, а более подробное ее описание дает военный хирург Пфольспейндт. Создание огнестрельного оружия и изменение характера ранений оказало влияние на учение о ранах. Неблагоприятное течение огнестрельных ран привело к трактовке их как отравленных «пороховым ядом» (Виго), и для его удаления широко применялось прижигание ран раскаленным железом, а также заливание кипящим маслом или едкими химическими веществами для получения pus bonum et laudabile (гной хороший и похвальный), наличие которого считалось необходимым для успешного заживления раны. С этого времени значительно чаще стали применять ампутации конечностей [4, 18].

В эпоху Возрождения в Западной Европе наметился прогресс медицинской науки. Получило развитие учение о ране. Г. Фаллопий широко пропагандировал представления античных ученых о двух видах заживления ран: первичном и вторичном с постепенным заполнением полости раны грануляциями [7]. Резкой критике подверглось лечение ран испражнениями и мочой животных и человека. В 1546 г. Д. Фракасторо опубликовал трактат «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», где предположил существование мельчайших заразных частиц, что стало большим вкладом в развитие учения об асептике [17]. Интересны соображения Д. Фракасторо о значении пористости порошкообразных веществ для высушивания раны и его объяснение механизма их действия.

В этот период подверглись критике доктрины К. Галена. Среди его активных противников был А. Паре [18]. Он изменил способ лечения огнестрельных ран. Вместо прижигания раскаленным железом и кипящим маслом — страшных средств, унесших немало жизней, — Паре начал лечить раны мазевыми повязками. В состав мазей входили яичный желток, сулема, перуанский бальзам и скипидар, оказывающий, как было позднее установлено, антисептическое действие. А. Паре впервые сформулировал показания к дренированию и тампонированию ран, а также выделил раны, которые нуждаются в расширении и удалении инородных тел; раны, образовавшиеся после вскрытия абсцессов, укусов; изъязвленные раны. Он же первым указал на недостатки «дренажей-тампонов» — способность обтурировать рану и вызывать раздражение тканей [15].

Новая эпоха в развитии медицины наступила в период кризиса феодализма. Развитие производства привело к возникновению ряда новых наук, прежде всего механики и химии. Наступило время метафизического и механистического мышления. Ф. А. Т. Б. фон Гогенгейм (Парацельс) выдвинул задачу реформирования медицины. Учитывая низкую эффективность применявшихся повязок, мазей, бальзамов, орошений и т.д., Парацельс предположил, что целительные силы для лечения раневых осложнений не вносятся извне, а возникают в самом организме. А поскольку рана заживает изнутри, Парацельс отказался от ее ушивания и рекомендовал применять только чистые повязки [7].

В 1767 г. Академия наук в г. Дижоне (Франция) объявила конкурс на лучшую работу по лечению ран. Было представлено три трактата. Вторую премию получил Борденей, обосновавший необходимость и целесообразность применения антисептических средств в лечении ран, в первую очередь скипидара, а также дегтя, алоэ и спирта. Это было, несомненно, лучшее исследование того времени, содержавшее научное обоснование целесообразности применения повязок с обеззараживающими растворами для подавления гнойного процесса. Однако первую премию получил Буасье, который рекомендовал для лечения гнойной раны выжигание ее краев. Таким образом, победила традиция, а не разум. Лишь в XVII в. после открытия У. Гарвеем большого и малого кругов кровообращения был нанесен удар по представлениям, господствовавшим в медицине со времен К. Галена. Почти одновременно с открытием Гарвея А. Левенгук (1695) обнаружил микроорганизмы в крови и гное. Так родилось учение о contagium vivum.

К началу XIX в. накопились сведения по анатомии, физиологии, химии и физике, послужившие основой для будущего расцвета хирургии. Во время событий Великой французской революции и военных кампаний конца XVIII—начала XIX в. развивалось учение о ране. П.Ж. Дезо предложил применять хирургическую обработку раны, учитывая ее значение для последующего заживления [18]. Ученик П.Ж. Дезо — Д.Ж. Ларрей широко использовал промывание ран теплым солевым раствором в «свежих» случаях и хлорноватистой жидкостью Лабаррака при гнойных ранах. Он пропагандировал принцип редких перевязок по показаниям (1 раз в 4—9 сут) и необходимость обеспечения покоя ране. Военный хирург И. Бильгер для лечения ран применял повязки и тампоны, смоченные нашатырным или камфорным спиртом.

Несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран оставляли желать лучшего. Гнойная инфекция была широко распространенным явлением, что заставляло прибегать к первичным ампутациям при ранениях конечностей. Господствовало мнение о вредном действии воздуха на раны, в связи с чем рекомендовалось накладывать герметичные повязки. Хотя применялись повязки с антисептическими веществами, большинство раненых погибали от сепсиса. В медицине XVIII—первой половины XIX в. укрепилось положение о значении всасывающего действия повязок. В связи с этим стали использоваться материалы, обладающие капиллярностью, главным образом корпия — расщипанная на нити хлопчатобумажная ветошь, а также льняная и конопляная пенька [6, 21].

Научно обоснованного метода лечения ран в первой половине XIX в. не было, отсутствовало научное представление о раневом процессе и применении антисептических веществ, которые использовались эмпирически. В 50—60 годах XIX в. заживление ран первичным натяжением даже после чистых операций было редкостью. Врач и фельдшер своими руками, перевязочным материалом и водой, которой обмывали раны, вносили в них инфекцию и способствовали распространению ее от одного раненого к другому. Один из основоположников отечественной гинекологии, профессор В.Ф. Снегирев, вспоминая о виденной им в 1870 г. овариотомии, писал: «...собравшиеся вокруг операционного стола хирурги в вицмундирах и сюртуках вводили руки в полость живота, чтобы высказать затем свое мнение. Каждый старался помочь — брал губку и вытирал кровь в ране». В доантисептический период шовный материал обычно висел на пуговице мундира фельдшера, помогавшего во время операции, или на оконной задвижке операционной, откуда его брали, смачивая слюной перед тем, как вдеть в игольное ушко, и подавали хирургу.

История повязки от середины XIX до середины XX в.

Вплоть до середины XIX в. в биологии и медицине шло интенсивное накопление научных данных по анатомии и физиологии. Клеточная теория Т. Шванна, эволюционное учение Ч. Дарвина, классические исследования И. Мюллера, Э. Дюбуа-Реймона, Г. Гельмгольца, Р. Вирхова, К. Бернара, К. Людвига, И.М. Сеченова, И.И. Мечникова, И.П. Павлова и других ученых способствовали становлению учения о строении и функции различных органов и систем человека, а также закономерностей их индивидуального и филогенетического развития.

Работы Т. Шванна (1838 г.) стали поворотным пунктом в представлениях о происхождении новых тканей в ране. Им был описан фибробласт. В 1853 г. Д. Педжет определил силу натяжения раны в эксперименте, что позволило судить об эволюции фибробластов в ходе заживления. С девизом Р. Вирхова omnis cellula e cellula (клетка из клетки) (1855 г.) учение о целлюлярной патологии достигло наивысшего развития. К 1867 г. Ю.Ф. Конгейм детально изучил течение воспалительной реакции в ране. Л. Пастер показал, что ферментация (брожение) происходит благодаря контаминации среды микроорганизмами и что их можно уничтожить нагреванием. К концу XIX в. Л. Пастером, Р. Кохом, П. Эрлихом и другими учеными были открыты возбудители инфекции, а также методы бактериологического контроля, позволявшие их идентифицировать. На фоне этих открытий возникло учение об антисептике и асептике, ставшее поворотным пунктом в учении о ране. Параллельно продолжалось становление учения о раневых повязках [21].

Основным перевязочным материалом в то время была корпия, которую фиксировали к ране при помощи матерчатого бинта. Однако корпия, в процессе изготовления проходившая через множество рук, не только загрязнялась микроорганизмами, но и засаливалась, что резко снижало ее отсасывающие (дренирующие) свойства.

В 1846 г. венгерский акушер И. Земмельвейс опубликовал трактат об использовании раствора хлорной извести для предупреждения родового сепсиса и вплотную подошел к созданию метода антисептики. Учение И. Земмельвейса, завоевавшее широкую популярность среди акушеров, было мало известно хирургам и поэтому не оказало влияния на методы лечения ран и профилактику инфекции при операциях [7]. Одним из немногих, кто оценил значение работ И. Земмельвейса, был Н.И. Пирогов. В это время даже небольшие операции часто приводили к сепсису и летальному исходу. Н.И. Пирогов ближе всех подошел к пониманию причин раневой инфекции и сепсиса. Им была намечена система борьбы с раневой инфекцией [9].

Будучи ревностным сторонником антисептического способа лечения ран, Н.И. Пирогов применял в своей практике промывание ран 3% раствором карболовой кислоты и повязки из карболизированной марли. В повязке, хорошо отсасывающей раневое отделяемое, он видел средство, очищающее рану благодаря усилению тока жидкости из тканей наружу (в повязку) и вымыванию токсинов. Еще в начале 40-х годов XIX в. Н.И. Пирогов стал применять при перевязке раненых хлорную известь и настойку йода, а также азотнокислое серебро, сернокислый цинк, винный и камфорный спирт.

Антисептический метод лечения ран, родоначальником которого является английский хирург Д. Листер, открыл новую эру в хирургии. Первые результаты применения научно обоснованного метода антисептики в хирургии были опубликованы Д. Листером в журнале «Lancet» в 1867 г. [31]. Основным антисептическим средством в методе Д. Листера была карболовая кислота (2—5% водный раствор). Техника применения метода заключалась в наложении так называемой «листеровской карболовой повязки» и распылении в воздухе раствора карболовой кислоты при помощи специального распылителя (spray). Повязка Д. Листера представляла собой три слоя: первый, прилежащий к ране, состоял из шелковой ткани, пропитанной карболовой кислотой; второй представлял собой несколько слоев марли, пропитанных карболовой кислотой; третьим слоем являлся прорезиненный воздухонепроницаемый материал («макинтош»), выполняющий защитные функции. Однако листеровская повязка не получила распространения из-за многочисленных отравлений больных, медицинского персонала, а также выраженного раздражающего действия на раны и мацерации окружающих тканей.

Развитие учения об антисептике повлияло на гигиенические условия клиник и больниц. Хирурги стали больше внимания уделять чистоте палат, белья и перевязочного материала. Начали внедряться новые антисептики и перевязочные средства. Для лечения ран в конце XIX в. применяли более 20 антисептических препаратов, наиболее эффективными из которых были йод, йодоформ, спирт, сулема, перманганат калия, нитрат серебра, ксероформ и др. Эти препараты популярны до сих пор. Со второй половины XIX в. хирурги стали использовать перевязочные материалы, хорошо всасывающие раневое отделяемое, — лен, кудель, хлопок, мох, торф и др. [6].

Несмотря на большое значение антисептики, она оказала и отрицательное влияние на тактику лечения ран. С точки зрения данного метода главным считалось уничтожение микробов в ране, что отодвигало на задний план вопросы хирургической ее обработки. На первое место выдвигалось применение антисептических препаратов вместе с повязкой. Создавалась иллюзия, что можно найти такое средство, которое уничтожит всех микробов в ране и обеспечит лучшие условия для ее заживления. Однако уничтожение микробов в ране с помощью химических средств далеко не всегда давало положительный результат, а в некоторых случаях оказывало явное повреждающее действие на живые ткани. В связи с этим в основу профилактики раневой инфекции был положен новый принцип — не допускать загрязнения микробами всего того, что соприкасается с раной (асептика) [8]. Становилось ясным, что изготовление повязок из старого льняного тряпья и канатов — это одна из причин нагноения ран, и для уменьшения переноса инфекции повторно пользоваться повязками нельзя.

Большой вклад в развитие асептического метода в лечении ран внесли Э. Бергман и его ученики (К. Шиммельбуш и др.), разработавшие в 1886—1891 гг. организационные мероприятия и приспособления для стерилизации перевязочного материала и инструментов. Так начала применяться асептическая (безгнилостная) повязка. Асептика была научно обоснована и повсеместно получила широкое распространение. Строгое соблюдение правил асептики надежно предотвращало нагноение операционной раны и было лишено недостатков, свойственных антисептике. Некоторым хирургам казалось, что асептика полностью заменит антисептический метод и вытеснит его из обихода, но триумф асептики был подготовлен 23-летним существованием антисептики и неуклонным выполнением основного принципа учения Д. Листера — «ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным».

Значительной вехой в хирургии стало применение в качестве перевязочных материалов марли и ваты. Этому способствовал рост их промышленного производства в конце XIX в. Одним из первых использовал марлю в хирургической практике Д. Листер в 1871 г. В 90-х годах XIX в. в качестве перевязочного материала был предложен лигнин (древесная вата), обладающий хорошей всасывающей способностью, однако из-за хрупкости не получивший широкого распространения. Велика заслуга во внедрении в практику ватно-марлевой повязки J.S. Gamgee — хирурга Королевского госпиталя в г. Бирмингеме [29]. Он предложил использовать повязку в виде толстого слоя гигроскопической ваты между слоями марли и первым настаивал на антисептической обработке такой повязки.

В конце XIX в. в лечении ран получила развитие физическая антисептика. Л.П. Пелехин в 1868 г. рекомендовал использовать для лечения гнойных ран отсасывающие тампоны (марля, льняная ткань) с антисептическими растворами (ксероформ, йодоформ и др.). Н.В. Склифосовский в 1872 г. на основании физических законов капиллярности и осмотических свойств перевязочного материала из льняных тканей доказал их отсасывающее действие и охарактеризовал тампоны как «конгломерат дренажей». Большое значение в развитии учения о повязках имела работа М.Я. Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894) [10]. М.Я. Преображенский обогатил науку о раневых повязках рядом блестящих экспериментов, определив важность физических свойств перевязочных материалов (всасываемость, гигроскопичность, пористость, капиллярность, теплопроводность и др.) для функционирования повязки.

В конце XIX в. появились термины «инфицированная рана» и «гнойная рана» и было предложено лечение именно гнойной раны. До этого времени различий между инфицированной и неинфицированной раной не делалось. Отсутствие четких определений вносило путаницу в тактику лечения ран.

Войны конца XIX—начала XX в., совершенствующееся оружие и особенности вызываемых им ранений повлияли на лечение ран и применяющиеся раневые повязки. В конце XIX в. во время англо-бурской войны впервые была применена оболочечная пуля мелкого калибра («гуманная»), вызывающая множественные сквозные ранения, заживавшие под струпом без осложнений. Этому благоприятствовал и сухой климат Африки. Данное обстоятельство способствовало развитию тактики консервативного лечения ран. Э. Бергман, собрав материалы о войнах конца XIX века, рекомендовал строго консервативное лечение огнестрельных ран — покой и повязки. Представление о том, что бактериальные раневые осложнения являются вторичными и поэтому качество первичной повязки определяет судьбу раненого, оставалось незыблемым до начала Первой мировой войны [18]. Дело в том, что пехотное оружие не обладало взрывным эффектом, осколочные боеприпасы практически не применялись, ружейные пули наносили относительно щадящие раны с небольшим повреждением тканей, которые неплохо излечивались при помощи первичной повязки и покоя. Отсюда возник постулат: первичная повязка решает судьбу раненого.

Э. Бергман ввел окклюзионную (герметическую) повязку, полностью преграждавшую доступ воздуха в рану. Исходя из своей теории первичной стерильности огнестрельной раны, он видел главную опасность во вторичном бактериальном загрязнении раны и именно для защиты ее от этого загрязнения применял такие повязки.

В 1876 г. Ф. Эсмарх предложил индивидуальный перевязочный пакет. В России индивидуальный перевязочный пакет был предложен Н.А. Вельяминовым в 1885 г., но в армии он появился только к началу русско-японской войны в виде бинта и марлевых подушечек.

Концепция Э. Бергмана господствовала вплоть до середины Первой мировой войны. Однако широкое использование артиллерии и значительно возросшее число осколочных ранений, сопровождавшихся тяжелыми гнойными осложнениями, а также случаев газовой гангрены потребовало пересмотра принципов лечения ран. Было признано необходимым перейти от окклюзионной повязки к хирургической обработке раны. После этого лечение проводили открытым способом: на рану накладывали марлевые тампоны с антисептиками и выжидали заполнения ее грануляциями и последующей эпителизации [4].

На Западном фронте получил распространение метод Carrel—Dakin. Авторы данного метода рекомендовали непрерывное орошение раны раствором хлорной извести через большое количество введенных в ее полость дренажных трубок [23]. A. Wright (1880) предложил вводить в полость ран тампоны, смоченные гипертоническим (10%) раствором поваренной соли, чтобы вызвать более обильное отделяемое и тем самым способствовать «промыванию» раны изнутри кнаружи. Метод основан на «фитильном эффекте» медицинской марли и осмотическом действии гипертонического раствора, создающих ток жидкости из тканей в полость раны. Залогом успешного дренирования являлась постоянно увлажненная повязка, которую смачивали через каждые 4—6 ч, а смену марлевых тампонов проводили ежедневно. В немецкой армии был предложен ряд новых антисептических средств, из которых до настоящего времени применяется риванол. По методу Carrel—Dakin хирурги практиковали наложение вторичных швов на рану.

В качестве перевязочных материалов во время Первой мировой войны широко использовались материалы из хлопка, особенно кисея, вата и марля, обладающие хорошими сорбционными свойствами. В русской армии в качестве перевязочного материала, кроме марли и ваты, применяли заменители простой и гигроскопической ваты — корпию, джут (юта, индийская конопля), льняную вату, паклю, получаемую после трепания льна или пеньки (луба конопли), кудель (пакля после прочеса), древесную вату, гранулезу, уголь рисовой соломы, асбест, шерсть.

Наряду с улучшением результатов лечения возникала проблема прилипания повязок к ране. Это было обусловлено использованием повязок, обладающих лучшими сорбционными свойствами, способствующими уменьшению количества экссудата в ране, который при применении прежних повязок сохранял ее влажной и тем самым предупреждал адгезию к ране. Стало очевидным, что необходим проницаемый (промежуточный) слой, который находился бы между раной и абсорбирующей частью повязки. Французский хирург E. Lumiere предложил повязку tulle gras, которая изготавливалась из широкопетлистой хлопковой сетки и импрегнировалась смесью мягкого парафина, воска и перуанского бальзама. Эта повязка была проницаема для воздуха и в то же время не препятствовала дренажу. Так появились неприлипающие повязки, которые в различных модификациях используются до сих пор [33]. В 1914—1917 гг. нашли применение мазевые повязки. В России для этой цели использовали вазелин [18].

По окончании Первой мировой войны усилия исследователей из разных стран концентрируются на изучении процесса раневого заживления, поиске новых, более эффективных антисептиков, а также усовершенствовании методов лечения ран. В 1929 г. E. Howes et al. предложили методику изучения прочности раны в ходе нормального заживления. Была разработана классификация раневого процесса, который состоял из трех фаз: латентной, регенерации и реорганизации рубца. Эта классификация до настоящего времени является основополагающей в практике хирургии [32].

Большое значение придавалось методам бактериологического контроля раневого процесса. Значительным событием стало создание D. Policard в 1916 г. метода цитологического исследования раневых отпечатков. Это был первый объективный тест для оценки течения раневого процесса. Закладываются основы морфологии, бактериологии и иммунологии раневого процесса, изучаются биохимические изменения в тканях раны.

Другим важным направлением исследований стали поиски новых, более эффективных антисептических средств, хотя еще во время Первой мировой войны А. Флеминг показал, что антисептики не всегда оказывают влияние на возбудителей раневой инфекции ввиду их инактивации раневым экссудатом и неспособности проникать в глубокие слои раны. В 1932 г. был синтезирован красный, а затем белый стрептоцид, сульфидин и другие препараты сульфаниламидного ряда, получившие название «химиопрепараты». Они оказались весьма эффективными в борьбе с раневой инфекцией. Белый стрептоцид и сульфидин применялись в виде порошка для присыпки ран под повязкой. При этом было установлено, что химиопрепараты, как и антисептики, не могут эффективно воздействовать на микрофлору в некротических тканях раны.

Наметился прогресс в учении о гнойной ране. Хирурги не были удовлетворены результатами существовавших методов лечения гнойных ран. Так, при использовании тампонирующих повязок с различными медикаментами сроки заживления были длительными, наблюдались неблагоприятные функциональные исходы вследствие образования грубых рубцов и контрактур. Главным недостатком этих методов было кратковременное отсасывающее действие тампонов [11]. В период гражданской войны в Испании, военных конфликтов на Хасане, Халхин-Голе и во время войны с Финляндией совершенствовалась тактика хирургической обработки ран. В этот период широко применялись асептические повязки и повязки с антисептиками (риванол, хлорацид, хлорамин, йодоформ, аммарген, сулема) [16].

С начала Великой Отечественной войны большое значение придавалось обработке ран сульфаниламидными препаратами (преимущественно стрептоцидом), которые применялись вместе с повязками. Вторая мировая война способствовала появлению и внедрению антибиотиков (А. Флеминг, Х.У. Флори, Э.Б. Чейни, З.В. Ермольева) и дала мощный толчок дальнейшему развитию учения о ране и ее лечении, раневой повязке [2]. При оказании первой помощи применялась давящая асептическая повязка из индивидуального перевязочного пакета. На последующих этапах лечения широко использовались повязки с антисептическими средствами. При этом было установлено, что если для большинства антисептических средств присутствие органических веществ (белок, гной, кровь и пр.) ведет к уменьшению их антимикробной активности, то для многих красителей — риванола, флавокридина, бриллиантового зеленого, метиленовой синьки и др. такого эффекта не наблюдается. Большой вклад в теорию и практику лечения ран внесла школа А.В. Вишневского [3]. Наложенная после тщательной хирургической обработки гнойного очага и обязательно на длительное время повязка с масляно-бальзамической эмульсией (мазь Вишневского) наряду с покоем обеспечивала ране, по мнению автора, слабое нейротрофическое раздражение за счет содержащегося в составе мази бальзамического вещества. Это была главная, впоследствии забытая идея создания мази — стимуляция заживления посредством раздражения.

На табельном оснащении медицинской службы армии в период Великой Отечественной войны состояли марля, вата, лигнин. Марля (отбеленная) была одним из лучших перевязочных материалов благодаря хорошей поглотительной способности, и до сих пор она является основным материалом для производства перевязочных средств [12]. В военное время при недостатке перевязочного материала использовались хвойные опилки, торфяной мох сфагнум, древесный мох, инфузорная земля (диатом, трепел), водоросли кладифоры, альгилин, отходы марли, трикотажного и швейного производства, а также тополевый пух и пух одуванчика, отходы целлюлозных заводов, разваренный в щелоке трут, обильно растущий на гнилых деревьях и пеньках березы, бука и т.п. [1, 18].

В 1944 г. T. Winsor и G.E. Burch определили, что скорость испарения влаги с кожной поверхности составляет 234 г/м2/24 ч при относительной влажности атмосферы 50% и t=23,9°С. Bull J.P. et al. (1948) провели эксперименты с метоксиметилом и полиамидом и получили полимерную пленку, которая обладала пористостью и имела проницаемость для водяного пара 1920 г/м2/24 ч при 40°С, давлении 40 мм рт. ст. и относительной влажности 95%. В соответствии с данными о проницаемости кожи такое покрытие на рану обладало адекватной порозностью для водяных паров. Исследования бактериальной флоры при применении полиамидной пленки показали, что золотистый стафилококк, наиболее часто обнаруживаемый в ранах микроб, исчезал, а численность других бактерий снижалась. R.S. Schilling et al. (1950) использовали в клинических испытаниях полиамидную пленку. Преимуществом полиамидного покрытия была его прозрачность, что позволяло осуществлять контроль за раной без смены повязки. Работы по применению полиамидной пленки были первыми испытаниями раневого покрытия данного типа, что стало важным шагом на пути развития учения о повязках [26].

В 1947 г. G. Blaine исследовал продукт абсорбции альгината, который получался в результате реакции ионов кальция с растворимой солью натрия альгината. Был получен альгинат кальция в виде пластин, которые рассасывались в тканях и могли быть использованы в качестве раневого покрытия. Одна из важнейших функций раневой повязки — сорбционная способность. R.M. Savage et al. (1952) определили водно-удерживающий коэффициент повязки. Ими было установлено, что данный коэффициент зависит от давления фиксирующей повязки. C.J. Heifetz et al. (1952, 1953) и J.C. Lawrence (1953) исследовали влияние повязок на раневое заживление. Р. Randal et al. (1954) установили, что наиболее важный показатель эффективности повязок — скорость эпителизации раны и что применение тканой повязки без или с медикаментами для лечения полнослойных ран предпочтительнее, чем оставление раны без повязки [35]. С 1952 г. появляется все больше сообщений о возможности применения пленкообразующих полимеров в качестве раневых покрытий (B. Olow et al., 1953; G.R. Walgren, 1954). Было показано, что использование таких повязок для чистых хирургических ран на 20% дешевле, чем применение повязок других типов. Еще одно их преимущество — удобство хранения, так как они занимают значительно меньший объем по сравнению с традиционными перевязочными материалами [33].

В начале 50-х годов XX в. проведены масштабные микробиологические исследования, оказавшие большое влияние на разработку и выбор раневых повязок. Так, E.J. Lowbury et al. (1953) показали in vitro, что высыхание оказывает губительное влияние на золотистый стафилококк, микрококки и особенно на синегнойную палочку. Продолжались работы по разработке атравматических повязок, и было предложено помещение несмачиваемой макропористой пластиковой пленки между абсорбирующей повязкой и раной. E. Gelinsky (1954) создал перевязочное средство, состоящее из тканой неабсорбирующей пластиковой пленки, фиксированной к абсорбенту. R.H. Rice et al. (1955) разработали повязку, состоящую из полиэстеровой пленки с микроперфорациями и соединенную с абсорбирующей прокладкой. Такая комбинация пленки и абсорбента известна как Telfa-повязка. В работах T. Gillman et al. (1956, 1957) уточнены показания и противопоказания к использованию такого типа повязок [36].

Основываясь на проведенных к этому времени исследованиях, J.T. Scales (1954) сформулировал свойства «идеальной» многоцелевой повязки: 1) высокая проницаемость для водяных паров — 1400 г/м2/24 ч при 37°С и относительной влажности атмосферы 75%; 2) низкая адгезия к ране; 3) наличие сорбционной способности; 4) барьерные функции для микроорганизмов; 5) отсутствие раздражающего и аллергического действия; 6) низкая воспламеняемость; 7) способность фиксации к коже; 8) возможность стерилизации; 9) невысокая стоимость; 10) отсутствие промышленных масел, детергентов и т.п.

Создать подобную повязку можно было только в тесном сотрудничестве медицинских и исследовательских учреждений с промышленным производством. Такое сотрудничество позволило получить прилипающую микропористую пластиковую полихлорвиниловую повязку с хлопковой трикотажной подкладкой, которая по своим свойствам приближалась к идеальной повязке. Это перевязочное средство известно как Airstrip. Были проведены работы по изучению влияния различных типов перевязочных материалов на заживление ран и установлено, что оптические отбеливатели, используемые для раневого текстиля, оказывают вредное действие на ткани раны (H. Baron, 1956). Это послужило поводом для их запрещения в производстве раневых повязок в ряде стран Западной Европы.

В 1962 г. G.D. Winter установил значение микросреды, создаваемой повязкой, для раневого заживления [37]. Он показал, что во влажной раневой среде наблюдается усиление миграции эпителиальных клеток, а также описал идеальную раневую повязку, обеспечивающую газообмен между раневой поверхностью и атмосферой. В 1970—1980 гг. теория преимущества «влажного» заживления раны была подкреплена фундаментальными работами D.T. Rovee и W.H. Eaglstein et al. [28].

Вторая половина XX в. характеризовалась значительным числом экспериментальных работ по проблемам раневого заживления. Достижения биохимии, молекулярной биологии, иммунологии и других наук способствовали дальнейшему прогрессу в изучении процессов воспаления и регенерации (В.С. Пауков, Р.В. Петров, В.В. Серов, А.И. Струков, А.М. Чернух, O. Alvarez, N.S. Harris, T.K. Hunt, E.E. Peacock, M.C. Robson, T.D. Turner, W. van Winkle и др.) [3]. Ценная научная информация о процессе раневого заживления была получена при помощи электронной микроскопии, иммунобиологических, гистохимических, радиоизотопных методов исследования и рентгеноструктурного анализа (А.А. Пальцын, Д.С. Саркисов, L.B. Arey, J.J. Hutchinson, K.F. Jeter, G.T. Rodeheaver, J.C. Ross и др.). Заслуги отечественных ученых в развитии вульнерологии в ХХ столетии связаны с достижениями школ Н.Н. Аничкова, А.В. и А.А. Вишневских, С.С. Гирголава, В.В. Гориневской, И.В. Давыдовского, М.И. Кузина, И.Г. Руфанова, В.И. Стручкова [11].

Достижения науки и производства последних лет позволили ввести в практику новые перевязочные материалы, средства и покрытия для лечения ран: протеолитические ферменты, иммобилизированные на матрицах (В.К. Гостищев, 1986; П.И. Толстых, 1988), сорбционноактивные средства (А.А. Адамян с соавт., 1989), перевязочные материалы, обладающие пролонгированной антимикробной активностью (Г.Е. Афиногенов с соавт., 1992; В.Е. Капуцкий с соавт., 2000), коллагенсодержащие раневые покрытия (Р.К. Абоянц, 1988; А.Б. Шехтер, 1992) [13]. С середины 80-х годов ХХ в. значительно расширился ассортимент «активных» перевязочных материалов, способствующих созданию влажной раневой среды, ускоряющих рост грануляций и миграцию эпителиальных клеток. Появились повязки с факторами роста [20, 27, 30]. Стимулом для разработки и усовершенствования раневых повязок были достижения в области фундаментальных и прикладных наук, развитие химической, текстильной и фармацевтической индустрии, а также возрастающие технологические возможности в получении новых материалов, пригодных для использования в качестве перевязочных средств.

Литература 

1.         БМЭ. — М.: Сов. энциклопедия, 1962. — Изд. 2-е. — Т. 25. — С. 374—381.

2.         Бурденко Н.Н. //Обозрение современных способов лечения ран. — М.: Изд-во АН СССР, 1952. — Т. 2. — С. 16—32.

3.         Глянцев С.П. //Анналы хирургии. — 2000. — № 5. — С. 74—79.

4.         Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. — М.: Изд-во АМН СССР, 1950. — Т. I. — 214 с.

5.         Даурова Т.Т., Андреев С.Д., Кассин В.Ю. //Хирургия. — 1982. — № 4. — С.113—115.

6.         Кракиновская Е.М. Физическая антисептика и лечение ран. — М.: Медгиз, 1960. — 203 с.

7.         Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории). — М., 2000. — 798 с. 

8.         Напалков Н.И., Заблудовский А.М. Лечение ран. — М., 1913. — 226 с.

9.         Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. — М.: Изд-во АН СССР, 1941—1944. — Т. 1—2.

10.       Преображенский М.Я. Физическая антисептика при лечении ран (экспериментальное исследование). — СПб.: Главное воен.-мед. управление, 1894. — 267 с.

11.       Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей /Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

12.       Смирнов Е.И. Война и военная медицина (1939—1945 гг.). — 2-е изд. — М.: Медицина, 1979. — 524 с.

13.       Теория и практика местного лечения гнойных ран (Проблемы лекарственной терапии) /Под ред. Б.М. Даценко. — Киев: Здоров,я, 1995. — 383 с.

14.       Тильманс Г. Руководство по общей хирургии. Общая оперативная техника и общая техника повязок. Общая патология и терапия /Под ред. А.А. Введенского; Пер. с нем. — М., 1910. — 899 с.

15.       Тринклер Н.П. Основы современного лечения ран. — Харьков, 1928. — 376 с.

16.       Труэта Х. Теория и практика военной хирургии. — М.: Медгиз, 1947. — 348 с.

17.       Фракасторо Дж. О контагии, контагиозных болезнях и лечении. — М.: Изд-во АН СССР, 1954. — 323 с.

18.       Энциклопедический словарь военной медицины /Гл. ред. Е.И. Смирнов. — М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1948. — Т.4. — 1440 с.

19.       Bailey H., Bishop W.J. Notable names in medicine and surgery. — London: Lewis, 1972.

20.       Bale S., Eagelstein S., Banks V., Harding K.S. //J. Wound Care. — 1998. — V. 7, N 7. — P. 327—330.

21.       Bishop W.J. A history of surgical dressings. — Chesterfield, Robinson & Sons Ltd., 1959.

22.       Bryan C.P. The papyrus Ebers. — London, G. Bles, 1930.

23.       Carrel A. //Presse med. — 1915. — V. 47. — P. 391—392.

24.       Eliott I.M. A short history of surgical dressings. — London: The Pharm. Press, 1964.

25.       Gamgee J.S. //Lancet. — 1880. — V. 1. — P. 127.

26.       Harkiss K.J. Surgical dressings and wound healing. — London: Crosby-Lockwood & Son, 1971.

27.       Hulten L. // Amer. J. Surg. — 1994. — V. 167, N 1A (Suppl.). — 42S—45S.

28.       Lawrence J.C. //Injury. — 1982. — V. 13, N 6. — P. 500—512.

29.       Lawrence J.C. //Burns. — 1987. — V. 13, N 1. — P. 77—79. 

30.       Lawrence J.C. //Amer. J. Surg. — 1993. — V. 167. — P. 21—24.

31.       Lister J. //Lancet. — 1867. — V. 2. — P. 353—356.

32.       Peacock E., van Winkle W. Wound repair. — Philadelphia-London-Toronto: W.B. Saunders, 1976. — 699 p.

33.       Scales J.T. //Brit. J. Industr. Med. — 1963. — V. 20, N 1. — P. 82—94.

34.       Tallon R.W. //Nurs. Manage. — 1996. — V. 27, N 10. — P. 68—70.

35.       Thomas S. Wound management and dressings. — London: The Pharm. Press, 1990.

36.       Turner T.D., Schmidt R.J., Harding K.G. Advances in wound management. — London: John Wiley & Sons, 1986.

37.       Winter G.D. //Nature. — 1962. — V. 193. — P. 293—294.