Понятие «местнораспространенный рак молочной железы» (МРМЖ), по определению G.N. Hortobagyi (1990), включает опухоли больших размеров (более 5 см в диаметре), образования меньших размеров, занимающие большую часть маленькой железы, или первичные опухоли любого размера, распространяющиеся на кожу МЖ с изъязвлением, отеком либо кожными сателлитами, а также опухоли с распространением на структуры грудной стенки, массивным метастатическим поражением регионарного лимфатического коллектора или клинически определяемыми внутренними грудными и надключичными лимфатическими узлами (ЛУ) [7]. Таким образом, общепринятое определение МРМЖ объединяет больных с II—IV стадиями заболевания по международной классификации TNM (1997) [1], крайне затрудняя рациональный выбор и интерпретацию результатов проводимого лечения.

При первичном РМЖ может быть использовано более 60 тысяч вариантов лечебных мероприятий, однако до настоящего времени применительно к МРМЖ операция остается той основой, на которой строится весь план дальнейшего лечения [2].

При местнораспространенном процессе сохранение МЖ (радикальная резекция — лампэктомия) длительное время считалось невозможным. В последние годы благодаря подтверждению биологической системной модели РМЖ B. Fisher (1977) и отказу от механистической «центробежной» модели W.B. Halsted (1898) появились работы, доказывающие возможность выполнения данного типа оперативных вмешательств при опухолях большого размера. Однако у больных РМЖ III Б стадии при вовлечении в опухолевый процесс кожных покровов МЖ (отек, воспаление, изъязвление) мастэктомия по-прежнему остается методом выбора, напрямую зависящим от степени распространения опухоли на грудные мышцы и элементы грудной стенки [4, 7, 8].

В настоящее время 70—90% мастэктомий в мире проводится с использованием функционально-щадящих методик с сохранением большой (вариант Patey—Dyson, 1948) или большой и малой (вариант Madden, 1965) грудных мышц. Выполнение мастэктомии в варианте Halsted—Meyer (1895) считается оправданным только в случае непосредственной заинтересованности в опухолевом процессе большой грудной мышцы. Стремительное развитие во второй половине ХХ в. различных видов лучевой терапии свело процент сверхрадикальных операций на МЖ (мастэктомия по Urban—Холдину, 1952) к абсолютному нулю [2, 4—6, 8].

Данная работа основана на результатах рандомизированного исследования по комбинированному и комплексному лечению 136 больных МРМЖ III Б стадии с использованием методов предоперационного лучевого (n=47) и химиолучевого воздействия (n=89).

В нашем исследовании радикальное оперативное вмешательство выполнено у 135 (99,3%) больных. Одна больная не подвергалась операции в связи с прогрессированием опухолевого процесса в надключичных ЛУ на фоне проводимой неоадъювантной (предоперационной) полихимиотерапии (НПХТ). Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden выполнена у 124 (91,2%) больных, по Patey—Dyson — у 9 (6,6%) и Halsted — у 2 (1,5%).

Было бы нелогичным, если бы системная модель развития РМЖ воспринималась односторонне при сокращении объема удаляемых тканей МЖ и без изменения подходов к объему регионарной лимфодиссекции. Удаление регионарных ЛУ является не только одной из форм профилактики местного рецидива, но и основным способом получения прогностической информации о степени опухолевого поражения. С другой стороны, рутинное полномасштабное удаление регионарных ЛУ для многих пациентов является калечащим вмешательством, увеличивающим число функциональных нарушений в виде отека верхней конечности [4—6].

В отношении изучаемых нами групп пациенток выполнение полномасштабной регионарной лимфодиссекции представляется оправданным по двум причинам. Во-первых, все включенные в исследование больные имеют IIIБ стадию РМЖ, пограничную по показателям резектабельности. Во-вторых, при морфологическом анализе удаленных ЛУ очевидно, что в абсолютном большинстве случаев — 114 (83,8%) — имеется их метастатическое поражение.

В ходе выполнения модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц определенные технические трудности возникают при мобилизации ЛУ III уровня по классификации J. Berg (1955), расположенных выше медиального края малой грудной мышцы. В практике отечественной онкологии с целью визуализации данной области используется способ создания манипуляционного «окна» между грудными мышцами с помощью тупых хирургических крючков конструкции Farabeuf [3], что требует длительных статических усилий со стороны ассистентов хирурга (рис. 1, см. бумажную версию журнала).

С целью обеспечения адекватного и безопасного доступа к ЛУ, расположенным выше внутреннего края малой грудной мышцы, в процессе их удаления, а также для улучшения условий труда ассистентов хирурга нами совместно со специалистами НПП ЗАО «Струм» разработан, изготовлен и успешно апробирован оригинальный ранорасширитель-подъемник (рис. 2, см. бумажную версию журнала). Он разработан на базовой основе реберного расширителя рамочного типа конструкции Finochietto с оригинальными разнонаправленными рабочими браншами, имеющими разные ширину, высоту, изгибы и срезы концевых частей; бранши смещены по оси разведения относительно друг друга. Малая бранша служит крючком для отведения малой грудной мышцы, а большая одновременно служит крючком и подъемником для большой грудной мышцы. В рабочем состоянии ранорасширитель самофиксируется (рис. 3, см. бумажную версию журнала). Размеры ранорасширителя рассчитаны опытным путем для возможности двухстороннего использования у лиц различных конституциональных типов (приоритетные справки №№ а20030236, а20030237; удостоверение на рац. предложение №1/2003).

Известно, что лимфодиссекция при МРМЖ может быть затруднена механически после проводимых предоперационных терапевтических воздействий либо вследствие массивного метастатического поражения регионарных ЛУ [5, 6]. Нами отмечено затруднение выполнения этапа лимфодиссекции у 9 (10,1%) больных, перенесших НПХТ, вследствие выраженных посттерапевтических фиброзных изменений регионарного лимфатического коллектора, а также у 5 (10,6%) больных без НПХТ с поражением регионарных ЛУ, классифицированных как N2 по международной системе TNM [1].

В практике отечественной онкологии во время выполнения этапа лимфодиссекции подключичной, подмышечной и подлопаточной областей традиционно используется большой прямой анатомический пинцет, работа которым затруднена в межмышечных пространствах, при препарировании ЛУ небольшого размера, конгломератов метастатических ЛУ, у астеников, а также при индивидуальных вариантах взаиморасположения кровеносных сосудов аксиллярной ямки. Преимущества имеет большой изогнутый анатомический пинцет типа Brophy, однако его стоимость на рынке мединструментария в РБ составляет 20 евро, что ограничивает его массовые закупки. Аналогичный инструмент в каталогах фирм-производителей стран СНГ не представлен.

В рамках выполняемой работы нами совместно со специалистами НПП ЗАО «Струм» с целью импортозамещения дорогостоящего медицинского инструментария изготовлен и успешно апробирован аналог пинцета Brophy для лимфодиссекции (рис. 4, см. бумажную версию журнала). От большого анатомического прямого пинцета он отличается изогнутыми узкими браншами (0,8 мм) с малым шагом насечек, что значительно облегчает выполнение селективных моментов лимфодиссекции. Расчетная стоимость разработанного нами аналога в 3,6 раза меньше импортного образца (удостоверение на рац. предложение №1/2002).

Таким образом, с помощью разработанных оригинальных и аналоговых инструментов нам удалось обеспечить адекватный и безопасный межмышечный доступ для удаления подключичных ЛУ в ходе выполнения операций по поводу МРМЖ IIIБ стадии, повысить качество лимфодиссекции и значительно снизить физическую нагрузку на ассистентов хирурга.

Литература 

1. Атлас TNM: Иллюстр. рук-во по TNM / рTNM — классификации злокачественных опухолей; Пер. с англ.; 4-е изд. / Под ред. В.Е. Кратенка, Е.А. Короткевича. — Мн.: БелЦНМИ, 1998. — 381 с.

2. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, А.А. Легков и др. — М.: Рондо, 1997.— 287 с.

3. Путырский Л.А. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием современных физических методов воздействия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1992.— 40 с.

4. Семиглазов В.Ф. // Практ. онкология. — 2002. — Т. 3, № 1. — С. 21—28.

5. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattason A. et al. // J. Clin. Oncol. — 1995. — V. 13. — P. 2869—2878.

6. Bear H.D. // Breast Cancer Management (Application of Evidence to Patient Care) / Еd. by J.M. Nabholtz et al. — London: Martin Dunitz Ltd., 2000. — P. 253—273.

7. Hortobagyi G.N., Singletary S.E., McNeese M.D.  // Disease of the Breast / Ed. J.R. Harris. — Philadelphia: Lippincott-Raven Publ., 1996. — P. 585 —599.

8. Osborne M.P., Borgen P.I. // Surg. Clin. North Amer. — 1990. — V. 70. — P. 1023—1046.