Гиперхолестеринемия (ГХС) является одним из важнейших факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) [11, 18, 19]. Исследования, охватившие десятки тысяч лиц, позволили оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии в зависимости от показателей липидтранспортной системы [5, 16]. По данным А.Н. Климова [7], умеренная гиперхолестеринемия обусловливает двукратное повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с нормохолестеринемией. По нашим данным, высокий суммарный коронарный риск ассоциирован с повышением уровня общего холестерина (ОХС) до 5,7 ммоль/л, минимальный — с уровнем ОХС 5,12 ммоль/л [6].

Однако традиционно факторы риска развития ИБС в странах бывшего СССР оценивают качественно, непрямыми методами, основанными на изучении их распространенности в популяциях с различной заболеваемостью. Технологии доказательной медицины позволяют количественно оценить риск заболевания у каждого индивидуума в зависимости от наличия факторов риска. Наиболее точные данные могут быть получены в так называемых проспективных исследованиях, включающих большие популяции (десятки тысяч людей), в течение длительного времени (5—10 лет); примером может служить Фремингемское исследование [2, 10]. По очевидным причинам проспективные исследования чрезвычайно дороги и сложны в организационном плане. Даже при наличии достаточного финансирования вряд ли проспективные исследования факторов риска возможно и целесообразно проводить чаще, чем раз в одно-два десятилетия (речь не идет о проспективных исследованиях эффективности лекарственных средств, которые финансируются фармацевтическими компаниями). Удобнее использовать вариант организации исследования по принципу «случай—контроль». Такие проекты появляются в том случае, когда требуется связать некие факторы (например, факторы риска), которые имели место в прошлом, с нынешним состоянием больных. Исследование проводится путем формирования и обследования групп больных (в том числе контрольной) «сегодня» и сопоставления клинической картины с той, которая была у них раньше. Проще говоря, это обычная ситуация, когда врач осматривает больного на приеме, а затем изучает амбулаторную карту, пытаясь сопоставить то, что было с больным год, два, три назад, с его теперешним состоянием.

Исследования «случай — контроль» не рассматриваются как абсолютно доказывающие тот или иной факт прежде всего потому, что сведения о прошлом никогда не бывают надежными. Но эти исследования относительно недороги и весьма популярны. Кроме того, это практически единственно возможный вариант организации изучения редких заболеваний [14].

В связи с тем, что изучение роли гиперхолестеринемии как самостоятельного фактора риска в формате «случай—контроль» в Республике Беларусь не проводилось, целью настоящей работы была оценка риска и шансов заболеть ИБС в зависимости от уровня общего холестерина сыворотки крови в ограниченном коллективе (у работников железнодорожной станции г. Витебска).

В соответствии с требованиями формата «случай—контроль» [4, 14] в исследование включено 893 работника железнодорожного узла г. Витебска. Опытную группу составили 140 больных ИБС (диагноз верифицирован на основании общепринятых критериев [8]). В контрольную группу (без ИБС, n=753) вошли лица, больные артериальной гипертензией, а также другой патологией, не связанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

С целью исключения возможного влияния на заболеваемость ИБС других, отличных от ГХС («нелипидных») факторов риска, опытная и контрольная группы были стандартизированы по следующим показателям [15, 18]: 1) возраст; 2) пол; 3) индекс Кетле; 4) курение; 5) наличие сахарного диабета; 6) наличие артериальной гипертензии; 7) кровные родственники, страдающие ИБС; 8) гипер-урикемия.

Для оценки типа и характера нарушений обследовали липидтранспортную систему [15], в том числе в сыворотке крови определяли уровень общего холестерина (ОХС). Использовали оборудование, реагенты и контрольные материалы предприятия «Кормэй-Диана» (Минск). Контингент обследованных был разделен на четыре группы: А — лица, имеющие ИБС, с гиперхолестеринемией различного уровня; В — лица, не имеющие ИБС, с гиперхолестеринемией различного уровня; С — лица, имеющие ИБС, с нормохолестеринемией; D — лица, не имеющие ИБС, с нормохолестеринемией. Таким образом, гиперхолестеринемию рассматривали как изолированный фактор риска ИБС.

На основании указанной классификации строили четырехпольные таблицы (табл. 1, см. бумажную версию журнала).

Исходя из данных таблицы рассчитывали [3, 4]:

1)         риск развития ИБС при наличии фактора риска — гиперхолестеринемии (А/А+В);

2)         риск развития ИБС при отсутствии фактора риска — гиперхолестеринемии (C/C+D);

3)         абсолютную разность рисков (А/А+В — C/C+D);

4)         относительный риск ([А/(А+В)]/[ C/C+D]);

5)         снижение относительного риска (1 — ОР);

6)         шансы развития ИБС при наличии фактора риска (гиперхолестеринемии) (А/В);

7)         шансы развития ИБС при отсутствии фактора риска (гиперхолестеринемии) (С/ D);

8)         отношение шансов ((А/В)/(С/D)).

Сводные данные о встречаемости различных уровней гиперхолестеринемии и ИБС представлены в табл. 2 (см. бумажную версию журнала). Нормальный уровень ОХС отмечен у 43,2 % обследованных, в том числе у 32,1% больных ИБС. Легкая гиперхолестеринемия выявлена у 43% обследованных (у больных ИБС — 50,7%), умеренная гиперхолестеринемия — у 9% (у больных ИБС — 8,6%), выраженная гиперхолестеринемия — у 4,8% (у больных ИБС — 8,6%). Разделение групп обследованных в соответствии с принципами «латинского квадрата» представлено в табл.2.

Некоторые показатели, характеризующие влияние гиперхолестеринемии (как изолиро­ванного фактора риска) на развитие ИБС, представлены в табл. 3 (см. бумажную версию журнала). В исследовании «случай—контроль» предпочтительнее пользоваться понятием «шансы» [14], поскольку понятие «риск» основано на оценке эпидемиологического показателя «распространенность заболевания» (ИБС) у лиц с различной выраженностью факторов риска (гиперхолестеринемии), что не всегда известно, поэтому могут появиться искаженные результаты. Шанс развития ИБС у лиц с нормохолестеринемией составляет 0,13, в то время как у лиц, имеющих ту или иную степень гиперхолестеринемии, он выше — 0,23.

Отношение шансов составляет 1,75 (доверительный интервал 1,02—2,99). Иными словами, у лиц с любой степенью гиперхолестеринемии шанс развития ИБС в 1,75 раза выше, чем у людей с нормальным уровнем ОХС. Следует обратить внимание на то, что шанс развития ИБС у больных с высокой степенью гиперхолестеринемии составляет 0,39, т.е. вероятность развития болезни у них в 2,93 раза выше, чем у лиц с нормохолестеринемией (доверительный интервал 1,54—5,58). Интересно, что шансы развития ИБС у лиц с легкой и умеренной степенями гиперхолестеринемии (с учетом доверительных интервалов) отличались незначительно. Это хорошо согласуется с представлениями о том, что связь между развитием сердечно-сосудистой патологии и уровнем холестерина сыворотки крови носит U-образный характер [9]. Показано также, что резкий рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний начинается от уровня общего холестерина свыше 6,5 ммоль/л [17, 18]. Снижение относительного риска имеет знак (–), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии высокого уровня холестерина на заболеваемость ИБС. Следует отметить, что понятие «снижение относительного риска» обычно используется при оценке эффективности лечебных мероприятий (например, медикаментозного лечения): об их эффективности свидетельствует положительный знак (т. е. лечение приводит к снижению относительного риска).

С методической точки зрения представляет интерес анализ относительного риска развития ИБС у лиц с гиперхолестеринемией. Относительный риск в 1,61 раза выше у пациентов с гиперхолестеринемией по сравнению с теми, у кого уровень ОХС нормальный. Если человек имеет гиперхолестеринемию высокой степени, то относительный риск заболеть ИБС повышается в 2,39 раза (доверительный интервал 1,48—3,88).

Следует отметить, что «риск» и «шансы» — различное представление одной и той же информации, которая отражает возможность пациента заболеть при наличии у него факторов риска. При анализе факторов риска редких заболеваний шансы и риски приблизительно равны [14].

По нашему мнению, полученные результаты можно рассматривать в нескольких аспектах. С одной стороны, впервые с помощью технологий доказательной медицины проведена оценка гиперхолестеринемии как фактора риска, способствующего развитию ИБС у жителей Республики Беларусь. До сих пор рекомендации отечественных ученых о необходимости снижения уровня холестерина основывались на интуитивной экстраполяции данных зарубежных исследователей [12,13]. Мы доказали, что такая экстраполяция правомочна. В то же время полученные нами данные не могут быть окончательными по ряду причин: 1) мы не оценивали репрезентативность нашей выборки в отношении всей популяции жителей Республики Беларусь, поэтому, строго говоря, мы имеем право обсуждать гиперхолестеринемию как фактор риска ИБС только в отношении работников железной дороги; 2) следует учитывать комплексный характер факторов риска (так называемый атрибутивный риск гиперхолестеринемии); 3) прогностически более неблагоприятными могут быть другие показатели липидтранспортной системы (например, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, который связан с риском развития ИБС больше, чем ОХС [18]); 4) представляет интерес анализ с учетом жестких «конечных точек» (таких, например, как острый инфаркт миокарда, смертность от сердечно-сосудистых причин и др.), что позволит уточнить рассчитываемые показатели.

Второй важный аспект работы связан с собственно использованием технологий доказательной медицины в нашей стране. Отсутствие проспективных исследований в Беларуси не означает, что нам следует отказаться от использования понятий «риск», «шанс» и др. Наш опыт доказывает, что при грамотной организации работы в формате «случай—контроль» можно получить достоверные результаты в любой области медицины. Конечно, они будут менее строгими, чем полученные в проспективных исследованиях, будут требовать определенных оговорок и уточнений при экстраполяции на популяцию жителей Республики Беларусь, однако позволят накопить уникальную информацию, касающуюся нашей страны, что в совокупности с данными зарубежных авторов может иметь огромное медико-социальное значение.

Таким образом, сформулируем следующие выводы:

1.         У железнодорожников с умеренной ГХС шансы заболеть ИБС в 1,34 раза выше, чем у лиц с нормальным уровнем ОХС.

2.         У железнодорожников с легкой ГХС шансы заболеть ИБС в 1,72 раза выше, чем у тех, у кого уровень ОХС нормальный.

3.         У железнодорожников с выраженной ГХС шансы заболеть ИБС в 2,93 раза выше, чем у тех, у кого наблюдается нормохолестеринемия.

Литература 

1.         Акчурин Р.С., Аганов А.А., Власова Э.Е. // Рус. мед. журнал. — 1998. — № 3. — С.168—170.

2.         Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. — М.: Триада-Х, 2000. — 412 с.

3.         Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М.: Триумф, 1999. — 190 с.

4.         Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера, 2001. —392 с.

5.         Грацианский Н.А. // Кардиология. — 2002. — Т.38, № 2. — С.84—85.

6.         Доценко Э.А., Аль Бов Бакер, Стасевич Г.С., Чиркин А.А. // Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза.— Гродно, 2000. — С. 160—163.

7.         Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — СПб., 1995. — 300 с.

8.         Козловский В.И. Лекции по факультетской терапии. т.1. — Витебск: ВГМУ, 2001. — 280 с.

9.         Оганов Р.Г. // Кардиология. — 1996. — Т.36, № 3. — С.4—8.

10.       Пушка П., Вартиайнен Э., Туомилето Я., Киссинен А. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.—1998. — № 4.— С. 27—29.

11.       Робинс С.Дж. Коррекция липидных нарушений. — М.: Медицина, 2001. — 177 с.

12.       Сидоренко Г.И. // Мед. новости. — 1997. — № 5. — С.3—8.

13.       Сидоренко Г.И. // Ишемическая болезнь сердца / Под ред. Н.А. Манака.— Мн.: Хата, 1997. — С.30—56.

14.       Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 348 с.

15.       Чиркин А.А., Доценко Э.А., Юпатов Г.И. Карманный справочник врача по липидам. — Витебск, 2001. — 112 с.

16.       Manninen V., Elo M.O., Frick M.H. et al. // JAMA. — 1988. —V.260. — Р.641—651.

17.       National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults// Arch. Intern. Med.—1988. — V. 148. — Р.36—69.

18.       The ILIB Lipid hand-book for Clinical Practice / Ed. A.M. Gotto, I.G. Assman, R. Carmena et al. — New York, 2000. — P.250.

19.       Thompson G.R. // Q. J. Med. — 1987. — V.62. — Р.87—95.