В настоящее время сахарный диабет (СД) остается одной из самых актуальных проблем теоретической и практической медицины. На сегодняшний день во всем мире СД страдает более 110 млн человек [25, 27]. Ежегодно количество вновь диагностируемых случаев заболевания составляет 5—7% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 12—15 лет [12]. В связи с этим в экономически развитых странах СД стал не только медицинской, но и социальной проблемой [1, 8, 12].

Одно из характерных проявлений сахарного диабета, как инсулинзависимого, так и инсулиннезависимого, — диабетическая ангиопатия (ДА), носящая генерализованный характер и играющая большую роль в генезе заболевания, его осложнений и исхода [1, 8, 13, 18, 21—23].

При продолжительности СД свыше 10—15 лет у больных начинает манифестировать ДА, в частности ДА нижних конечностей (ДАНК) [1, 2, 8]. Следствием этого является ухудшение качества жизни больного СД из-за болей, трофических нарушений мягких тканей в области голеней и стоп. Такие пациенты минимум 2 раза в год находятся на стационарном лечении и (или) проходят курсы лечения в дневных стационарах поликлиник по месту жительства. Но эффект от такой терапии не всегда положительный. Зачастую она заканчивается «этапными» ампутациями.

В США из 14 млн больных, страдающих сахарным диабетом, у 2 млн имеет место язвенное поражение стоп, которое в 85% случаев предшествует ампутации и влечет за собой дорогостоящее лечение в стационаре. На этих больных приходится 20% всех госпитализаций и 50% всех нетравматических ампутаций [24, 26, 28, 30].

По данным ряда авторов, 50—70% общего количества выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных СД [3, 9, 11]. M. Levin et al. (1983) сообщают, что в США ангиопатии нижних конечностей встречаются у 16—58% больных диабетом, и ампутации у них производятся в 5—15 раз чаще, чем у больных без диабета [2, 26]. По данным американских авторов, с 1989 по 1992 г. у пациентов с СД выполнено 51605 ампутаций нижних конечностей: на уровне пальцев стопы (24%), стопы (5,8%), ниже уровня коленного сустава (38,8%), выше этого уровня (21,4%), экзартикуляция бедра и другие нестандартные ампутации (10%). По данным Бомбейского института диабета, более 10% всех госпитализаций связаны с лечением стопы у больных СД; кроме того, свыше 70% пациентов нуждались в хирургическом вмешательстве, которое в 40% случаев сопровождалось ампутацией (как локальной, так и высокой). По данным Минздрава РФ, в 1983 г. было выполнено 11240 высоких ампутаций нижних конечностей вследствие развития диабетической гангрены, а частота повторных ампутаций у больных СД в течение 5 лет достигает 14—49% [12, 19].

Профилактика и лечение осложнений ДАНК у больных СД остается актуальной проблемой. Это связано с рядом причин:

—        с общим постарением населения в целом и больных СД в частности;

—        с увеличением количества больных СД как 1-го, так и 2-го типа;

—        с изменениями иммунореактивности организма, обусловленными рядом экологических и социально-экономических факторов;

—        с изменившимся характером течения инфекционных процессов;

—        с появлением новых лекарственных препаратов и их форм;

—        с совершенствованием методов диагностики и появлением современной диагностической аппаратуры;

—        с высокой частотой поражения всех органов и систем у больных СД. 

Возможности ангиохирургического лечения у этой категории пациентов ограничены вследствие преимущественного поражения периферического русла, склонности к тромбоэмболии, гнойно-септическим осложнениям, сопровождающимся, как правило, декомпенсацией углеводного и жирового обмена. В этих условиях особое значение приобретают рациональное консервативное лечение и хирургические вмешательства, такие как поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, способствующие улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности [14, 15, 19].

Результаты консервативного лечения во многом зависят от выбора и эффективности лекарственной терапии, а это диктует необходимость поиска новых методов и подходов к данной проблеме для выработки наиболее оптимальных схем лечебной тактики [4].

При назначении консервативного лечения важно помнить, что постоянными компонентами ДА являются ангиоспазм и повышение тонуса скелетной мускулатуры. Спастическое состояние скелетной мускулатуры при физической нагрузке ухудшает периферическое кровообращение. Устранение патологически повышенного тонуса скелетной мускулатуры при периферических расстройствах артериального кровообращения является новой возможностью в комплексе лечебных мероприятий [6].

Одним из средств, необходимых для комплексного лечения и профилактики осложнений ДАНК, может быть препарат мидокалм (компания «Гедеон Рихтер А.О.», Венгрия), представляющий собой миорелаксант центрального действия, содержащий толперизон в качестве действующего вещества. Данный препарат относится к группе противопаркинсонических средств [20]. Миорелаксирующее действие осуществляется за счет влияния препарата на периферические нервы, спинной мозг, ретикулярную формацию. Стабилизация мембран и местноанестезирующее действие мидокалма приводят к торможению болевых и неболевых моно- и полисинаптических рефлексов, влиянию на ретикулоспинальные усиливающие и тормозящие тракты [4, 7, 13, 20, 21]. Кроме того, препарат обладает слабым атропиноподобным, антимускариновым, антиадренергическим (через альфа-адренорецепторы) эффектами. Таким образом, мидокалм оказывает как ганглио-блокирующее, так и спазмолитическое действие, что способствует усилению периферического кровотока вследствие вазодилатации. При внутривенном введении препарат усиливает лимфообращение [4].

С учетом вышеизложенного становится понятным такой эффект мидокалма, как улучшение на фоне его приема углеводного обмена: препарат улучшает периферическое кровообращение за счет ганглиоблокирующего и спазмолитического эффектов, и в связи с этим улучшается кровоснабжение внутренних органов, в том числе поджелудочной железы. Выработка эндогенного инсулина увеличивается, усвоение глюкозы тканями улучшается, кроме того, стимулируется синтез белков и жирных кислот, что наряду с улучшением углеводного обмена корригирует общий обмен веществ в организме [4, 5, 29].

Противопоказания к применению мидокалма: тяжелая миастения, беременность, лактация; с осторожностью необходимо применять препарат у детей. Побочные эффекты: головная боль, бессонница или сонливость, раздражительность, чувство опьянения, мышечная слабость, гипотензия, тошнота, дискомфорт в животе. Все побочные явления устранимы посредством понижения дозы [4—6, 13, 20].

В последние годы на базах крупных клиник были проведены исследования по влиянию мидокалма на периферическую гемодинамику у больных СД с ДАНК различной степени тяжести [3—5, 10]. Изучено влияние препарата на динамику субъективного статуса, скорость кровотока в артериях стопы с помощью ультразвуковой допплерографии, изменение кровенаполнения с помощью РВГ голеней и стоп, изменение констант крови.

Исследования показали, что при приеме таблетированного препарата внутрь по 50 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель ни у одного больного не было выявлено побочных реакций. У всех пациентов отмечено уменьшение болей в стопах и мышцах голени, судорог, парестезий. Скорость кровотока на тыльной артерии стопы увеличилась с 42,5±3,36 см/с в начале лечения до 51,43±1,38 см/с в конце курса [10].

Б.С. Брискин и соавт. [3—5] назначали мидокалм по следующим схемам:

1. 100 мг препарата на 20,0 мл физиологического раствора внутривенно медленно 1 раз в день в течение 20 дней с последующим продолжением приема перорально в дозе 150 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

2. 100 мг препарата на 250,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно 1 раз в день в течение 20 дней с последующим продолжением приема перорально в дозе 150 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

3. 200 мг препарата (по 100 мг внутримышечно 2 раза в день) в течение 20 дней с последующим продолжением приема перорально в дозе 150 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Выработка схем зависела от индивидуальной переносимости препарата больными, однако во всех случаях начинали со схемы № 1 как наиболее эффективной и экономичной. При этом отмечено, что большинство больных (54%) лучше переносили лечение по схеме № 2, чем по схеме № 1. У 4% пациентов мидокалм назначали по схеме № 3 в связи с индивидуальными особенностями его переносимости. Как основной метод лечения мидокалм применяли у 9,1% больных, как компонент комплексной терапии — у 20,8%, в сочетании с комплексной консервативной терапией и хирургическими методами лечения — у 70,1% [5].

Переносимость препарата в большинстве наблюдений была удовлетворительной, однако при внутривенном введении все больные отмечали появление умеренно выраженного чувства слабости, головокружения, которые проходили через 5—15 мин после завершения введения препарата. При внутримышечном введении подобных явлений не наблюдали [4]. Но авторы работы [4] подчеркивают, что быстрота наступления и клинический эффект более выражены при внутривенном введении препарата, чем при внутримышечном.

При приеме мидокалма было отмечено [3—5, 10] значительное уменьшение таких симптомов, как парестезии, жжение, онемение, покалывание; улучшение общего самочувствия больных; очищение, гранулирование, появление краевой эпителизации трофических язв и послеоперационных ран на 6—7-е сутки терапии с выраженной тенденцией к заживлению (у больных контрольной группы, получавших традиционное лечение, тенденция к очищению трофических язв наблюдалась только на 10—12-е сутки). Индекс РВГ на стороне поражения повысился в среднем на 0,1.

Несмотря на то что у большинства больных были различные сопутствующие заболевания, ни в одном случае не было отмечено их обострения [4].

На общепринятые клинические лабораторные исследования, проводимые пациентам, мидокалм существенного влияния не оказал [4]. Показатели центральной гемодинамики особых изменений за период наблюдения не претерпели. При исследовании гемостаза выявлено снижение агрегационной активности тромбоцитов. Исследование показателей коагулограммы не выявило достоверной динамики в процессе лечения [6].

Нами была изучена литература последних 10 лет по опыту использования препарата мидокалм. Обращает на себя внимание некоторая односторонняя направленность в диагностических методах оценки эффективности лечения. Практически все авторы [4—6, 10], использовавшие мидокалм в лечении и профилактике осложнений ДАНК, количественно оценивают улучшение кровотока с помощью реовазографии нижних конечностей и ультразвуковой допплерографии. Это достаточно достоверные методы исследования, однако они дают информацию в основном о влиянии препарата на магистральный кровоток. А при ДАНК происходят изменения на тканевом уровне, страдает микроциркуляция тканей. Поэтому для более полной и качественной оценки влияния мидокалма на периферический кровоток необходимо дополнительно использовать такие методы диагностики, как термография, определение газового состава крови, капилляроскопия.

Препарат мидокалм оказывает действие также на другие органы и системы, поэтому должны учитываться изменения в показателях центральной гемодинамики, реоэнцефалограммы. Полезными были бы исследования микробного пейзажа гнойных ран и его изменчивости в процессе лечения мидокалмом по сравнению с контрольной группой, получающей традиционное лечение.

В комплексном лечении больных с ДАНК зачастую прибегают к выполнению поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации [14, 15, 19]. Как в этом случае будут изменяться показатели периферического кровотока и газового состава крови, если в комплексное лечение таких пациентов включить мидокалм? Нужно ли назначать его в этом случае или можно ограничиться указанными оперативными вмешательствами? Эти и другие вопросы требуют исследований.

Из вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1.         Мидокалм — эффективный препарат для консервативного лечения и профилактики осложнений ДАНК у больных СД.

2.         Необходимо дальнейшее изучение влияния мидокалма как на периферическую, так и на центральную гемодинамику больных ДАНК с использованием всех имеющихся современных методов исследования.

3.         Следует изучить влияние мидокалма на периферическую гемодинамику у больных с ДАНК, которым в комплекс лечебных мероприятий включены операции десимпатизации и непрямой реваскуляризации.

4.         Необходимы исследования по влиянию мидокалма на микробный пейзаж гнойных ран у больных с СД.