Проблема папилломавирусной инфекции (ПВИ) приобретает все большее практическое и социальное значение в связи с устойчивой тенденцией к увеличению числа предраковых и раковых заболеваний гениталий, особенно в молодом возрасте (от 20 до 40 лет) [1]. В США инфекция, обусловленная вирусом папилломы человека (ВПЧ), — наиболее распространенное вирусное заболевание, передающееся половым путем: ежегодно инфицируется 1 млн человек (в нашей стране широкомасштабные исследования в этом направлении пока не проводились) [2, 4, 5]. Это происходит потому, что в современных условиях имеет место либерализация половых отношений, отмечается раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров и большое их количество на протяжении жизни человека. При массовых обследованиях ВПЧ обнаружен у 15—50% молодых женщин. Как правило, вирус спонтанно исчезает и лишь в 5—15% случаев вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже вульвы, влагалища [2, 4].

 ВПЧ обладает эпителиотропностью и обнаруживается в коже, а также в слизистой оболочке рта, конъюнктиве, пищеводе, бронхах, прямой кишке, половых органах. Заражение вирусом происходит при прямом контакте. Существует также вертикальный путь передачи папилломавирусов от матери к ребенку (трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) [1, 5].

Передача ВПЧ половому партнеру происходит у 46—67% больных, причем у гомосексуалистов это случается в 5—10 раз чаще, чем у гетеросексуалов [10]. Клинические проявления ВПЧ-инфекции не обнаруживаются достаточно длительное время [15]. Больные с видимыми кондиломами инфицируют своих партнеров более часто, чем пациенты без клинических проявлений ПВИ, которые тоже заразны при половых контактах. Между инфицированием и клинической манифестацией может пройти несколько лет, но в среднем инкубационный период составляет 3—6 мес [16]. Надежного пути предохранения от ПВИ нет, однако использование презервативов и спермицидов может снизить риск инфицирования ВПЧ [4].

Информационный бюллетень ВОЗ в 1996 г. внес ясность в давнюю дискуссию о роли вирусов в возникновении опухолей человека. Подтверждено, что вирусы группы папиллом являются этиологическим агентом рака шейки матки. Опухолевые заболевания аногенитальной области, связанные с заражением вирусами папиллом, следует отнести к числу болезней, передаваемых половым путем, что поможет разработать этиопатогенетические, профилактические и лечебные мероприятия [11]. Форма персистенции вируса в клетке играет главную роль в прогрессии заболевания. Генетический материал ВПЧ в клетке может существовать в свободной (эписомальной) и интегрированной (в составе клеточного генома) форме. Женщины с инаппарантной инфекцией ВПЧ (когда вирусная ДНК находится в эписомальной форме) могут являться носителями вируса, а их партнеры инфицируются при половых контактах [15]. Вирусный геном, персистируя в эписомальной форме, может реплицироваться и продуцировать новые вирусные частицы [8].

Папилломавирусная инфекция имеет особенности, отличающие ее от многих других инфекций, передающихся половым путем, так как ВПЧ относится к опухолеродным вирусам, которые способны вызывать доброкачественные, а некоторые их типы — злокачественные опухоли. Поэтому не только понятен биологический и медицинский интерес к ВПЧ, но и важна оценка знаний об этой группе вирусов как социально значимых агентах, причастных к смертельным заболеваниям у лиц молодого возраста [2, 8].

J.H. Handley и W.J. Dismore [14] на основании литературных данных, а также своих собственных исследований предложили классификацию клинических форм ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний.

Генитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные с ВПЧ заболевания

ВПЧ-инфекция

1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики):

— бородавки (остроконечные кондиломы, плоские кондиломы, вульгарные бородавки);

— симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях — койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).

2. Субклинические формы (невидимые вооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом либо гистологическом исследовании):

— бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях — койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии.

3. Латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).

Заболевания, ассоциированные с ВПЧ

Клинические и субклинические формы:

— внутриэпителиальная неоплазия (ВН) на ранних стадиях — слабовыраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз (ВН I);

— ВН на поздних стадиях — выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз (ВН II);

— ВН на поздних стадиях — тяжелая дисплазия или карцинома in situ ± койлоцитоз, дискератоз (ВН III или CIS);

— микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Папилломавирусы — это единственная группа вирусов, для которой доказано, что они индуцируют образование опухолей у человека в естественных условиях, и получено множество убедительных данных о перерождении папиллом в карциному. Заболевание возникает у лиц с иммуносупрессией [12]. Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома представляют собой изменения многослойного плоского эпителия шейки матки. Установлено, что большинство (если не все) случаев рака шейки матки связано с ПВИ, что имеют значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте [1, 2, 17]. Передаваемые половым путем, ассоциированные с раком типы папилломавирусов могут вызвать онкологическое заболевание и у женщин, и у мужчин [16]. К типам папилломавирусов высокого онкогенного риска относятся ВПЧ-16, -18, -31, -45. Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ-16 и ВПЧ-18 канцерогенными, а ВПЧ-31, -33 и -35 — возможными канцерогенами. Эти ассоциированные с раком типы ВПЧ вызывают разрастания, которые обычно проявляются как плоские или почти невидимые, в отличие от бородавок, обусловленных ВПЧ-6 и ВПЧ-11 [13, 18].

Важно иметь в виду, что клинические проявления ВПЧ-инфекции не обнаруживаются достаточно длительное время, однако последствия персистенции вируса от этого не становятся более легкими. Развитие легкой и умеренной дисплазии в тяжелую происходит в 10—20% случаев, а тяжелая дисплазия переходит в инвазивный рак по меньшей мере в 12% случаев [18]. Такая статистика все же не является фатальной: переход из одной стадии атипии эпителия в другую происходит достаточно долго, давая возможность врачу предпринять все необходимые меры для предотвращения необратимой онкологической патологии. Достоверно установленный факт обнаружения ВПЧ-16, -18 (методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических и уж тем более клинических признаков заболевания) дает значительную фору во времени в борьбе с недугом; здесь как нельзя более уместна формула «предупрежден — значит, вооружен» [16, 17]. Немаловажен и тот факт, что носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным ВОЗ, при отсутствии отягощающих факторов плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой степени тяжести, содержащие ВПЧ, в течение 3 лет подвергаются регрессии в 50—62% наблюдений. По сведениям ученых Калифорнийского университета (США), у 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестает определяться на протяжении 24 мес [18]. Скорость элиминации значительно снижается при инфицировании несколькими видами ВПЧ, а также при наличии в анамнезе кондилом вульвы. В то же время среди женщин, у которых по меньшей мере 3 раза (с промежутком в 4 мес) были получены положительные результаты определения ВПЧ, риск тяжелых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз [17, 18]. Те женщины, у которых папилломавирус длительно персистирует в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, имеют высокий (примерно 65-кратный) риск развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, в первую очередь типами 16 и 18 [1, 2]. Средний возраст больных кондиломами шейки матки — 28 лет (на 6 лет меньше, чем при карциноме in situ) [5].

Методы диагностики папилломавирусной инфекции

Кольпоскопический метод. Позволяет выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при визуальном обследовании затруднена, осуществить прицельное взятие мазков и прицельную биопсию, что значительно повышает точность цитологического и гистологического исследования [7].

Цитологический метод. В мазках, взятых у больных ПВИ с участка поражения, определяются койлоциты и дискератоциты [10]. Койлоциты в переводе означают «баллонные клетки». Это клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типов.

При электронной микроскопии в койлоцитах обнаруживают кристаллические стрелки вирусных частиц, характерных для семейства паповавирусов [8]. Частицы находятся преимущественно в ядре, иногда в околоядерной зоне просветления. При доброкачественных поражениях частицы располагаются «автономно», при злокачественных — встроены в геном клеток.

Второй характерный признак ПВИ — наличие дискератоцитов — мелких поверхностных клеток МПЭ с пикнотическими гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой, которая, как правило, располагается комплексами [11].

Гистологический метод. Для классических форм ПВИ шейки матки типичны папилломатоз, акантоз, удлинение и утолщение сосочков, паракератоз и цитоплазменная кавиализация (койлоцитоз). Характерны плоские папилломы, инвертированные папилломы, дисплазии, интраэпителиальные опухоли [8, 10, 11].

Молекулярно-биологические методы. В лабораторной диагностике применяют исключительно ДНК-выявляющие методы. Все молекулярно-биологические тесты в зависимости от этапов исследования и специфики проведения анализа можно разделить на две большие группы: гибридизация нуклеиновых кислот и амплификация нуклеиновых кислот [3].

Среди амплификационных методов наибольшее значение имеет полимеразная цепная реакция (ПЦР), благодаря которой были получены ценные сведения о типах ДНК. ПЦР с целью обнаружения ВПЧ используется в основном для изучения патологии шейки матки, однако она вполне пригодна для выявления ВПЧ в других тканях. Например, ее можно применять для выяснения этиологии воспалительных процессов или рака в полости рта и урогенитальной области в тех случаях, когда причина заболевания неясна, или для исследования аногенитальных дисплазий и связанных с ВПЧ заболеваний у людей с ослабленным иммунитетом [9].

В комплексе с кольпоскопическим, цитологическим и гистологическим методами выявление ДНК ВПЧ позволяет диагностировать латентные формы ПВИ и вирусоносительство у клинически здоровых лиц [3]. С помощью ПЦР можно определить ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска, что дает возможность формировать индивидуальный онкологический прогноз. Методы обнаружения ДНК ВПЧ позволяют провести раннюю диагностику ПВИ и своевременно включить инфицированных женщин в группу риска по развитию рака шейки матки. Это дает возможность более тщательного обследования и длительного наблюдения за больными ПВИ, раннего лечения и предотвращения развития рака шейки матки.