Плацентарная недостаточность (ПН) — клинический симптомокомплекс, вызванный функциональными и морфологическими изменениями плаценты с нарушением компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать—плацента—плод. Основные проявления ПН — гипоксия и внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП).
Плацентарная недостаточность включена в Международную классификацию болезней (МКБ-Х) как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного.
Разнообразие патологических состояний, приводящих к ПН, повышает значение своевременной диагностики нарушений внутриутробного состояния плода [3] и правильной оценки их тяжести для выработки хирургической или терапевтической тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
И.С. Сидорова и др. (2000) на основе комплексной оценки эхографических, допплерометрических, кардиотокографических и кардиоинтервалографических данных отмечают следующие формы нарушений состояния фетоплацентарного комплекса: риск развития ПН, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная, критическая ПН. Другие авторы выделяют первичную и вторичную ПН. Течение как первичной, так и вторичной ПН может быть острым и хроническим.
В клинической практике важно различать относительную (компенсированную и субкомпенсированную) и абсолютную (декомпенсированную) ПН. Декомпенсированная ПН характеризуется срывом компенсаторно-приспособительных реакций и наиболее часто развивается при гипертензивных формах позднего гестоза. Исходами данной патологии являются внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия и гибель плода [5]. В современных условиях можно прогнозировать ПН уже в первом триместре беременности и провести профилактику. Лечение в сроки позднее 32 недель улучшает состояние плода и повышает устойчивость к гипоксии, однако не обеспечивает адекватный рост [6]. В настоящее время не представляется возможным полностью устранить возникшие при ПН морфофункциональные изменения в системе мать—плацента—плод. Применяемые медикаментозные средства способствуют стабилизации патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до оптимального срока родоразрешения [6]. Эту позицию следует развивать в современном акушерстве, опираясь на постулат, что недоношенный ребенок плохо адаптирован к внеутробному существованию. Стандартной схемы терапии ПН не существует вследствие многочисленных индивидуальных сочетаний причинных факторов и патогенетических механизмов. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности ПН, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии.
При выявлении плацентарной недостаточности беременную необходимо сразу госпитализировать для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять женщины с компенсированной формой ПН в случае, если начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии.
Терапию ПН начинают сразу после установления диагноза и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим обязательным продолжением в женской консультации. Общая длительность терапии —6—8 недель. Для оценки эффективности лечения осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Учитывая многообразие факторов, приводящих к развитию ПН, терапия этого осложнения должна носить комплексный характер, быть направленной на поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов и улучшение маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотока, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности; оптимизацию гомеостаза; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; нормализацию метаболических и обменных процессов; подготовку к родоразрешению в оптимальные сроки [6]. Методически верно начинать лечение с ликвидации неблагоприятного влияния таких этиологических факторов, как несбалансированное питание, экстрагенитальные и инфекционные заболевания, гестоз, длительная угроза преждевременного прерывания беременности и др.
Метаболическая терапия ПН в амбулаторных и стационарных условиях включает применение актовегина. Амбулаторно препарат может назначаться для профилактики ПН уже в первом триместре беременности по 1 таблетке (200 мг) 2—3 раза в день в течение 3 недель и дольше в группах риска развития ПН.
Основой фармакологического действия актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях. Доказан нейропротекторный эффект актовегина в отношении головного мозга плода, находящегося в условиях гипоксии. Он обладает также анаболическим действием. Наш опыт применения этого препарата у беременных в амбулаторных условиях в разные сроки беременности доказал его эффективность по данным КТГ плода и допплерометрии, что способствовало пролонгированию беременности. Применение актовегина для профилактики первичной плацентарной недостаточности у беременных высокого риска в акушерском стационаре предполагает следование следующей схеме: внутривенно 200 мг (5,0 мл) на 200,0 мл 5% глюкозы ежедневно в течение 5—10 сут, а затем амбулаторно прием драже внутрь по 200 мг/сут 2—3 раза в течение 2—3 недель и более. Аналогичные схемы рекомендуются для лечения гипотрофии плода 1 и 2 степени. При нарушении кровообращения в мозговых артериях плода назначают 80—160 мг (2—4 мл) актовегина + 2,0 мл инстенона на 200,0 мл 5% раствора глюкозы, курс 5—10 дней под контролем допплерометрии с последующим переходом на амбулаторный прием таблеток.
Применение актовегина при сочетании беременности с соматической патологией (гипертонической болезнью, сахарным диабетом), а также при акушерских осложнениях (угроза прерывания беременности, поздний гестоз) позволяет улучшить состояние матери и внутриутробное развитие плода, что снижает частоту досрочного родоразрешения [2]. Особенно перспективным представляется использование актовегина как средства, снижающего риск гнойно-септических осложнений после оперативных вмешательств, в комплексе с антибактериальными препаратами. Кроме того, нами доказана эффективность профилактики ПН с помощью актовегина у беременных с анемией в сочетании с экстрагенитальной патологией (пиелонефритом) (Инструкция по применению Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 101-0905 от 15.02.07 г.).
При сочетании ПН и угрозы прерывания беременности рекомендуется назначение актовегина и β-адреномиметиков (гинипрал) [1]. Препарат оказывает регулирующее влияние на сократительную активность матки. Оптимально применение β-адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, например верапамилом (финоптином). Перед завершением инфузии следует продолжить прием препарата перорально по 0,5 мг каждые 6—8 часов. Верапамил (финоптин) принимают внутрь в дозе 40 мг за 15—20 минут до начала инфузии. Инстенон – комбинированный препарат, сочетающий ноотропный, сосудистый и нейротонический компоненты. В результате комплексной терапии ПН (седативные средства, витамины, токолитики, антиагреганты, сочетанное применение актовегина и инстенона) частота ВЗРП снижается в 2,5 раза [7].
Лечение хронической внутриматочной гипоксии плода проводится по следующей схеме: инстенон + пиридоксин + кокарбоксилаза + аскорбиновая кислота + раствор глюкозы. Курс – 10—14 дней. Инстенон: первые 3 дня вводят 2,0 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы в/в, затем возможно амбулаторное применение в виде таблетки форте 3 раза в день во время или после еды, не разжевывая, вместе с небольшим количеством жидкости, курсами 2—3 недели с учетом состояния женщины и плода.
С первых месяцев беременности применяют дюфастон при угрозе выкидыша, привычного невынашивания, а также при беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения.
В случаях наличия ИППП наряду с профилактикой ПН актовегином назначают антибиотики, разрешенные с первого триместра беременности (ровамицин, цефазолин, аугментин). В это же время принимают пробиотики.
Учитывая, что длительный прием антибиотиков у беременных женщин с ослабленной иммунологической защитой приводит к значительному учащению случаев кандидозного вульвовагинита при подавлении находящихся во влагалище лактобацилл, обосновано использование 2% вагинального крема гинофорт однократно (при рецидивирующем кандидозе – двукратно с интервалом 7 дней). Не следует забывать, что первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается именно при беременности, и частота его достигает 46%. Как и другие виды инфекционных агентов, кандиды отрицательно влияют на состояние плода. Наличие инфекции при беременности предполагает обязательное ее лечение и профилактику плацентарной недостаточности.
Клинический опыт показывает, что для улучшения маточно-плодо-плацентарного кровообращения эффективно применение пентоксифиллина (трентал, агапурин). Препарат оказывает сосудорасширяющее действие, снижает периферическое сосудистое сопротивление, усиливает коллатеральное кровообращение и капиллярный кровоток, уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. В связи со значительным сосудорасширяющим действием препарата возможно развитие симптома “обкрадывания” из-за уменьшения кровоснабжения ряда органов, поэтому рекомендуется применять трентал через 30 минут после так называемой водной нагрузки (предварительного внутривенного введения 100—150 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).
Терапевтическое действие дипиридамола (курантил, персантин) направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям. Очень важно, что курантил повышает неспецифическую противовирусную резистентность. Препарат назначают внутрь в дозе 25 мг за 1 час до еды 2—3 раза в день курсом 4—6 недель. Для устранения нарушений микроциркуляции при ПН (особенно при гестозе второй половины беременности) рекомендуется назначение малых доз аспирина по 60 — 80 мг/сут за один прием (лучше в форме кардиомагнила по 75 мг/сут).
Факторами риска развития тромбофилических состояний при ПН являются нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, почек, сахарный диабет, дефекты гемостаза, тромбоз глубоких вен в анамнезе, длительный прием оральных контрацептивов до беременности, гестоз, многоплодная беременность, антифосфолипидный синдром. В последние годы в акушерской практике используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), учитывая их неспособность проникать через плацентарный барьер. Одним из препаратов группы НМГ является фраксипарин, который вводят в подкожную жировую клетчатку брюшной стенки в дозе 2850 ME (0,3 мл) 1—2 раза в день в зависимости от лечебной или профилактической дозы. Результаты исследований и наши клинические наблюдения по применению НМГ в акушерской практике показали, что эти препараты высокоэффективны в профилактике и лечении осложнений, могут назначаться длительное время, не приводят к увеличению кровопотери во время родов.
Некоторые осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания, способствующие развитию плацентарной недостаточности, сопровождаются выраженной гиповолемией, усугубляющей состояние фетоплацентарной системы. Для устранения гиповолемии при ПН во II и III триместрах беременности применяют коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала при гематокритном числе более 35%. Препараты вводят через день в/в капельно по 250 мл в течение 2—3 часов, курс 3—5 недель. При выявлении гипопротеинемии у беременных с ПН необходимо применение свежезамороженной плазмы 100—200 мл путем внутривенного капельного введения 2—3 раза в неделю.
При белковой недостаточности, выраженной потере и повышенной потребности в белках (ВЗРП) рекомендуется вводить комбинированные препараты, содержащие раствор аминокислот с общим количеством азота не менее 10 г/л. Для оптимизации усвоения организмом аминокислот одновременно с их введением целесообразна внутривенная инфузия 10% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина. Для устранения гемодинамических нарушений при ПН назначают антагонисты ионов кальция (верапамил, коринфар), которые снижают периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление, улучшают перфузию жизненно важных органов, нормализуют сократительную деятельность миокарда, обладают гипотензивным действием, расширяют сосуды почек. Коринфар назначают внутрь по 10 мг 2 раза в день в течение 2—3 недель; верапамил — по 80 мг 2 раза в день в течение 2—3 недель. В качестве сосудорасширяющего средства применяют эуфиллин, который вводят в виде 2,4% раствора по 5 мл в/в капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы или струйно медленно в 20—40 мл 20% раствора глюкозы (при артериальной гипертензии). Эффективное спазмолитическое действие оказывает но-шпа (дротаверин). Препарат назначают внутрь по 0,04 г 2—3 раза в день, а также внутримышечно и внутривенно по 2 мл 2% раствора.
Снижению тонуса и резистентности сосудистой стенки способствует применение магне-В6. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу, а также участвуют в различных метаболических процессах наряду с пиридоксином. Магне-В6 назначают по 2 таблетки 2—3 раза в день.
Следует соблюдать осторожность при одновременном использовании препаратов, обладающих гипотензивным действием. Выраженное снижение артериального давления приводит к уменьшению маточно-плацентарной перфузии и ухудшению состояния плода, особенно на фоне хронической гипоксии. При проведении инфузионной терапии необходимо выяснить переносимость препарата, реакцию организма на введение его небольшого количества, контролировать показатели артериального давления, частоту пульса и дыхания, диурез, оценивать субъективное и объективное состояние пациентки.
Среди немедикаментозных средств для коррекции маточно-плацентарного кровообращения эффективны физические методы воздействия, включая электрорелаксацию матки, акупунктуру, электрофорез магния, индуктотермию и ультразвуковое воздействие на область почек, которые рефлекторно расслабляют миометрий и способствуют расширению сосудов. Физиотерапевтические процедуры проводят курсами через день, общая продолжительность — до 2 недель. В нашей стране отработана методика применения гипербарической оксигенации для лечения ПН и ВЗРП.
Важное значение в терапии плацентарной недостаточности имеет нормализация антиоксидантной защиты (витамины Е, С). В комплексном лечении ПН целесообразно использовать гепатопротекторы (эссенциале), учитывая важнейшую детоксикационную функцию печени. Эссенциале улучшает течение ферментативных реакций, функцию печени, микроциркуляцию. Под его влиянием в плаценте нормализуются процессы липидного обмена, биосинтеза циклических нуклеотидов, белков и других веществ. Гепатозащитное действие оказывает также хофитол, стимулирующий синтез рибосомной РНК, которая является основным источником синтеза белка. Хофитол назначают по 2 таблетки 3 раза в день. Курс — 3 недели.
Неотъемлемой частью комплекса терапевтических меро-приятий является использование лекарственных средств, направленных на улучшение метаболических и биоэнергетических процессов, что также способствует улучшению гемодинамики, газообмена и других функций плаценты (витамин В6, кокарбоксилаза, фолиевая кислота). Незаменимые аминокислоты, к которым относят метионин и глутаминовую кислоту, принимают участие в метаболизме плаценты, способствуют улучшению окислительно-восстановительных процессов и транспорта кислорода. Для нормализации липидного обмена, предотвращения атеросклеротического поражения сосудов и улучшения реологических свойств крови применяют липостабил, содержащий “эссенциальные” фосфолипиды.
Энергетические потребности плода обеспечиваются за счет запасов гликогена, которые снижаются при гипоксии вследствие активации анаэробного гликолиза. Среди немедикаментозных средств для коррекции маточно-плацентарного кровообращения эффективны физические методы воздействия, включая электрорелаксацию матки, акупунктуру, электрофорез магния, индуктотермию и ультразвуковое воздействие на область почек, которые рефлекторно расслабляют миометрий и способствуют расширению сосудов. Физиотерапевтические процедуры проводят курсом общей продолжительностью до 2 недель.
В комплексной терапии возможно использование ГБО курсом 4—7 сеансов при давлении 1,4—1,5 ата в течение 30—35 минут. Оптимальный срок гестации для проведения курса ГБО — 24—30 недель. В более поздние сроки плацента менее чувствительна к гипербарическому кислороду в связи с развитием необратимых дегенеративных изменений [4].
На этапе компенсаторной активации метаболических процессов целесообразно введение глюкозы для поддержания энергетических ресурсов плода. Глюкоза легко проникает через плаценту, улучшает газообмен плода путем повышения к нему транспорта кислорода и выведения углекислоты, увеличивает содержание гликогена. При беременности толерантность к глюкозе снижается, и ее применение требует контроля за содержанием в крови. Одной из причин снижения функции клеточных мембран при истощении компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы является нарушение пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Вследствие выраженного нарушения углеводного обмена применение глюкозы с энергетической целью при декомпенсированной форме ПН нецелесообразно. Ее введение при выраженной гипоксии плода приводит к значительному накоплению продуктов перекисного окисления липидов в организме, развитию ацидоза и снижению утилизации кислорода тканями. Наличие гипергликемии у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию во время беременности, также свидетельствует в пользу ограничения введения глюкозы при явлениях декомпенсации.
Проведение медикаментозной терапии возможно только при компенсированной и субкомпенсированной форме ПН. При декомпенсированной форме и крайних ее проявлениях единственным методом является экстренное родоразрешение. При компенсированной и субкомпенсированной форме ПН и в рамках подготовки к экстренному родоразрешению назначают инфузионную терапию: актовегин, реополиглюкин с тренталом; эуфиллин, свежезамороженную плазму; витамины, препараты аминокислот; гидроксиэтилированный крахмал, гинипрал, эссенциале.
Литература
1. Абрамченко В.В. Гинипрал. Опыт применения в акушерской практике. – СПб., 1996.
2. Громыко Г.Л. Актовегин. Опыт применения в акушерской практике. — СПб.: ОЛБИС, 2000.
3. Колгушкина Т.Н., Шилова С.Д. Диагностика состояния фетоплацентарной системы: метод. рекомендации. – Минск, 2000.
4. Малевич Ю.К., Шостак В.А. Фетоплацентарная недостаточность. – Минск: Беларусь, 2007.
5. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: учеб. пособие / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Г.Л. Громыко и др. – СПб.: ООО «Изд-во Н-Л», 2001.
6. Сидорова И.С. Гестоз. – М.: Медицина, 2003.
7. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. // Вопросы гинекологии, акушерства и педиатрии. — 2003. – Т.2, № 2. – С. 53—63.
Медицинские новости. – 2007. – №10. – С. 47-50.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассмат-ривается как нарушение авторских прав.