В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидности и смертности населения Беларуси. Актуальность этой проблемы, к сожалению, не только не снижается, но с каждым годом увеличивается. Это обусловлено высокой распространенностью болезней системы кровообращения (БСК) и ведущей их ролью в трудопотерях населения республики. Так, у 17—19% взрослых (1,4 млн жителей РБ) отмечается артериальная гипертензия (АГ), у 13% (около 900 тыс.) — ишемическая болезнь сердца (ИБС). Ежегодно в Беларуси от БСК умирают свыше 75 тыс. человек ( в 2001 г. — 76454), что составляет 54,6% всех смертельных исходов. В трудоспособном возрасте от БСК умирает каждый третий — 30,7%. У 44,8% мужчин, умерших в 2000 г. в возрасте до 60 лет, причиной смерти были БСК. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре первичного выхода на инвалидность. В 2001 г. из 25443 человек, признанных инвалидами в трудоспособном возрасте, 7082 (27,8%) составили больные с БСК.

Относительный показатель смертности от БСК на 100 тыс. населения вырос с 540,7 в 1990 г. до 771,1 в 2001 г. (на 42,6% за 12 лет). Настораживает рост уровня смертности от БСК в трудоспособном   возрасте. Стандартизированный показатель смертности от БСК на 100 тыс. трудоспособного населения (стандарт ВОЗ) за тот же период вырос на 37,5% (с 71,7 до 97,8%). Остается высоким удельный вес цереброваскулярной патологии в структуре первичного выхода на инвалидность от БСК (в 1997 г. — 34,6%). При этом из числа впервые признанных инвалидами 1-й группы вследствие БСК в трудоспособном возрасте 93,4% составляют больные, перенесшие мозговой инсульт.

Одной из причин роста заболеваемости БСК является ускорение развития атеросклероза, что убедительно доказано В.С. Ждановым с соавт. [6] в эпидемиологическом морфологическом исследовании атеросклероза, проведенном в одних и тех же городах Европы и бывшего СССР с интервалом в 25 лет. Особенно значимым аспектом этого исследования является установление факта утяжеления атеросклероза у молодых лиц. Это неизбежно приведет к повышению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у лиц более старшего возраста, о чем и свидетельствуют цифры, приведенные выше.

Рассмотрим некоторые новые факторы, влияющие на процесс ускорения развития атеросклероза.

В последние годы вопросы развития и профилактики БСК все чаще изучаются с позиций сердечно-сосудистого континуума (ССК), представляющего собой последовательную цепь событий, приводящих к прогрессирующему повреждению миокарда и смерти (рис. 1, см. бумажную версию журнала). Пусковым механизмом ССК является эндотелиальная дисфункция (ЭД), развивающаяся под действием факторов риска (ФР) БСК, прежде всего таких, как курение, гиперхолестеринемия, а также заболеваний типа артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД).

Аритмии и блокады сердца находятся в центре схемы не потому, что они занимают главное место, а потому, что они отягощают течение практически всех составляющих ССК, а такая форма аритмии, как фибрилляция желудочков, может стать непосредственной причиной смерти.

Эндотелиальной дисфункции посвящено огромное количество исследований и публикаций, в которых неопровержимо доказана ее главенствующая роль в развитии атеросклероза. ЭД определяется как потеря эндотелием барьерных свойств, благодаря которым он способен регулировать тонус и толщину сосуда, управлять процессами коагуляции и фибринолиза, оказывать иммунное противовоспалительное действие. Глубинные механизмы ЭД связаны с уменьшением синтеза и усилением распада NO — универсального биологического медиатора, который блокирует вазоконстрикторные пролиферативные и агрегантные эффекты, провоцируемые факторами риска [2]. Потеря эндотелием барьерных свойств, усиление проницаемости стенки для богатых холестерином липопротеинов и макрофагов служит основой развития атеросклеротических изменений (липидных пятен, полосок, а затем и бляшек) в интиме сосуда. Развитие хронического стенозирующего процесса в бассейне коронарных артерий приводит к ишемии миокарда — сначала скрытой, а в последующем явной в виде различных форм ИБС.

Исходя из ССК в настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику ИБС. Два первых вида профилактики согласуются с ранее выдвинутыми положениями, а именно: первичная профилактика ИБС — это предупреждение развития заболевания у здоровых лиц и лиц, отягощенных различными факторами риска, а вторичная — это предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений течения ИБС у лиц, уже имеющих данное заболевание. Под третичной профилактикой понимают осуществление действий, направленных на задержку прогрессирования сердечной недостаточности (СН). При СН связь между традиционными ФР и исходом заболевания ломается. Определяющую роль играет функциональное состояние левого желудочка. Начало ремоделирования левого желудочка — исходный момент для проведения третичной профилактики.

Рассмотрим более подробно каждый вид профилактики.

Основными составляющими первичной профилактики являются популяционная стратегия и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).

Популяционная стратегия, или стратегия массовой профилактики, заключается в формировании здорового образа жизни, предусматривающего прежде всего снижение табакокурения, налаживание рационального питания, повышение физической активности для всей популяции и оздоровление окружающей среды. Это, как правило, государственные мероприятия, предполагающие привлечение не только и не столько Министерства здравоохранения, сколько других министерств и ведомств (Министерство спорта и туризма, Министерство сельского хозяйства, Комитет по телевидению и радиовещанию и др.).

Стратегия высокого риска — это выявление лиц с высоким уровнем ФР (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес, низкая физическая активность и др.) и корректировка их.

Наиболее известным проектом по профилактике БСК является проект «Северная Карелия в Финляндии», в котором через взаимодействие медицинских и немедицинских служб и самого населения достигнуто существенное снижение ФР, и в результате за 25 лет смертность от ИБС уменьшилась на 73% при значительном снижении общей смертности и смертности от рака. Реализация подобных программ в ряде стран (США, Япония, Канада, Великобритания, Германия) привела к сокращению общей смертности на 20—30%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 30—40%.

Экономический анализ, проведенный в США и других развитых странах, показывает, что реализация межсекторальных программ укрепления здоровья обеспечивает соотношение стоимости затрат и полученного выигрыша как 1:7, т.е. каждый вложенный доллар экономит обществу 7 долларов из средств, которые необходимо было бы потратить на устранение последствий, вызванных курением, употреблением алкоголя и наркотиков, нерациональным питанием [4].

Однако ряд исследователей считает, что массовая профилактика дает ограниченный эффект, поэтому профилактикой следует охватывать лиц, подверженных высокому риску развития заболеваний. Действительно, ныне действующие рекомендации «Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice», разработанные рабочей группой Европейского общества кардиологов, Европейского атеросклеротического общества и Европейского общества по гипертонии, подчеркивают значимость оценки общего сердечно-сосудистого риска [24, 25]. Данные рекомендации основываются на результатах Фремингемского исследования. Первые системы оценки общего риска и прогнозирования риска были разработаны в 1994 г. В 1998 г. этот подход был расширен, в частности, за счет данных по снижению уровня липидов. В настоящее время рабочая группа разрабатывает рекомендации для использования в клинической практике, дополнив Фремингемские данные результатами исследования европейской когорты населения (200000 чел.) — SCORE. Планируется публикация этих рекомендаций в августе 2003 г. Для целенаправленной первичной профилактики разработана диаграмма коронарного риска, по которой с учетом данных о поле, возрасте, статусе курения, уровне систолического артериального давления и общего холестерина рассчитывается риск развития ИБС или других основных атеросклеротических заболеваний на ближайшие 10 лет. Для лиц, чей абсолютный риск ≥ 20%, рекомендуется интенсивная модификация ФР, кардинальное изменение образа жизни и, если необходимо, селективное использование доказанных лекарственных воздействий для достижения целевых ФР. Поскольку ИБС многофакториальна по происхождению, при выборе вмешательства врачам необходимо принимать во внимание все основные ФР и ориентироваться на абсолютный риск ИБС согласно диаграмме риска [9]. Для снижения артериального давления следует планировать и воздействие на липидный профиль (если он изменен), а не изолированно рассматривать один ФР.

Приоритетом для первичной профилактики, согласно Европейским рекомендациям, являются здоровые лица, у которых имеется высокий риск развития ИБС или других атеросклеротических заболеваний из-за комбинации ФР, в том числе курения, повышенного кровяного давления и уровня липидов (повышенное содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), низкого содержания липопротеинов высокой плотности и повышенного — триглицеридов, повышенного уровня глюкозы в крови, отягощенного семейного анамнеза по преждевременному коронарному заболеванию или по высокой гиперхолестеринемии и другим формам дислипидемии, гипертонии или диабету.

Вторичная профилактика также должна включать изменения в образе жизни (прекратить табакокурение, избегать пассивного курения, рационально питаться с целью снижения веса, уменьшения кровяного давления и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, повышение физической активности). Если при активном изменении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней ФР, следует добавить лекарственную терапию. Больным стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда необходимо отдать предпочтение бета-адреноблокаторам, а если они не переносятся — блокаторам кальциевых каналов длительного действия. Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с достоверной систолической дисфункцией левого желудочка. Практически всем больным показано назначение антиагрегантных препаратов типа аспирина по 75 мг в сутки и др. Одновременное назначение аспирина и ингибиторов АПФ нежелательно.

Если при изменении образа жизни целевые уровни холестерина и холестерина ЛПНП не достигаются, обязательно должны назначаться липиднормализующие препараты, прежде всего статины. Также обязательно следует корригировать повышенное кровяное давление и уровень глюкозы.

Наиболее неблагоприятным сочетанием ФР является так называемый метаболический синдром (МС), представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия. В основе названных нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность. Основными составляющими МС являются абдоминально-висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия и артериальная гипертензия. При сочетании названных факторов идет ускоренное развитие атеросклероза. Развитие атеросклероза исходя из концепции МС можно представить в виде схемы, представленной на рис. 2 (см. бумажную версию журнала).

Ввиду особой агрессивности МС его называют «смертельным квартетом», «смертельным секстетом», «синдромом Х», «синдромом инсулинорезистентности» [5].

Для диагностики МС чаще всего прибегают к измерению окружности талии, определению уровня триглицеридов в сыворотке крови и инсулина натощак, контролю артериального давления.

При выявлении МС профилактические и лечебные мероприятия должны быть направлены на всю совокупность ФР и предусматривать снижение массы тела, адекватный контроль гликемии и дислипидемии, нормализацию артериального давления. Тактика ведения пациентов с АГ и МС имеет ряд особенностей:

·               незамедлительное начало лечения антигипертензивными препаратами в сочетании с немедикаментозными мероприятиями (диета, физическая активность);

·               ориентация на достижение оптимального или нормального АД (ниже 130/85 мм рт. ст.), поскольку доказано, что стабилизация АД именно на таком уровне и ниже дает реальный органопротективный эффект;

·               более частое применение комбинаций антигипертензивных препаратов, что обусловлено большей резистентностью к снижению повышенного АД у таких больных.

Если за счет общих мероприятий не удается нормализовать углеводный обмен, необходимо прибегать к медикаментозному повышению чувствительности тканей к инсулину путем применения бигуанидов (метформин), ингибиторов α-гликозидазы (акарбоза, миглитол), тиазолиндионов (циклитазон, энгистол, пиоглитазон, троглитазон). Можно повысить чувствительность и за счет увеличения кровотока тканей с помощью ингибиторов АПФ, α-блокаторов (доксазозин) и других препаратов. Так же необходимо поступать и при гипертриглицеридемии: назначать фибраты, препараты никотиновой кислоты и т.д.

Особое внимание в последние годы отводится мозговому натрий-уретическому пептиду. Натрий-уретическими пептидами (НУП) обозначают группу гормонов, разделенных на уникальные структуры с остатками 17 аминокислот, которые в основном и определяют их биологическую активность и специфичность. Циркулируя в кровеносном русле, НУП реализуют свои эффекты в различных органах и тканях, связываясь со специфическими рецепторами и активируя циклический гуанозинмонофосфат. Как и все пептиды, они имеют короткий период полувыведения (примерно 2,5 мин), разрушаясь под влиянием нейтральной эндопептидазы 24.11. или через связь с рецепторами, ответственными за их клиренс [8].

Первым из НУП открыт и изучен предсердный НУП (ПНУП), синтезирующийся в кардиомиоцитах предсердий, вызывающий после введения быстрое, почти 30-кратное повышение натрийуреза и хлоруреза при всего лишь 10-кратном повышении выделения воды и 2-кратном — калия. Одновременно с повышением натрийуреза он вызывает понижение АД и повышение гематокрита. Следующим из пептидов был открыт В-тип НУП (В—brain). Он выделен из экстракта клеток мозга свиньи. В-форма НУП является весьма нестойкой, а его «материнская» форма (С-тип НУП 22) более стойкая и к настоящему времени идентифицирована в большинстве тканей [11]. С-тип НУП, по-видимому, является локальным гормоном, синтезирующимся в сосудистом эндотелии, действующим на мембраны гладкомышечных клеток. Выявлено, что В- и С-типы НУП вызывают торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и уменьшение объема клетки, что может иметь большое значение в сосудистом ремоделировании и восстановлении сосудистого сопротивления [32]. Введение ПНУП, В- и С-типа НУП экспериментальным животным предотвращало развитие гипертрофии кардиомиоцитов и протекало пропорционально активации цГМФ [29]. В-тип НУП через гуанилатциклазный механизм вызывает дилатацию коронарных артерий.

С учетом вышеперечисленных свойств НУП растет количество сообщений об их роли как маркеров СН и индикаторов прогноза у больных инфарктом миокарда (ИМ) [21, 22]. Содержание в плазме одного из предшественников В-типа НУП является независимым предиктором сократительной функции миокарда и 2-летней выживаемости больных ИМ, причем независимо от состояния сократительной функции миокарда увеличение его содержания в плазме крови было связано с ухудшением прогноза заболевания [26]. Определение содержания В-типа НУП имело даже большее прогностическое значение в оценке выживаемости больных, чем фракция выброса левого желудочка, ишемическая болезнь или пиковое потребление кислорода [16, 17]. A. Maisel et al. предлагают использовать определение содержания В-типа НУП в качестве «золотого стандарта» диастолической недостаточности миокарда [19]. Имеются данные о прогностической роли уровня В-типа НУП при пробе с физической нагрузкой у больных сердечной недостаточностью [16], о высокой чувствительности и специфичности его в дифференциальной диагностике кардиальной и бронхиальной астмы [20].

Приведенные сведения о мозговом НУП подтверждают его роль как фактора риска развития атеросклероза (ингибирование клеточной пролиферации и миграции клеток в неоинтиму), а также как маркера СН и индикатора прогноза при ИМ.

Сейчас проводятся исследования по использованию НУП для лечения больных с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией. Препарат омапатрилат уже проходит клинические испытания [10].

В последнее десятилетие появились многочисленные публикации о тесной связи гипергомоцистеинемии с сердечно-сосудистой патологией. Гомоцистеин — это серосодержащая аминокислота, образующаяся из метионина. Синдром гипергомоцистеинемии развивается в результате дисбаланса между клеточными процессами биосинтеза и реутилизации, между выбросом избытка гомоцистеина в кровоток и почечной фильтрацией. Важную роль в возникновении дисбаланса играют фолиевая кислота и коферментная форма пиридоксина — витамина В6. При одновременном определении уровня гомоцистеина и циркулирующих витаминов В6, В12, фолиевой кислоты показано, что дефицит этих витаминов — важный фактор, определяющий развитие гипергомоцистеинемии [33].

К настоящему времени можно считать доказанными ассоциацию высокого уровня гомоцистеина и дисфункции эндотелия [23], стимуляцию гомоцистеином продукции и секреции холестерина в клетках печени [18], взаимосвязь между уровнем гомоцистеина и тромботическими болезнями [14], стимулирование гомоцистеином пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосудов [30] и других патологических состояний, обусловливающих развитие атеросклероза и БСК. Приводятся даже конкретные уровни гомоцистеина, на которые необходимо ориентироваться при проведении профилактики: при уровне 14 мкмоль/л рекомендуется первичная профилактика, при уровне 11 мкмоль/л и наличии патологии — вторичная [31].

На основании многочисленных исследований можно утверждать, что введение витаминного комплекса (фолаты, В6, В12) или отдельно фолатов будет способствовать снижению или нормализации уровня гомоцистеина при наличии гипергомоцистеинемии. Однако убедительных данных о связи этих результатов со снижением заболеваемости или смертности от БСК пока нет, поскольку начатые сравнительно недавно клинические исследования еще не закончены. Имеются отдельные сведения, что снижение концентрации гомоцистеина на 3 мкмоль/л может уменьшить риск ИБС на 16%, глубокого тромбоза вен — на 25% и инсульта — на 24%. В ряде стран (США, Венгрия) уже принято решение об обогащении пищевых продуктов фолиевой кислотой, витаминами В6, В12.

В любом случае гипергомоцистеинемию, как и курение, избыточный вес, гипокинезию, артериальную гипертензию и гиперхолестеринемию, можно безусловно отнести к группе корригируемых (управляемых) ФР и в случае наличия признаков атеросклероза и ИБС при отсутствии традиционных ФР следует определять уровень гомоцистеина.

Обсуждая вопросы сердечно-сосудистого риска, нельзя не упомянуть о воспалительных маркерах. Ряд фундаментальных и клинических исследований продемонстрировал, что воспалительные медиаторы нередко играют определяющую роль в разрыве атеросклеротической бляшки и прогрессировании атеросклероза [27, 28]. Имеются сведения о причастности к этим процессам таких воспалительных биомаркеров, как интерлейкин-6, фактор некроза опухоли, различные цитокины, растворимый лиганд СD40, фибриноген. Но самые важные доказательства приводятся для С-реактивного протеина. Согласно данным P.M. Ridker et al. (2000), С-реактивный протеин — исключительно сильный независимый прогностический фактор инфаркта миокарда, инсульта, периферического атеросклероза и внезапной коронарной смерти. Более того, обычное профилактическое лечение с использованием статинов и аспирина очень эффективно при повышении уровня С-реактивного протеина. По данным этих авторов, С-реактивный протеин при остром коронарном синдроме имеет бУльшую прогностическую значимость, чем кардиоспецифический тропонин. С-реактивный протеин в будущем будет широко использоваться как для первичной профилактики, так и в лечении острого коронарного синдрома, а целенаправленное противовоспалительное воздействие на сосудистом уровне будет иметь огромное значение в кардиологии. Ранжируя липидные и нелипидные факторы относительно риска будущих сердечно-сосудистых событий в порядке возрастания их роли, авторы распределили их таким образом: липопротеин (а), гомоцистеин, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, коэффициент атерогенности, С-реактивный протеин и С-реактивный протеин + коэффициент атерогенности. Если уровень липопротеина (а) принять за единицу, то уровень С-реактивного протеина в сочетании с коэффициентом атерогенности информативнее в 6 раз.

Третичная профилактика, исходя из положения о ССК, должна целенаправленно проводиться с начала ремоделирования левого желудочка. Это важнейшая часть всех профилактических мероприятий при БСК, так как почти половина госпитализаций больных с сердечно-сосудистой патологией приходится на сердечную недостаточность. Частота повторных госпитализаций среди пациентов с ХСН в течение 3 мес после выписки достигает 47%, в течение 6 мес — 54%. Затраты на лечение больных с ХСН превышают расходы на лечение больных наиболее распространенными формами рака и инфарктом миокарда [1]. Функция левого желудочка у таких пациентов оказывает первостепенное влияние на исход заболевания. Низкое или нормальное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и мозгового натрий-уретического пептида повышают риск при СН и ассоциируются с увеличением смертности. С-реактивный протеин также предопределяет неблагоприятный исход СН, но и супрессия белка может быть связана с неблагоприятным исходом. Относительно других рассмотренных в данной статье ФР, которые могут оказывать влияние на течение СН, требуется проведение дополнительных исследований.

Доказано, что основными препаратами, защищающими миокард, являются ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Практически установлено к настоящему времени, что аспирин оказывает неблагоприятное воздействие при лечении больных с ХСН [7]. Пока ничего не известно о безопасности и эффективности статинов у больных с СН.

Общепринятым в настоящее время является мультидисциплинарный подход к лечению СН, сущность которого заключается в объединении врачей и представителей других специальностей для комплексного решения множества медицинских, психо-социальных, поведенческих и финансовых проблем, с которыми сталкиваются пациенты с сердечной недостаточностью и лечащие их врачи [15]. Одной из организованных форм для практического применения мультидисциплинарного подхода к лечению хронической СН является клиника сердечной недостаточности. Она может быть представлена и как стационарное подразделение, и как дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, имеющем в своем распоряжении средства для диагностики, мониторинга и возможность проводить адекватное лечение. Коллектив, который будет принимать участие в лечении пациентов с ХСН в клиниках сердечной недостаточности, по мнению L.R. Erhardt [13], должен включать кардиолога или специалиста по лечению СН, специально обученную медицинскую сестру, геронтолога, социального работника, физиотерапевта, врача общей практики, психолога, диетолога и клинического фармаколога. В проведенных к настоящему времени исследованиях [12] отмечена высокая клиническая эффективность функционирования клиник сердечной недостаточности, которая выражается в достоверном снижении потребности в повторных госпитализациях, и установлена их высокая экономическая эффективность.

С.Р. Гиляревский считает, что внедрение мультидисциплинарного подхода в практическое здравоохранение позволит сократить существующий разрыв между достижениями современной кардиологии и реальным качеством лечения больных с ХСН [3].

В заключение следует отметить, что данные статистики по динамике заболеваемости и трудопотерь вследствие БСК предсказывают дальнейшее ухудшение ситуации, если не будут изменены факторы, влияющие на состояние здоровья населения. При этом ведущая роль, в соответствии с политикой и стратегией ВОЗ, принадлежит именно профилактическому направлению. Учение о факторах риска, влияющих на развитие БСК, является надежной платформой для проведения профилактических мероприятий. Это подтверждено опытом таких стран, как Финляндия, США, Канада, Япония, а также результатами мероприятий по многофакторной профилактике ИБС в Беларуси. В Минске проведенные сотрудниками РНПЦ «Кардиология» мероприятия по снижению ФР в сочетании с активными действиями по вторичной профилактике (более 4000 мужчин в возрасте 40—59 лет) доказали возможность снижения частоты развития инфаркта миокарда на 26%, мозгового инсульта — на 24%. Эти результаты получены в не совсем благоприятный для нашей страны период, характеризующийся глубокими социально-экономическими преобразованиями, но они еще раз подтвердили возможность влияния на негативные тенденции в ситуации с БСК.

Можно полагать, что целенаправленная индивидуальная профилактика, дополнительно опирающаяся на приведенные в данной статье факторы (маркеры) риска и основные положения сердечно-сосудистого континуума, будет более адресной и эффективной.

Литература 

1.         Агеев Ф.Т. // Практикующий врач. — 1999. — № 15. — С.29—32.

2.         Арутюнов Г.П., Рылова А.К. // Сердце. — 2002. — Т. 1, № 4. — С. 182—186.