Клинически выделяют два вида гипогонадизма: первичный и вторичный. Первичный обусловлен патологией половой железы (яичек) в результате воздействия инфекций (эпидемический паротит), травм, операций, радиационных и других повреждений, приводящих к нарушению выработки андрогенов. Причины вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма намного шире: от внутриутробного недостатка андрогенов до повреждения высших корковых центров, регулирующих выработку гипоталамусом рилизинг-гормонов. Последние стимулируют в гипофизе продукцию гонадотропинов (лютеинизирующий гормон (LH), фолликулостимулирующий гормон (FSH)), определяющих синтез андрогенов в яичке.

Клинические проявления гипогонадизма во многом зависят от сроков — до или после пубертата. Гипогонадизм, возникший до пубертатного периода, характеризуется женским типом оволосения (горизонтальный тип надлонного оволосения, отсутствие оволосения на лице и теле), нарушением обмена липидов, недоразвитием наружных половых органов, депигментацией недоразвитой мошонки. Дефицит андрогенов, развившийся в постпубертатном периоде, характеризуется остеопорозом, мышечной атрофией, анемией, малым объемом эякулята, снижением либидо. При этом размеры полового члена не изменены, форма и пигментация мошонки сохранены, предстательная железа атрофична.

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм может быть обусловлен полным отсутствием яичек у плода (конгенитальный анорхизм), герминальной клеточной аплазией (врожденная аплазия либо нарушения, обусловленные медикаментами, радиационной терапией, инфекционным воздействием). Аплазия клеток Лейдига и мужской псевдогермафродитизм вызваны генетической мутацией LH-рецепторов или нарушением ферментов биосинтеза тестостерона. Аберрации в хромосомном наборе (Klinefelter-синдром, XYY-синдром, XX-мужской синдром, 45XO-синдром) также приводят к выраженным формам первичного гипогонадизма.

Вирусная и бактериальная инфекции как в препубертатном, так и в зрелом возрасте могут вызывать орхит с возможным снижением продукции андрогенов, хотя чаще это приводит к снижению фертильности.

Такое распространенное заболевание, как варикозное расширение вен семенного канатика, также может сопровождаться первичным гипогонадизмом с нарушением репродуктивной функции.

Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный врожденным нарушением секреции гипоталамусом рилизинг-гормонов, клинически проявляется Kallman-синдромом, Prader—Labhart-синдромом, Willi-синдромом либо синдромом женской церебральной атаксии. Локальное повреждение гипоталамуса опухолевым, воспалительным процессом, травмой и т.п. может приводить к вторичному нарушению продукции рилизинг-гормонов и сопровождаться вторичным гипогонадотропным гипогонадизмом.

Патология гипофиза (опухоль, травма, радиотерапия, медикаменты, инфекция) обусловливает снижение продукции LH и FSH. Гипопитуитаризм, как правило, сопровождается выраженным гипогонадотропным гипогонадизмом и глубокими нарушениями генеративной функции.

Доброкачественная опухоль гипофиза (аденома) ведет к гиперпролактинемии, сопровождающейся андрогенным дефицитом и нарушениями сперматогенеза. Относительно редко встречается изолированное нарушение продукции LH, что обусловливает выраженный гипогонадотропный гипогонадизм.

В последние годы интенсивно изучается гипогонадизм у стареющих мужчин. Для этой формы гипогонадизма используется термин «частичная андрогенная недостаточность (дефицит) стареющего мужчины» (ЧАДСМ). Некоторые исследователи применяют термин «патологический климакс» [1].

Пусковыми нейроэндокринными механизмами ЧАДСМ являются дисбаланс секреции гипофизом LH и FSH, снижение чувствительности гипоталамических центров к уровню гонадотропинов и половых гормонов, чувствительности клеток Лейдига к гонадотропной стимуляции. Изменения происходят и на периферическом уровне: уменьшается количество клеток Лейдига, снижается их секреторная и метаболическая активность, повышается уровень глобулинов, связывающих половые гормоны, снижается уровень свободного тестостерона (Т) и его активных метаболитов, изменяется чувствительность тканей и органов-мишеней к действию андрогенов, усиливаются процессы внегонадного (в печени) метаболизма Т в сторону образования эстрогенов в результате процессов ароматизации.

Гипогонадизм у стареющего мужчины проявляется следующими синдромами:

а) психоэмоциональным: снижение способности к продуктивному мышлению, ослабление памяти и внимания, повышенная раздражительность и утомляемость, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности;

б) вегетососудистым: чувство жара («приливы»), колебания артериального давления, головокружение, внезапная гиперемия лица и верхней части туловища;

в) сексуальным: изменение либидо (снижение, отсутствие, извращение), снижение эрекций, увеличение длительности полового акта вплоть до анэякуляторного феномена, снижение оргастических ощущений;

г) соматическим: остеопороз, увеличение висцерального ожирения, гинекомастия, снижение мышечной массы и физической силы, истончение и атрофия кожи;

д) урогенитальным: симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей (доброкачественная гиперплазия предстательной железы), атония мошонки, гипотония яичек, атония предстательной железы.

Диагностика различных форм гипогонадизма основывается прежде всего на клинических признаках, характеризующих андрогенную недостаточность мужского организма (табл. 1). 

Важное значение имеет проведение гормональных исследований. В последние годы предпочтение отдают радиоизотопным методам определения гонадотропных и половых гормонов (табл. 2).

Лабораторная диагностика гипогонадизма включает исследование эякулята. Для гипогонадизма характерно снижение объема эякулята и концентрации сперматозоидов, повышение процента патологически измененных и неподвижных форм. Наряду с этим при гипогонадизме снижается уровень фруктозы, лимонной кислоты и цинка.

В табл. 3 приведены основные показатели спермограммы фертильного мужчины. 

Ультразвуковое исследование яичек, предстательной железы, как и остеоденситометрия, имеет вспомогательное значение.

Хромосомный анализ проводится при подозрении на гипогонадизм, вызванный хромосомными аномалиями (гонадная дисгенезия, Klinefelter-синдром).

Рентгенологическое исследование может дать информацию о несоответствии паспортного возраста биологическому, а рентгенография турецкого седла показана при подозрении на опухоль гипофиза (пролактинома).

Лечение гипогонадных состояний у мужчин сопряжено с определенными трудностями. Обозначены основные принципы гормонотерапии при мужском гипогонадизме [2]:

1. Обоснованность гормонотерапии (клинические и лабораторные признаки гипогонадизма).

2. Предварительная санация органов, в которых происходит обмен андрогенов (печень, предстательная железа).

3. Необходимость проведения начальной коррекции гормональных нарушений негормональными средствами: диета, витаминотерапия, биологические стимуляторы, тканевые препараты.

4. Стимулирующая терапия назначается при условии достаточной резервной функции яичек.

5. Заместительная гормонотерапия назначается при гипергонадотропном гипогонадизме и выраженной андрогенной недостаточности.

6. Индивидуальный подход с учетом степени гормональных нарушений, длительности заболевания, возраста, переносимости препарата.

7. Клинико-лабораторный контроль при проведении гормонотерапии.

При гипергонадотропном гипогонадизме заместительную гормонотерапию целесообразно начинать с препаратов с малой андрогенной активностью: метандростенолон, метиландростендиол, ретаболил, нероболил. Эти препараты обладают выраженным анаболическим эффектом при незначительном снижении уровня тестостерона.

При необходимости коррекции более выраженных форм гипоандрогений назначаются препараты тестостерона большими дозами и более длительными курсами (местеролон / провирон, тестостерона пропионат, тестостерона энантат, тестостерона ундеканоат). Наиболее удобно применение тестостерона ундеканоата в депонированной форме в виде ампул для внутримышечных инъекций (торговое название — Небидо), так как для достижения желаемого результата достаточно, как правило, одной инъекции препарата раз в три месяца, в то время как назначение тестостерона ундеканоата в пероральной лекарственной форме требует ежедневного приема нескольких таблеток препарата. При изучении эффективности инъекционной терапии тестостерона ундеканоатом в сравнении с лечением другими тестостеронами (например, тестостерона энантатом) установлено, что при внутримышечной терапии тестостерона ундеканоатом (Небидо), назначаемым 1 раз в 10 – 14 недель:

• восстанавливается нормальный уровень тестостерона в сыворотке, в то время как симптомы дефицита тестостерона устраняются [3];

• не отмечается эмоциональных перепадов настроения (как в случае с тестостерона энантатом);

• не отмечается негативного воздействия на предстательную железу [5].

Таким образом, тестостерона ундеканоат, назначаемый внутримышечно примерно 1 раз в 3 месяца, — высокоэффективный препарат для лечения гипогонадизма, превосходящий по своей эффективности тестостерона энантат. На сегодняшний день именно такая форма тестостерона является препаратом выбора для лечения тестостерон-дефицитных состояний.

При гипогонадотропном гипогонадизме назначают препараты с гонадотропной активностью: гонадотропин хорионический, хориогонин, профази, прегнил, префизон и др.

Сочетание гипергонадотропного гипогонадизма с гиперпролактинемией требует назначения препаратов бромокриптина: лактодел, парлодел, бромэргон.

Как при гипергонадотропном, так и при гипогонадотропном гипогонадизме может наблюдаться гиперэстрогения, оказывающая существенное влияние на клинические проявления заболевания. В этих случаях назначают препараты, обладающие антиэстрогенным действием: кломифенцитрат, тамоксифен, клостильбегит и др.

Литература

1. Горпинченко И.И. Геронтологическая сексопатология. — Киев: Здоровья, 1991.

2. Горпинченко И.И., Имшинецкая Л.П. Гормонотерапия половых расстройств и другие методы медикаментозного лечения. — Киев: Комполис, 2001.

3. Hubler et al. // Intern. J. of Impotence Research. — 2002. —V. 14 (Suppl. 4). — S51.