Классификация заболеваний имеет важное значение для клинической практики. Ее применение позволяет систематизировать подходы разных врачей как в диагностике, так и в лечении конкретной патологии. Хроническая венозная недостаточность не является исключением. В течение последних 30 лет было предложено много классификаций варикозного расширения вен, посттромбофлебитического синдрома и собственно хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Наиболее известны классификации варикозной болезни F. Martorell (1972), H.J. Leu (1979), хронической венозной недостаточности Widmer (1978), Porter (1988). В странах СНГ вплоть до настоящего времени широко использовалась классификация, предложенная в 1972 г. В.С. Савельевым. Все они внесли определенный вклад в понимание сути патологии, в совершенствование помощи больным этой категории, в определение диагностических и лечебных алгоритмов. Однако в начале 90-х годов XX столетия имеющиеся классификации уже не стали удовлетворять насущным потребностям, возникла острая необходимость в разработке новой современной классификации, позволяющей унифицировать подходы к диагностике и лечению данной патологии.

В 1993 г. на 5-м ежегодном собрании Американского венозного форума при обсуждении необходимости улучшения классификации J. Porter, автор четырехуровневой классификации хронической венозной недостаточности (1988 г.), предложил использовать принципы, лежащие в основе международной классификации рака (TNM). Идея была принята, и после активного обсуждения в течение года международная специальная комиссия под председательством A. Nicolaides разработала и представила первый согласительный документ по международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР). В 1994 г. на VI ежегодной встрече Американского венозного форума она была принята [19]. Согласительный документ по классификации CEAP был опубликован в 26 журналах и книгах на 9 языках и за очень короткий период практически стал универсальным документом [16]. Он был также поддержан Обществом сосудистых хирургов США (SVS), Североамериканским отделением международного общества сердечно-сосудистых хирургов (ISCVS), а базовые элементы классификации были включены в стандарт описания венозной патологии [18]. В странах Запада она быстро была апробирована и рекомендована к использованию [14, 15, 17, 20, 23].

Предложенная классификация состояла из двух частей (Приложение). В первой представлены классификации хронических венозных заболеваний, во второй — шкалы оценки тяжести. Классификация предусматривала градацию по клиническим проявлениям, этиологическим факторам, анатомическому распространению патологического процесса, патофизиологическим изменениям; оценка тяжести заболевания базировалась на оценке степени выраженности клинических симптомов и степени нарушения трудоспособности. В принципе это не просто классификация, а система [9], объединяющая несколько классификаций: С (clinic) — клиническая классификация; Е (etiology) — этиологическая классификация; А (anatomy) — анатомическая классификация; Р (pathophyziology) — патофизиологическая классификация. Создатели стремились создать всеобъемлющую классификацию, отражающую практически все аспекты этиологии, патогенеза и клиники заболевания. Они использовали подходы, активно применяемые в последние десятилетия в западной медицине. Разделы предусматривают или деление на классы и характерные группы, или применение балльной оценки описываемых явлений.

Первый раздел «Клиническая классификация» предусматривает градацию на семь классов (от 0 до 6). При его разработке использована классификация J. Porter (1988) [21], однако увеличено количество классов и уточнены классификационные признаки. Распределение больных производится на основании объективных клинических проявлений заболевания – телеангиэктазии, варикозная трансформация поверхностных вен, отеки, трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки. Следует обратить внимание на часто встречающуюся ошибку в русскоязычных публикациях, описывающих эту классификацию. В ней в первом разделе предусмотрено деление не на стадии, а на клинические классы. Стадии — это последовательные этапы в течении патологического процесса, характеризующиеся определенными патогенетическими сдвигами и соответственно клиническими проявлениями. Класс можно определить как определенную совокупность различных клинических проявлений, характеризующих патологический процесс у конкретного больного. При делении на стадии предусматривается появление новых симптомов, свидетельствующих об утяжелении процесса, при этом признаки предыдущих стадий в большинстве случаев сохраняются. При делении по классам такая закономерность соблюдается не в полной мере. Наиболее ярким примером в классификации СЕАР являются классы С4—6. Для того чтобы больной был отнесен к классу С5, у него должна быть зажившая язва, т.е. ранее при впервые открывшейся язве из класса С4 он должен был перейти сразу в класс С6 и только после ее заживления в класс С5. Таким образом, допускается перевод больного после лечения в более низкий класс. Конечно, подобные подходы непривычны, но разработчики преследовали цель с помощью классов более точно описывать характер клинических проявлений у конретных больных.

Второй раздел «Этиологическая классификация» традиционен, в нем предусматривается общеизвестное деление на первичное и вторичное варикозное расширение, а также выделение врожденных заболеваний, обусловленных патологией развития вен.

Третий раздел введен для точной локализации патологических изменений. В соответствии с заложенным принципом в первую очередь следует четко определить, какие вены (поверхностные, глубокие, перфорантные) вовлечены в патологический процесс. Для большей детализации предусмотрена возможность уточнения по отдельным анатомическим сегментам.

Четвертый раздел предназначен для описания типа гемодинамических нарушений: рефлюкс, обструкция или их сочетание.

Пятый и шестой разделы (дополнительные) используются при сравнении эффективности различных методов лечения. Клинические симптомы и степень нарушения трудоспособности оцениваются в баллах. Сравнение количества баллов до и после лечения позволяет в некоторой степени объективизировать оценку результатов.

Уже в первые годы применения классификации были выявлены ее слабые места. Кроме того, во второй половине 90-х годов начали широко применяться новые диагностические технологии, в первую очередь ультразвуковые. В результате существенно углубилось понимание некоторых патогенетических механизмов и их роли в развитии клинических проявлений патологии. Эти обстоятельства побудили ведущих специалистов инициировать работы по усовершенствованию классификации. Она неоднократно рассматривалась на крупных научных флебологических форумах, в нее вносились некоторые изменения [3, 4, 7, 16, 24]. Ряд дополнений был введен в 2000 г., изменены   системы счета тяжести ХВН (VCSS) и счета сегментарной оценки (VSDS). Они были предложены Американским венозным форумом [22] и затем поддержаны на 14 всемирном конгрессе международного общества флебологов в Риме (2001 г.) [3]. В 2002 г. президент Американского венозного форума обратился с предложением к специальному комитету по классификации рассмотреть итоги ее использования и к 2004 г., т.е. к 10-летию ее принятия, выработать рекомендации по усовершенствованию. Была создана и международная комиссия [22]. Результатом деятельности обеих комиссий стало подведение итогов применения классификации и разработка ряда существенных изменений.  

Комиссии в целом одобрили опыт использования классификации, и было решено сохранить ее структуру прежней. Основные изменения сводились к следующему: уточнен или добавлен ряд определений для описания различных аспектов патологического процесса; детализированы некоторые классы в разделе С; в разделах   Е, А, Р введен новый индекс — «n»; введены дополнительные рубрики — «Дата классифицирования» и «Уровень обследования» [16]. Очень важным нововведением было официальное выделение «базовой» CEAP как более простого варианта усовершенствованной классификации. По мнению членов комиссий, указанные изменения должны способствовать более широкому ее использованию в научной и практической работе.

При рассмотрении первого раздела было предложено разделить классы на подклассы a и b. Например, в 1-м классе рекомендовалось выделить отдельно телеангиэктазии (a) и ретикулярные вены (b). Разделение 4-го класса на два подкласса (4a — гиперпигментация, варикозная экзема; 4b — липодерматосклероз, белая атрофия кожи) поддержали большинство специалистов, чего нельзя сказать о предложениях по 1-му и другим классам. Поэтому общепризнанным осталось только выделение подклассов в 4-м классе [16]. Актуальность такого деления обусловлена тем, что указанные состояния соответствуют разной степени тяжести патологического процесса.

Комиссиями также было обращено внимание на необходимость в последующем использовать индекс наличия симптомов. Эта рекомендация связана с тем, что проявления хронической венозной недостаточности не исчерпываются признаками, взятыми за критерии при делении на классы. Ряд симптомов — тяжесть, судороги, боль, зуд, раздражение кожи — беспокоит не всех пациентов, но требует лечения и учета. Поэтому при указании класса следует выставлять индекс «s» при наличии симптомов и «a» при их отсутствии.

В разделы Е, А, Р введен новый индекс «n». Его добавление означает: En — не установлена венозная этиология; An — не установлена локализация поражения; Pn — не установлены патофизиологические изменения.

Кроме изменений были предложены принципиально новые дополнения. Разработанная специальной комиссией Американского венозного форума шкала оценки тяжести заболевания основана на системах счета тяжести ХВН (VCSS) и счета сегментарной оценки (VSDS). Они предполагают подсчет баллов, присвоенных клиническим проявлениям заболевания, и подсчет вовлеченных в процесс венозных сегментов. Осуществлять это можно при клиническом осмотре и по результатам инструментального исследования. Максимальное количество баллов по системе VCSS — 30, по системе VSDS — 10. Некоторые североамериканские исследователи отмечают эффективность использования указанных систем, но далеко не все разделяют это мнение [10].

 Нововведением стало предложение обязательного указания после диагноза по классификации даты классифицирования. Это дополнение логично. Хроническая венозная недостаточность является медленно прогрессирующим заболеванием, с течением времени будут меняться его клинические проявления, кроме того, больной может проходить лечение, приводящее к улучшению состояния и исчезновению ряда симптомов. Отметка же о дате классифицирования позволяет оценивать в динамике течение патологического процесса.

 Предложено также введение раздела «Уровень обследования». Определено три таких уровня [22]:

LI – амбулаторное посещение, сбор анамнеза, клиническое обследование, которое может включать использование ручного допплера;

LII – неинвазивное сосудистое обследование с обязательным дуплексным сканированием с плетизмографий или без нее;

LIII – инвазивное обследование или комплексная визуализация, включающая восходящую и нисходящую флебографию, измерение венозного давления, компьютерную томографию, спиральную томографию, ядерно-магнитный резонанс.

По мнению авторов, уровень обследования также должен указываться после диагноза по классификации вместе с датой классифицирования. Трудно оспаривать значение этого дополнения, ведь очевидно, что данные о проведенных исследованиях позволяют оценить достоверность диагноза. В то же время нельзя не отметить, что все эти нововведения еще больше загромождают изначально сложную классификацию.

Практически все описанные изменения и дополнения, несомненно, кажутся полезными и улучшают классификацию, но все же наиважнейшим решением, предопределяющим перспективы ее применения, стало признание оправданности существования двух версий – «полной» и «базовой». В процессе работы комиссии убедились, что за 10 лет классификация так и не стала общепринятой. Поэтому для расширения ее клинического применения было принято абсолютно правильное решение — упростить классификацию. Эта позиция и привела к созданию «базовой» классификации.

«Базовая» версия отличается от «полной» (усовершенствованной) двумя упрощениями. Во-первых, в «базовой» в разделе «I. Клиника» допускается использование для классифицирования наибольшей степени нарушений. Например, больной с варикозной болезнью, при наличии отека, липодерматосклероза, трофической язвы в соответствии с требованием «полной» версии должен быть закодирован следующим образом: С2, 3, 4b, 6. Согласно «базовой» версии этот же пациент описывается как С6. Второе упрощение заключается в возможности не детализировать анатомический сегмент, достаточно ограничиться ссылкой только на систему вен, вовлеченных в патологический процесс (поверхностные, глубокие, перфорантные). Каждая из версий классификации имеет свое предназначение: «полная» — для научных исследований, «базовая» — для каждодневной клинической практики. Для стимулирования использования классификации было принято решение считать приемлемым на начальных этапах внедрения применение только первого раздела (клинические классы) [4].

Международная классификация ХВН имеет свои отрицательные и положительные стороны. Самым существенным недостатком, отмечаемым большинством авторов, является ее громоздкость [2, 6, 8, 13]. Однако это впечатление ложное. Наш личный опыт показал, что высказывания в литературе о трудностях использования этой классификации несколько преувеличены.

К недостаткам классификации относят также невключение в нее ряда патологических проявлений, связанных с венозной недостаточностью. Так, в классификации не предусмотрены учет и описание комбинированной артерио-венозной патологии, сочетанной лимфовенозной недостаточности, анкилоза голеностопного сустава, венозных нейропатий, corona phlebectatica, синдрома венозного полнокровия малого таза. Вопросы о включении их в классификацию поднимались, но пока не нашли своего разрешения.

Международная классификация СЕАР имеет и достоинства. По мнению акад. А.В. Покровского, «ее преимущество заключается в оценке жизнеспособности по отношению к различным практическим задачам» [9]. Он также считает, что основы этой классификации в определенной степени сопряжены с общепринятой классификацией ишемии конечности при облитерирующих заболеваниях артерий, т.е. используются единые принципы градации для патологии двух сосудистых систем. Но самым главным достоинством классификации является возможность разработки четких алгоритмов лечебной стратегии. Многие ведущие специалисты, в том числе российские, считают международную классификацию СЕАР в настоящее время наилучшей [10,18].

Следует отметить один важный момент, касающийся классификации СЕАР. Международное сообщество флебологов не рассматривает ее как догму. Наоборот, исследователям предлагается участвовать в ее активном обсуждении и совершенствовании. Вообще усовершенствование классификации, по мнению ведущих специалистов, — непрерывный процесс [16].

Завершая описание международной классификации, хотелось бы подчеркнуть два аспекта. Ее разработка и внедрение сыграли очень важную роль. Она подвела итог целому периоду развития флебологии. Следует согласиться с мнением акад. А.В. Покровского, отметившего, что «создание идеальной классификации ХВН, удовлетворившей все запросы и потребности клиницистов, маловероятно или, скорее всего, нереально» [10].

Главным критерием жизнеспособности любых новых предложений в медицине, в том числе классификаций, является их востребованность и применяемость. Анализ публикаций западных исследователей показывает, что в настоящее время в большинстве работ используется (полностью или частично) международная классификация CEAP. Нас заинтересовало, как складывается ситуация в нашей стране и России, поэтому в 2006 г. мы провели собственное исследование [12].

Оказалось, что в Российской Федерации в настоящее время приоритет отдается использованию международной классификации СЕАР. В 66,7% оригинальных статей, опубликованных российскими исследователями в 2005 г., применена классификация СЕАР. Активно используется раздел «Клиническая классификация», а также шкалы балльной оценки клинических проявлений и трудоспособности; остальные разделы применяются редко.

Выявленная тенденция имеет свое объяснение. В 2000 г. в Москве состоялось совещание экспертов, которое утвердило стандарты диагностики и лечения варикозной болезни и приняло решение о целесообразности внедрения в России международной классификации СЕАР [5]. Способствовала расширению ее использования и активная позиция ведущих специалистов в этой области — академиков В.С. Савельева и А.В. Покровского.

В Беларуси сложилась несколько иная ситуация. Проведенное нами анкетирование хирургов показало, что только 16,4% опрошенных знакомы с международной классификацией и могут применять ее в своей работе. В основном это специалисты, работающие в специализированных стационарах крупных городов. В научных работах, опубликованных в 2001—2005 гг., белорусские авторы только в единичных случаях пользовались классификацией СЕАР. Положение начало меняться лишь в 2006 г., и многие работы, представленные на республиканскую научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы флебологии», содержали информацию о градации обследуемых пациентов с помощью международной классификации [1]. Это, несомненно, свидетельствует о понимании исследователями необходимости ее широкого использования. В целом конференция показала, что вопрос внедрения и применения в практической деятельности единых классификаций заболеваний остается актуальным [11]. Создана рабочая группа Министерства здравоохранения Республики Беларусь, состоящая из ведущих специалистов, которая должна рассмотреть в числе прочих вопрос об использовании классификации ХВН и внести свои предложения на рассмотрение съезда сосудистых хирургов.

Проблема внедрения единой классификации не так проста для разрешения, как может показаться на первый взгляд. В настоящее время в республике используются несколько классификаций. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки, что потребует проведения всестороннего анализа для принятия оптимального решения. Такой анализ выходит за рамки настоящей публикации, поэтому рассмотрим только перспективы внедрения международной классификации СЕАР.

Применение международной классификации в научно-исследовательской работе позволяет унифицировать результаты проведенных исследований и способствует обмену информацией между научными коллективами. Особенно это актуально в настоящее время, когда научная работа строится на принципах доказательной медицины и все больше исследований приобретает международное значение. Если исследователь хочет быть цитированным или включенным в международные исследования, он должен использовать для описания пациентов только классификацию СЕАР. Более того, применение ее является обязательным требованием при проведении стандартизированных исследований по оценке эффективности различных методов лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей как в России, так и в западноевропейских странах.

 Наиболее неоднозначным представляется вопрос о внедрении международной классификации в практическую деятельность. Очевидная громоздкость, трудность для понимания будут препятствовать этому процессу, и не исключено, что приоритет будет отдан более простой классификации. Остальные известные классификации не коррелируют с ней, а использовать одну для научных исследований, другие для практического применения — неразумно. Возможно, в ближайшее годы мы сможем проводить общенациональные многоцентровые исследования, что потребует единых подходов, в том числе в использовании классификаций.

И все же, на наш взгляд, целесообразно постепенно внедрять в практику классификацию СЕАР. Ее можно применять не полностью, а лишь отдельные разделы. На начальных этапах внедрения возможно использование раздела «I. Клиническая классификация». В последующем, по мере освоения, будут применяться разделы «II. Этиологическая классификация»; «III. Анатомическая классификация»; «IV. Патофизиологическая классификация». Разделение больных по соответствующим классам разделов уже доступно большинству врачей, работающих в крупных лечебных учреждениях, оснащенных современной ультразвуковой аппаратурой, и достаточно для определения четкой тактики лечения пациентов. Такой подход практически устраняет явный недостаток классификации – громоздкость и будет способствовать ее внедрению в практическую работу.

Международная классификация является важным инструментом, позволяющим врачу объективно оценивать результаты проводимого лечения и выстраивать обоснованную стратегию последующей терапии. По крайней мере, наш опыт позволяет рекомендовать ее использование при организации реабилитационных мероприятий. Конкретными точками приложения могут быть оценка функционального класса и оценка эффективности реабилитации.

В частности, для оценки функционального класса достаточно первых трех разделов «базовой» версии. Кодирование проводится просто, оно дает возможность наиболее точно определить состояние патологического процесса на разных этапах реабилитации. Например, у больного варикозная болезнь с трофической язвой, имеется варикозная трансформация поверхностных, недостаточность глубоких вен и несостоятельность перфорантов, он жалуется на наличие судорог; для уточнения диагноза пациенту выполнено дуплексное ангиосканирование. В этом случае диагноз будет закодирован следующим образом: C6s, Ep, As, d, p (дата обследования, уровень обследования — LII). Такая кодировка позволяет легко установить характер, локализацию, стадию патологического процесса, а также какие обследования проводились. Удобно и то, что в классификации используются не стадии, а классы заболевания. Это дает возможность переводить больного в более низкий класс (после проведенного лечения). Для детального описания можно использовать разделы «IV. Патофизиологическая классификация», «V. Клиническая шкала», «VI. Шкала снижения трудоспособности».

Оценка эффективности реабилитации тоже требует объективной оценки произошедших морфологических и функциональных изменений. Для ее стандартизации лучше использовать шкалы. С этой целью удобно применять раздел «V. Клиническая шкала». Выраженность каждого симптома определяется в баллах, что дает возможность оценить изменения отдельных клинических проявлений в ходе реабилитации.

Мы рассмотрели только один аспект применения международной классификации в практической работе. Несомненно, ее использование полезно и в других ситуациях.

Класс 2. Варикозно расширенные вены.

Класс 3. Отек.

Класс 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Класс 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Вторичное (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие.

III. Анатомическая классификация

Поверхностные вены (AS)

1. Телеангиэктазии / ретикулярные вены.

Большая (длинная) подкожная вена (GSV).

2. Выше колена.

3. Ниже колена.

4. Малая (короткая) подкожная вена (LSV).

5. Немагистральная.

Глубокие вены (AD)

6. Нижняя полая.

Подвздошные вены.

7. Общая.

8. Внутренняя.

9. Наружная.

10. Тазовые — гонадные, широкой связки матки и пр.

Бедренная.

11. Общая.

12. Глубокая.

13. Поверхностная.

14. Подколенная.

15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).

16. Мышечные — икроножные, стопы и др.

Перфорантные вены (АР)

17. Бедра.

Рефлюкс + обструкция (PR, О).

V. Клиническая шкала

Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств.

Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/умеренный; 2— выраженный.

«Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая / умеренная; 2 — сильная.

Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная.

Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный.

Язва:

размер (самой большой язвы) 0 — отсутствие; 1 — < 2 см в диаметре; 2— > 2 см в диаметре.

длительность язвы 0 — отсутствие; 1 — < 3 мес; 2 — > 3 мес.

рецидивирование язвы 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 – многократно.

2 — больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств;

3 — больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Литература

1. Актуальные вопросы флебологии: м-лы республ. науч.-практ. конф. — Витебск: ВГМУ, 2007.

2. Баранов Г.А., Дунаев П.Г. Некоторые аспекты этиопатогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности. — Ярославль: Формат-принт, 2003.

3. Богачев В.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — Т. 8, № 2. — С. 119—126.

4. Богачев В.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 54—59.

5. Варикозная болезнь вен нижних конечностей: стандарты диагностики и лечения / совещание экспертов в Москве 16 июня 2000 г. — М., 2000.

6. Гришин И.Н., Подгайский В.Н., Старосветская И.С. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей. – Минск: Выш. школа, 2005.

7. Конгресс Международного союза флебологов (Сан-Диего, США, август, 2003 г.): обзор материалов // Флеболимфология. Спец. выпуск. — 2004. — № 22.

8. Косинец А.Н., Петухов В.И. Варикозное расширение вен нижних конечностей. — Витебск: ВГМУ, 2002.

9. Покровский А.В., Сапелкин С.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 53—58.

10. Покровский А.В., Сапелкин С.В. // Стандарты диагностики и лечения ХВН: дань моде или необходимость?/ м-лы симпоз.; V конференция ассоциации флебологов России, Москва, 9—11 дек. 2004 г. — М., 2004. — С. 9—14.

11. Резолюция республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии», 30 марта 2007 г., Витебск // Новости хирургии. — 2007. — №2. — С. 127—128.

12. Сушков С.А. // Новости хирургии. — 2006. — № 3. — С.2—10.

13. Флебология: руководство для врачей / В.С.Савельев и др.; под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001.

14. Antignani P.L., Di-Fortunato T. // Clin. Ter. — 1997. — V.148, N 11. — P.521—526.

15. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement Ad Hoc Committee, American Venous Forum // J. Cardiovasc. Surg. Torino. — 1997. — V. 38, N 5. — P. 437—441.

16. Eklof B. // Medicographia. — 2006. — V. 28, N 2. — P. 175—180.

17. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. // Mayo. Clin. Proc. — 1996. — V.71, N 4. — P.338—345.

18. Labropoulos N. // Флеболимфология. — 2004. —N 23. —С. 2—6.

19. Partsch H.A. // Phlebolymphology. — 1995. — N 10. — P.3—8.

20. Porter J.M., Moneta G.L. // J. Vasc. Surg. — 1995. — V. 21. — P.635—645.

21. Reporting standards in venous disease / J. Porter et al. // J. Vasc. Surg. — 1988. — N 8. — P.172—181.

22. Revision of the CEAP classificationvor chronic venous disordes: Consensus statement / B. Eklof et al. // J. Vasc. Surg. — 2004. — V. 40. — P. 1248—1252.

23. Rutherford R.B. et al. // J. Vasc. Surg. — 2000. — V. 31, N 6. — P. 1307—1312.