В современной онкологической практике существует проблема психологической поддержки больного, поскольку рак воспринимается им как смертельный приговор, предвещающий боль и страдания. Никакое другое заболевание не порождает столько страха, даже при благоприятном исходе. Сегодня существует опасность изоляции таких пациентов вместо необходимого и адекватного обращения с ними. Данная проблема актуализирует необходимость профессиональной и психологической поддержки врача общей практики в плане психологического просвещения и помощи. Эта помощь необходима ему при выполнении своей сложной и тягостной задачи – сопровождать онкологического больного. Надеемся, что в представленной статье врач общей практики найдет для себя информацию, которая станет для него и просвещающей, и поддерживающей.

Психологические предикторы онкологических заболеваний

Среди множества предикторов развития онкологических заболеваний можно выделить и психологические. Роль психического фактора в возникновении и развитии злокачественных новообразований отмечалась еще представителями античной и восточной медицины. Так, Гален, подчеркивая значение типологических особенностей страдающих раком, отмечал, что женщины-меланхолики болеют раком чаще, чем женщины-сангвиники.

Guy (1759) считал, что раком молочной железы чаще заболевают женщины меланхолического характера с истеричностью и нервным истощением. В русской медицинской литературе XVIII века указывалось, что «дальняя причина рака есть долгая печаль». Nunn (1822) описывал клиническое наблюдение резкой стимуляции опухолевого процесса у больных раком молочной железы в ответ на психическую травму, вызванную смертью супруга. W. Walsh (1846) представлял сущность онкологических заболеваний так: «Моральные эмоции вызывают дефективную иннервацию, что, извращая трофику, в свою очередь, приводит к образованию рака». Дж. Педжет (1870) в своей классической работе «Хирургическая патология» констатировал, что депрессия играет главную роль в возникновении рака. Психические факторы в развитии злокачественных новообразований учитывал и Н.И. Пирогов, который писал о влиянии «угнетающих душевных переживаний» на развитие данной патологии [10].

Первые исследования взаимосвязи эмоционального стресса и рака с применением статистических методов были проведены G. Snou в 1893 г. Им было обследовано 250 пациенток Лондонской онкологической клиники с раком груди и матки. Ученый заключает, что из всех возможных причин рака наиболее мощными являются психогенные.

На основании этих наблюдений в XX веке стали осуществлять комплексный социо-психосоматический подход к лечению злокачественных новообразований с применением психических воздействий исходя из индивидуально-психологических особенностей личности пациента. Э. Эванс в книге «Исследование рака с психологической точки зрения» делает вывод, основанный на изучении 100 пациентов, что незадолго до начала развития болезни многие из них утратили значимые эмоциональные связи. Все они относились к психологическому типу, склонному идентифицировать себя с каким-либо одним значимым объектом или ролью, а не развивать собственную индивидуальность.

Обобщая многолетний опыт психотерапевтической работы с больными, К. и С. Саймонтон предложили психофизиологическую модель развития онкологических заболеваний, указав на такие психологические характеристики пациентов, как:

– выраженная склонность таить обиду и заметная неспособность к прощению;

– тенденция к самосожалению;

– неспособность к поддержанию долгих и значимых отношений;

– негативная самооценка (например, ощущение своей греховности у религиозных людей).

К. и С. Саймонтон предполагают, что в основе всех этих характеристик лежит единая матрица – фундаментальное отрицание. Эта матрица максимально проявляется из-за утраты горячо любимого значимого человека за 16–18 месяцев до диагностирования заболевания.

Le Shan отмечает существование взаимосвязи между раком и некоторыми психологическими ситуациями. На основе анализа психологических аспектов жизни более 500 пациентов он выделяет у них четыре основных момента:

1) юность почти всех пациентов была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния;

2) в ранний период зрелости эти пациенты устанавливали либо глубокие, очень значимые отношения с каким-либо человеком, либо получали огромное удовольствие от работы. Эта привязанность становилась доминирующей;

3) значимые отношения исчезали из их жизни;

4) отчаяние пациентов не имело выхода, они были не способны адекватно отреагировать на свою боль, гнев и враждебность.

У 95% пациентов с онкологическими заболеваниями, обследованных Le Shan, обнаруживалось соответствие этому стереотипу против 10% в контрольной группе.

В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986) придерживаются концепции «утраты объекта» («object loss») как фактора, снижающего толерантность личности к стрессу и повышающего вероятность психосоматического заболевания. S. Banson выстраивает в один ряд «угнетенное состояние, отчаяние и утрату объекта» как ключевые предикторы рака. H. Wot констатирует, что рак зачастую проявляется в течение пяти лет после утраты незаменимого объекта привязанности. Он поражает прежде всего людей, испытывающих сильную тревогу, находящихся в угнетенном состоянии, сдерживающих свои эмоции, что особенно ярко проявляется в подавлении гнева.

Группа исследователей из Рочестера (США) доказала, что заболевают раком преимущественно люди, обладающие высокой подверженностью стрессу, который они не в состоянии принять и переработать. Они характеризуются чувством беспомощности, ощущают себя покинутыми или боятся утратить источник удовлетворения [10].

С. Фанти, создатель микропсихоанализа, рассматривает рак и психоз как два проявления «танатоса» – бессознательное влечение к смерти и агрессия. При психозе происходит перемещение «танатоса» на психический полюс, при раке – на соматический. Отмечено, что злокачественные новообразования чрезвычайно редки у больных шизофренией.

Thomas et al. на основании 30-летнего наблюдения группы студентов медицинского факультета сделали вывод о роли чувства изолированности, отчаяния, безнадежности в патогенезе рака.

Shekelle провел статистический анализ заболеваемости раком у 2020 чел., у которых за 17 лет до этого с помощью теста MMPI была обнаружена депрессия. У людей, имевших при первичном обследовании особенно высокий показатель по соответствующей шкале, заболеваемость раком оказалась в два раза выше [10].

Психосоциальные конфликты обусловливают целую цепь реакций, повышающих риск возникновения и прогрессирования онкологического заболевания. Стрессовые ситуации или «длительный пассивный стресс» сопровождаются возбуждением гипоталамуса и лимбической системы, что приводит к повышению активности коркового и мозгового слоев надпочечников, выбросу катехоламинов и глюкокортикоидов. Иммунодепрессивный эффект последних повышает вероятность нарушений в механизмах уничтожения бластогенных клеток, постоянно образующихся в течение жизни человека. Экспериментальное подтверждение на животных прогрессирования опухолей на фоне стресса, торможения их роста на фоне адаптационной реакции тренировки и возможности их полного исчезновения на фоне реакции активации показано Л.Х. Гаркави и др. в 1993 г.

 Пусковыми факторами в развитии заболеваний наиболее часто становятся следующие психосоциальные стрессоры: социальная не­устроенность, изменение социального статуса, урбанизация, географическая и социальная мобильность, неблагоприятная ситуация трудовой занятости, недовольство работой, драматические жизненные события (потеря близких, скорбь, отчая­ние, депрессия и безнадежность). Выраженность реакции пациента на психосоциальные стрессоры зависит от того, какое значение он придает событию, от умения адекватно реагировать и переживать стресс, от его адаптационных возможностей. Показано, что учащение заболеваемости всегда происходит при изменении эмоционального равновесия пациентов, когда они воспринимают свою жизненною ситуацию как неудовлетворительную, угрожаю­щую, невыносимую, конфликтную и не в состоянии самостоятельно справиться с ней (Blohmke, 1976; цит. по [8]).

Качественный анализ взаимосвязей психологических параметров личности больных злокачественными новообразованиями, имеющийся в научной литературе, позволяет выделить четыре значимых предиктора онкологической патологии:

1) ранняя утрата значимого близкого, являющегося объектом глубокой привязанности и любви;

2) неспособность открыто выражать враждебные чувства;

3) сохранение зависимости от значимого человека («пуповинная связь» с кем-либо из родителей, созависимость либо инфантильность, личностная незрелость);

4) сексуальные нарушения.

При этом сами по себе личностные особенности, психотравмирующие ситуации не являются пусковым механизмом опухолевых заболеваний. Они являются лишь факторами риска, причем при длительном взаимодействии между собой и в сочетании со средовыми влияниями (воздействие стрессоров окружающей среды).

Этапы личностного реагирования на онкологическое заболевание. Психологические особенности пациентов

Осознание пациентом неблагоприятного прогноза онкологического заболевания часто приводит к тяжелой депрессии. При этом неполная вербальная информация в сочетании с трагической мимикой близких и избегающим поведением медицинского персонала оказывает негативное влияние, усугубляющее реакцию пациента на болезнь. Из-за страха или отрицания своего заболевания пациентом визит к врачу нередко откладывается до последнего момента, и решение обратиться за помощью возникает обычно после появления угрожающих симптомов.

Пациент, получивший информацию о наличии у него онкологического заболевания, представляющего реальную угрозу для жизни, переживает ряд последовательных психологических стадий. Процесс психологической переработки пациентом информации о неизлечимом заболевании в исследованиях E.Kübler-Rossназван «работой скорби» [12].

Продолжительность и степень выраженности этих стадий индивидуально варьируют и зависят преимущественно от конкретной ситуации и психологических особенностей личности пациента. В соответствии с тем, в какой стадии находится пациент в данный момент, врач должен корректировать свою психотерапевтическую тактику.

1-я – «шоковая» стадия (следует отметить, что онанепродолжительная). Диагноз онкологического заболевания вызывает обычно бурные чувства. Эмоциональная шоковая реакция внешне выражается в тревоге, страхе, депрессии или желании смерти. Поскольку этиология многих форм рака недостаточно изучена, иногда пациенты начинают винить в возникновении заболевания себя. Они обеспокоены также влиянием заболевания на их карьеру и семейную жизнь.  Некоторые, считая болезнь контагиозной, ограничивают контакты, боясь заразить близких.

Обычно пациент охвачен аффектом и, как правило, недоступен рациональному психотерапевтическому воздействию, возможность рационального реагирования с его стороны близка к нулю. Даже при оптимистичном прогнозе врача аура этого заболевания формирует негативную реакцию.

Информацию о заболевании необходимо давать не прямо, а косвенно и по частям. Слово «рак» часто воспринимается как синоним слова «смерть», поэтому в первом разговоре с больным (а нередко и в последующем) целесообразно пользоваться другими терминами («неоплазма», «пролиферация тканей» и др.), не скрывая при этом серьезности заболевания и не делая радужных прогнозов. В случае бурной реакции пациента следует дать выплеснуться его эмоциям. При этом важно присутствие близкого человека, чтобы смягчить переживания больного. Можно попытаться переключить внимание пациента на другие, менее важные проблемы, указать на необходимость проведения дополнительных исследований, чем-либо его отвлечь.

Дав информацию, не уходить от больного, а побыть с ним столько, сколько ему нужно. Дать время на «созревание» для правды. В этот период для пациента особенно необходима эмоциональная поддержка врача, которая заключается в эмпатическом выражении сочувствия и понимания.

Следует поддержать надежду на выздоровление, обратив внимание больного на значимость для результатов лечения психологической установки, которая зависит от него самого.

2-я стадия – «отрицание». У пациента включаются механизмы психологической защиты своего Я. Он отрицает заболевание, уверяя себя и близких, что «все пройдет». Своим поведением он призывает окружающих принять его позицию, избавив свое сознание от необходимости принять и оценить болезнь. Он как бы забывает о диагнозе, продолжая жить, как если бы ничего не случилось. Некоторые больные ориентируются на нетрадиционные методы лечения, обращаются к знахарям или создают свою систему лечения. Иногда отрицание болезни может быть проявлением «игры для близких».

Врач должен обратить внимание на доминирование у пациента бессознательных механизмов отрицания и вытеснения и не расценивать их как здоровый оптимизм. Стадия отрицания может протекать достаточно длительно, у некоторых пациентов – до конца заболевания. Нередко настоятельные требования больного о временном прекращении лечения, выписке из стационара на несколько дней приводят его к повторному (вынужденному) обращению за медпомощью через несколько месяцев, когда радикальное лечение уже невозможно. В случаях, когда отсрочка специального лечения (оперативного, химиотерапевтического) недопустима в связи с риском роста опухоли и ее метастазирования, от врача требуется продуманная аргументация необходимости такого лечения. Следует учитывать, что в стадии «отрицания» неосторожно сказанное слово о неблагоприятном прогнозе может привести к гневу и агрессии со стороны пациента. В таких случаях нельзя запугивать больного тем, что в случае прекращения лечения он еще быстрее ухудшит свое здоровье. Некоторую помощь может оказать сотрудничество с родственниками больного, сохраняющими рациональное реагирование на сложившуюся ситуацию.

3-я стадия – «агрессия» (бунт или протест). Реальность частично осознана, наступает новая волна аффекта. Часто наблюдается экстрапунитивное (направленное на других) реагирование с обвинениями в адрес медицинского персонала, что защищает пациента от внутреннего конфликта и интрапунитивных (самообвинительных) реакций. В некоторых случаях возникают паранойяльные идеи магического воздействия окружающих, «околдовывания», «порчи». Не исключен суицид. В этот период возможен категорический отказ больного от дальнейшего лечения и сотрудничества с врачом, что может болезненно восприниматься последним, так как снижает его профессиональную самооценку.

Необходимо дать больному выплеснуть свои эмоции, но сохранить управление ситуацией. Не противоречить и не разубеждать. Можно разделить его негодование, если оно справедливо, но лучше отвлечь пациента какой-либо деятельностью (хотя бы изложить свои жалобы на бумаге), дать возможность для физической разрядки (посильная нагрузка в зале ЛФК, дыхательная гимнастика и др.).

Поскольку эта стадия обычно непродолжительная, следует использовать выжидательную тактику. После снижения эмоционального накала и агрессивности необходимо доброжелательно и постепенно добиваться сотрудничества больного, постараться выяснить, какие вопросы его беспокоят, не жалеть времени на аргументацию своей диагностической и лечебной тактики.

4-я стадия – «депрессия». На этой стадии происходит развертывание классической клинической картины реактивной депрессии. Пациент постоянно пребывает в мрачном настроении, стремится к одиночеству. Он уже ничему не сопротивляется, становится апатичным, вялым и безразличным (демонстрирует полное отсутствие интереса к семье и близким, вплоть до безразличия к собственным детям). Характерно наличие иллюзорных переживаний – вещих сновидений и предчувствий, не исключена возможность суицида.

Этот период может быть очень длительным. Следует поддержать больного, он нуждается в собеседнике. В случае тревожных фантазий насчет будущего переориентировать пациента на настоящее. Необходимо дать высокую оценку личности пациента и его внутреннему миру. В этот период очень важна возможность отвлечения: радио, музыка, телевидение, просмотр фотографий, которые могут напомнить о счастливых днях его жизни. 

Следует учитывать, что вероятность суицида у пациентов в периоды агрессии и депрессии максимальная.

5-я стадия – «принятие». Примирение с судьбой, ориентация больного не на дальние перспективы, а на сиюминутную жизнь. Меняется восприятие больным временных интервалов. Течение времени как бы замедляется, поскольку оно оценивается пациентом как очень значимое. Больному остается, к примеру, месяц жизни, а он говорит: «Как это много!» Часто в размышлениях больного доминируют религиозные представления, вера в бессмертие. Нередко в этой стадии пациенты испытывают особое ощущение свободы. Некоторые говорят о том, что всю жизнь прожили с ощущением страха смерти, а сейчас, когда очевидна ее скорая неизбежность, этот страх исчез. Изменение отношения к смерти заставляет пациента изменить отношение к самой жизни, он начинает понимать, что смерть – это часть жизни.

Нестойкость этого состояния определяет необходимость присутствия около пациента врача или близких людей. Важно принять версию больного, уметь его выслушать, оказать эмоциональную поддержку. Следует максимально обогатить окружающий мир пациента (музыка, природа, близкие) с целью поддержания у него положительных эмоций.

Для понимания особенностей психологических реакций на заболевание врач общей практики должен также знать индивидуальные и типологические особенности больных:

1) синтонные пациенты, отличающиеся эмоциональной открытостью, жизнерадостностью, легче адаптируются к травмирующей ситуации. Для них очень важно установить открытые, доверительные отношения с врачом, они легко идут на сотрудничество;

2) пациенты с циклотимным характером эмоционального реагирования в психотравмирующей ситуации характеризуются сменой настроения, легко впадают в депрессию. В работе с ними рекомендуется делать акцент на мобилизацию положительных эмоций, организацию досуга и доступных развлечений;

3) пациенты шизоидного типа, демонстрирующие эмоциональную недостаточность, преобладание интеллектуальных интересов, замкнутость, вплоть до аутизации, в меньшей степени нуждаются в общении. Важно правильно организовать доступные развлечения – чтение, занятие интересующим их творчеством;

4) у пациентов возбудимого типа, плохо контролирующих аффект и вступающих в конфликты с врачом и близкими, важно не провоцировать такие реакции, а в случае их возникновения спокойно реагировать на эмоции;

5) пациентов с истероидными чертами можно мобилизовать акцентированием их «выдающихся» качеств. Не следует вступать с ними в конфронтацию, опровергая их «исключительность», нужно умело использовать их желание быть в центре внимания;

6) тревожно-мнительные пациенты, легко впадающие в панику, склонны к истощению и депрессии и нуждаются в особо бережном отношении. Для снятия тревоги здесь также требуется организация доступной деятельности.

Необходимо учитывать и типы психических компенсаторных реакций, характерных для онкологических больных:

- отрицание, вытеснение информации о наличии онкологического заболевания доминирует у истероидных лиц;

– неопределенную установку по отношению к диагнозу с полной покорностью судьбе, врачу демонстрируют тревожно-мнительные лица;

– частичное признание диагноза характерно для шизоидов;

Большое значение в работе врача с тяжелобольным имеет и знание психологических реакций членов его семьи на заболевание. Oberst и James (1985) заметили, что «учиться жить, болея раком, не просто. Но, возможно, еще сложнее жить рядом с человеком, страдающим от этой болезни» (цит. по [6]). Диагноз «рак» вызывает реакцию стресса: не только пациенты, но и члены их семей переживают страх, отрицание, депрессию и горе по поводу возможной потери. Подобные реакции сопровождаются коммуникативными проблемами. Это событие приводит к переоценке жизненных ценностей, зачастую нарушает устоявшиеся семейные правила и роли и в ряде случаев становится причиной семейного кризиса. В случаях недоброжелательных отношений между членами семьи, наличия имущественных претензий, сексуальных проблем заболевание может обострять внутрисемейные конфликты и стать причиной распада семьи.

Lewis (1986), посвятившая 8 лет исследованию семей онкологических больных, выявила проблемы, которые можно разделить на три группы:

– аффективные реакции лиц, ухаживающих за больным: страх от того, что он умирает, тревога, чувство неопределенности по отношению к состоянию его здоровья, чувство беспомощности, поиск смысла жизни;

– изменение поведения: смена семейных ролей и жизненного стиля, перемены в сексуальном поведении, необходимость заботы о пациенте, которая возрастает на поздних этапах лечения, финансовые обязательства;

– проблемы, связанные с системой обслуживания: потребности членов семьи могут не совпадать с таковыми у пациента, часто помощь воспринимается как неадекватная, недостаточная; возникает впечатление, что семья брошена на произвол судьбы, один на один со всеми проблемами.

На начальной стадии заболевания реакция членов семьи схожа с реакцией пациента. Эта стадия является наиболее стрессогенной. Члены семьи часто испытывают конфликт между собственным страхом и необходимостью поддержать больного. Нередко они вынуждены не только обеспечивать поддержку больному, но и выступать в роли посредников при его общении с медицинским персоналом. Возможно, из-за таких противоречивых эмоций члены семьи выплескивают агрессию на врача, что является достаточно распространенным явлением. Vschon (1977) провел обследование 73 вдов, чьи мужья умерли от рака. Женщины отметили, что пережили социальную смерть, поскольку родственники и друзья отдалились от них в то время, когда их мужья болели. Они также выражали агрессию по отношению к медицинскому персоналу и предъявляли претензии к низкому качеству обслуживания, воспринимая любую неудачу терапии как результат ошибок со стороны врачей. Кроме того, женщины сетовали на ограниченный контакт с врачом и отсутствие точной информации о состоянии пациента.

Если врач наблюдал или лечил больного еще до возникновения злокачественной опухоли, родственники могут упрекать его в невнимании, низком профессионализме, черствости, даже если для этого нет достаточных оснований. Такие эксцессы значительно затрудняют работу врача, выводят его из состояния душевного равновесия (даже при значительном стаже и достаточном опыте работы с такой категорией больных и их близкими). При этом недоброжелательные высказывания родственников, недоверие к методам проводимого лечения часто воспринимаются врачом как личная обида, неумение оценить его профессиональные навыки, как признак низкой культуры и человеческих качеств собеседников.

В таких ситуациях следует учитывать, что родственники больного находятся в состоянии аффекта, они стремятся обозначить для себя и больного причину возникновения рака или его поздней диагностики, найти «врага», которого можно было бы обвинить в том горе, которое «свалилось» на их семью. Человеку не свойственно в таких ситуациях обвинять себя или больного, даже если основания для этого достаточно очевидны (неадекватное лечение предопухолевых заболеваний, многолетнее интенсивное курение, постоянные стрессовые ситуации из-за неурядиц в семейной жизни и т.д.). Поэтому следует спокойно и ровно, без раздражения выслушивать вопросы и претензии родственников, учитывая их душевное состояние. Необходимо помнить, что профессиональный уровень врача оценивается больным и его родными в первую очередь по его умению общаться. Зачастую конфликтные ситуации между врачами и родственниками обусловлены неумением или нежеланием врача отвечать на волнующие их вопросы. Следует постараться понять мотивы тех или иных заявлений родственников больного и попытаться поставить себя на их место, вспомнить схожие ситуации, лично пережитые и прочувствованные.

Нередко родственники пациента, узнав о неизлечимом заболевании, спрашивают о времени, которое он может еще прожить. Сама постановка вопроса свидетельствует об их ориентации на подготовку к его смерти, а не на создание возможно лучшего качества жизни (в первую очередь в психологическом плане) в дни, отпущенные ему Богом. Озвучивание врачом ориентировочных сроков возможной продолжительности жизни пациента (даже при наличии у него достаточного клинического опыта и знания средних статистических сроков жизни для такой категории больных) крайне некорректно, потому что диагноз злокачественной опухоли может быть ошибочным. Медицина знает сотни документированных случаев излечения от рака «безнадежных» больных. Индукция у больного различными неспецифическими лечебными методами адаптационных реакций активации или тренировки может существенно замедлить прогрессирование некоторых форм злокачественных опухолей (иногда на несколько лет). Можно привести ряд других аргументов в пользу «неблагодарности» определения сроков возможной продолжительности жизни онкологических больных, но очевидно, что любой промах в этом вопросе значительно снизит профессиональный авторитет врача, делающего такие прогнозы.  

Стрессовое напряжение для онкологического больного и его родных значительно усиливается при необходимости оперативного вмешательства. Grandstaff (1976) показал, что самым сложным для супругов пациентов было ожидание результатов операции. Во время госпитализации супруги пациентов испытывают большую тревогу, чем сами больные. Это объясняется повышенным чувством ответственности за жизнь заболевшего. В ряде случаев пугает необходимость взять на себя домашние обязанности, которые они ранее не выполняли, и страх перед еще большими проблемами в случае смерти или инвалидизации близкого человека. Если заболевание не приводит к инвалидизации, при наличии хорошего прогноза семья может вернуться к почти прежнему уровню функционирования. И даже в ситуации неопределенности семья может пытаться строить планы на будущее.

Если у пациента есть стойкие нарушения, это требует радикальных изменений жизненного стиля. Происходит смена ролей в семье – пациент становится более зависимым от супруга(и) и детей. Утрата интимного общения, как эмоционального, так и сексуального, что часто бывает после операции, порождает дополнительные проблемы для каждой из сторон.

Нередко у членов семьи накапливается психологическая усталость при уходе за тяжелобольными, даже возникает агрессия по отношению к нему и одновременно чувство вины за эту агрессию. Кроме того, уход за тяжелобольным требует дополнительных расходов, что ухудшает качество жизни и усиливает переживания членов семьи.

В терминальной фазе заболевания пациенты становятся полностью зависимыми от своего окружения. Nothouse (1984) выделяет следующие проблемы, сопровождающие этот этап: необходимость заботиться об умирающем и поддерживать его; необходимость для членов семьи говорить о приближающейся смерти; столкновение с чувствами расставания и потери.

Часто родственники испытывают трудности при общении с больным, поскольку не могут искренне обсудить с ним возникающие проблемы. Иногда эти проблемы общения обусловлены ложными представлениями родственников об информированности пациента о заболевании. Порой он знает или предполагает о своем заболевании гораздо больше, чем думают об этом родные. Например, родственники не принимают неблагоприятный прогноз заболевания, надеются на выздоровление и ругают больного за то, что он отказывается принимать пищу или лечение. В случае депрессивной реакции пациента его пассивность, молчание оказываются весьма тягостными для членов семьи, усиливают ощущение одиночества и покинутости.

В данных ситуациях роль врача может заключаться в помощи родным найти контакт с пациентом, разобраться в особенностях его психологического состояния на текущий момент. Задача врача — найти взаимопонимание не только с пациентом, но и с его близкими, чтобы психологический кризис, обусловленный серьезным заболеванием, преодолевался совместными усилиями всех трех сторон — «одной командой». Такая тактика значительно упростит иногда достаточно продолжительное сопровождение пациента, избавит врача от ненужных конфликтов, усложняющих его профессиональную деятельность, и сохранит добрые отношения с родственниками больного после его ухода из жизни. Это весьма важно, потому что родственники могут впоследствии стать пациентами этого же врача и будут вносить определенный вклад в создание его профессионального имиджа.

Психологическая тактика работы врача общей практики с пациентами

Не только онкологам, но и врачам общей практики, участковым терапевтам часто приходится оказывать паллиативную помощь онкологическим больным, проводить лечение сопутствующих заболеваний. Отсутствие в штатах лечебных учреждений психологов, недостаточное количество психотерапевтов, низкая активность социальных работников обусловливают необходимость оказания первичной психологической помощи онкологическим больным и их семьям врачами первичного медико-санитарного звена.

Врач общей практики не всегда оценивает свое предназначение как специалиста, способного оказать психологическую помощь и поддержку людям в столь тяжелой психотравмирующей ситуации. Однако именно он продолжительное время сопровождает онкологического больного, именно на него падает тяжкий груз общения с отчаявшимися пациентами и с их иногда достаточно агрессивными родственниками. В большинстве случаев для практического врача самым трудным представляется не оказание медицинской помощи этой категории больных, а процесс общения с пациентом и его родственниками.

Доктор сразу оценивает незначительные шансы у пациента на выздоровление, а свои усилия по его лечению как «бесперспективные». Больные раком часто «теряются» персоналом, потому что, как правило, не способствуют «ощущению успеха». Врачу неприятно осознавать свою беспомощность, невозможность изменить ход течения заболевания. Это ущемляет его профессиональное самолюбие. Кроме того, в период, когда пациент и его родственники переживают состояние агрессии, они обвиняют в возникновении заболевания едва ли не весь окружающий мир и могут позволить себе недоброжелательные высказывания по отношению к лечащему врачу. В связи с этим врачу очень важно воспринимать недоброжелательный тон или высказываемые ему замечания (зачастую необоснованные) с учетом того психологического состояния, в котором находятся пациент и его близкие. В таких ситуациях врачу не следует раздувать в себе «пожар» обиды на этих людей, не способных к справедливой, критической оценке его участия в диагностике заболевания или предыдущем лечении. Эмоции родственников, как правило, носят характер психологической защиты и обращены они не к врачу. Это своеобразная разрядка от переживаний за близкого человека. В таком случае необходимо вначале успокоить близких, а затем аргументировать свои действия, перечислить наиболее вероятные факторы, которые могли стать причиной развития заболевания (курение, продолжительное воздействие производственных вредностей, хронические воспалительные заболевания, иммунодепрессия и др.).  

Проведение полноценной комплексной реабилитации пациента немыслимо без коррекции его психологического статуса, поскольку онкологическое заболевание (иногда даже пребывание в онкологической клинике с целью диагностики) может привести к развитию у больного невротического или депрессивного состояния, стать причиной психосоматической патологии, самоубийства. Поэтому в ходе обследования, лечения или в период реабилитации больного после радикального лечения необходимо контролировать его психологическое состояние и оказывать психотерапевтическую помощь (по возможности совместно с психотерапевтом). Не меньшее значение имеют рекомендации терапевта или врача общей практики, касающиеся рационального поведения членов семьи по отношению к больному.

В зависимости от особенностей личности пациенты по-разному относятся к процессу общения: стараются его избегать, поскольку ощущают жалость к себе, иногда брезгливость окружающих в связи с боязнью заразиться; другие понимают обременительность разговоров с ними и не хотят быть в тягость родственникам и врачам; в ряде случаев у них просто не хватает сил для общения (особенно после тяжелых, калечащих операций).

Облегчение пациенту может принести не только лекарство, но и правильная психологическая тактика в его сопровождении:

1. Построение «пространства общения».

Процесс общения выстраивается в трех планах: вербальном, невербальном (жесты, мимика), внутреннем (то, что подразумевается, вне зависимости от того, что проговаривается вслух). Как правило, пациент хочет знать не только диагноз, но и есть ли у него шанс поправиться, какие методы лечения можно применить и вообще что еще можно сделать, чтобы изменить ситуацию. Если больной чувствует, что шансы на выздоровление минимальны, его интересует, сколько он еще может прожить.

Для врача это, безусловно, самые трудные вопросы. Чтобы обсуждать их с больным, нужны честность, такт и опыт. Больной часто обращает внимание не только на слова, которые говорит ему врач, но и на его мимику, жесты. Плотно сжатые губы, отведенный в сторону взгляд, мрачные интонации в голосе, которые могут быть обусловлены просто усталостью либо последствием разговора с другим пациентом или личными проблемами врача, иногда воспринимаются больным как смертельный приговор и резко нарушают контакт с врачом.

Не все вопросы, которые задает больной, следует воспринимать в прямом смысле, иногда пациент их «кодирует». Например, задавая вопрос: «Сколько мне осталось жить?» — он ожидает услышать не конкретные сроки, а то, что имеет шансы выздороветь. Иногда можно услышать: «Доктор, у меня воспаление легких, я обязательно поправлюсь». При этом можно увидеть, как глаза больного говорят: «Я все знаю, у меня нет шансов поправиться, я устал, мне ничего не хочется». Или пациент говорит своим близким: «Спасибо, у меня все нормально», но думает при этом: «Оставьте меня в покое. Как вы можете ссориться, ругаться, когда вы будете жить, а я ухожу». E. Kübler-Ross, описав семантическое пространство, в котором пребывает онкологический больной, показала, насколько велика пропасть между теми, кто стоит перед лицом смерти, и здоровыми людьми [12]. Попав в первую группу, человек как бы несет на себе печать прокаженного: я никогда не стану таким, как был раньше, таким, как здоровые люди. Это ощущение усиливается за счет чувства страха смерти, одиночества, уродства, отчуждения, безнадежности. Для того чтобы найти те слова, те жесты, те действия, которые однозначно необходимы в данной ситуации, нужен искренний настрой на человека, желание с ним общаться не формально, а душевно, умение слушать и слышать пациента.

2. Информирование пациента о заболевании.

«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно, однако, проводиться осторожно, индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать (Mueller, 1967; цит. по [8]).

Предоставление пациенту ложноблагоприятного прогноза, «деонтологической легенды» не облегчает течение его болезни, поскольку не совпадает с реальной динамикой клиники заболевания. Полуправда   или ложь дает больному лишь мнимую помощь, он «на собственной шкуре» ощущает физические изменения в организме и, испытав крушение надежды, вдвойне остро чувствует свое одиночество. Больной может даже понять, что терапия проводилась только для вида, а это усиливает его страх и чувство покинутости.

Европейское совещание по правам пациента (Амстердам, 1994) приняло декларацию, которая определила право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых альтернативных методов лечения. Сообщение о диагнозе является необходимостью и для врача. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, при, как правило, раннем обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, радиотерапии и лечении цитостатиками. Относительно момента для сообщения диагноза все исследователи сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией. 

Пациенту не следует внушать несбыточных надежд и в то же время не следует форсировать события и сразу предоставлять ту информацию, которой он боится. Одновременно с открытием диагноза пациенту следует сделать терапевтическое предложение. Тем самым врач обещает больному, что не оставит его одного.

Часто пациента беспокоит не страх за свою жизнь, а страх перед возможной болью, инвалидностью, он хочет получить объяснение того или иного своего состояния, его интересуют ожидаемая продолжительность жизни, возможные страдания и последствия терапии. Больной, как правило, хочет чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать. Может произойти так, что вопрос больного: «Есть ли вообще для меня какая-нибудь надежда?» окажется для врача весьма трудным, если он собирается ответить лишь словами «да» или «нет». Но это именно то, что больной не хочет услышать, своим вопросом он дает сигнал о том, что нуждается в собеседнике.  Поэтому важно почувствовать состояние больного, выразить жестами, мимикой то, что он желает услышать или увидеть. При этом пациент не должен ощущать, что от него что-то утаивают.

В этом разговоре следует отдавать себе отчет в том, что правда всегда относительна, что средняя продолжительность выживания мало что говорит применительно к какому-то отдельному случаю. Поэтому должна быть сообщена лишь «правда сейчас», осторожно дозированная и ориентированная на вопросы больного.

В современной онкологической практике имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку полученной информации уже перед смертью больного и он окажется в изоляции. Чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, что и он [8].

3. Тактика общения с пациентом.

Общение с пациентом должно начинаться с установления доверительных отношений, и только после этого можно проводить внушающее и убеждающее воздействие. Онкологические больные, как правило, немногословны, так как озабочены своим будущим, переработкой полученной информации и переоценкой жизненных ценностей. В отличие от психосоматических и невротических больных они очень ценят доброе отношение, ибо часто им уделяют меньше внимания как безнадежным или «неперспективным».

Для онкологических больных очень важным оказывается телесный контакт (доброе рукопожатие, одобрительное похлопывание по плечу, просто прикосновение к руке).

Врачу следует говорить с пациентом на понятном ему языке, по возможности избегая медицинских терминов. Объяснения врача не должны быть категоричными. Говорить лучше именно о том, что хочет обсудить пациент. Основным механизмом общения должна стать эмпатия: очень важно научиться слушать и слышать пациента. «Подходящий к больному врач должен быть полностью сосредоточен на восприятии пациента и его проблем. Подсознательная мысль об обреченности, прогнозирование жизни пациента и иные представления должны быть полностью отброшены» [4].

4. Включение семьи в эмоциональную поддержку пациента.

Психологическая помощь врача должна заключаться в правильной организации эмоциональной поддержки пациента с помощью семьи. В случае госпитализации больного такую роль иногда могут выполнять оптимистично настроенные пациенты, завершающие курс лечения (или лечившиеся с ним ранее, но сохранившие дружеские связи), своим примером и добрым словом нейтрализующие часть страхов больного. Надлежащая эмоциональная поддержка позволяет надеяться на положительный исход психотравмирующей ситуации.

Иногда в семье бытует представление о «заразности» онкологического заболевания. В связи с этим члены семьи невольно демонстрируют больному опасение заразиться, избегают физического контакта с ним. Это очень негативно влияет на него, может стать причиной отказа больного в постгоспитальном периоде от сексуальной жизни и вообще от контактов с людьми. Очевидна необходимость информирования родственников пациента о заболевании.

Последствия заболевания часто приводят к обострению всех отношений и противоречий в семье, иногда даже к ее разрушению. Кризисная ситуация, тяжелая болезнь близкого человека – индикаторы сплоченности семьи. Нередко в сложной, экстремальной ситуации проявляется социальная незрелость семьи, эгоизм отдельных ее членов, неадекватная реакция на болезнь. Их показателями являются степень поддержки своего близкого: регулярность посещений, помощь в повседневном уходе, сосредоточенность на потребностях пациента в большей степени, чем на потребностях остальных членов семьи.

Информацию о наличии у пациента онкологического заболевания можно сообщать только прямым родственникам. В тех случаях, когда с их стороны отсутствует поддержка больного, он сам принимает решение, кому и в какой форме ее сообщить.

Информацию о заболевании, его характере и вероятном прогнозе пациенту и его родным следует предоставлять практически одновременно. Предварительное информирование родственников не оправдано, потому что оно достаточно часто приводит их в состояние аффекта, и они в этот период будут плохими помощниками для врача в психологической поддержке больного. Наоборот, их удрученный и расстроенный вид будет показывать больному, что от него что-то скрывают и прогноз у него плохой.

Весьма важным навыком врача является умение установить контакт с родственниками, поддержать их, включить их в обсуждение плана лечения, психологической реабилитации и ухода.

5. Формирование новых жизненных смыслов у онкологического больного.

В результате тяжелого заболевания у пациента нарушаются главные социальные связи (семейные, рабочие, досуг). Больной оказывается перед проблемой выбора ценностей, перспектив, стратегии и тактики поведения, с которыми он должен разобраться за короткий срок. Формирование новых личностных смыслов (новой системы ценностей, целей, потребностей) при онкологических заболеваниях происходит гораздо быстрее, чем при любых других, но очень болезненно. Нередко пациент к этому просто не готов и оказывается в полной растерянности.

Для улучшения качества жизни онкологического больного очень важно попытаться хотя бы частично восстановить социальные связи или компенсировать их другими. Если пациент до заболевания исполнял роль главы семьи, следует посоветовать родным не ограждать его от решения обыденных семейных проблем, а наоборот, чаще обращаться к нему за советами, даже в тех вопросах, которые можно было бы решить самостоятельно. В случае невозможности восстановления имевшихся ранее социальных связей необходимо переключить его на социально значимые цели, например передача жизненного опыта близким, общение с детьми и внуками, помощь им в учебе, занятия живописью, сочинение стихов, рукоделие, резьба по дереву, составление родословной для детей и внуков. Для больного важно максимально расширить его круг общения.

Через переосмысление жизни и формирование новых жизненных ценностей возникает состояние мудрости и некой отстраненности. За короткий срок пациент может перейти на новую ступень в духовном развитии. Со стороны это выглядит так, как будто он становится намного старше и опытнее, постигает истину. Итогом являются терпимость и смирение. Верующие люди или обретшие веру в период болезни принимают свое состояние гораздо спокойнее. Данная проблема требует от врача владения экзистенциальной проблематикой (смысл жизни человека, ценности, духовность, личностная свобода и ответственность) и умения выявлять, анализировать ценностные ориентации, кризисные состояния.

Правильная реадаптация, обращение к духовной сфере, этическим ценностям могут привести к разрешению ситуации и появлению рационального поведения, свидетельствующего о «примирении» и переориентации пациента на достойную встречу с неизбежным. Однако всегда возможна реактивация депрессии или переход ее в хроническую стадию, характеризующуюся безучастным поведением пациента, прерываемым периодами «протеста» с оживлением надежд на исцеление, попытками прекратить терапию.

6. Психологическая поддержка пациентов со стойкими дефектами.

Особо следует выделить проблемы больных со стойкими дефектами, возникшими в результате лечения. Пациентам приходится пересмотреть свои социальные роли в связи с тем, что ярлык «ракового больного» часто вызывает чувство изоляции и отвержение знакомых и близких. Им необходима помощь в адаптации к жизни с новыми социальными ролями. Например, женщины, перенесшие мастэктомию, считают себя менее привлекательными; женщины, перенесшие рак половых органов, могут страдать от сексуальных расстройств. Однако супружеские пары, жившие в согласии до болезни, обычно справляются с возникающими трудностями.

7. Психологическая поддержка умирающего пациента и членов его семьи.

Врач обязан обеспечить не только диагностирование и лечение пациента, но и психологическую поддержку умирающему и членам его семьи. Для больного процесс умирания может быть связан со страхом смерти, чувством одиночества и вины, зависимости от членов семьи, потери достоинства из-за своей беспомощности. Часто для улучшения состояния пациента бывает достаточно внимательно его выслушать, выразить понимание его переживаний и проблем. Врач должен, насколько это возможно, обеспечить исполнение пожеланий пациента о месте смерти (дома либо в стационаре).

Все эти правила выполнимы только в случае безусловного принятия (умения принимать человека таким, какой он есть, со всеми его достоинствами и недостатками) врачом пациента и его родственников, истинно доброго, доверительного отношения к ним, соучастия, а не жалости. Врачу важно помнить, что само его присутствие у постели тяжелобольного и умирающего может иметь успокаивающее и поддерживающее действие: «They also serve who only stand and wait» («Помогают и те, кто лишь стоит и ждет»). Именно немое взаимодействие, личная помощь даже в мелочах, «простое» присутствие рядом, готовность оставаться партнером до конца существования этого партнерства ощущаются больным как наиболее ценные.

Таким образом,  работа с онкологическими больными предполагает знание семейным врачом социально-психологических предикторов развития онкопатологии, стадий личностного реагирования на онкологическое заболевание, индивидуально-психологических особенностей пациентов и механизмов психологической защиты, которые используют онкологические больные.

Литература 

1. Аверьянова С.В., Самсонов Д.В. // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2001. – № 2– 3. – С. 58.

2. Воробьев А.И. // Клин. геронтология. – 1996. – № 4. – С. 57– 62.

3. Врач – пациент: общение и взаимодействия / Пер. с англ. Р.А. Евсегнеева; ВОЗ. Отдел психического здоровья. – Женева–Амстердам–Киев: Ассоциация психиатров Украины, 1996. – 54 с.

4. Гнездилов А.В., Губачев Ю.М. Терминальные состояния и паллиативная терапия. – СПб., 1998. – 57 с.

5. Дуброва В.П. // Психол. наука и образование. – 2000. – № 3. – С. 62–66.

6. Дуброва В.П. // Псіхалогія. – 2001. – № 2. – С. 74–85.

7. Дуброва В.П. // Паллиат. медицина и реабилитация. – 2001. – № 1. – С. 21–24.

8. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. – СПб.: НИПИ им. В.М. Бехтерева, 1994. – 245 с.

9. Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 1230 с.

10. Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики, коррекции и супервизии / Н.И. Мельченко, Р.Ф. Исханов, О.С. Исаева и др. – Самара: Изд-во СамГПУ, 1999. – 189 с.

11. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. – Л., 1984. – 192 с.

12. Kübler-Ross E. On death and dying. - London: Tavistock, 1970.

Медицинские новости. – 2003. – №2. – С. 3-11.