В Постановлении СМ БССР от 29.07.1977 г. (№ 247) вновь открытому Белорусскому НИИ кардиологии предписывалось выполнение следующих задач:

–     разработка методов диагностики, лечения и реабилитации больных с ИБС и артериальной гипертонией;

–     разработка научных основ профилактики артериальной гипертонии и ИБС и организационных форм ее проведения среди населения;

–     разработка автоматизированных программно-технических средств и приборов для выявления и контроля лечебных и оздоровительных мероприятий у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Далее мы рассмотрим, как выполнялись указанные задачи, и выделим перспективные направления дальнейших изысканий.

Важнейшей составной частью профилактики является эпидемиология, которая дает своего рода панораму распределения сердечно-сосудистой патологии, выясняет факторы, влияющие на возникновение и развитие заболеваний. Давно известны так называемые факторы риска ишемической болезни сердца: курение, высокое артериальное давление, низкая физическая активность, избыточный вес, высокий уровень содержания липидов в крови и др. К сожалению, активное воздействие на эти факторы пока недостаточно эффективно, что не позволяет достигнуть существенных сдвигов в заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с тем, что до сих пор нет четких сведений об оптимальном уровне большинства факторов риска.

Так, например, выяснено, что избыточный вес (в русскоязычной литературе часто употребляется неправильный термин — «избыточная масса») повышает вероятность развития осложнений ИБС. В то же время исследования последних лет показали, что явно недостаточный вес также увеличивает возможность сердечной патологии (сердечная недостаточность, «сердечная кахексия»). В связи с этим возникает вопрос: а где же оптимум?

Избыточное употребление алкоголя также расценивается как фактор риска ИБС. Это положение развивается с 1915 г., когда солдаты французской армии, употреблявшие ежедневно 2,5 литра вина, стали часто болеть. Однако в последние годы выяснилось, что умеренное потребление этанола снижает риск ИБС. Кроме того, появились сведения, что полное воздержание от употребления алкоголя также следует расценивать как своеобразный фактор риска. Вырисовывается параболическая зависимость (точнее, U- или J-форма зависимости). Аналогично вырисовывается такая же параболическая зависимость, характеризующая влияние артериального давления на риск опасных, часто фатальных осложнений.

Постепенно выявляется подобная же зависимость риска от уровня физической активности. Метаанализ, охвативший многолетние наблюдения и многотысячные когорты обследуемых лиц разного возраста и пола (студенты, пожилые, женщины и др.), убедительно доказал, что низкая физическая активность является независимым фактором риска ишемической болезни сердца. Этому способствует сидячая, малоподвижная работа. В то же время выяснилось, что чрезмерные физические усилия, превосходящие толерантность сердечно-сосудистой системы, могут привести к серьезным осложнениям.

Пожалуй, курение является единственным фактором риска, прекращение которого играет, безусловно, положительную роль.

Все остальные факторы риска выдвигают перед специалистами по профилактике очень важный вопрос: как же найти оптимальный уровень, учитывая, что «оптимальный» значит «наилучший»? Ответ на этот вопрос необходим как для популяции, так и для отдельных индивидуумов.

В давно установившийся перечень факторов риска ИБС в последние десятилетия стремительно ворвался еще один — уровень гомоцистеина в плазме крови. Эта серосодержащая аминокислота приковывает внимание исследователей во всем мире. Выяснилось, что повышение уровня гомоцистеина сопровождается развитием тромбоэмболических осложнений, инфарктов миокарда, инсультов, почечной недостаточностью. Обнаружилось также, что уровень гомоцистеина повышается при курении, артериальной гипертензии, низкой физической активности, повышении уровня липидов крови, чрезмерном употреблении алкоголя и кофе. Фактически уровень гомоцистеина как бы реагирует на все упомянутые выше факторы риска. Это позволяет нам утверждать, что гомоцистеин является своеобразным универсальным эквивалентом факторов риска, своего рода общим знаменателем.

Важно отметить, что уровень гомоцистеина в какой-то степени поддается коррекции с помощью введения определенного соотношения витаминов — фолиевой кислоты, В6, В12. Мы это можем подтвердить на основании обследования 260 сердечно-сосудистых больных.

Следующая важная задача профилактики связана с необходимостью доведения до сведения конкретного больного информации о наличии у него факторов риска. Это нужно для того, чтобы пациент имел представление о наиболее опасных факторах, угрожающих его здоровью, и целенаправленно стремился улучшить ситуацию. Для этого каждый больной должен знать об индивидуальных факторах риска и о путях их коррекции. Без этого не может быть достаточной мотивации и стремления к оздоровлению. Без обратной связи все рекомендации и призывы останутся нереализованными, а процесс профилактических воздействий — неуправляемым и неэффективным. Поэтому для выполнения этого важного требования мы успешно разрабатываем индивидуальные датчики риска, своеобразные «персональные тренеры».

Диагностика

В сфере кардиологической диагностики в последние годы выявлены определенные направления перспективного роста.

Первое направление связано с необходимостью оценки динамичности патологического процесса. Именно скорость развития патологии нередко определяет выбор тактики и решает судьбу больного. Это ярче всего можно продемонстрировать на примере интенсивно изучаемого во всем мире острого коронарного синдрома, когда именно динамика клинической картины, показателей кровообращения, электрокардиографических и биохимических показателей позволяет выявить не только наличие, но и скорость развития патологии и определить выбор тактики (консервативная медикаментозная терапия или хирургическая реваскуляризация). Здесь терапия, которую теперь именуют агрессивной, как бы стыкуется с необходимостью агрессивной (динамической) диагностики.

Второе направление кардиологической диагностики, на наш взгляд, связано с расширением ее сферы. В самом деле, существует детально разработанная диагностика патологических состояний, значительно слабее разработана «диагностика здоровья», отдельно разрабатывается кардиологическая диагностика применительно к спорту. Эти категории, по нашему мнению, никоим образом не должны быть разобщены. Сейчас широко внедряется термин «континуум» — непрерывная взаимосвязь понятий. Именно это позволит на единой теоретической платформе углубить и дифференцировать наше представление о норме и патологии.

Третий аспект диагностики связан с проблемой сердечной недостаточности. По сути дела, это финишная прямая работы сердца и человеческой жизни. Однако если диагностика заключительных этапов патологии детально разработана и хорошо известна практической медицине, то начальные этапы сердечной недостаточности, когда можно было бы эффективно помочь больному, представляются с размытыми контурами.

Недаром видный кардиолог P. Poole-Wilson назвал симптомы сердечной недостаточности «ускользающе-загадочными». До сих пор нет «золотого стандарта» сердечной недостаточности, нет патогномоничных симптомов. Общепринятая Нью-Йорская классификация (NYHA) выделяет четыре класса сердечной недостаточности. Однако в это прокрустово ложе невозможно вместить все многообразие вариантов, нельзя точно оценить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий. Недаром международные эксперты в 2001 г. установили, что при использовании этой классификации в 49% заключений имелись расхождения.

К этому надо добавить, что распознавание сердечной недостаточности — ключевая проблема для оценки трудоспособности и инвалидности.

Нами был предложен иной диагностический подход, сопоставляющий величину нагрузочного усилия с реакцией сердечно-сосудистой системы при непрерывном определении корреляции между ними. Декорреляция при выполнении нагрузки свидетельствует об исчерпании физиологических ресурсов и резервных возможностей. Это значение нагрузки и является количественным критерием, за пределами которого начинается зона неадекватности сердечной деятельности. Как показали результаты наших исследований, эта величина существенно отличалась у здоровых, спортсменов, больных. По единой шкале можно не только определять различные виды патологии, но и оценивать эффект лечения, реабилитации и тренировок, если речь идет о спортивной кардиологии. Например, определение сердечной толерантности у больных с пороками сердца и ИБС до кардиохирургического вмешательства и после него позволило выявить повышение сократительных резервов на 52 %, что может существенно повлиять на определение трудоспособности и инвалидности.

Для целей кардиологической диагностики предназначена серия отечественных оригинальных разработок и приборов, которые, будучи созданы в лаборатории информационных систем нашего института, вошли в серийное производство и применяются во многих лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь и стран СНГ. Здесь нужно упомянуть и оригинальный портативный электрокардиограф, и прибор для суточного мониторирования ЭКГ, и нагрузочный электрокардиограф «Интекард-4», и прибор для анализа динамики жидких сред организма «Спрут», который применяется не только в отделениях реанимации, но и на мысе Канаверал в США.

Специально надо отметить приоритетные разработки оригинальных нагрузочных устройств (программируемый велоэргометр), которые реализуют стохастические нагрузки, меняющиеся по закону случайных процессов. Это очень важно, ибо жизненные процессы человека подчиняются именно стохастическим закономерностям. При подведении итогов исследований в этом году выяснилось, что стохастические нагрузочные пробы гораздо более чувствительны, чем традиционные ступенчатые, при выявлении ИБС.

Можно также упомянуть об оригинальном подходе к объективной диагностике нейроциркуляторной дистонии — заболевания, которое составляет диагнозы почти 30—40% амбулаторных кардиологических больных, а диагностические ошибки при этом достигают 60—80%. Сюда относится и создание методов и приборов для анализа болевой чувствительности. Эта тема заслуживает отдельного детального рассмотрения.

Лечение

Как известно, коронарная патология – это венец сердечно-сосудистых заболеваний. Вот почему острый коронарный синдром, куда входят с последующей трансформацией и нестабильная стенокардия, и инфаркт миокарда, в течение последних десятилетий находится в центре внимания кардиологов-клиницистов. Как известно, в 2002 г. утверждена комплексная программа современной тактики ведения больных с острым коронарным синдромом для населения города Минска. За основу лечения сейчас принята современная активная (агрессивная) терапия с применением комплекса антитромботических средств. Сюда входит и безотлагательная тромболитическая терапия. Это важно, чтобы приостановить или нейтрализовать опасность нарастающей окклюзии венечных артерий. Поэтому применение активных антиагрегантов и антикоагулянтов может существенно улучшить исход этого грозного заболевания.

В течение 20 лет продолжается творческое сотрудничество кардиологов и специалистов НИИ физико-химических проблем БГУ в области синтеза и испытания новых препаратов. В результате был создан отечественный препарат нитрамил, который объединяет эффект антиагрегантов и прямых антикоагулянтов, т.е. его действие начинается немедленно после введения внутривенно. Оригинальность его создания была подтверждена зарубежным патентованием. Препарат успешно прошел испытания на 300 больных стабильной стенокардией и атеросклерозом периферических артерий. Важно отметить, что в настоящее время на Борисовском заводе медпрепаратов задействована автоматическая линия по выпуску нитрамила, который поступил в аптечную сеть республики. Себестоимость препарата значительно ниже аналогов, так как используется дешевое растительное сырье.

В настоящее время интенсивно ведется исследование новой группы препаратов, которые связаны с производными нитратов. Почти 150 лет применяются в медицине и, в частности, в кардиологии нитропрепараты. Их антиангинальное действие не вызывает сомнений, однако убедительных данных доказательной медицины по их влиянию на смертность пока нет. Возможно, это связано с тем, что нитраты выключают систему ауторегуляции венечного кровообращения. Именно эта система как защитный природный механизм обеспечивает гибкое приспособление уровня сердечного кровотока к текущим запросам организма, повышая экономичность работы системы кровообращения.

Продолжающиеся в настоящее время фармакологические исследования направлены на создание таких соединений нитратов, которые сохраняли бы эффект ауторегуляции при эффективной антиангинальной активности. Актуальность поисков отечественных препаратов подтверждается также тем фактом, что на закупку даже традиционных импортных нитратов наша республика тратит 3 миллиона долларов в год.

Успешное многолетнее сотрудничество химиков, фармакологов, кардиологов и технологов является оптимальным вариантом при создании новых отечественных лекарственных средств.

Кардиохирургическое вмешательство является этапом в жизни кардиологического больного, но этапом, зачастую решающим вопросы трудоспособности и судьбы. Так как фундамент большей части сердечной патологии – атеросклероз, который остается и после вмешательства, остаются актуальными вопросы лечебной тактики в послеоперационном периоде. Речь идет о предотвращении рестенозирования, ибо последнее может ослабить подчас блестящие результаты операций аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики. Поэтому так важно выявить факторы риска рестенозирования.

За последний год подведены итоги нескольких крупных кооперативных исследований, где была прослежена судьба больных после коронарной ангиопластики и возможность развития у них осложнений в течение 6 месяцев. В качестве индикатора риска была выяснена роль гомоцистеина. Оказалось, что при уровне гомоцистеина выше 9,1 мкмоль/л ангиографически доказанный рестеноз развивался вдвое чаще, также вдвое чаще требовалось проведение хирургической реваскуляризации, развивался нефатальный инфаркт миокарда и даже смертельные исходы. В связи с этим мы предлагаем проводить предупреждающее лечение (статины, витаминные комплексы) не всем больным после операций (это весьма эффективно, но экономически невыгодно), а лишь больным с высоким риском рестеноза.

Все упоминавшиеся выше результаты профилактики, диагностики и лечения кардиологической патологии смогли реализоваться лишь благодаря тесному многолетнему сотрудничеству с многими научными учреждениями и промышленными предприятиями республики. Достаточно вспомнить НИИ ФХП БГУ, «Интеграл», завод медпрепаратов (Борисов), «Кардиан», НИИ радиобиологии НАН, Институт биоорганической химии НАН, инженерный центр «Плазмотег» НАН, Институт биохимии НАН, БГУИР и другие, которые фактически являются соавторами ведущихся исследований и заслуживают самую искреннюю благодарность от имени кардиологов.

Выше неоднократно упоминался такой фактор риска, как гомоцистеин, причем указывалось, что имеется реальная возможность снизить его опасный уровень. В настоящее время нам известны страны, которые предприняли попытку создания широкой кардиопротекторной программы. Так, с 1998 г. в США в муку для изготовления хлеба стали добавлять фолиевую кислоту, а в 2000 г. в Венгрии в хлеб стали вводить фолиевую кислоту, витамины В6 и В12. Поистине, не хлебом единым...… Заглядывая в будущее, мы надеемся, что настанет время и для кардиозащитного белорусского хлеба.

На прошедшем недавно ХХIV Европейском конгрессе кардиологов (Берлин, 2002) обсуждение актуальной кардиологической проблемы проходило под лозунгом: «Лечение ишемической болезни сердца – это мечта или реальность?»