Трудно дать точное определение «врачебного искусства», но оно, пережив тысячелетия, остается основой деятельности врача в XXI веке. Вспомним крылатый афоризм А. Сент-Экзюпери при обсуждении врачебной специальности: «Разумеется, я восхищаюсь Наукой. Но я восхищаюсь и Мудростью». Однако, сохраняя основы врачевания, деятельность врача все больше и больше будет носить характер «естествоиспытателя», как говорил еще великий С.П. Боткин. И связано это с тем, что врач в своей повседневной работе с каждым годом будет все больше опираться на данные фундаментальной науки.

В каких же направлениях фундаментальные исследования будут менять наши возможности врачевания? Несомненно, они откроют новую страницу в изучении роли мозга, центральной нервной системы в формировании заболеваний (в частности, учитывая, что речь идет о кардиологии, — заболеваний сердечно-сосудистой системы). Это становится возможным за счет новых методов нейрохимии, нейроморфологии, радионуклидных и ядерно-магнитных исследований. Они позволяют нам углубиться не только в суть тех процессов, которые обеспечивают регуляцию деятельности отдельных органов и систем, что уже изучено, но и в суть тех изменений, которые происходят на уровне клеточных и молекулярных механизмов регуляции.

Оказалось, что уровень артериального давления коррелирует с базальным уровнем выделения норадреналина в латеральном отделе гипоталамуса, причем обнаруживаются более низкие значения артериального давления при повышении его концентрации в диализе из гипоталамуса.

Какие же выводы можно сделать из этих материалов? Прежде всего эти данные подтверждают гипотезу Ланга—Мясникова об участии центральной нервной системы в возникновении артериальной гипертензии. Однако для формирования гипертонической болезни, трансформации физиологических реакций артериального давления в патологический процесс стойкого повышения артериального давления необходимы дополнительные факторы генетического, метаболического и гормонального характера.

Роль изменений функции гипоталамуса, его ядер, регулирующих систему кровообращения, в становлении гипертонической болезни подтвердили исследования мозга больных с использованием современных методов иммуногистохимии и гибридизации in situ. Оказалось, что в супрахиазматическом ядре больных, страдавших гипертонической болезнью и скоропостижно скончавшихся, снижено количество нейронов, синтезирующих вазопрессин, и в то же время у них отмечается значительное (более чем в 5 раз) повышение содержания иPHK, кодирующей синтез кортикотропин-рилизинг гормона в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Увеличивается и количество нейронов, синтезирующих кортикотропин-рилизинг гормон.

Но еще более интересные данные были получены при изучении нейронов, продуцирующих оксид азота. С помощью высокоспецифичных антител было исследовано количество нейронов, синтезирующих оксид азота в промежуточном мозге больных, умерших в связи с гипертонической болезнью. Оказалось, что количество таких нейронов снижено в несколько раз. Если вспомнить, что оксид азота синтезируется клетками эндотелия сосудов и его продукция уменьшается при атеросклерозе, то стоит вспомнить мнение того же А.Л. Мясникова, что гипертоническая болезнь и атеросклероз имеют общие корни.

Есть еще одна сторона полученных данных. Известно, что течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний в определенной степени зависят от психологии больного. С далекого прошлого существует мнение, основанное на опыте не одного поколения врачей, что оптимисты легче переносят болезни, операции и живут дольше пессимистов. К сожалению, вопросам психосоматики врачи в своей повседневной работе уделяют мало внимания, хотя известно, что смертность у больных с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда в два раза выше. Та же тенденция просматривается и у больных с сердечной недостаточностью. В то же время данные нейроморфологии указывают на то, что депрессия сопровождается теми же изменениями экспрессии нейромедиаторов, какие наблюдаются при артериальной гипертензии. В этих случаях уменьшается синтез оксида азота в нейронах мозга и увеличивается продукция кортикотропин-рилизинг гормона. Более того, происходят изменения в системах, определяющих состояние иммунитета. И хотя идут дискуссии о характере изменений, ясно, что депрессия сопровождается сдвигами в иммунной системе. Это касается как клеточного, так и гуморального иммунитета (Т-лимфоцитов, цитокинов—ИЛ-1, ФНО). На основании этих данных считается, что при депрессии происходит активация маркеров воспалительного процесса.

В 90-е годы исследования фундаментального характера открыли новую эпоху врачевания. И связано это с разработкой методов генетической диагностики и генетической терапии.

Перед врачом стоит непростая задача: познать значимость генетических нарушений в формировании болезни. Генетика открывает нам новые, неизвестные до сих пор звенья патогенеза многих заболеваний, позволяет выявлять новые формы болезней. Лучший пример — атеросклероз среди больных с выраженными нарушениями липидного обмена. Есть пациенты, у которых в основе заболевания лежит мутация гена рецепторов липопротеинов низкой плотности и гена апо-белка липопротеинов низкой плотности. С мутацией генов белков сократительного аппарата сердца, в частности бета-миозина, связано возникновение другого тяжелого заболевания — гипертрофической кардиомиопатии.

Для процесса врачевания важно не только знание мутации генов, но и диагностика экспрессии генов. Уже сегодня существует система, позволяющая выявлять характер функции одновременно сотен генов. По особенностям экспрессии можно диагностировать, в том числе в популяции, те или иные патологические процессы. Мы можем представить полученные в кардиоцентре материалы по диагностике миксомы сердца. Это начало большого пути генетической диагностики. Для нас важно использование генноинженерных лекарственных средств, которые отличаются большей безопасностью и эффективностью по сравнению с обычными средствами за счет четкого, целенаправленного их получения. Удаление этим методом определенных доменов в структуре проурокиназы помогло нам получить новый тромболитический препарат — пуролазу, позволяющую в 88% случаев коронарного тромбоза добиваться его лизиса в первые 4 часа возникновения. В 2005—2006 годах, когда начнут использоваться методы генной трансформации, клиника получит возможность использовать для пересадки в сердце кардиомиоциты, созданные из простейших фибробластов больного.

Фундаментальные исследования 90-х годов ХХ и начала XXI века позволяют говорить о значительном прорыве в возможностях использования в процессе врачевания данных, полученных при изучении иммунной системы. Прежде всего это касается диагностики тех патологических процессов, в основе которых лежат нарушения функции этой системы. Например, антифосфолипидный синдром, изучение которого позволило диагностировать ранее необъяснимые рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы. Выделение этого синдрома, в основе которого лежат аутоиммунные процессы, обеспечивает выявление и активное лечение этого тяжелого заболевания. Аутоиммунный характер носят и некоторые формы системного некротизирующего васкулита. Определение антинейтрофильных цитоплазматических антител дает возможность раннего выявления этого заболевания.

С точки зрения диагностики и поиска новых методов лечения важны работы, касающиеся изучения цитокиновой системы. Цитокины, низкомолекулярные белки, обеспечивающие процесс межклеточных коммуникаций в иммунной системе, играют важную роль в таких патологических процессах, как воспаление, гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии. Они имеют большое значение в формировании атеротромбоза.

Если говорить о методах лечения, то они связаны прежде всего с использованием моноклональных антител для блокады различных патологических очагов, например рецепторов IIb—IIIA тромбоцита, ответственных за его агрегацию, с помощью препарата фрамон. Моноклональные антитела незаменимы при разработке методов направленного транспорта лекарств.

В последние годы разразился своеобразный экспериментально-теоретический «бум» вокруг проблемы использования стволовых клеток для лечения различных патологических состояний. Фундаментальные исследования доказали, что стволовые клетки обладают полипотентными свойствами и при определенных условиях могут трансформироваться в клетки той ткани, в которой они оказываются. Именно это свойство пытаются использовать в клинической практике для лечения последствий инфаркта миокарда, переломов костей, поражения нервной системы. Несомненно, это весьма интересное и перспективное направление для будущего врачевания, но оно требует большой исследовательской и клинической работы.

Возможности врачевания меняются не только в связи с созданием на основе фундаментальных исследований новых методов диагностики и лечения, но и за счет тех методов, которые создавались для решения теоретических вопросов, изучения функции тех или иных систем организма. Лучший пример — методы электрофизиологических исследований. Теоретические, экспериментальные работы по изучению механизмов формирования ритма сердца позволили не только создавать новые антиаритмические средства, как, например, полученный в нашем центре совместно с Химико-фармацевтическим институтом антиритмик III класса нибентан, оказавшийся высокоэффективным препаратом для лечения мерцательной аритмии, но и внедрять в практику методы оценки электрофизиологических параметров сердца.

Невозможно представить кардиологические центры XXI века без метода картирования, позволяющего не только выявлять локализацию патологических очагов, обусловливающих нарушение ритма сердца, но и определять возможности их оперативного лечения.

Конечно, мы говорим лишь о некоторых направлениях фундаментальных исследований, результаты которых повлияют на характер и возможности врачевания. Это ближайшее будущее. Но уже сегодня в экспериментальных лабораториях, институтах и отделах фундаментального профиля зарождаются новые направления, которые позволят в будущем более эффективно лечить сердечно-сосудистые заболевания.