Как известно, в 1977 г. началось создание кардиологической службы СССР, ядром которой стали научно-исследовательские центры в Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Фрунзе, Саратове, Новосибирске, Ташкенте. В рамках создаваемой службы были организованы областные кардиодиспансеры, которые обеспечивали лечебно-консультативную помощь на современном уровне.

Рассмотрим задачи кардиологической службы республики с учетом сложившейся демографической ситуации. Доминирование смертности от сердечно-сосудистой патологии вносит свой вклад в депопуляционную ситуацию, в 2,5—3 раза превышая уровень смертности в экономически развитых странах [13]. Не случайно эти показатели получили название «сверхсмертности», или незаконной смертности [6]. На V Международном конгрессе по экстремальной медицине в программном докладе были представлены некоторые механизмы расхождения этих демографических показателей. Например, в США бюджет здравоохранения предусматривает 50% затрат на лечение больных и 50% — на профилактику болезней. Для сравнения: в Российской Федерации на профилактику выделено всего 6%, а 94% — на лечение.

В «Словаре иностранных слов» (М., 1985) сказано, что диспансер – это «специальное лечебно-профилактическое учреждение, в задачи которого входит выявление больных с ранними формами некоторых заболеваний, систематическое наблюдение за состоянием здоровья определенных групп населения в целях предупреждения возникновения или распространения этих болезней». Встает вопрос, насколько эти функции выполняются системой кардиодиспансеров, которые за 25 лет стали консультативными центрами, фактически отойдя от профилактической работы. В свете национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь, обсуждаемой в настоящее время, этот аспект представляется весьма актуальным. Отсюда вытекает целесообразность вложения средств в развитие профилактической медицины и создание республиканских центров этой направленности.

Центр профилактической медицины по аналогии с подобным центром Российской Федерации должен включать профилактику не только сердечно-сосудистых, но и эндокринных и онкологических заболеваний.

Эпидемиологические исследования, охватывающие далеко не все население Республики Беларусь, позволяют лишь ориентировочно судить о структуре заболеваемости и смертности, о встречаемости некоторых факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Вообще нужно подчеркнуть, что эпидемиология – это не столько выяснение закономерностей, сколько увертюра к последующим мероприятиям. Эффективность эпидемиологических исследований будет достаточной только тогда, когда они будут завершаться конкретными профилактическими мероприятиями. Целесообразнее всего сосредоточить профилактические усилия по трем направлениям: артериальная гипертония, холестерин крови и курение.

К числу модифицируемых, т. е. устранимых, факторов риска относятся повышенное артериальное давление, избыточный вес тела, низкая физическая активность, высокий уровень холестерина крови, учащение сердечного ритма (свыше 80 ударов в минуту), психологическая депрессия [14].

Легче подсчитать количество курящих (кстати, Россия занимает первое место в мире по числу курящих детей и подростков), чем преодолеть этот негативный фактор или облегчить судьбу жертв пассивного курения. А между тем в ряду профилактических мероприятий особое внимание следует обратить на борьбу с табакокурением. Пока локальные мероприятия недостаточно эффективны [15], поэтому актуально принятие общегосударственных мер. Так, в настоящее время в 18 странах (Южно-Африканская Республика, Италия, Швеция, Германия и др.) введен запрет на курение в ресторанах, поездах, вокзалах, аэропортах, на рабочих местах и т. п. [26]. Благодаря этому, например, в Италии уже зарегистрировано снижение частоты инфарктов миокарда [19].

Вероятно, и в нашей стране назрела необходимость введения запрета на курение в общественных местах. Пока же профилактические мероприятия против активного и пассивного курения не выдерживают конкуренции с мощным потоком пропаганды фирм, производящих сигареты и табак.

Интересно отметить, что первая публичная проповедь против жевания табака, курения трубки, вдыхания порошкового табака через нос была произнесена папой Урбаном VII еще в 1590 г.

Избыточная масса тела также является одним из распространенных факторов риска. Пресловутый fast food, употребление сладких газированных напитков (кока-кола и др.) дают избыток калорий, что при недостаточной физической активности приводит к избыточной массе тела. Эффективные методы борьбы с избыточной массой тела описывались нами ранее [8]. Здесь хотелось бы привести высказывание одного опытного врача, который советовал своим пациентам с избыточным весом ориентироваться на три критерия: показания весов, шагомера и свое отражение в зеркале [17].

К сожалению, в нашей стране пока не сформирована программа витаминной защиты населения. Чрезвычайно распространен дефицит витаминов В₁, В₂, В₆, В₉ (40 — 80% обследованных), т. е. полигиповитаминоз [5, 12]. C 1998 г. в США и Венгрии в муку для выпечки хлеба добавляют витамины В₆, В₁₂ и фолиевую кислоту. Недавно такой хлеб начали производить и в Беларуси [9].  

Отделы здорового питания в продуктовых магазинах республики должны предлагать продукты для больных диабетом, атеросклерозом и артериальной гипертонией.

Хотя факторы риска, борьба с которыми составляет сущность целенаправленной профилактики, сформулированы довольно четко, необходимо учитывать еще одну особенность. В последние годы в зарубежной прессе был опубликован цикл статей, которые освещали роль социальных факторов в осуществлении профилактических мероприятий. Выяснилось, что строгое соблюдение принципов сбалансированного питания, достаточная физическая активность и контроль массы тела, воздержание от курения и употребления избытка алкогольных напитков — все это «по плечу» лишь лицам с более высоким образовательным цензом и занимающим более высокое социальное положение [20].

По данным зарубежных эпидемиологов, социо-экономическое неравенство достоверно влияет на распространенность злоупотребления алкоголя, курения, потребление фруктов и овощей [21], частоту ожирения [22]. Эти же факторы существенно воздействуют на уровень смертности, особенно в возрасте 25—44 года [27] и более 65 лет.

Вероятно, подобные социо-экономические исследования целесообразно проводить и у нас. Но даже теперь необходимо с помощью средств массовой информации ориентировать население республики на здоровую жизнь. Это следует делать в занимательной и увлекательной форме, напоминающей лекции из недавнего советского прошлого и отличающейся от сухих и казенных строк «санпросвета». Нужно увлечь аудиторию заботой о собственном здоровье, показать реальность и эффективность целенаправленной профилактики.

Ишемическая болезнь сердца, являющаяся главной причиной сердечно-сосудистой смертности, связана с угрожающей динамикой атеросклероза. Для раннего распознавания и своевременной коррекции этой патологии необходим контроль уровня липидного обмена и, в частности, холестерина крови. Это наиболее сложное звено в системе профилактики. С одной стороны, в настоящее время продолжается победное наступление статинов, позволяющих снизить и регулировать уровень холестерина крови. С другой стороны, появляются данные о том, что снижать холестерин необходимо до оптимальных значений. Так, недавно было завершено крупномасштабное исследование в Южной Корее, охватившее 482472 чел. и продолжавшееся в течение 6,4 года. Обнаружено, что при снижении холестерина менее 135 мг/дл смертность вновь начинала увеличиваться [28]. Имеются данные, что резко сниженный (не от приема статинов) уровень холестерина сопровождается увеличением числа самоубийств [18, 23, 24]. 

Любопытные данные получены после подведения итогов российско-американского исследования по патогенезу атеросклероза. Оказалось, что у лиц старше 30 лет повышенный уровень холестерина (>190 мг/дл) отмечался у мужчин в 56,9%, а у женщин – в 55,0% случаев [16]. Вероятно, это надо расценивать как сигнал к проведению профилактических мероприятий, хотя никаких клинических проявлений еще не обнаружено, но над человеком уже нависает дамоклов меч атеросклероза.

Сложность решения этой проблемы заключается в заборе крови для получения информации об уровне холестерина. Данная процедура связана с болезненностью, опасностью инфицирования (вирус гепатита, СПИД) и сама по себе влияет на гормональный уровень как фактор стресса. Поэтому в популяционных исследованиях показатели холестерина занимают пока довольно скромное место. Не случайно регулярно проводятся международные конференции, посвященные неинвазивным методам получения материала для анализа [25]. Популярные в настоящее время методы «сухой химии» требуют получения небольших порций крови [2]. Визуализация результатов определения холестерина на кожных покровах неточна и не всегда применима [4].

Нами был предложен и защищен патентом РБ метод неинвазивного определения уровня холестерина в конденсате выдыхаемой жидкости, который может быть использован и для популяционных исследований [10]. В настоящее время метод совершенствуется при участии специалистов в области аналитической химии.

Благодаря широкому охвату населения исследованием липидного обмена можно будет выявлять ранние стадии атеросклероза и метаболического синдрома, не дожидаясь развития сердечно-сосудистых катастроф.

Интенсивное оснащение кардиотерапевтических и кардио-хирургических центров республики современным оборудованием вызывает чувство глубокого удовлетворения. Однако на этом фоне профилактическая медицина, в частности кардиологическая профилактика, не имеющая пока своего центра, выглядит бедной Золушкой, которая, однако, могла бы быть весьма полезной для государства.

Строго говоря, полноценная профилактика артериальной гипертонии должна начинаться в детстве. Как показывают данные Научного центра здоровья детей РАМН, практически каждый второй ребенок уже имеет пониженное или повышенное давление. 50—60% среди последних к 21 году становятся хроническими гипертониками. А ведь именно в школьном возрасте можно ориентировочно определить будущих кандидатов в когорту больных, если учесть наследственный фон и провести пробу на вкусовую чувствительность к поваренной соли [11]. Подобная ранняя профилактика сыграет положительную роль и в подготовке будущих призывников.

В реализации названных профилактических воздействий большое значение имеет диспансеризация населения. Например, в Российской Федерации предполагается охватить ею население в возрасте 35—55 лет. При этом значительная роль отводится среднему медперсоналу. Так, медсестра снимает ЭКГ, определяет вес, рост, артериальное давление, проверяет зрение и слух, берет анализы крови (холестерин, мочевина, сахар), а затем всю информацию передает врачу профилактической медицины. Предусмотрено использование электрокардиографов с автоматической расшифровкой ЭКГ. Кроме этого, проводится УЗИ молочных желез у женщин и консультация уролога у мужчин.

Кстати, 20 лет назад по поручению Минздрава СССР мы ознакомились с профилактической службой Финляндии, которая в то время была одной из ведущих стран мира в области профилактической медицины. Уже тогда мы обратили внимание на видную роль среднего медперсонала. Медсестры выполняли ЭКГ, измеряли АД, производили анализы крови, вводили информацию в компьютерную память. При этом они регулярно и достаточно компетентно контролировали динамику АД у гипертоников и лишь в случаях неконтролируемого подъема АД прибегали к консультации врача.

В настоящее время, когда в Республике Беларусь на повестке дня стоит вопрос о диспансеризации, очевидно, требуется включить эти аспекты в соответствующую подготовку кадров среднего медперсонала.

Несколько слов о роли мотивации. Как известно, мотивация – это внутренний стимул, побуждающий человека к той или иной деятельности. Установлено, что определенная мотивация к трудовой деятельности является существенным фактором, предотвращающим развитие сердечно-сосудистых заболеваний и раннюю смертность [1]. В то же время, если мы хотим получить положительный демографический эффект, важно развивать у жителей нашей республики мотивацию к оздоровлению и сохранению здоровья.

В заключение следует напомнить о направлении профилактики, которое зародилось в СССР 40 лет назад, на заре космической медицины. Речь идет о донозологической диагностике [3], об охране и сохранении здоровья здоровых людей [7]. Для этого необходимо оценить функциональные возможности по устойчивости и трудовым нагрузкам, оценить восстановление резервов во время отдыха, повысить уровень адаптивных возможностей организма.

Мы заглянули в медицину будущего, хотя предпосылки для реализации поставленной задачи уже имеются.

Литература 

1.       Величковский Б.Т. // Рос. мед. журнал. — 2006. — № 6. —С. 8 – 14.

2.       Камышников В.С. Справочник по клинической лабораторной диагностике. — Минск: Беларусь, 2000. —Т. 1.

3.       Казначеев В.П., Баевский Р.М., Барсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. – Л.: Медицина, 1980.

4.       Лопухин Ю.М., Андрианова И.П., Зуевский В.В., Рабовский А.Б. Способ получения средства для визуальной индикации холестерина на поверхности кожи: а. с. № 1675769 // Бюл. изобретений. — 1991. —№ 33.

5.       Морозкина Т.С., Мойсеенок А.Г. Витамины. — Минск: Асар, 2002.

6.       Овчаров В.А. // Преждевременная смерть в возрастных коэффициентах смертности. Регионарные проблемы здоровья населения России. — М.: ВИНИТИ, 1993. —С. 136—160.

7.       Разумов А.Н. // Материалы V междунар. науч.-практ. конгр. «Человек в экстремальных условиях». — М., 2006. —С. 25—27.

8.       Сидоренко Г.И., Золотухина С.Ф., Аринчина Н.Г. // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. — 2006. —№ 2. — С. 13—17.

9.       Сидоренко Г.И., Золотухина С.Ф., Колядко М.Г. // Вестник ВГМУ.— 2002. — Т. 1, № 2. —С. 5—12.

10.     Сидоренко Г.И., Колядко М.Г., Золотухина С.Ф. и др. Способ определения состояния сердечно-сосудистой системы: пат. РБ № 7851.

11.     Сидоренко Г.И., Подпалов В.П. Способ определения интенсивности физической тренирующей нагрузки у больных гипертонической болезнью I–II стадии: а. с. № 1623607 // Бюл. изобретений. — 1991. — №4.

12.     Спиричев В.Б. // Научные основы профилактического и лечебного применения витаминов. — Минск, 2006. — С. 1—33.

13.     Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. // Рос. кардиол. журнал. — 2005. — № 2. —С. 5—17.

14.     Чазов Е.И. // Сердечная недостаточность. — 2003. —№ 4. —С. 6 — 8.

15.     Чазова Л.В., Калинина А.И. // Кардиология. — 1997.— № 12. —С. 81—84.

16.     Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. —№ 4. —С. 4—9.

17.     Эльштейн Н.В. Диалог о медицине. — Таллин: Валгус, 1983.

18.     Atmaca M., Kulodin N., Tezcan E. et al. // Acta Psychiatr. Scand. – 2003. —V. 108 (3). — P. 208—214.

19.     Barone-Adesi F., Vizzini L., Merletti F. et al. // Eur. Heart J. — 2006. —V. 27. —Р. 2468—2472.

20.     Kesteloot H.Р. 1—4. // Acta cardiologica. — 2004. —V. 59, N 1. — Р. 1-4.

21.     Kesteloot H. // Acta cardiologica. — 2003. —V. 58. —Р. 495—498.

22.     Kesteloot H. //Acta cardiologica. —2003. —V. 58. — P. 375—378.

23.     Lee H.J., Kim L.K. // Acta Psychiatr. Scand. — 2003. —V. 108 (3). —Р. 215—221.

24.     Lester D. // Suicide life threat Behavior. —2002. — V. 32 (3). — Р. 333—346.

25.     Oak ridge Conference. Pushing the Technology Envelope: An Explotation of the Future of Clinical Laboratory Testing, 2004. — Oak Ridge Conference Abstract, San Jose, C.A.

26.     Radke P.W., Schunkert H. // Eur. Heart J. — 2006. —V. 27. —Р. 85—86.