Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) коронарных артерий, как правило, длится более 15 дней [1]. Выделяют два типа окклюзий коронарных артерий: I тип — функциональная окклюзия, которая характеризуется кровотоком TIMI-0 или TIMI-I (F.H. Shehan, 1987) и пораженным участком, наличием минимального просвета и возможностью контрастировать дистальный участок артерии и провести коронарный проводник; II тип — тотальная окклюзия, при которой невозможно контрастировать дистальный участок коронарной артерии [1, 6].

Хроническая тотальная окклюзия коронарных артерий встречается у 20—40% пациентов с ангиографически документированной ишемической болезнью сердца [1, 4, 6, 9].

ХТО коронарных артерии состоит из нескольких анатомических компонентов и ассоциируется с двумя типами ткани: атеросклеротическая бляшка и застарелый тромб [2, 3]. Тромб может быть единичным и состоящим из нескольких последовательно образовавшихся тромбов с элементами пролиферации гладкомышечных слоев и интимы вглубь всей структуры [5]. Считается, что тромб, который окклюзировал просвет данного артериального сегмента последним, наиболее легко поддается прохождению реканализирующим инструментом [4, 7].

Гистологический состав хронической тотальной окклюзии характеризуется превалированием внутри сосуда фиброзной и смешанной ткани и небольшим количеством холестерина, которое уменьшается со временем и замещается более плотным коллагеном и кальцием.

Клиническими показаниями к процедуре реканализации и стентирования хронической тотальной окклюзии являются [1, 8]:

·       стенокардия напряжения, ре-фрактерная к медикаментозной терапии у пациентов, у которых симптомы достоверно связаны с зоной кровоснабжения окклюзированной артерии, получающей кровоснабжение по внутри- и межсистемным коллатералям;

·       реваскуляризация обширного участка миокарда в зоне окклюзированной коронарной артерии, испытывающего ишемию при стресс-тестах;

·        альтернативное стентирование у пациентов с противопоказаниями к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Успех реканализации и стентирования ХТО определяется клиническими и ангиографическими показателями.

К клиническим показателям относятся симптомы, характеризующие начало стенокардии напряжения, признаки нестабильной стенокардии или пролонгированные боли в груди, связанные с закрытием сосуда, данные инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрическая проба) и лабораторных методов исследования (креатинфосфокиназа — КФК, тропонин, лактатдегидрогеназа — ЛДГ) [4, 6].

К ангиографическим факторам, способствующим успеху процедуры, относятся [1, 5]:

·              срок возникновения окклюзии менее 3 мес;

·              функциональная окклюзия;

·              модель культи (форма: эксцентрическая или концентрическая);

·              отсутствие боковых ветвей;

·              отсутствие мостовидных коллатералей;

·              длина окклюзии;

·              визуализация дистального русла;

·              отсутствие кальцификации окклюзированной части сосуда.

Немаловажными факторами являются подбор ангиографического инструментария (вид коронарного проводника), тщательный отбор пациентов и опыт интервенционного кардиолога [1, 9].

Ключевые моменты в выборе коронарного проводника: жесткость, управляемость в пределах окклюзии, сложность в управлении дистальной частью проводника [1].

По данным ряда авторов, при стентировании хронических тотальных окклюзированных коронарных артерий частота осложнений минимальна [1, 4, 7]. Главными из них являются:

·       субинтимальное проведение коронарного проводника (0—3%);

·       перфорация коронарной артерии проводником (0—1%);

·       диссекция интимы (5%);

·       эмболизация дистального русла (1%);

·       отрыв части проводника (0—1%);

·       нарушения ритма и проводимости (2%);

·       острая реокклюзия (2%);

·       острый инфаркт миокарда (0—1%);

·       отсутствие возобновления кровотока после стентирования или замедленный кровоток (1%);

·       экстренная операция АКШ (0—2%);

·       смерть (0—1%).

Основная проблема при стентировании ХТО — высокий риск развития внутристентового рестеноза (реокклюзии) [7, 9].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности лечения хронической тотальной окклюзии у больных ИБС с помощью имплантации стентов с лекарственным покрытием (рапамицин) и стандартных (традиционных) стентов.

С 2002 по 2004 г. в Республиканском центре рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии, работающем на базе Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь, выполнялась имплантация стентов при реваскуляризации хронической тотальной окклюзии коронарной артерии у 37 (77%) пациентов с использованием традиционных стентов и у 11 (23%) пациентов — стентами с лекарственным покрытием (рапамицин) (табл. 1, 2, см. бумажную версию журнала).

У 34 (71%) больных давность окклюзии составляла 6 мес и менее, у 14 (29%) человек — более 6 мес.

Степень кровотока TIMI-0 имела место у 38 (79%) больных, TIMI-I — у 10 (21%).

Длина окклюзированного сегмента составляла в среднем 15±5,5 мм.

Количественный анализ ангио-грамм проводили на аппарате для количественного анализа ADVANTX LG фирмы «GE» (США). Для анализа выбирали конечный диастолический кадр.

В исследовании использовались стенты с покрытием Сypher фирмы «Cordis J&J» (США), а также стенты без покрытия BxSonic и BxVelocity фирмы «Cordis J&J» (США) и S670, S7 фирмы «Medtronik» (США) диаметром 2,75—3,5 мм и длиной 12—25 мм, которые подбирали по результатам количественного анализа ангиограмм.

Прямое стентирование не проводилось. Диаметр и длина стента подбирались после предварительной дилатации (баллонной ангиопластики) и интракоронарного введения нитратов (100—200 мкг изокета) и антагонистов кальция (50—150 мкг изоптина). Длина стента равнялась длине окклюзий и соответствовала длине дополнительных, проксимальных и/или дистальных диссекций. У 15 пациентов окклюзия была достаточно протяженная (≥20 мм), и при отсутствии стентов необходимой длины мы использовали два и более.

При проведении стентирования окклюзий использовались направляющие катетеры типа EBU фирмы «Medtronik» (США) и ХВ «Cordis J&J» (США), коронарные проводники Cross IT XT 100-400TM фирмы «GUIDANT^TM» (США), Shinobi и Shinobi plus фирмы «Cordis» (США), TERUMO(Япония).

Ангиографический контроль результатов стентирования коронарных артерий проводился непосредственно после процедуры стентирования и через 6 мес.

Статистический анализ результатов был выполнен с помощью статистического пакета Statistica (StatSoft Inc., CША, версия 6.0).

Всем больным за день до процедуры и после нее назначали аспирин 100 мг, за пять дней перед плановым стентированием — плавикс 75 мг/сут (или тиклид 500 мг/сут). В начале процедуры всем пациентам внутривенно болюсно вводили гепарин по 70 Ед/кг. В ходе процедуры каждые 45 мин определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и при необходимости дополнительно вводили гепарин по 35 Ед/кг для поддержания АЧТВ на уровне в 2,5—3 раза выше нормы. В течение первых двух суток после вмешательства проводилась внутривенная инфузия гепарина 1000 Ед/ч под контролем АЧТВ на фоне приема аспирина 100 мг/сут, плавикса 75 мг/сут или тиклопидина 500 мг/сут. В дальнейшем антитромботическая терапия проводилась эноксапарином подкожно 1 мг (100 анти-Ха ЕД/кг каждые 12 ч). Лечение продолжалось от 2 до 8 суток, его длительность определялась лечащим врачом. У 10 (21%) больных применялись блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb—IIIa тромбоцитов (интегрилин). В дальнейшем в течение 6 мес больные принимали аспирин 100 мг/сут в сочетании с плавиксом 75 мг/сут или тиклопидином 500 мг/сут, затем только один из указанных препаратов. Всем пациентам рекомендован прием статинов под контролем липидного спектра крови.

Клиническая картина обследуемых пациентов включала учет таких показателей, как степень кровотока по шкале TIMI (табл. 3, см. бумажную версию журнала).

Через 6 мес после интервенционного вмешательства клиническая картина у пациентов, которым проводили эндоваскулярную имплантацию стентов с лекарственным покрытием, характеризовалась снижением ангинозных болей (приступов стенокардии), уменьшением потребности в антиангинальной терапии. При этом (табл. 3) ангиографическая классификационная характеристика кровотока (TIMI) у пациентов, которым применяли стенты с лекарственным покрытием, отличалась полной перфузией антеградного кровотока дистальнее стеноза в 100% случаев, что достоверно выше, чем при применении традиционных (стандартных) стентов (85%).

Из табл. 4 (см. бумажную версию журнала) видно, что диаметр сосудов в области стеноза достоверно не различался и составлял 0,28—0,3 мм, протяженность стеноза также была сопоставимой и составляла 17,1—19,0 мм. При традиционном (стандартном) стентировании и с применением стентов с лекарственным покрытием наиболее характерные отличия имелись в В и С типах стенозов [1, 5].

Сравнительная оценка ангиографических данных у пациентов, которым имплантировали стенты с лекарственным покрытием, достоверно показала преимущество данного вида стентирования, так как степень рестеноза снизилась с 11% при использовании традиционных (стандартных) стентов до 0% при использовании стентов с лекарственным покрытием (рапамицин). Исходный диаметр стеноза коронарных артерий, его протяженность, степень стенозирования сопоставимы, т.е. исследование проведено с учетом всех принципов рандомизации.

Необходимо отметить, что степень рестеноза при применении традиционных стентов была наиболее высокой в случаях установки двух и более стентов, при реканализации и стентировании окклюзированной артерии. Это связано с наличием не закрывающихся стентом участков атеросклеротической бляшки. В связи с этим можно рекомендовать использование одного стента, полностью покрывающего всю зону окклюзии. Если окклюзия длиннее 30 мм, необходимо поместить стент в зону наибольшего стенозирования, определяемого ангиографически, чтобы избежать множественного стентирования, а проксимальнее и дистальнее стента выполнить баллонную ангиопластику.

Оптимальным вариантом решения проблемы рестеноза внутри стента при стентировании хронических тотальных окклюзий является применение стента с лекарственным покрытием.

Ангиографический анализ результатов проведенного нами исследования показывает, что использование стентов с лекарственным покрытием значительно снижает частоту рестенозов и других осложнений в течение 6 мес после имплантации коронарного стента, и доказывает преимущество его применения перед традиционными стентами при стентировании хронических тотальных окклюзий коронарных артерий у больных ИБС.

Литература 

1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. — М., 2002.

2. Benno J., Rensing N., Joroen V. // Randomised Trials interventional Cardiology 1997—2004. — 2004. — P. 100—155.

3. Detre K.M., Holubkov R., Kelsey S. et al. // New Engl. J. Med. — 1988. — V. 318. — P. 265—270.

4. Marx S.O., Marks A.R. // Circulation. — 2001. — V. 104. — P. 852—855.

5. Mercado N., Boersma E., Wijns W. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2001. — V. 38. — P. 645—652.

6. Noguchi T. et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. — 2000. — V. 49 (3). — P. 258—264.

7. Petronio A.S. et al. // Eur. Heart J. — 1998. —V. 19 (ll). — P. 1681—1687.

8. Puma J.A. et al. // Amer. Heart J. — 1997. — V. 133 (4). — P. 393—399.

9. Schwartz R.S., Topol E.J., Serruys P.W. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1998. — V. 32. — P. 2087—2094.

10. Srivatsa et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1997. — N 5. — P. 955—963.