Кардиомиопатии представляют неоднородную группу заболеваний миокарда, понимание которых длительное время вызывало трудности. Термин «кардиомиопатия» предложен в 1957 г. для обозначения поражения миокарда неизвестной причины. В дальнейшем достижения молекулярной генетики в кардиологии, клинические наблюдения способствовали продвижению нового представления о кардиомиопатиях, генетических дефектах, обусловливающих их развитие, особенностях диагностики, фармакотерапии.

В 2006 г. Рабочей группой AHA (American Heart Association) сформулировано определение кардиомиопатий, отражающее достижения современной кардиологии в понимании сути заболевания: «Кардиомиопатии – гетерогенная группа болезней миокарда, проявляющаяся механической и/или электрической дисфункцией, характеризуется желудочковой гипертрофией или дилатацией, развивающейся вследствие разных причин, преимущественно генетических. Изменения при кардиомиопатиях могут ограничиваться сердцем или возникают в виде системных нарушений, часто приводящих к смерти или прогрессирующей сердечной недостаточности» [29].

Исследователи рассматривают две основные группы кардиомиопатий, общим признаком которых является поражение сердца [20, 24]. К первичным кардиомиопатиям относятся ограничивающиеся поражением миокарда заболевания, в развитии которых участвуют различные факторы: генетические, негенетические (часто смешанные — генетические и негенетические), приобретенные (табл. 1). Вторичные кардиомиопатии включают поражение миокарда, связанное с другими системными проявлениями, при этом симптомы заболевания мышцы сердца не обязательно преобладают над другими полиорганными признаками.

 Таблица 1. Классификация первичных кардиомиопатий [33]

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к первичным генетически обусловленным заболеваниям и является наиболее часто встречающейся кардиомиопатией с распространенностью 1:500 (по результатам эхокардиографических (ЭхоКГ) обследований взрослого населения) [31]. В настоящее время отмечают рост числа зарегистрированных случаев заболевания, вероятно, связанный с совершенствованием диагностической техники, методик исследования, а также с увеличением количества больных ГКМП [19, 48].

ГКМП диагностируют у людей любого возраста: от первых дней жизни до глубокой старости, однако преимущественно заболевание выявляют у лиц молодого, трудоспособного возраста. Распространенность ГКМП не зависит от расовой и половой принадлежности [26]. Данные о смертности при ГКМП значительно варьируют: в специализированных центрах, изучающих кардиомиопатии, она составляет 3—6%; в общей популяции цифра более низкая —0,2% [47]. Частыми причинами смерти при ГКМП у лиц любого возраста, у спортсменов-легкоатлетов являются внезапная сердечная смерть (ВСС) и жизнеопасные нарушения сердечного ритма [10, 17, 27, 34].

ГКМП — заболевание с характерным комплексом специфических морфофункциональных изменений и гипертрофией миокарда (более 15 мм) левого и (или) правого желудочка (в редких случаях). Гипертрофия часто носит асимметричный характер за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) в отсутствие известных причин (артериальной гипертензии, пороков и специфических заболеваний сердца). Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих аритмий и ВСС [20, 26, 27].

ГКМП – клинически гетерогенная группа болезней, наследуемых в половине случаев по аутосомно-доминантному типу. Встречаются больные пожилого возраста со спорадическими спонтанными мутациями, т.е. не имеющие родственников с ГКМП, с высокой степенью пенетрантности — в 50% случаев у них существует вероятность передачи заболевания своим детям [8]. ГКМП вызывается более 400 мутациями в генах, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. На сегодняшний день идентифицировано 12 генов, каждый из которых кодирует компоненты протеина сердечного саркомера и мутации которых могут приводить к развитию ГКМП [15, 18, 29]. К ним относятся гены β-миозина, миозин-связывающего белка С, сердечных тропонинов Т, С, I, легких цепей миозина, сердечного α-актина, тайтина, а также протеинкиназы А, гена калиевых потенциал-зависимых каналов [35]. Наиболее часто наблюдаются поражения генов, кодирующих синтез тяжелой цепи β-миозина, миозин-связывающего белка С, тропонина Т, с большим спектром фенотипов, определяющих возраст, в котором манифестирует заболевание, клинические признаки и продолжительность жизни пациента [12, 15, 18].

Известно, что с плохим прогнозом и высокой частотой ВСС при ГКМП ассоциированы определенные мутации: замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи β-миозина, InsG791 в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене α-тропомиозина. В случае мутаций в гене тропонина Т отмечают умеренную гипертрофию миокарда, однако прогноз заболевания остается неблагоприятным, поскольку высок риск развития внезапной остановки сердца [9]. Многие генетические аномалии могут проявляться доброкачественным течением и имеют благоприятный прогноз.

Появляются мутации, приводящие к гипертрофии ЛЖ, помимо ГКМП, однако для них характерны обширные (более 5%, без ГКМП — около 1%) гистологические изменения в виде классических признаков (феномен disarray — неупорядоченное положение миофибрилл и кардиомиоцитов) и молекулярные нарушения — избыточное накопление гликогена в кардиомиоцитах (табл. 2).

 Таблица 2. Генетические синдромы и состояния, протекающие с гипертрофией левого желудочка [20]

К морфологическим проявлениям, определяемым при ГКМП, относятся также участки замещения мышечной ткани фиброзной, утолщение стенок интрамуральных коронарных артерий, миокардиальные «мостики», аномальное положение коронарных сосудов, малые аномалии сердца [12]. Отмечают существенные нарушения симпатической иннервации сердца. Кардиомиоциты обычно перегружены кальцием, что приводит к нарушению их способности к расслаблению [6, 13].

Классификация ГКМП основывается на наличии или отсутствии градиента давления в полости ЛЖ: обструктивная и необструктивная. Выделяют три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП [20]:

- с субаортальной обструкцией в покое (базальной);

- с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины;

- с латентной обструкцией, вызываемой физической и фармакологической (вдыхание амилнитрита, прием нитратов, внутривенное введение изопротеренола) нагрузкой.

Различают пять основных вариантов течения и исходов ГКМП [20]:

- стабильное, доброкачественное течение;

- внезапная смерть;

- прогрессирующее течение;

-«конечная стадия», обусловленная прогрессированием сердечной недостаточности;

- развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений.

Один из механизмов появления градиента давления в полости ЛЖ —обструкция, возникающая под влиянием следующих факторов: уменьшение размера выносящего тракта в диастолу; гипертрофия ЛЖ, обычно затрагивающая переднебазальные отделы; переднее смещение митрального клапана в сторону полости ЛЖ с уменьшением его полости; увеличение размеров и величины створок митрального клапана; гипердинамический тип сокращений ЛЖ, вызывающий высокоскоростной поток через суженный выносящий тракт, вследствие чего митральные створки притягиваются к МЖП, создавая эффект Вентури; первичные нарушения в геометрии ЛЖ, затрагивающие папиллярные мышцы и митральный клапан, увеличивающие натяжение сухожильных створочных хорд [1, 7, 13, 38, 49].

P. Spirito et al. предложили выделять три степени градиента давления в полости ЛЖ [42]:

- градиент давления в покое или при провокационных пробах <30 мм рт.ст.;

- провоцируемая обструкция – градиент давления >50 мм рт.ст. при провокации, но <30 мм рт.ст. в покое;

- градиент давления > 50 мм рт.ст. в покое.

Другой механизм появления градиента давления рассматривают при мышечной обструкции в средней части МЖП. В этом случае аномальные (гипертрофированные, смещенные) папиллярные мышцы, прикрепляющиеся короткими хордами к передней створке митрального клапана, создают препятствие для кровотока из выходного тракта ЛЖ. При ЭхоКГ исследовании из парастернальной позиции по короткой оси определяют папиллярные мышцы, часто располагающиеся на 3 и 9 часах, в отличие от положения папиллярных мышц у здоровых людей (на 4 и 8 часах). Обструкция возникает также при выпячивании гипертрофированной МЖП в сторону свободной стенки левого желудочка, иногда сочетающейся с верхушечной гипокинезией в одном либо нескольких сегментах [31, 42]

При обструктивной ГКМП с выраженным субаортальным градиентом в 3% случаев встречается первичный пролапс митрального клапана и чаще по сравнению с необструктивной формой определяется митральная регургитация [13, 49].

Клинические симптомы ГКМП могут появляться в любом возрасте, от раннего детства до глубокой старости; они неспецифичны и многообразны. Симптомы связаны с нарушениями гемодинамики: обструкция путей оттока левого желудочка, нарушения расслабления — диастолическая дисфункция, митральная регургитация; ишемия миокарда; нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также электрофизиологических процессов в сердце [21, 25].

Первым клиническим симптомом заболевания у детей, подростков, молодых спортсменов во время или после физической нагрузки нередко является внезапная сердечная смерть [17, 27, 47].

Частые симптомы у лиц с ГКМП — одышка, слабость, боль в грудной клетке. Одышка и слабость у многих больных возникают в случае развития диастолической дисфункции (систолическая функция остается неизменной) и предшествуют развитию прогрессирующей сердечной недостаточности. В дальнейшем развивается смешанная (диастолическая и систолическая) дисфункция, сопровождающаяся признаками недостаточности кровообращения, левожелудочковой или бивентрикулярной, часто с дилатацией камер сердца [25].

Боль в грудной клетке напоминает типичную стенокардию, поскольку возникает вследствие недостаточности коронарного кровотока при значительной гипертрофии миокарда ЛЖ. Вместе с тем отмечают кардиалгии, развивающиеся при нарушениях микроциркуляции, обусловленные снижением кровотока в интрамуральных сосудах с увеличенной толщиной стенок и частично суженных во время диастолы. Определенную роль в нарушении кровотока в эпикардиальных коронарных артериях играет систолическая обструкция их мышечными «мостиками» [23, 30, 36].

Синкопе и липотимии у больных ГКМП связывают с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (желудочковыми, наджелудочковыми, тахи-, брадиаритмиями); синдромом малого выброса, формирующимся при тяжелой обструкции выходного отдела ЛЖ; нейрокардиогенной вегетативной дисфункцией [25, 32, 44]. Частота синкопе варьирует: встречается один раз или многократно в течение жизни, однако независимо от количества эпизодов признак является прогностически неблагоприятным и относится к основным факторам риска ВСС у больных ГКМП (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска внезапной смерти при ГКМП [32]

Нарушения ритма сердца — наиболее частая причина ВСС при ГКМП. Отмечают бессимптомное течение аритмий (25% случаев), как правило, при непостоянной желудочковой тахикардии, а также клинически манифестирующие аритмии, сопровождающиеся типичными субъективными признаками в виде сердцебиения, «перебоев» в работе сердца. Спектр аритмий сердца разнообразен: экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии, брадиаритмия, фибрилляция предсердий и желудочков, блокада передней и левой ножки пучка Гиса [11]. Причинами аритмий считают морфологическую дезорганизацию миофибрилл, наличие дополнительных проводящих путей, триггером — ишемию миокарда [4, 19].

При физикальном исследовании больных с ГКМП определяют признаки, характерные для гипертрофии ЛЖ: усиление или двойной верхушечный толчок, смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз; обструкции его выходного отдела: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, дующий систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, усиливающийся при физической нагрузке, пробе Вальсальвы. Появление систолического шума регургитации в области верхушки сердца с иррадиацией в левую подмышечную область свидетельствует о дилатации ЛЖ и растяжении атриовентрикулярного кольца.

Основной метод диагностики ГКМП — ЭхоКГ исследование, позволяющее выявлять гипертрофию ЛЖ (обычно асимметричную, с сегментарным или диффузным утолщением стенок), иногда сопровождающуюся уменьшением размера полости [37, 41]. Толщина стенки ЛЖ (МЖП) при ГКМП составляет 15 мм и более, но меньшая толщина (13—14 мм) также возможна при исключении других причин гипертрофии ЛЖ [41]. В случае асимметричной гипертрофии ЛЖ признаком ГКМП считают увеличение отношения толщины МЖП к толщине задней стенки в диастолу более 1,6. Аномалии папиллярных мышц (гипертрофия, топографические особенности), увеличение размеров створок митрального клапана, изменение геометрии ЛЖ (форма песочных часов вследствие сужения выходного отдела), переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, систолическое дрожание створок аортального клапана описывают как непостоянные признаки, характерные для обструктивной ГКМП [13, 19, 37, 38, 41, 42]. При необструктивной форме определяют признаки гипертрофии верхушечной области ЛЖ.

Большое значение для определения прогноза заболевания имеет измерение градиента давления в выходном отделе ЛЖ допплеровским методом. Повышение риска ВСС, прогрессирование заболевания и появление симптомов тяжелой сердечной недостаточности отмечают в случае увеличения градиента давления более 30 мм рт.ст. [10, 21, 32, 49].

Электрокардиографические признаки при ГКМП неспецифичны, часто включают гипертрофию ЛЖ и изменения конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем нарушения кровотока в интрамуральных сосудах могут проявляться патологическими зубцами Q во II, III, aVF и левых грудных отведениях либо в результате гипертрофии МЖП – в правых грудных отведениях. Гигантские отрицательные зубцы T в грудных отведениях встречаются при гипертрофии верхушечной области ЛЖ [43].

Нарушения ритма и проводимости, характерные для ГКМП, диагностируют при динамической регистрации электрокардиограммы в течение суток (суточное холтеровское мониторирование). На стандартной электрокардиограмме в 12 отведениях возможно выявление экстрасистолии, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, блокады передней и (или) левой ножки пучка Гиса, удлиненный интервал QT [5, 19, 46].

Ориентироваться на рентгенологические признаки ГКМП нецелесообразно, поскольку они отражают симптомы, типичные для гипертрофии ЛЖ любого происхождения.

Лечение больных ГКМП определяется согласно форме заболевания, прогнозу, риску развития ВСС, прогрессирования сердечной недостаточности, наличию или отсутствию жизнеугрожающих аритмий. Основные задачи лечения —облегчение симптомов заболевания, предупреждение осложнений и профилактика ВСС.

Общие мероприятия включают ограничение значительных физических нагрузок. Целесообразность лечения необструктивной ГКМП у асимптомных больных сомнительна.

В случае выявления жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) и основных факторов риска развития ВСС наиболее адекватный метод лечения — имплантация кардиовертера-дефибриллятора (класс I, уровень доказательности B; класс IIa, уровень доказательности C) [50].

Медикаментозное лечение проводится в случае клинических проявлений заболевания с целью уменьшения градиента давления в выходном отделе левого желудочка, степени гипертрофии ЛЖ и коррекции признаков сердечной недостаточности.

Основными группами препаратов в лечении ГКМП являются -адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), при нарушениях сердечного ритма — дизопирамид и амиодарон.

Амиодарон назначают в случае желудочковой тахикардии и (или) фибрилляции предсердий (класс IIa, уровень доказательности C) у лиц без факторов риска развития ВСС. С целью первичной профилактики ВСС амиодарон назначают больным ГКМП с одним основным фактором риска развития ВСС или отсутствием таковых (класс IIb, уровень доказательности C) [20, 50]. При длительном назначении амиодарона необходимо учитывать его проаритмический эффект (развитие полиморфной желудочковой тахикардии) и токсичность в 30% случаев (нарушение функции щитовидной железы, развитие легочного фиброза и т.д.).

БАБ относятся к препаратам, позволяющим достичь эффекта в лечении у 30—60% больных с обструктивной и необструктивной формой ГКМП [16]. Пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, надолол уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают активность симпатоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, тем самым улучшают качество жизни больных: уменьшаются сердцебиение и одышка, купируется и (или) предупреждается развитие болевого стенокардитического синдрома. БАБ предотвращают повышение градиента давления при латентной и лабильной обструкции в выходном отделе левого желудочка, вызывают регрессию гипертрофии миокарда [20]. Однако препараты этого класса не оказывают существенного влияния на выживаемость больных ГКМП [16, 20].

Применяют преимущественно препараты без внутренней симпатомиметической активности. Накоплен опыт использования средних и максимально эффективных (120—240 мг) доз пропранолола. Начинают с 20 мг 3—4 раза в день, постепенно увеличивают дозу до достижения эффективной под контролем частоты сердечных сокращений и АД, однако применение больших доз вызывает появление нежелательных побочных реакций. В этом случае прибегают к кардиоселективным БАБ [16]. В случае развития симптомов хронической сердечной недостаточности такие БАБ, как метопролол, бисопролол, карведилол, назначают в дозах согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Лечение блокаторами кальциевых каналов считают оправданным, патогенетическим по сравнению с БАБ, поскольку препараты этого класса снижают уровень свободного кальция в кардиомиоцитах, нормализуя их сокращение, подавляют процессы гипертрофии миокарда, снижают его сократимость. Вызывая отрицательный инотропный и хронотропный эффекты, БКК уменьшают субъективные клинические признаки заболевания [40].

Верапамил, обладающий преимущественно кардиопротективным действием, так же как и БАБ, снижает потребление кислорода миокардом, уменьшает проявления ишемии, улучшает диастолическую функцию ЛЖ, повышает толерантность больных к физической нагрузке, снижает субаортальный градиент в покое. Он обеспечивает эффективное лечение 60—80% больных при необструктивной форме ГКМП, в том числе в случае рефрактерности к БАБ.

Поскольку применение верапамила сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением постнагрузки, у больных со значительной обструкцией возможно быстрое повышение градиента давления в ЛЖ, вследствие которого развиваются отек легких, кардиогенный шок или ВСС. В связи с опасностью серьезных осложнений верапамил с осторожностью назначают больным с высоким давлением в легочной артерии, тяжелой обструкцией выходного отдела ЛЖ, признаками сердечной астмы.

Применяют верапамил (предпочтительнее формы с замедленным высвобождением) в дозе 20—40 мг 3 раза в сутки с по-степенным увеличением (при хорошей переносимости) до 160—240 мг под контролем частоты сердечных сокращений (в покое 60 уд./мин). Существует мнение, что выживаемость больных с необструктивной формой ГКМП, принимающих верапамил, выше, чем у получавших плацебо. Однако убедительные данные относительно эффективности влияния верапамила на конечные точки лечения больных ГКМП (увеличение продолжительности жизни) не получены [20, 39].

Нет доказательств эффективности комбинированного лечения ГКМП, включающего БАБ и БКК, по сравнению с монотерапией [2]. Большинство исследований по оценке результатов лечения больных ГКМП нерандомизированные и неконтролируемые.

Дизопирамид относится к препаратам с антиаритмическим действием IA класса. Обладает выраженным инотропным эффектом. При ГКМП дизопирамид (доза 300—600 мг/сут) уменьшает степень переднесистолического движения створки митрального клапана, обструкции и митральной регургитации, положительно влияет на структуру диастолы [50]. Однако препарат вызывает ускорение атриовентрикулярного проведения импульса и увеличение частоты сердечных сокращений, что оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику.

Определены следующие критерии эффективного лечения больных ГКМП [24]:

- увеличение продолжительности жизни;

- уменьшение степени обструкции выносящего тракта ЛЖ;

- отсутствие жизнеугрожающих нарушений ритма, синкопе, стенокардии;

- предотвращение развития сердечной недостаточности;

- повышение качества жизни – удовлетворительная переносимость бытовых физических нагрузок.

Возникают значительные трудности в лечении больных ГКМП с признаками хронической сердечной недостаточности. Поскольку применение диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), нитровазодилататоров, сердечных гликозидов приводит к повышению градиента давления в выходном отделе ЛЖ и усугублению симптомов заболевания, их назначение противопоказано в случае выявления градиента обструкции в покое и (или) при провокациях [19, 22, 47].

Вместе с тем известно, что ингибиторы АПФ стимулируют регресс гипертрофии миокарда посредством прямой блокады локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и предотвращают действие на миокард ангиотензина II и катехоламинов. На поздних стадиях заболевания при выраженной систолической дисфункции и дилатации полостей сердца (5% больных) лекарственная терапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению застойной сердечной недостаточности с осторожным использованием ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, спиронолактона. Доказательств эффективности БАБ при конечной «дилатационной» стадии ГКМП не получено [16].

Хирургическое лечение обструктивной формы ГКМП выполняется с 60-х годов прошлого столетия. Потенциальными кандидатами на оперативное лечение являются 5% пациентов с обструктивной формой ГКМП и рефрактерностью к медикаментозной терапии. Благодаря совершенствованию методик оперативного лечения (миоэктомия, миосептэктомия) наблюдается снижение хирургической летальности: 1—2% против 2—5% на фоне медикаментозной терапии [8, 14, 33], однако на увеличение продолжительности жизни больных ГКМП существенного влияния хирургическое лечение не оказывает.

Наряду с хирургическим лечением разрабатываются новые методы — транскатетерная алкогольная септальная абляция, двухкамерная электрокардиостимуляция, имеющие определенные достоинства, но эффективность их еще изучается. Таким образом, наряду с лекарственной терапией, не позволяющей достичь положительных результатов во всех случаях заболевания, применяют хирургические, малоинвазивные, электрические методы лечения ГКМП.

Больные с обструктивной ГКМП относятся к группе риска развития инфекционного эндокардита. С целью профилактики заболевания до выполнения стоматологических, эндоскопических, «малых» хирургических процедур рекомендуется проведение антимикробной терапии [45].

Таким образом, гипертрофическая кардиомиопатия относится к заболеваниям, диагностика которых возможна на поздних этапах, в случае развития серьезных осложнений. Сложные механизмы симптомов заболевания, трудности в выборе терапии, недостаточная изученность ее отдаленных результатов и отсутствие доказательной базы обусловливают дальнейшее изучение ГКМП.

Литература 

1.      Abelman W.H., Lorell B.H. // J. Amer. Coll. Cardiol. —1989. —V. 13. —Р.1219—1239.

2.      Borja J., Izquierdo I., Guindo J. // BMJ. — 2006. —V. 333 (7558). —Р. 97.

3.       Cannan C.R., Reeder G.S., Bailey K.R. et al. // Circulation. — 1995. — V. 92. — Р. 2488—2495.

4.       Cannon R.O., Rosing D.R., Maron B.J. et al. // Circulation. — 1985. —V.71.—Р. 234—243.

5.       Charron P., Dubourg O., Desnos M. et al. // Eur. Heart J.—1998. —V.19. — Р. 1377—1382.

6.       Davies M.J., McKenna W.J. // Histopathology. —1995. —V.26. — Р. 493 —500.

7.       Factor S.M., Butany J., Sole M.J. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1991. —V.17. —Р. 1343—1351.

8.       Fananapazir L., Cannon R.O. еt al. // Circulation. — 1992. —V.85. —Р. 2149—2161.

9.       Fananapazir L., Chang A.C., Epstein S.E. et al. // Circulation. — 1992. —V. 86. — Р.730—740.

10.     Forissier F., Charron P., du Montcel S. T. et al. // Eur. Heart J. — 2005. —V.26 (18). —Р.1882—1886.

11.     Kappenberger L., Linde C., Daubert C. et al. // Eur. Heart J. — 1997.—V.18.—Р.1249–1256.

12.     Kimura A., Harada H., Park J.E. et al. // Nat. Genet.—1997. —V.16. —P. 379–382.

13.     Klues H.G., Schiffers A., Maron B.J. // J. Amer. Coll. Cardiol. —1995.—V.26.—P.1699–1708.

14.     Krajcer Z., Leachmann R.D., Cooley D.A. et al. // Circulation. — 1989.—V. 80 (Suppl. I). —P.I-57—I-64.

15.     Kubo T., Gimeno J.R., Bahl A. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2007. — V. 49. —P. 2419—2426.

16.     Lоpez-Sendó J., Swedberg K., McMurray J. et al. // Eur. Heart J. —2006. —V.25 (15). —P. 1341–1362.

17.     Maki S., Ikeda H., Muro A. et al. // Amer. J. Cardiol. —1998. — V.82. —P. 774–778.

18.     Marian A.J., Roberts R. // Circulation. — 1995. —V.92. —P.1336—1347.

19.     Maron B.J. // Lancet. — 1997. —V. 350. —P.127–133.

20.     Maron B.J., Bonow R.O., Cannon R.O. et al. //New Engl. J. Med. —1987. —V.316. — P.780—789, 844—852.

21.     Maron B.J., Casey S.A., Poliac L.C. et al. // JAMA. — 1999. —V. 281. —P.650—655.

22.     Maron B.J., Estes N.A.M., Maron M.S. et al. // Circulation. — 2003. —V. 107.—P.2872—2875.

23.     Maron B.J., Mathenge R., Casey S.A. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1999. —V.33. —P.1590—1595.

24.     Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. for the Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, Committee for Practice Guidelines, European Society of Cardiology. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Founda-tion Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2003. —V. 42. —P.1687–1713.

25.     Maron B.J., Olivotto I., Bellone P. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. —V. 39. —P. 301–307.

26.     Maron B.J., Olivotto I., Spirito P. et al. // Circulation. — 2000. —V. 102. —P.858—864.

27.     Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C. et al. // JAMA. — 1996. —V.276. —P.199–204.

28.     Maron B.J., Spirito P., Green K.L. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1987. —V. 10. — P.733—742.

29.     Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G. et al. // Circulation. —2006. —V.113. — P.807—1816.

30.     Maron B.J., Wolfson J.K., Epstein S.E. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1986. —V. 8. — P.545—557.

31.     McKenna W.J. // Cardiovasc. Clin.—1988.—V.4. — P.135—149.

32.     McKenna W.J., Behr E.R. // Heart. — 2002. —V. 87. — P.169—176.

33.     Mohr R., Schaff H.V., Danielson G.K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1989. —V.97. —P.666—674.

34.     Nicod P., Polikar P., Peterson K.L. // New Engl. J. Med.—1988.—V.318. —P.1255—1257.

35.     Niimura H., Patton K.K., McKenna W.J. et al. // Circulation. — 2002. —V.105.—P.446–451.

36.     O’Gara P.T., Bonow R.O., Maron B.J. et al. // Circulation. — 1987. —V.76. —P.1214—1223.

37.     Petrone R.K., Klues H.G., Panza J.A. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1992. —V. 20. —P.55—61.

38.     Pouleur H., Rousseau M.F., van Eyll C. et al. // Amer. J. Cardiol.—1983. —V.52. —P.813—817.

39.     Rosing D.R., Condit J.R., Maron B.J. et al. // Amer. J. Cardiol. — 1981. —V.48. —P.545–553.

40.     Rosing D.R., Idanpaan-Heikkila U., Maron B.J. et al. // Amer. J. Cardiol.—1985 (Suppl. B). —V.55. —P.185B—195B.

41.     Sanderson J.E., Gibson D.G., Brown D.J. et al. // Brit. Heart J. —1977. —V.39. —P.661—670.

42.     Spirito P., Maron B.J. // Amer. J. Cardiol.—1984. —V.54. —P.1039–1046.

43.     Stewart W.J., Schiavone W.A., Salsedo E.E. et al. // J. Amer. Coll. Car-diol.—1987. —V.10. —P.327—335.

44.     Strickberger A., Benson D. W., Biaggioni P. et al. // Circulation. —2006. —V.113. —P.316—327.

45.     The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endo-carditis: executive summary // Eur. Heart J. — 2004. —V.25. — 267–276.

46.     Wigle E.D. // Heart. —2001. —V.86. —P.709–714.

47.     Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P., Williams W.G.// Circulation. — 1995. —V.92. —P.1680–1692.

48.     Wigle E.D., Sasson Z., Henderson M.A. et al. // Progr. Cardiovasc. Dis. — 1985. —V.28. —P.1—83.