При рентгенологическом исследовании позвоночника у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза обнаружены как функциональные, так и морфологические признаки (табл. 1).

 Рассмотрим некоторые рентгенологические признаки.

Дистрофический процесс в дисках начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Если такой диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микро-, а иногда и с макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью. Уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается.

Однако симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания, а также диспластического недоразвития диска. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении высоты диска может быть сделано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими и неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.

При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно ему или кости, а под углом (нижний шейный отдел), возможны умеренные — на 3—5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков. Если смещение обнаруживают в сочетании со снижением высоты диска, то оно может быть расценено как прямой признак остеохондроза. Изменения формы позвоночника при уменьшении высоты диска обусловливают изменение соотношений суставных поверхностей в дугоотростчатых суставах, площадь их соприкосновения уменьшается, а нагрузка на единицу площади соответственно увеличивается. Все это приводит к функциональной нагрузке суставов и, как следствие, к постепенному развитию в них артроза [12, 23].

В нижних сегментах в процессе формирования артроза могут перестроиться суставные отростки, и не удерживаемый диском позвонок скользит кпереди, в результате чего в суставах образуется подвывих. Степень выраженности такого смещения зависит главным образом от длины и состояния всего связочного аппарата сегмента. Это один из механизмов развития спондилолистеза. Вообще без дистрофического изменения межпозвонкового диска спондилолистез развиться не может. Даже при наличии спондилолиза, если рассматривать его как аномалию развития, спондилолистез может произойти только при условии механической несостоятельности межпозвонкового диска, обусловленной хондрозом.

При небольших смещениях деформируются межпозвонковые отверстия, в результате создаются стесненные условия для позвонков, нервов и сосудов, проходящих через них.

При движениях позвоночника могут травмироваться корешки нервов, сосуды, оболочки спинного мозга, связки, что приводит к неврологическим расстройствам, а развившийся в ответ на травму отек может способствовать их длительному течению. В случае обнаружения на рентгенограмме смещения позвонка показано функциональное рентгенологическое исследование. При этом может оказаться, что смещенный позвонок не меняет положения. Это свидетельствует о стабильном смещении, чаще обусловленном фиброзным сращением, блокирующем системные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение, еще более смещаясь — или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в другую сторону [14, 15, 21].

Подвижность обозначается термином «нестабильное смещение». Никакая другая патология не ведет к нестабильному смещению позвонков. В шейном отделе к этому симптому следует относиться осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Некоторые авторы считают смещения явлением нормальным, если они не превышают 2—3 мм, особенно у молодых людей и женщин. Если нестабильное смещение выявляется в шейном отделе в одном сегменте, то такие же смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков [9, 15, 23].

В сегменте, где уменьшение высоты обусловлено хондрозом, при функциональном исследовании нередко отмечается увеличение или уменьшение амплитуд нормальных движений (гипер- или гипомобильносить). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков дисков смежных сегментов. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает лишь при дистрофическом изменении диска.

Весь процесс дистрофического изменения сегмента абсолютно одинаков как при естественном старении, так и на почве нагрузок и травм в молодом возрасте. Если он развивается в молодом возрасте, то это означает преждевременное локальное старение данного сегмента.

Дистрофические изменения диска приводят к его атрофии. В результате кость оказывается перегруженной, на что она реагирует соответствующей функциональной перестройкой, направленной на укрепление самой кости (субхондральный остеосклероз) и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности (краевые костные разрастания). Диск вытягивается за пределы тел больше, чем в норме. Вдоль этого выпяченного диска и образуются костные разрастания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. В шейном отделе наиболее часто поражаются сегменты С5—С6, за ним С4—С5, С3—С4. Иногда изменения в сегменте С5—С6 резко выражены, а в сегментах С7—С6, С3—С4 выявляются признаки хондроза.
Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях, свидетельствующие о выпячивании диска. Задние остеофиты, как правило, видны на рентгенограммах в боковой проекции, но не всегда. На основании простого снимка нельзя определить, куда они направлены — в сторону позвоночного канала или в сторону межпозвонковых отверстий, где при движении позвоночника могут ущемлять корешки нервов и сосудов. Для выяснения этого вопроса приходится выполнять рентгенографию в косых проекциях.

Однако в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертеброневрологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной. На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы).

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений — рентгенофункциональный и рентгеноструктурный, что очень важно для определения тактики лечения, особенно мануальной терапии.

У лиц с болевым и мышечно-тоническими синдромами изменения на спондилограммах выявлялись в 90,2±2,7 % случаев в сегментах С4—С5, нарушение физиологического шейного лордоза – в 87,7±2,9% и уменьшение амплитуды и гармонизации движения – в 93,4±2,2%. При I типе изменения определялись преимущественного в сегменте С4—С5 и были функциональными, а при II типе – в сегментах С5—С6. Причем угловая и линейная подвижность сегментов отмечалась реже, и в 65,5±4,3% случаев имели место рентгеноморфологические изменения.

Тщательный анализ неврологических проявлений остеохондроза и сопоставление их с картиной лучевой визуализации ШОП дали нам основание выделить основные и отличительные признаки в стадиях остеохондроза шейного отдела позвоночника, которые характеризуют его патологическую биомеханику (табл. 2).  

 Для того чтобы обеспечить полный объем реабилитационных мероприятий для больных различных клинико-реабилитационных групп, необходимо использовать новые методические приемы, новые технологии в выявлении и интерпретации симптомов остеохондроза. Особенно это важно, когда решаются вопросы восстановления утраченных функций организма и в целом оздоровления нации.

Таким образом, правильно выполненная спондилография позволяет своевременно диагностировать остеохондроз позвоночника и увязать рентгенологические признаки с его неврологическими проявлениями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абельская И.С., Михайлов А.Н. // Здравоохранение. — 2003. — N 8. — С. 42—44.
2. Абельская И.С., Михайлов О.А. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. — Мн., 2004.
3. Антонов И.П. // Вестник РАМН. — 1992.— N 5.— С. 38—40
4. Антонов И.П. // Здравоохранение. — 1996. — N 4. — С. 3—9.
5. Антонов И.П. // Здравоохранение. — 1997. — N 12. — С. 4—8.
6. Антонов И.П. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр.— Вып. I. / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Мн., 1999. — С. 6—17
7. Антонов И.П., Латышева В.Я. // Периферическая нервная система: Сб. науч. тр. — Вып. II. — Мн., 1988. — С. 45—50.
8. Гиткина Л.С., Северин Г.С. //Журн. неврологии и психиатрии. — 1982. — Т.82, N 8. — С. 29—34.
9. Клюшкин И.В. Лучевая диагностика и лечебная тактика у больных с дистрофическими поражениями позвоночника. — Казань, 1996.
10. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. — Мн., 1996.
11. Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия. — Мн., 2004.
12. Михайлов А.Н., Абельская И.С. // Медицина. — 2005. — N 3. — С. 21—22.
13. Михайлов А.Н., Михайлов О.А., Рыбин И.А. // Актуальные вопросы медицины: Сб. м-лов науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Республиканской больницы. — Мн., 2001. — С. 277—278.
14. Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии /Под ред. Г.Е. Труфанова. — СПб., 2002.
15. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.— СПб., 2002.
16. Lipson S.J., Muir H. // Arthritis Rheum. —1981. — V. 24, N 4. — P. I2.
17. Lipson S.J., Muir H. // Spine. —1984. — V. 6. — P. 194.
18. Miller J.A.A., Schmatz C., Schutz A.B. // Spine. — 1988. — V.13. — P. 173.
19. Mumenthaler M., Bassetti C., Daetwyler C. Neurologische Differenzialdiagnostik. — Stuttgart, 2004.
20. Osborn A.G. Diagnostic neuroradiology. — St. Louis, 1994.
21. Resnick D., Pettersson H. Skeletal Radiology. — London, 1992.
22. Sartor K. Neuroradiologie. — Stuttgart, 2001.
23. Winkler J., Ludolph A.C. Neurodegenerative Erkrankungen des Alters. — Stuttgart, 2004.

Медицинские новости. – 2007. – №1. – С. 45-48.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.