В настоящее время заболеваемость микозами имеет тенденцию к непрерывному росту. Наиболее частыми возбудителями грибковых инфекций являются грибы рода Candida. За два прошедших десятилетия Candida spp. из довольно редко встречающихся патогенов стали одними из основных оппортунистических микроорганизмов.Они способны вызывать инфекции кожи и слизистых оболочек, а также диссеминированные и инвазивные процессы, поражающие любой орган. Более половины жителей планеты являются носителями грибов Candida spp. По данным ВОЗ, до 20% населения страдают или хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. Кандида-инфекция поражает человека, ослабленного воздействием различных неблагоприятных факторов, широким использованием химических средств в быту и на производстве, применением множества лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и иммунодепрессантов. Candida spp. занимает четвертое место после S. aureus, S. epidermidis и Enterococcus spp. среди наиболее часто выделяемых из крови возбудителей и первое место по смертности от внутрибольничных септических состояний в США [2, 3].

Наиболее высокий уровень развития кандидемии регистрируется у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. Около 2/3 первичных фунгемий связано с использованием центральных венозных катетеров. Инфекции кровотока являются одним из наиболее тяжелых нозокомиальных заболеваний. Развитие фунгемий сопровождается высоким уровнем краткосрочной летальности. Частота смертельных исходов среди пациентов с фунгемией превышает 55%. Инфицирование кровотока, вызванное Candida spp., — независимый предиктор летального исхода [2, 11].

С января 1980 г. по декабрь 1990 г. в 180 стационарах, принявших участие в программе Национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями в Бразилии (NNIS), было выделено 30477 штаммов возбудителей грибковых инфекций. Частота нозокомиальных грибковых поражений в стационарах увеличилась с 2,0 на 1000 выписанных пациентов в 1980 г. до 3,8 в 1990 г.; количество нозокомиальных фунгемий возросло с 1,0 до 4,9 на 1000 чел. Доля грибковых инфекций во всех стационарах повысилась с 6% в 1980 г. до 10,4% в 1990 г.; частота фунгемий колебалась в разных стационарах и зависела от нозологической формы, объема и характера медицинской помощи. У пациентов с центральными сосудистыми катетерами более чем в 3 раза чаще из крови выделялись грибы. В 72% случаев возбудителем была Candida spp. [3].

Род Candida spp. насчитывает около 150 видов, из которых около 20 — значимы для человека. Наиболее актуальные виды Candida spp.: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. kefyr, C. lusitaniae и др.

С. albicans —самый распространенный вид, вызывает около 90% случаев поверхностного и 50—70% — глубокого кандидоза.Считается, что С. albicans по патогенности превосходит остальные виды Candida, но обладает наибольшей чувствительностью к противогрибковым препаратам. С. tropicalis занимает второе место по частоте выделения от всех больных с кандида-инфекцией. Грибы С. tropicalis чувствительны к современным противогрибковым средствам, но МПК у них выше, чем для С. albicans. При кандидозе, вызванном С. tropicalis, рекомендуется проводить лечение комбинацией из нескольких антимикотических препаратов. С. glabrata выделяется на фоне сахарного диабета, часто ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Вид С. parapsilosis по своим патогенным свойствам ближе к С. tropicalis и С. albicans. При поражении им также преобладает глубокий инвазивный и диссеминированный кандидоз, однако ввиду достаточно частой колонизации кожи здоровых лиц, особенно на кончиках пальцев под свободным краем ногтя, нередко происходит поражение ногтевых пластинок. Эпидемиологическое значение других кандидозов менее выражено [12].

Описано несколько вспышек кандидемии у различных категорий пациентов, когда источником инфекции были руки медицинского персонала. Приблизительно у 40% медицинских работников хирургических ОРИТ наблюдается колонизация кожи рук Candida spp. [1].

Распространенность различных видов кандид варьирует в зависимости от стационара и региона. Так, в США существуют значительные различия соотношения частоты инфекций, вызванных С. albicans и другими Candida spp. Результаты исследования, проведенного в шести университетских клиниках Бразилии, показывают, что 77% штаммов грибов, выделенных из крови пациентов с кандидемией, относились к другим видам Candida spp. (не С. albicans). В этих стационарах антимикотики использовались редко, что исключает влияние на результаты исследования «селективного давления» противогрибковой терапии. Наиболее часто выделяемые возбудители системных микозов: из крови — Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Fusarium; в респираторных секретах — Aspergillus, Cryptococcus, Scedosporium, Blastomyces, Histoplasma, Rhizopus, Candida, Mucor, Sporotrix, Coccidioides, Paracoccidioides; из мочи — Candida, Cryptococcus [2].

В трех университетских больницах Дании и Израиля изучали инфекции кровотока (наличие микробного роста при посеве крови пациента с клиническими или лабораторными признаками заражения). В первые 2 дня в трех клиниках выявлено следующее инфицирование кровотока (Candida spp.): 0, 2, 1%. К концу 3-й недели отмечен рост до 3, 4 и 9% соответственно. Математический анализ показал, что инфицирование повышалось по закономерности, близкой к линейной, без порогового эффекта. Заражение при нозокомиальной кандида-инфекции происходит за счет эндогенного источника, другого пациента либо медицинского персонала [12].

Увеличение частоты назначения противогрибковых препаратов приводит к развитию у возбудителя резистентности к антимикотикам. Candida spp. обладают выраженными адаптивными свойствами, позволяющими оптимизировать механизмы паразитирования и усиливать свою патогенность. Патогенность Candida spp. определяется также факторами адгезии. Чем выше способность к адгезии, тем выше вирулентность вида. Адгезины (рецепторы адгезии) отличаются по специфичности и позволяют грибам фиксироваться на различных лигандах тканей организма и пластмассах, используемых в катетерах, трансфузионных системах и эндопротезах. Некоторые адгезины по своей структуре напоминают рецепторные белки самого организма, что снижает вероятность иммунологического ответа. Описаны регуляторные механизмы адгезии при изменении внешних условий.

Наряду с изменчивостью и способностью к адгезии вирулентность Candida spp. определяется наличием различных протеиназ. Действие этих литических ферментов направлено на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов.

Механизмы защиты человекаот микозов делятся на специфические и неспецифические.

К неспецифическим факторамотносят физико-химическое состояние сред организма, наличие и устойчивость сапрофитной микрофлоры; фагоцитоз, комплементарные реакции, секреция на слизистые оболочки и циркуляция в крови различных антимикробных и антигрибковых факторов (лизоцим, манносвязывающий протеин, трансферрин и лактоферрин, церулоплазмин, белки острой фазы и др.).

Специфические механизмыпредставлены направленными иммунологическими реакциями, опосредованными различными популяциями Т-лимфоцитов, стимуляцией натуральных и лимфоцит-активируемых киллеров, усилением захватывающей и фагоцитирующей функции макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, выработкой антител В-лимфоцитами, стимуляцией наработки белков комплемента и других иммунных факторов с преимущественно противогрибковой направленностью. Именно у людей с различными иммунодефицитными состояниями заболевания возникают чаще и протекают тяжелее, нередко с развитием глубоких форм поражений. Нейтропения является фактором риска диссеминированных и глубоких форм кандидоза. С учетом данного положения построены современные рекомендации и стандарты лечения микоза. В этих схемах при наличии лихорадки неясного генеза у больных с нейтропенией рекомендуется назначение системных антимикотиков [9, 11].

Глубокие (висцеральные, системные) и диссеминированные (септические, гематогенные) формы кандидоза возникают преимущественно у ослабленных лиц; у людей с иммунодефицитами, с ВИЧ-инфекцией; на фоне опухолей, иммуносупрессивной терапии и у перенесших трансплантацию органов; с тяжелыми эндокринными нарушениями; у больных, длительно получающих инфузионную терапию и использующих различные катетеры (включая внутривенных наркоманов), реже — после длительной антибактериальной терапии, у перенесших продолжительные оперативные вмешательства (табл. 1, см. бумажную версию журнала).

Таким образом, кандидозу способствуют преклонный возраст, сахарный диабет, гипергликемия, ацидоз, антибиотики, катетеры, шунты, интубационные трубки, длительные оперативные вмешательства, внутривенная наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию, длительный прием кортикостероидов и цитостатиков, злокачественные опухоли, продолжительные курсы приема антибиотиков у пациентов с хроническими заболеваниями, лейкопения (нейтрофилы <100/мл, Т-лимфоциты <200/мл). Происходит колонизация и повреждение слизистых оболочек с последующей инвазией кандид через слизистую оболочку и кожу и развитием органного (системного) поражения или диссеминация процесса.

Кандидоз — оппортунистический микоз, протекающий с поражением слизистых и кожных покровов, а у пациентов с иммунодефицитными состояниями или выраженной нейтропенией возможны диссеминированные формы с поражением легких, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

В классификации глубоких кандидозов (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2001) выделяют кандидоз пищеварительного тракта, кандидоз органов мочевыделения, кандидоз нижних дыхательных путей. Последняя группа включает кандидоз трахеи и крупных бронхов (кандидный трахеобронхит), кандидоз легких (кандидная бронхопневмония), аллергический бронхолегочный кандидоз.

Диссеминация кандидоза: бессимптомная кандемия, острая кандидная септицемия, кандидоз легких диссеминированный.

При диссеминированном кандидозе возможно поражение многих органов и систем. Отдельно выделяют кандидоз ран, травм и ятрогенных вмешательств (травмы, раны, операции на грудной клетке, длительное использование катетеров и дренажей).

При поражении бронхов заболевание протекает легко и напоминает хронический бронхит. Незначительно повышается температура, возникает кашель со скудной мокротой стекловидного характера, иногда с примесью крови. Клинически и рентгенологически выявляются признаки бронхита.

При легочной локализации кандидоза начало бывает внезапным, с высокой температурой и мучительным кашлем, выделением гнойной мокроты с примесью крови. Клинически и рентгенологически обнаруживается инфильтрация легких, причем обычно диагностируют пневмонию или бронхопневмонию. В ходе антибактериальной терапии общее состояние пациентов внезапно ухудшается, появляется и нарастает слабость, анорексия, резкая потливость, температура тела повышается до 39°С. В легких выслушиваются сухие и единичные влажные хрипы. В крови имеет место увеличение СОЭ, лейкоцитоз, иногда эозинофилия. На рентгенограмме определяется облаковидное затемнение участка легких, чаще в нижних отделах. Тень обычно неинтенсивная, гомогенная. В динамике выявляется быстрое образование полости распада, которая вскоре закрывается. Иногда рентгенологически инфильтраты имеют сетчатое строение или милиарные очажки. При генерализации легочной формы на первый план выступают септикопиемические признаки. Явления со стороны легких скудные. При подостром течении заболевания наблюдаются так называемые открытые формы кандидомикоза легких — образуются полости, подверженные хроническому нагноению. Болезнь протекает с гектической температурой, отмечается потливость, общее состояние тяжелое. Эта форма напоминает кавернозный туберкулез легких, однако при кандидозе мокрота имеет своеобразный запах (кваса) и в ней не обнаруживаются микобактерии туберкулеза. На фоне лечения полость перестает определяться, и инфильтрат через 5—11 дней полностью рассасывается [7].

Дифференциальная диагностика. Бронхиальную форму кандидоза дифференцируют с простым бронхитом, астматическим бронхитом, туберкулезом бронха. Легочную форму необходимо отличать от типичной пневмонии. Рентгенограмма кандидоза легких напоминает «облачное небо». Следует дифференцировать грибковое поражение с Ку-лихорадкой, легочным лимфогранулематозом, паразитарными заболеваниями легких (эозинофильный легочный инфильтрат при гельминтозах, эхинококк легких), другими микозами (аспергиллез, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, споротрихоз). Открытые формы требуют дифференциации с туберкулезом или раком легкого. Для диагностики очень важно то обстоятельство, что при кандидозе применение антибиотиков ухудшает состояние больного. Быстрое исчезновение тени в результате противогрибковой терапии следует учитывать при дифференциальной диагностике кандидоза легких [3, 4].

Диагностика.Выделение С. albicans в микробиологической диагностике кандидоза — основной тест,так как этот вид обусловливает 80—90% поражений. Диагностикаоснована на лабораторных данных: посев дрожжей на питательную среду или внутрибрюшинная инокуляция мышам и морским свинкам. Для этого используют проростковую пробу, тесты быстрой идентификации на хромогенных средах, определение антигенов и ферментов вида. Идентификация других видов ведется преимущественно по спектру усваиваемых сахаров на тест-системах. Методы серологической диагностики неинформативны из-за распространения кандиданосительства. Высевание кандид из мокроты, мочи также неинформативно. Определенное значение имеет их обнаружение в промывных водах бронхов. Диагностика кандидоза легких всегда должна базироваться на комплексе клинических, рентгенологических и лабораторных данных [8, 12].

Показания к лечению кандидоза легких и/или бронхов [6, 9]:

— выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого;

— проявления кандидемии и/или острого диссеминированного кандидоза в сочетании с признаками инвазивного микоза легких (по данным КТ или рентгенограмм);

—персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с данными УЗИ или КТ, характерными для поражения легких, печени и/или селезенки, наличие факторов риска.

Лечение.В настоящее время приоритет отдается системному применению противогрибковых препаратов, которое гарантирует их проникновение в пораженные структуры.

По типу действия на возбудитель противогрибковые препараты делятся на фунгицидные и фунгистатические и объединяются в пять больших групп: противогрибковые антибиотики, азольные соединения, аллил-аминовые производные, производные 5-флюороцитозина, йодсодержащие препараты.

В современной клинической практике применяются препараты первых трех групп. Спектр противогрибкового действия у разных групп значительно отличается (табл. 2, см. бумажную версию журнала). Диапазон действия противогрибковых антибиотиков (за исключением амфотерицина В) весьма ограничен. Например, гризеофульвин действует только на дерматофиты; нистатин, леворин — только на Candida spp. иаспергиллы. Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин) практически не всасываются в ЖКТ, поэтому системным действием они не обладают и вызывают лишь местный антимикотический эффект. Азольные, аллил-аминовые соединения являются антимикотиками широкого спектра действия. На сегодняшний день в лечении больных микозами применяются пять системных антимикотиков: микосист (флуконазол), кетоконазол, итраконазол, тербизил (тербинафин), амфотерицин В.

Амфотерицин В — полиеновый антибиотик, обладает фунгицидным действием в отношении многих патогенных грибов, способных вызвать развитие глубоких и системных микозов. Препарат связывается со стероловым компонентом цитоплазматической мембраны, нарушая ее барьерные функции и вызывая лизис гриба. Из организма препарат выводится медленно (в течение нескольких недель) в виде метаболитов. В процессе лечения возможны побочные эффекты: лихорадка, анорексия, тошнота, рвота с потерей массы тела, нарушение функции печени и почек, неврологические расстройства, изменение АД, слуха, зрения, снижение гемоглобина, тромбоцитопения, гипокалиемия. Возможны анафилактоидные реакции и тромбофлебит. Значительная часть штаммов C. glabrata, C. krusei и некоторые штаммы C. lusitaniae резистентны к амфотерицину В (табл. 2). Таким образом, побочные эффекты и резистентность некоторых представителей Сandida spp. ограничивают прием и терапевтический эффект препарата.

Кетоконазол — первый системный антимикотик из группы азолов. Лечебный эффект кетоконазола обеспечивает не только фунгистатическое, но и фунгицидное действие в отношении широкого спектра возбудителей микозов. Фунгистатическая активность кетоконазола связана с повреждением цитоплазматической мембраны грибов и повышением ее проницаемости в результате торможения биосинтеза эргостерола, фосфолипидов, триглицеридов путем подавления 14α-диметилазы. Фунгицидные свойства обусловлены накоплением в грибковой клетке предшественников эргостерола, что приводит к ее разрушению. Клинические результаты применения кетоконазола показали, что препарат подавляет не только 14α-диметилазу грибковых клеток, но и аналогичный фермент пациента. В процессе лечения у больных выявлялись значительные нарушения в синтезе холестерина, простагландинов, мужских и женских половых гормонов, гормонов коры надпочечников, что проявлялось снижением либидо, потенции, гинекомастией. Установлено, что препарат обладает выраженным гепатотоксическим действием (у 5—10% больных в ходе лечения наблюдается повышение печеночных трансаминаз). Кетоконазол продлевает период полураспада антигистаминных средств (терфенадина и астемизола), потенцирует эффект непрямых антикоагулянтов. Всасывание препарата ухудшается при одновременном использовании антацидов. Распространенными побочными эффектами кетоконазола являются тошнота, рвота, снижение аппетита. Прием препарата необходимо проводить под тщательным врачебным контролем.

Итраконазол — препарат из группы азолов. Применяется внутрь, активен в отношении дрожжевых, плесневых и диморфных грибов, поэтому высокоактивен при поверхностных и глубоких микозах. Итраконазол обладает фунгистатическим действием. Подобно другим препаратам из группы азолов, угнетает синтез эргостерола за счет действия на зависимый от системы цитохрома Р-450 фермент 14α-диметилазу. Наличие в молекуле итраконазола длинной боковой липофильной цепи обусловливает его более высокое сродство к цитохрому Р-450 грибковых, а не ферментных клеток человека, поэтому в терапевтических дозах препарат не оказывает влияния на метаболизм стероидов. Всасывание препарата из ЖКТ хорошее, биодоступность увеличивается после приема пищи. По сравнению с кетоконазолом итраконазол обладает меньшей токсичностью и меньшей способностью к лекарственным взаимодействиям, однако гепатотоксичность препарата высока. При назначении итраконазола, особенно при длительном его приеме, побочные реакции развивались у 7—12,5% больных. Чаще всего (в 5,2% случаев) отмечались тошнота, дискомфорт и боли в области живота, чувство переполнения желудка, запоры. У ряда больных наблюдали преходящее повышение уровня печеночных трансаминаз.

Резистентны к итраконазолу 46—53% штаммов C. glabrata и 31% штаммов C. krusei (табл. 2).

Микосист (флуконазол) — водорастворимое бистриазольное соединение. Механизм его действия аналогичен другим антимикотикам из группы азолов и заключается в угнетении образования эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны грибов. Препарат обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р-450 ферментам грибов и не оказывает негативного влияния на стероидогенез и другие метаболические процессы в организме человека. Флуконазол отличается от других препаратов гидрофильностью и почти полностью адсорбируется и всасывается независимо от приема пищи. Для него характерна высокая (до 90%) биодоступность и быстрое накопление в высоких терапевтических концентрациях во всех тканях организма. Препарат почти не связывается с белками плазмы, и большая часть находится в свободном виде, что важно при назначении его больным с гипопротеинемией. Флуконазол не подвергается активному метаболизму в печени и на 70—90% выводится с мочой в неизмененном виде. Микосист активен в отношении Candida spp., Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Microsporum, TrichophytonПрепарат отличается хорошей переносимостью, не токсичен, может применяться в детской практике, в том числе у новорожденных. В Беларуси микосист представлен фирмой «Гедеон Рихтер А.О.». Препарат выпускается в капсулах по 50, 100, 150 мг и во флаконах по 100 мл, содержащих 200 мг флуконазола. Применяется внутрь, внутривенно и в виде ингаляций (другие азолы назначают только внутрь). Резистентны к флуконазолу 50—70% штаммов C. krusei и 10—15% штаммов C. glabrata, полученных из крови (табл. 2). .

При висцеральном кандидозе и хроническом генерализованном кандидозе микосист назначают в дозе 400 мг в 1-й день терапии, затем 200 мг/сут. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 400 мг. Продолжительность лечения определяется состоянием пациента.

Тербизил(тербинафин) относится к антимикотикам аллиламиновой группы. Антимикотический эффект обусловлен торможением образования эргостерола — основного компонента стенки клетки. Особыми достоинствами препарата являются его специфичность и избирательность действия. Скваленовая эпоксидаза гриба в 10000 раз чувствительнее к тербизилу, чем такой же фермент человека. Препарат мало взаимодействует с другими препаратами, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, не действует на синтез стероидогенных структур человека. Выявлено, что в зависимости от вида грибов Candida spp. тербизил действует как фунгистатически, так и фунгицидно. По последним данным Центра глубоких микозов Национальной академии микологии (Москва), тербизил является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения дерматофитной инфекции, подавляет пневмоцисты, вызывает выраженный терапевтический эффект при кандидозе кожи, слизистых оболочек, легких, диссеминированном кандидозе, возбудителями которых были C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei. Комбинированное применение микосиста и тербизила позволяет перекрыть весь спектр наиболее актуальных грибов, способных поражать систему дыхания или вызывать диссеминированное поражение. По данным Центра глубоких микозов, использование микосиста и тербизила весьма эффективно при смешанной грибковой и грибково-бактериальной инфекции бронхолегочной системы. Тербизил выпускается фирмой «Гедеон Рихтер А.О.» в таблетках по 125 мг (для детей) и 250 мг. Курс лечения — 4—8 недель при суточной дозе 250 мг.

Виды лечения

Профилактическое проводится предрасположенным пациентам для предотвращения колонизации условно-патогенными грибами. Используются местные антимикотики и пероральные препараты, не обладающие системным действием (нистатин, леворин); у иммунокомпрометированных лиц — системные препараты (производные триазола — микосист).

Эмпирическое лечение предполагает быстрое вмешательство и создание в организме эффективной концентрации антимикотика в кратчайшие сроки при тяжелых поражениях, угрожающих жизни больных. Для этого используются препараты, выпускаемые для внутривенного применения, — микосист (флуконазол), амфотерицин В. При смешанной грибковой инфекции возможно сочетание микосиста и тербизила. Целью лечения является полная элиминация возбудителя. Использование противогрибковых препаратов с неполной абсорбцией и менее предсказуемым распределением (кетоконазол и итраконазол), на фоне тяжелого состояния пациента и иммунодефицита не рекомендуется, за исключением случаев устойчивости к остальным препаратам. В лечении больных с нейтропенией и лихорадкой на фоне антибактериальной терапии обычно используют микосист, амфотерицин В внутривенно. Микосист в капсулах применяется в лечении инфекции, не угрожающей жизни больного.

Противорецидивное лечение назначают после перенесенной инфекции. Цель — предотвратить реколонизацию с реинфекцией. Используют только системные антимикотики (микосист внутривенно или внутрь в средних дозах и/или по прерывистым схемам).

Грибковая инфекция респираторной системы чаще выявляется при длительном пребывании пациента в стационарах.

Для удобства выбора эмпирической антибактериальной и антимикотической терапии предложено подразделять нозокомиальные пневмонии (НП) на две подгруппы [5]:

1.       Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние ИВЛ-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в ОРИТ. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. Альтернатива — фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III—IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефпиром) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Гентамицин менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей НП к данному препарату.

2.       Пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска или предшествующей антибактериальной терапии (антибиотикопрофилактики), или поздние ИВЛ-ассоциированные пневмонии. У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (нозокомиальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков, грибов. Варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем, имипенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III—IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин + аминогликозиды; при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (сумамед, макропен и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды — противогрибковые препараты (микосист, тербизил).

Лечение больных НП с лейкопенией (количество лейкоцитов >100, но <1000 в 1 мкл). Препараты выбора: цефтазидим (фортум), или имипенем (тиенам), или цефепим (максипим), или меропенем. При отсутствии эффекта добавить ванкомицин или тейспланин (таргицид) + аминогликозид. В ряде случаев у больных с выраженной лейкопенией отмечается рост грибов. Преобладает кандида-микозная инфекция. Преимущество имеют препараты с внутривенным путем введения — микосист, амфотерицин В. Применение антимикотиков (кетоконазол, итраконазол) внутрь не рекомендуется. Пациентам с количеством лейкоцитов <100 в 1 мкл препараты выбора — пиперациллин/тазобактам (пиптазоцим) или максипим + амикацин. При отсутствии эффекта добавить ванкомицин. Антимикотическая терапия аналогична таковой в предыдущей группе [1, 12].

При лечении абсцедирующей пневмонии [4, 10] препараты выбора — клавоцин или ампициллин/сульбактам ± клион; альтернатива — линкозамид + цефалоспорины II—III поколений, или фторхинолон, или имипенем (меропенем).

Этиологическими факторами пневмоний в ОРИТ являются P. аeruginosa spp. (41%), Citrobacter freundii (12 %), S. aureus (11%), Proteus spp. (11%), Enterobacter spp. (9%), Klebsiella spp., Staphylococci spp. (7%), E. coli (4%), грибы (2%). Предлагается [1] в ОРИТ у больных тяжелой пневмонией с сопутствующими заболеваниями использовать сумамед (± рифампицин) + цефалоспорин III поколения с антипсевдомонадной активностью, или имипенем или ципрофлоксацин ± микосист.

Лечение больных НП с нейтропенией, леченных антибиотиками широкого спектра. Актуальная микрофлора: S. aureus, Legionella spp., Candida spp., Asperigllus (возможны и другие грибы).

Препараты выбора: ванкомицин + аминогликозиды с антисинегнойной активностью, или пенициллины с антисинегнойной активностью, или цефалоспорины III с антисинегнойной активностью + микосист ± тербизил.

Альтернативные препараты: имипенем, или фторхинолон (кроме норфлоксацина), или клавоцин + микосист ± тербизил или амфотерицин В.

У больных внебольничной пневмонией (ВБП) [6, 10, 11] с факторами риска (протезы сосудов, клапанов сердца, в/в катетеры, в/в наркоманы, ожоги и/или нейтропения) наиболее актуальными возбудителями являются стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, анаэробы, кандиды. Препараты выбора — оксациллин, цефалоспорины I поколения; гликопептид при MRSA >5%, клион (метронидазол), оксациллин + цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью, микосист (флуконазол) ± тербизил.

Актуальная микрофлора у больных ВБП при СПИД: пневмоцисты, пневмококк, H. influenzae, гистоплазма, кокцидиоидомикоз. Препараты выбора — ко-тримоксазол + ампициллин. Альтернатива: пентамидин + цефалоспорины II—III поколения или клавоцин ± микосист.

3.       Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств / Под ред. T. Deam et al. — Смоленск, 1996.

4.       Зайцев А.А. и др. // Антибиотикотерапия внебольничной и внутрибольничной пневмонии (метод. пособие для врачей). — СПб., 2000.

5.       Зубков М.Н., Зубков М.М. // Consilium Medicum. —2001. —Т. 23, № 1. — С.32—35.

6.       Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. // Пневмония. Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2002.

7.       Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. // Мед. панорама. — 2004. — № 4. — С. 8—12. 

8.       Масюкова С.А. и др. // Рус. мед. журнал. — Т. 12, № 4. —С. 189—195.

9.       Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М.: Литтерра, 2004. 

10.     Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. // Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика. — М., 2002.

11.     Чучалин А.Г. // Рус. мед. журнал. —2000. —Т. 8, № 17. —С. 727.