Гипотиреоз является одним из наиболее изученных синдромов в эндокринологии, а также первым эндокринным заболеванием, при котором стали применять заместительную терапию. Развитие медицины привело к тому, что на смену плохо очищенным и трудно дозируемым экстрактам щитовидной железы животных в середине ХХ в. пришли синтетические точно дозированные препараты L-тироксина, по структуре не отличающиеся от тироксина человека. На вооружении эндокринологов появились также современные чувствительные методы определения уровней гормонов в сыворотке крови. Выполнены исследования, позволившие разработать принципы оптимальной терапии и мониторинга больных гипотиреозом. Все это делает возможным поддержание стойкого эутиреоза на фоне заместительной терапии, максимально приближая качество жизни пациента с гипотиреозом к жизни здорового человека. Однако до сих пор существуют спорные вопросы, касающиеся принципов коррекции и мониторинга недостаточности щитовидной железы, которые активно исследуются и обсуждаются в научном мире.

Лечение манифестного гипотиреоза

Цель лечения манифестного гипотиреоза — стойкое поддержание в организме тиреоидных гормонов на уровне, который удовлетворяет физиологическим потребностям. Лечение осуществляется с использованием синтетических препаратов левовращающего изомера тироксина (L-тироксина). Известно, что практически все белки организма человека состоят только из левых аминокислот, в связи с чем именно L-изомеры синтетических препаратов обладают специфическими свойствами. В медицине L-тироксин известен и как препарат для лечения гиперхолестеринемии.

Традиционное использование при заместительной терапии гипотиреоза препаратов L-тироксина и практически полное вытеснение ими препаратов трийодтиронина обусловлено тем, что при назначении трийодтиронина, который быстрее всасывается, быстрее достигает пика действия и быстрее выводится из организма, его уровень в крови достаточно быстро меняется, что может повлечь за собой ряд побочных эффектов. В то же время прием L-тироксина позволяет поддерживать практически постоянную концентрацию трийодтиронина в крови. Назначение препаратов трийодтиронина обсуждается в основном при гипотиреоидной коме. В последнее время оживился интерес к использованию комбинированных препаратов L-тироксина и трийодтиронина в связи с результатами исследований, показавших, что прием таких препаратов приводит к более значимому улучшению общего тонуса и нейрофизиологических функций, чем монотерапия L-тироксином. Однако преимущества комбинированной терапии перед монотерапией L-тироксином окончательно не доказаны [2].

При манифестном гипотиреозе L-тироксин назначается в дозе около 1,6—1,8 мкг на 1 кг массы тела пациента. Обычная заместительная доза L-тироксина для женщин составляет 75—125 мкг в день, для мужчин — 125—200 мкг в день. Препарат необходимо принимать один раз в день натощак, за 30—40 минут до завтрака, запивая водой. Следует подчеркнуть, что 30—40 минут — это минимальный промежуток времени, его удлинение вполне допустимо, в то время как укорочение приводит к смешиванию L-тироксина с пищей, что существенно снижает его биодоступность (в среднем на 10%).

Обычно лечение начинают с назначения 50 мкг с постепенным повышением дозы до полной заместительной (1,6—1,8 мкг/кг идеальной массы тела) [30]. В различных руководствах приводятся разные рекомендации по наращиванию дозы L-тироксина. Так, А.Д. Тофт [30] рекомендует через 3—4 недели от начала лечения дозу L-тироксина увеличить до 100 мкг. В руководстве В.В. Фадеева и Г.А. Мельниченко [3] указывается, что увеличение начальной дозы L-тироксина (50 мкг) до полной заместительной (чаще всего 100 мкг) целесообразно через 2 недели.

Отметим, что величина исходной дозы L-тироксина и скорость ее наращивания до полной заместительной зависят также от выраженности гипотиреоза. Как показывает практика, чем ниже уровень ТТГ при установлении диагноза и начале заместительной терапии, тем легче переносится прием L-тироксина. В таких случаях возможно назначение 50 мкг L-тироксина в качестве начальной дозы и увеличение ее до 100 мкг через 2—3 недели. При тяжелом гипотиреозе (ТТГ ≥50 мМЕ/л) пациенты, которым назначен L-тироксин в дозе 50 мкг, зачастую начинают предъявлять различные жалобы, связывая их с приемом препарата. Ввиду того что таких больных, как правило, трудно мотивировать на регулярный прием L-тироксина, появившиеся симптомы (плохое самочувствие, сердцебиение и другие неспецифические жалобы) еще больше усугубляют ситуацию. В данном случае имеет смысл начинать лечение с 25 мкг L-тироксина и увеличивать дозу медленнее (на 25 мкг каждые 2—3 недели).

Кроме того, величина исходной дозы L-тироксина и скорости ее наращивания зависит от темпов развития гипотиреоза. Так, если гипотиреоз развился быстро (после хирургического вмешательства или радиойодтерапии), назначать полную расчетную дозу L-тироксина можно сразу, без постепенного наращивания дозы. Чем медленнее развивается гипотиреоз, тем с меньшей дозы следует начинать лечение и тем более осторожно наращивать ее.

Оценка адекватности заместительной терапии, подразумевающая определение уровня ТТГ, проводится обычно через 4—8 недель после начала приема полной расчетной заместительной дозы L-тироксина. Длительность периода, через который проводится контроль ТТГ, определяется в первую очередь исходным значением ТТГ: при невысоких цифрах (< 20 мМЕ/л) повторное определение ТТГ желательно провести через 4 недели, при высоких (>50 мМЕ/л) контроль ТТГ целесообразнее выполнять не ранее, чем через 8 недель от начала приема полной заместительной дозы.

Определение ТТГ через 4—8 недель от начала лечения преследует три цели: 1) оценка динамики гипотиреоза; 2) оценка необходимости изменения дозы; 3) оценка комплаентности пациента.

В случае не очень высокого исходного уровня ТТГ за 4—8 недель лечения в полной заместительной дозе при условии выполнения пациентом рекомендаций в большинстве случаев происходит нормализация ТТГ. Если этого не произошло, необходимо выяснить, не нарушал ли пациент режим приема L-Т4.

При высоком исходном уровне ТТГ (>50 мМЕ/л) за 6—8 недель нормализации ТТГ добиться трудно, однако можно оценить комплаентность пациента и решить вопрос о целесообразности повышения дозы.

Главный принцип заместительной терапии — достижение целевого уровня ТТГ с помощью минимальной дозы L-тироксина. Целевой уровень ТТГ при заместительной терапии гипотиреоза — 0,5—1,5 мМЕ/л (некоторые авторы считают целевым и значения ТТГ от 0,5 до 2,0 мМЕ/л). Для его достижения (при необходимости) рекомендуется менять дозу на 25 мкг в ту или иную сторону. Через 6—8 недель после изменения дозы производится оценка ТТГ, что позволяет определить адекватность дозы и необходимость ее дальнейшей коррекции. Таким образом, решение об изменении дозы должен принимать врач под контролем ТТГ и (в некоторых случаях) св.Т4. Менять дозу следует не чаще одного раза в 6—8 недель, под контролем ТТГ; стандартным шагом изменения дозы является 25 мкг.

Контроль уровня ТТГ до завершения этапа подбора дозы необходимо осуществлять через 4—8 недель после каждого изменения дозы [11,30]. После завершения этапа подбора дозы требуется ежегодный контроль ТТГ для оценки адекватности проводимой заместительной терапии, а также комплаентности пациента.

Несколько иначе обстоит дело при подборе дозы L-тироксина для заместительной терапии гипотиреоза у пожилых. В этом случае стартовая доза L-тироксина составляет 25 мкг, возможно более медленное наращивание дозы (увеличение на 25 мкг каждые 3—4 недели). Вопрос о необходимости достижения целевого уровня ТТГ должен решаться индивидуально, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы конкретного больного [30].

Одним из мифов заместительной терапии L-тироксином является глубоко укоренившаяся у практических врачей точка зрения, что потребность в L-тироксине меняется в различные времена года. В связи с этим часто рекомендуется снижение дозы L-тироксина в летний период в среднем на 25 мкг. Однако данная рекомендация не имеет никаких научных доказательств. Единственным показанием для изменения дозы препарата является уровень ТТГ выше или ниже целевого интервала. Кроме того, к сожалению, до сих пор встречаются рекомендации делать перерыв в приеме L-тироксина, к примеру, на 1 месяц в летний период, а также советы отменить L-тироксин за 3—4 недели до предполагаемого тестирования ТТГ. На сегодняшний день является аксиомой, что: а) при доказанном стойком гипотиреозе заместительная терапия должна быть непрерывной и (в большинстве случаев) пожизненной; б) поскольку при лечении гипотиреоза ежегодный контроль уровня ТТГ преследует цель оценить адекватность получаемой дозы, тестирование проводится на фоне постоянного приема обычной дозы L-тироксина. Лишь в случае необходимости тестирования уровня св.Т4 в день исследования L-тироксин следует принимать после сдачи анализа крови, поскольку принятый до сдачи крови L-тироксин может привести к неадекватно высокому уровню сывороточного св.Т4, но это никак не отразится на уровне сывороточного ТТГ.

Как и при обсуждении лечения любыми другими препаратами, изложение принципов терапии L-тироксином было бы неполным без упоминания о возможных побочных эффектах. Побочные эффекты назначения L-тироксинамогут быть следующие: нервозность, учащенное сердцебиение, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия), учащение приступов стенокардии, остеопороз. Выполненный M. Helfand систематический обзор исследований, опубликованных с 1966 по 1997 г., в которых изучались побочные эффекты заместительной терапии L-тироксином, не выявил значимой ассоциации приема L-тироксина с целью заместительной терапии и развития остеопороза или других предполагаемых побочных эффектов. Лишь при длительном применении L-тироксина в дозах, вызывающих избыточную супрессию ТТГ (<0,1 мМЕ/л), т.е. при неадекватной дозе L-тироксина, возможно развитие таких побочных явлений, как остеопороз, фибрилляция предсердий и др. [16]. Известно, что субклинический гипотиреоз у лиц в возрасте 60 лет и старше утраивает риск развития мерцательной аритмии в течение 10-летнего периода наблюдения [26].

Как утверждает A.P. Weetman, «риск развития остеопороза при лечении L-тироксином, даже в дозах, вызывающих некоторую супрессию ТТГ, скорее теоретический, чем реальный» [33]. Метаанализ исследований, посвященных оценке минеральной плотности костной ткани у лиц, длительно получающих заместительную терапию L-тироксином, не выявил снижения минеральной плотности костной ткани у пременопаузальных женщин. Постменопаузальные женщины имели статистически значимое снижение минеральной плотности костной ткани на 0,9% в год только по прошествии 10 лет приема L-тироксина, однако значимого увеличения риска переломов не выявлено [14, 15].

Таким образом, в целом риск развития побочных эффектов назначения L-тироксина при хорошем мониторинге корректности его дозы практически отсутствует.

Лечение субклинического гипотиреоза

На сегодняшний день не существует единого мнения о том, лечить или не лечить субклинический гипотиреоз, поскольку, согласно принципам доказательной медицины, любые рекомендации должны быть основаны на результатах крупных научных исследований. Основные вопросы, которые требуют ответа: 1) каковы осложнения СГ; 2) каковы положительные эффекты лечения СГ; 3) каковы побочные эффекты назначения L-тироксина.

Вопрос об осложнениях СГ или, другими словами, о негативных эффектах, вызываемых СГ, подробно обсужден в работе [1]. Вывод, к которому приходят большинство исследователей, следующий: субклинический гипотиреоз является состоянием с потенциально широким спектром неблагоприятных последствий для здоровья [6]. Следует подчеркнуть, что хотя это и мнение большинства, однозначной трактовки данный вопрос на сегодняшний день не имеет.

Изложенные в литературе результаты исследований, посвященных изучению положительных эффектов заместительной терапии субклинического гипотиреоза, также не позволяют сделать однозначные выводы [10, 16]. Однако появляется все больше аргументов в пользу целесообразности назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе [4,5,10,18]. Преимущества лечения СГ могут быть отнесены к трем основным категориям: 1) предотвращение прогрессии в манифестный гипотиреоз; 2) обратное развитие симптомов гипотиреоза, включая психические и умственные отклонения; 3) улучшение липидного профиля крови, что потенциально может снизить риск смерти от кардиоваскулярных заболеваний.

Около 30% пациентов с СГ на фоне лечения L-тироксином отмечают улучшение самочувствия [9, 25].

В исследовании C. Meier et al. было оценено влияние терапии L-тироксином на клиническую симптоматику и уровни липидов крови. Показано, что в результате лечения 66 женщин с СГ (средний уровень ТТГ=11,7 ± 0,8 мМЕ/л) L-тироксином в течение 48 недель произошло существенное уменьшение выраженности клинических симптомов, ассоциированных с гипотиреозом, в то время как в контрольной группе, получавшей плацебо, статистически значимых различий не выявлено. Отмечено также, что статистически значимое улучшение липидного профиля крови имело место только в группе, получавшей L-тироксин, и отсутствовало в группе плацебо. Авторы оценили степень снижения относительного риска смертности от коронарной болезни сердца, ассоциированного со снижением уровня холестерина ЛПНП, в результате проведенного лечения L-тироксином. Это снижение составило в среднем 17% (от 9 до 31% в различных подгруппах) [19].

N. Carraccio et al. изучали уровни различных липопротеинов при стойком субклиническом гипотиреозе у 53 пациентов до и после назначения L-тироксина или плацебо. Авторами сделан вывод о том, что субклинический гипотиреоз сопровождается атерогенными изменениями липидного спектра крови, которые подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии L-тироксином [7].

M.D. Danese et al. [12] выполнен метаанализ результатов 13 исследований, посвященных оценке динамики липидного спектра крови у пациентов с СГ под влиянием L-тироксина. Общее количество участников исследований — 247. Отмечена позитивная динамика со стороны общего и холестерина ЛПНП (снижение в среднем на 0,20 и 0,26 ммоль/л соответственно). Снижение общего холестерина под влиянием приема L-тироксина оказалось более выраженным у пациентов, имевших более высокий его уровень до начала лечения, а также у принимавших субоптимальные дозы L-тироксина. Не выявлено статистически значимых эффектов приема L-тироксина в отношении уровня холестерина ЛПВП и три-глицеридов [12]. Снижение общего холестерина под влиянием терапии L-тироксином у пациентов с СГ показано в еще одном аналогичном метаанализе [29].

Одно из проявлений гипотиреоза — повышение системного сосудистого сопротивления, вследствие чего развивается диастолическая артериальная гипертензия. Заместительная терапия L-тироксином может определять обратимость артериальной гипертензии, особенно если причиной гипертензии является повышение резистентности стенок артериол и аорты [13].

V. Mohan, H. Burch [20], сопоставив уровни ТТГ со степенью кальцификации коронарных артерий, определяемой при помощи неконтрастной электроннолучевой компьютерной томографии, у 600 человек, сделали вывод о наличии сильной корреляционной статистически значимой связи между этими показателями.

В других плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировано позитивное влияние заместительной терапии больных субклиническим гипотиреозом на эндотелиальную дисфункцию, память и познавательную функцию. Одновременно отмечена нормализация продукции лактата и электромиографических показателей [21, 22, 31].

Важным аргументом в пользу назначения L-тироксина больным СГ является то, что только в 5% случаев повышенного ТТГ у лиц среднего и пожилого возраста при отсутствии лечения при повторном тестировании через 1 год отмечается нормализация ТТГ [33].

В то же время имеются столь же убедительные факты, опровергающие целесообразность заместительной терапии СГ. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании W.M. Kong et al. сделали вывод об отсутствии эффекта лечения L-тироксином субклинического гипотиреоза (по шкале QALY, динамике массы тела, липидного спектра и др.) в течение 6 мес. Однако короткий срок исследования не позволяет сделать однозначный вывод об отсутствии позитивного эффекта заместительной терапии [17].

В широко известном и часто цитируемом 20-летнем Викгемском исследовании не было получено доказательств повышения риска смертности от ишемической болезни сердца у женщин с изолированным повышением уровня ТТГ и/или позитивными концентрациями тиреоидных аутоантител [32].

Кроме того, показано, что у большинства пациентов с СГ отсутствует повышение общего холестерина и триглицеридов и не происходит его значимого снижения после нормализации уровня ТТГ. А возможная связь аутоиммунной патологии щитовидной железы, СГ и инфарктов миокарда, судя по всему, не опосредована гиперлипидемией [30].

Факторами, ставящими под сомнение целесообразность терапии, а значит, и выявления субклинического гипотиреоза, считаются отсутствие у многих пациентов улучшения самочувствия и нормализации показателей, изменение которых связывается с СГ (дислипидемия, депрессия и др.) на фоне лечения. Известно также, что лечение подразумевает пожизненную медикаментозную терапию, а назначение L-тироксина особенно проблематично в той группе больных, в которой он наиболее часто встречается (пожилые люди с заболеваниями сердца). И наконец, отдаленный риск, которым чреват субклинический гипотиреоз, может быть опосредован другими факторами риска (дислипидемия) [3].

Все вышеизложенное позволяет заключить, что однозначного мнения о целесообразности активного выявления и лечения СГ нет. Для ответа на этот вопрос к настоящему времени выполнено непропорционально мало (как по количеству, так и по качеству) исследований, результаты которых очень часто противоречат друг другу. Однако большинство исследователей пришли к выводу о том, что субклинический гипотиреоз представляет собой легкую форму недостаточности щитовидной железы и, как правило, требует назначения тироксина [30]. Потенциальная выгода от назначения L-тироксина лицам с СГ перевешивает то минимальное негативное влияние, которое может оказать на здоровье человека прием этого препарата, даже в тех случаях, когда наличие СГ не сопровождается очевидными симптомами гипотиреоза, дислипидемией или выявлением позитивных тиреоидных аутоантител [4, 10, 27, 28].

Результаты выполненного J.W. Chu и L.M. Crapo систематического обзора более 20 исследований, в которых изучались эффекты назначения заместительной терапии L-тироксином при СГ, позволили авторам сделать менее категоричные выводы. По их мнению, назначение лечения оправдано при выявлении у пациента с СГ следующих факторов: ТТГ>10 мМЕ/л при повторных измерениях; симптомы или признаки, ассоциированные с патологией щитовидной железы; отягощенный по патологии щитовидной железы семейный анамнез; наличие беременности; курение; гиперлипидемия [8].

По утверждению D.S. Cooper, даже наличие точки зрения, основанной на принципах доказательной медицины, не всегда может помочь в конкретном случае, особенно если у пациента незначительно повышен уровень ТТГ. Поэтому каждый больной требует индивидуального подхода. Врачи должны делать то, что они делали всегда: рассмотреть все возможные доказательства «за» и «против» назначения заместительной терапии, учесть мнение признанных специалистов в этой области, обсудить вопросы применения L-тироксина с пациентом и принять информированное решение. В большинстве случаев назначение терапии оправдано. Среди факторов, свидетельствующих в пользу назначения лечения, необходимо назвать ТТГ ≤10 мМЕ/л, наличие позитивных тиреоидных аутоантител, дислипидемии, курение, симптомы гипотиреоза [10].

Мы придерживаемся аналогичной точки зрения: в большинстве случаев заместительная терапия субклинического гипотиреоза оправдана, однако поскольку единая концепция, основанная на принципах доказательной медицины, на сегодняшний день не выработана, необходим индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту с СГ.

При выявлении у больного субклинического гипотиреоза не стоит забывать о том, что изолированное повышение уровня ТТГ не всегда однозначно свидетельствует о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе и терапия I-131. Важно понимать также, что СГ может носить транзиторный характер, развиваясь при «молчащем» (безболевом) или послеродовом тиреоидите [3, 30]. Таким образом, назначение заместительной терапии сразу при выявлении субклинического гипотиреоза не рекомендуется. Большинство авторов советуют повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3—6 мес [3]. Единственное исключение из этого правила — беременные женщины, которым при выявлении как манифестного, так и субклинического гипотиреоза заместительная терапия назначается сразу.

При стойком повышении ТТГ и нормальном уровне св.Т4 для принятия окончательного решения необходимо оценить следующие аргументы «за» и «против» назначения лечения:

1. Уровень АТ-ТПО: повышенный уровень АТ-ТПО подтверждает аутоиммунный генез гипотиреоза и свидетельствует в пользу раннего назначения лечения.

2. Уровень ТТГ: при устойчивом уровне ТТГ>10 мЕд/л лечение рекомендуют назначать практически все авторы [3,11,30]. Повышение ТТГ более 10 мЕд/л в большинстве случаев сопровождается снижением свободного Т4, т.е. речь идет о манифестном гипотиреозе. При выявленном субклиническом гипотиреозе с ТТГ=4—10 мЕд/л решение о необходимости назначения L-тироксина должно приниматься с учетом остальных факторов.

3. Наличие симптомов гипотиреоза — аргумент в пользу назначения лечения. Проблемы для врача возникают в тех ситуациях, когда повышение уровня ТТГ не сопровождается никакими жалобами, а также в случае выявления субклинического гипотиреоза у пациента с большим количеством разнообразных жалоб. В первом случае больного трудно убедить начать лечение, так как он чувствует себя абсолютно здоровым. А во втором случае лечение субклинического гипотиреоза совсем не обязательно улучшит состояние пациента (так как жалобы могут быть не связаны с СГ), однако даст ему возможность все свои «беды» списывать на «больную щитовидку».

4. Наличие зоба также оправдывает назначение L-тироксина, поскольку ТТГ является одним из факторов, стимулирующих рост щитовидной железы. Прием L-тироксина в данном случае преследует две цели: нормализация гормонального статуса и уменьшение объема щитовидной железы.

5. Дислипидемия: повышенный уровень общего и/или холестерина ЛПНП также свидетельствует в пользу назначения L-тироксина.

6. Беременность или овуляторная дисфункция с нарушением фертильности являются важными аргументами в пользу незамедлительного начала лечения L-тироксином.

7. Возраст и наличие в связи с ним сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Если назначение L-тироксина молодым пациентам с СГ особых опасений, как правило, не вызывает, то вокруг заместительной терапии у пожилых, у которых субклинический гипотиреоз чаще всего встречается, ведутся споры. Назначение L-тироксина весьма проблематично больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь с аритмиями. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-тироксина, препарат следует принимать в минимальной исходной дозе под контролем показателей гемодинамики.

Принципы лечения субклинического гипотиреоза ничем не отличаются от таковых для манифестного гипотиреоза. При субклиническом гипотиреозе исходная доза L-тироксина составляет обычно около 1 мкг на 1 кг массы тела (50—75 мкг в сутки). Для пациентов с ишемической болезнью сердца начальная доза L-тироксина должна быть ниже — 12,5—25 мкг/сут. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, приведшего к развитию СГ, доза препарата будет увеличиваться до полной заместительной (1,6 — 1,8 мкг/кг).

Уровень ТТГ следует определять через 4—6—8 недель после каждого изменения дозы; после завершения этапа подбора дозы необходим ежегодный контроль ТТГ для оценки адекватности проводимого лечения [11, 30].

При назначении заместительной терапии по поводу гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического, важно помнить, что в большинстве случаев пациенты с первичным гипотиреозом нуждаются в пожизненной заместительной терапии L-тироксином. Однако возможны ситуации, когда гипотиреоз носит преходящий, транзиторный характер. Так, транзиторным гипотиреозом может сопровождаться течение подострого, безболевого, послеродового или амиодарон-индуцированного тиреоидита. В редких случаях гипотиреоз на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита может временно переходить в фазу эутиреоза. При резекции щитовидной железы, если объем операции был небольшим, гипотиреоз, как правило, также носит преходящий характер [2, 30]. Об этих ситуациях нельзя забывать, чтобы не навредить пациенту длительным приемом L-тироксином при отсутствии в этом необходимости. Тиреотоксикоз, даже субклинический, который может развиться в результате необоснованного приема L-тироксина, способен нанести ощутимый вред здоровью, в первую очередь повышая риск развития нарушений ритма сердца и остеопороза.

Еще одной «ловушкой» для врача является ситуация, именуемая в литературе «синдромом Вилсона» [30]. Синдром Вилсона подразумевает «развернутую» клиническую картину гипотиреоза при абсолютно нормальных значениях ТТГ и свободного Т4. Учитывая крайнюю неспецифичность всех симптомов гипотиреоза, назначение L-тироксина не только не показано в данной ситуации, но и потенциально может нанести вред в виде проявлений ятрогенного тиреотоксикоза различной степени выраженности. В этом случае труднее всего убедить пациента не принимать L-тироксин, особенно если ранее он уже прибегал к заместительной терапии «гипотиреоза». Как ни странно, многие такие больные субъективно чувствуют себя лучше при приеме L-тироксина и отказываются верить в отсутствие у себя нарушения функции щитовидной железы и необходимости лечения.

В заключение сформулируем следующие выводы:

1.       Лица с манифестным гипотиреозом должны получать лечение L-тироксином в индивидуально подобранных дозах и подвергаться ежегодному тестированию уровня ТТГ для проверки адекватности дозы.

2.       В большинстве случаев заместительная терапия субклинического гипотиреоза оправдана, хотя единая концепция, основанная на принципах доказательной медицины, на сегодняшний день не выработана.

3.       Решение о назначении лечения СГ должно приниматься в индивидуальном порядке, с тщательным взвешиванием всех «за» и «против» применения L-тироксина, а также с информированным согласием пациента.

Литература 

1.       Мохорт Т.В., Карлович Н.В. // Мед. новости. — 2004. — № 9. — С. 50—58.

2.       Петунина Н.А. // Клин. тироидология. — 2003 — Т. 1, № 2. — С. 5—16.

3.       Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. — М.: РКИ Северо пресс, 2002.

4.       Arem R., Escalante D. // Adv. Intern. Med. — 1996. — V. 41. — P. 213—250.

5.       Ayala A.R., Danese M.D., Ladenson P.W. // Endocrinol. Metab. Clin. North Amer. — 2000. — V. 29. — P. 399—415.

6.       Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. // Arch. Intern. Med. — 2000. — V. 160. — P. 526 — 534.

7.       Caraccio N., Ferrannini E., Monzani F. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87. — P. 1533—1538. 

8.       Chu J.W., Crapo L.M. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — V. 86, N 10. — P. 4591—4599.

9.       Cooper D.S., Halpern R., Wood L.C. et al. // Amer. Intern. Med. — 1984. — V. 101. — P. 18—24.

10.     Cooper D.S. // Ann. Intern. Med. — 1998. — V.129, Iss.2. — P.135—138.

11.     Cooper D.S. // New Engl. J. Med. — 2001. — V. 345. — P. 260—265.

12.     Danese M.D., Ladenson P.W., Meinert C.L., Powe N.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — V. 85. — P. 2993—3001.

13.     Dernellis J., Panaretou M. // Amer. Heart. J. — 2002. — V. 143, N 4. — P. 718—724.

14.     Faber J., Galloe A.M. // Eur. J. Endocrinol. — 1994. — V. 130. — P. 350—356.

15.     Franklyn J.A., Betteridge J., Holder R. et al. // Clin. Endocrinol. — 1994. — V. 41. — P. 425—432.

16.     Helfand M. // Ann. Intern. Med. — 2004. — V. 140, Iss. 2. — P. 128—141.

17.     Kong W.M., Sheikh M.H., Lumb P.J. et al. // Amer. J. Med. — 2002. — V. 112. — P. 348—354.

18.     McDermott M.T., Ridgway E.C. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — V. 86, N 10. — P. 4585—4590.

19.     Meier C., Staub J.J., Roth C.B. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — V. 86, N 10. — P. 4860 — 4866.

20.     Mohan V., Burch H. // 74th Annual Meeting of the American Thyroid Association, Oct. 10 — 13, 2002. — Poster 104.

21.     Monzani F., Del Guerra P., Caraccio N. et al. // Clin. Invest. — 1993. — V. 71. — P. 367—371.

22.     Monzani F., Caraccio N., Del Guerra P. et al. // Clin. Endocrinol. — 1999. — V. 51. — P. 237—242.

23.     Monzani F., Di Bello V., Caraccio N. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — V. 86. — P. 1110—1115.

24.     NACB: Laboratory Support for the Diagnosis и Monitoring of Thyroid Disease / Laurence M. Demers, Carole A. Spencer.

25.     Nystrom E., Caidahl K., Fager G. et al. // Clin. Endocrinol. — 1988. — V. 29. — P. 63—76

26.     Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. // New Engl. J. Med. — 1994. — V. 331. — P. 1249—1252.

27.     Singer P.A., Cooper D.S., Levy E.G. et al. // JAMA. — 1995. — V. 273. — P. 808—812.

28.     Surks M.I., Ocampo E. // Amer. J. Med. — 1996. — V. 100. — P. 217—223.

29.     Tanis B.C., Westendorp R.G.J., Smelt A.H.M. // Clin. Endocrinol. — 1996. — V. 44. — P. 643—649. 

30.     Toft A.D. // Thyroid Intern. — 2001. — N 4. — P. 3—12.

31.     Tzotzas T., Krassas G.E., Konstantinidis T., Bougoulia M. // Thyroid. — 2000. — V. 10. — P. 803—808.

32.     Vanderpump M.P., Tunbridge W.M., French J.M. et al. // Thyroid. — 1996. — V. 6. — P. 155—160.

33.     Weetman A.P.  // BMJ. — 1997. — V. 314. — P. 1175—1178.