Развитие общества на современном этапе сопровождается увеличением продолжительности жизни населения. Постарению населения сопутствует возрастание удельного веса различных соматических заболеваний. Болезни сердечно-сосудистой системы, являясь ведущей причиной смерти людей в мире, уносят ежегодно жизни свыше 16 млн человек и приводят к большим экономическим потерям. Удельный вес ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 43—88% и резко возрастает у лиц старше 45 лет [17].

С изменением экологической обстановки в различных регионах планеты и по мере распространения курения среди населения все большую актуальность приобретают заболевания органов дыхания (ЗОД). В настоящее время эта патология находится на пятом месте среди всех причин смерти (2,2—6,8%). В последнее десятилетие отмечается стойкая тенденция к нарастанию ЗОД, прежде всего за счет хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При сохранении таких темпов роста к 2030 г. ЗОД станут четвертой значимой причиной смерти в мире. Как причина смертельного исхода уже на сегодняшний день ХОБЛ составляет до 85% среди всех заболеваний органов дыхания [14—16].

По данным ВОЗ, в 2002 г. показатель смертности от ССЗ в Республике Беларусь был в 1,5—2 раза выше такового в странах Европейского региона и составил 798 случаев на 100 тыс. населения. По смертности от ЗОД на Европейском континенте лидирует Великобритания – 72 случая на 100 тыс. Однако по сравнению с другими государствами Европы этот показатель в Беларуси больше в 1,5—3 раза и составляет 64 случая на 100 тыс. чел. (табл. 1) [14, 16, 17]. 

По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заболеваемость патологией органов дыхания в нашей стране лидирует, а первичная заболеваемость легочными болезнями к 2006 г. выросла на 15,6% по сравнению с 1994 г. (рис. 1). Заболеваемость ХОБЛ также увеличивается и в 2006 г. составила 110,5 на 100 тыс. по сравнению с 72,1 случая на 100 тыс. в 2000 г. [6]. 

Заболеваемость ССЗ имеет устойчивую тенденцию к росту (рис. 1). К 2006 г. этот показатель увеличился на 73,4% по сравнению с 1994 г. Смертность от ЗОД снижается прежде всего за счет острой патологии. Показатель смертности от ССЗ стабильно возрастает на протяжении последних 6 лет (рис. 2). Удельный вес ИБС среди болезней системы кровообращения, приведших к смерти, составляет 67% [6].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости ИБС в популяции значительно выше по сравнению с ХОБЛ. Отмечена стойкая тенденция к росту данной патологии. Поэтому вполне обоснованно можно предположить, что пациент, страдающий ХОБЛ, будет страдать также ИБС.

Патогенетическая связь ХОБЛ и ИБС. Внедрение в клиническую практику новых методов исследования (холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование сердца, нагрузочное тестирование) позволило установить, что хронические неспецифические заболевания легких следует рассматривать как фактор, повышающий риск развития ИБС в 2—3 раза. Сочетаемость ИБС и ХОБЛ, по данным различных исследований, у лиц старших возрастных групп достигает 62%, а 15-летняя выживаемость таких пациентов составляет не более 25% [1, 7, 9].

Основные патогенетические факторы, объединяющие такие патологические процессы, как ХОБЛ и ИБС, – это курение и свободнорадикальное окисление. Следует учитывать также возрастные морфофункциональные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Курение – основной фактор экзогенного повреждающего действия на дыхательные пути, приводящий к развитию ХОБЛ. Табачный дым содержит около 4700 различных токсических веществ, истощающих защитную антиоксидантную и антипротеазную функцию органов дыхания. Это способствует активации свободнорадикальных процессов не только в легких, но и в системном кровотоке. С течением времени в дыхательных путях развивается хронический воспалительный процесс, в том числе с участием микробной флоры. Длительное течение воспалительного процесса сопровождается образованием и попаданием в общий кровоток медиаторов воспаления: простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, фактора некроза опухолей и др. Системное действие медиаторов воспаления сопровождается активацией процессов свободнорадикального окисления [18].

Воздействие свободных радикалов на сосудистую стенку приводит к активации процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран, нарушению рецепторной функции эндотелия. Эти процессы способствуют снижению эффективности утилизации эндотелием липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и проникновению их в субэндотелиальный слой. В субэндотелиальном слое ЛПНП захватываются макрофагами, которые постепенно превращаются в пенистые клетки, дающие начало формированию атеросклеротической бляшки. Действие свободных радикалов на ЛПНП приводит к модификации их белковой части – апопротеина. Модифицированные ЛПНП не узнаются рецепторами эндотелия, концентрация их в крови повышается. Это способствует проникновению модифицированных ЛПНП в субэндотелиальный слой, где они также захватываются макрофагами [4, 8].

Еще одним фактором, усугубляющим взаимное неблагоприятное влияние болезней органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, является пожилой возраст. Неминуемые процессы естественного старения сопровождаются ограничением функциональных резервов аппарата внешнего дыхания, который подвергается анатомо-функциональным изменениям. В этот процесс вовлекаются костно-мышечный скелет грудной клетки, воздухоносные пути, легочная паренхима. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменением микроциркуляции создает предпосылки к более частым воспалительным процессам в дыхательных путях. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но не перфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности [10, 13].

C возрастом также снижаются функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Среди причин этого явления необходимо отметить нарушение сократительной способности и диастолической функции миокарда, снижение эластических свойств артерий с развивающейся гипертонической реакцией на нагрузку, падение тонуса вен со снижением венозного возврата к сердцу и повышение объема депонированной крови. Наблюдаемая у лиц старше 60 лет гибель клеток синусового узла, атриовентрикулярного соединения, проводящей системы обусловливает более частое развитие нарушений ритма сердца. Утолщение базальной мембраны капилляров, уменьшение диаметра пор, снижение активности пиноцитоза эндотелиоцитами приводят к снижению интенсивности транскапиллярного обмена, нарушению кислородного снабжения тканей и возникновению гипоксии при старении. В основе развития указанных процессов лежит увеличение содержания малоэластичной соединительной ткани в сердце и сосудах. Уменьшение количества функционирующих капилляров в единице объема ткани в сочетании с повышением агрегационной способности форменных элементов крови приводит к ухудшению микроциркуляции и развитию очагов дистрофии [8].

Таким образом, действие табачного дыма, активация свободнорадикального окисления, развитие хронического воспаления с образованием воспалительных медиаторов способствуют раннему развитию атеросклероза. Атеросклеротическое поражение миокарда и сосудов в сочетании с естественными процессами старения обусловливает снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Особенности клинической картины ИБС у больных ХОБЛ. В настоящее время в клиническую практику внедрены клинические протоколы диагностики и лечения ХОБЛ и ИБС. Однако стандарты диагностики и лечения сочетанной патологии не разработаны. Поэтому врачу в клинической практике приходится ориентироваться на диагностические критерии изолированной патологии.

Диагностические критерии ИБС [9]:

1.       Типичные проявления стенокардии с использованием стандартизированного опросника Роуза (табл. 2) [10, 12].

2.       Анамнез (факторы риска, перенесенные инфаркты).

3.       ЭКГ-признаки коронарной недостаточности:

•        ЭКГ покоя, при приступе;

•        холтеровское ЭКГ-мониторирование;

•        нагрузочные тесты;

•        стресс-ЭхоКС;

•        изотопная вентрикулография.

4.       Нарушение общей и регионарной сократимости миокарда, наличие аневризмы сердца, выраженных атеросклеротических изменений аорты, клапанов сердца (ЭхоКС, стресс-Эхо-КС, радионуклидная вентрикулография).

5.       Наличие признаков диастолической дисфункции миокарда: допплерографическое исследование.

6.       Наличие зон миокарда со сниженной перфузией: сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Тl.

7.       Наличие зон окклюзии при проведении коронарографии. 

Развитие гипоксии способствует повышению порога болевой чувствительности соответствующих центров мозга. Указанные факторы в сочетании с развитием повреждения мелких сосудов в результате активации свободнорадикального окисления приводят к развитию безболевой ишемии миокарда [4, 13].

У больных с сочетанной патологией одной из основных причин прогрессивного ухудшения состояния является легочная гипертензия (повышение среднего давления в легочной артерии – СДЛА — более 25 мм рт.ст. в покое). Этот синдром развивается по двум механизмам: пассивному, свойственному патологии левых отделов сердца, и облитерирующему, появляющемуся при хронических ЗОД. Пассивный механизм включается при снижении систолической функции или нарушении расслабления левого желудочка. Это приводит к переполнению кровью малого круга кровообращения. Облитерация сосудистого русла — результат длительно текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, развития эмфиземы, пневмосклероза, что способствует уменьшению объема сосудистого русла малого круга кровообращения. При этом возрастает сопротивление току крови, перекачиваемой правым желудочком. Совместное действие пассивного и облитерирующего механизмов развития легочной гипертензии обусловливает значительную перегрузку правых отделов сердца с последующей их декомпенсацией [2].

Гипертрофия правого и левого желудочков вызывает значимое межжелудочковое взаимодействие. Тот желудочек, гипертрофия стенки которого выражена более значимо, во время систолы нарушает опорожнение соседнего, а во время диастолы – его эффективное наполнение.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является как механизмом компенсации нарушенной функции миокарда, так и патогенетическим звеном прогрессирования недостаточности кровообращения. РААС принимает непосредственное участие в ремоделировании миокарда правого и левого желудочков. Повышенная активность РААС может стать причиной гипокалиемии у пациентов с ХОБЛ. Гипокалиемия в свою очередь приведет к прогрессированию дыхательной недостаточности из-за снижения силы дыхательной мускулатуры [4, 13].

Указанные патогенетические факторы придают клинической картине определенные особенности, которые обязательно должны учитываться при диагностике и лечении больных с сочетанной патологией. Установлено, что легочная гипертензия способствует прогрессированию как обструктивных изменений, так и кардиальной патологии, поэтому в лечении пациентов с сочетанной патологией (ИБС и ХОБЛ) необходимо стремиться к устойчивой компенсации этого синдрома.

ИБС у больных ХОБЛ проявляется тремя основными вариантами течения: стенокардитическим (30—43%), бронхообструктивным (10—12%), безболевым (47—58%). Безболевой вариант приводит к тому, что манифестация ИБС у больных ХОБЛ зачастую начинается с острого инфаркта миокарда. Отмечена связь частоты развития ишемии с тяжестью течения ХОБЛ: при легком течении безболевые формы в 2 раза превышали количество болевых эпизодов, при среднетяжелом — в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые формы регистрировались с одинаковой частотой. Основное значение в диагностике безболевой ишемии принадлежит дополнительным методам исследования [1, 9, 12].

Определенные трудности отмечаются в трактовке болевого синдрома в области сердца. Болевые ощущения могут иметь место как при ИБС, так и при развитии легочного сердца на фоне ХОБЛ. Поэтому очень важно установить влияние физической нагрузки на появление болевого приступа, для чего предложен стандартизированный опросник Роуза (см. табл. 2).

В качестве клинического эквивалента ишемии миокарда рассматривается одышка. Она возникает в том случае, когда на высоте появившейся обширной ишемии сократительная функция миокарда левого желудочка снижается настолько, что миокард не в состоянии перемещать в аорту поступающую кровь адекватно потребностям организма. При этом остро развиваются застойные явления в легких, выражающиеся одышкой. Однако трактовка этого симптома как проявления коронарной недостаточности у больных ХОБЛ, испытывающих одышку практически постоянно, также существенно затруднена. Выяснить ведущую причину одышки помогут подробный анализ клинической картины и исследование функции внешнего дыхания. Снижение показателя ЖЕЛ (жизненной емкости легких) при сохраняющемся на прежнем уровне ОФВ₁ наводит на мысль о прогрессировании застойных явлений в малом круге. Степень нарушения проходимости мелких дыхательных путей характеризуется ОФВ₁.

Переносимость физической нагрузки при ИБС находится в прямой зависимости от коронарного резерва. При наличии ХОБЛ у больного ИБС на переносимость физической нагрузки влияет также нарушение функции внешнего дыхания. Обострение ХОБЛ, часто сопровождающееся значительным снижением ОФВ₁ и нарастанием гипоксии, может спровоцировать обострение ИБС [4, 9, 13].

При оценке суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у большинства больных ХОБЛ (84—100%) встречаются различные нарушения ритма. У лиц, страдающих ХОБЛ нетяжелого течения, преобладают наджелудочковые аритмии (до 90%), возникновение которых связывают с влиянием нарушений механики дыхания на систему кровообращения, побочными действиями принимаемых медикаментов (теофиллины, β₂-агонисты). Часто регистрируются синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Желудочковые аритмии отмечаются у 48—74% больных ХОБЛ с хроническим легочным сердцем, нарушением газового состава крови. Среди желудочковых нарушений ритма аритмии высоких градаций по Лауну (частая, групповая, политопная желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии) составляют от 68 до 93%. Нарушения ритма такого характера, являясь потенциально опасными в отношении развития фибрилляции желудочков, могут определять прогноз жизни пациентов. Около половины случаев летального исхода больных с хроническим легочным сердцем приходится на внезапную смерть. К тому же по мере прогрессирования сердечной недостаточности и гипоксемии повышается вероятность аритмогенного эффекта принимаемых бронхолитических препаратов.

Нарушения ритма встречаются у 72—96% больных ИБС и весьма разнообразны по структуре. Мерцательная аритмия, частые предсердные экстрасистолы способствуют снижению эффективности сокращения предсердий. Развивающиеся при этом изменения внутрисердечной гемодинамики ведут к повышению давления крови в сосудах малого круга кровообращения и развитию венозной легочной гипертензии. Установлено, что эпизодам ишемии миокарда сопутствует развитие различных нарушений ритма по типу тахи-, брадиаритмий, аритмий высоких градаций по Лауну, а также удлинение интервала Q-T. Такие нарушения ритма служат основной причиной развития фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии (в 80% случаев), асистолии или выраженной брадикардии (в 20% случаев). Угроза развития фатальных аритмий и, как следствие, внезапной смерти особенно высока у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда [5, 12].

Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС обусловливает увеличение вероятности развития нарушений ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных форм. Поэтому для данной категории больных особенно необходима терапия, направленная на профилактику аритмической смерти.

Можно выделить основные патологические синдромы ХОБЛ, ухудшающие функционирование миокарда:

- хроническая дыхательная недостаточность;

- гипоксемия и связанная с ней тканевая гипоксия;

- миокардиодистрофия;

- эритроцитоз, ухудшение микроциркуляции;

- легочная гипертензия;

- изменения внутрисердечной гемодинамики;

- нарушения ритма сердца.

Диагностика ИБС у больных ХОБЛ базируется на следующих принципах [4, 10, 12]:

1.       Активное выявление: целенаправленный расспрос и тщательный анализ клинической картины с целью выявления диагностических критериев.

2.       Определяющая роль дополнительных методов исследования: ВЭМ, ЭхоКС, холтеровское ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты и др.

3.       При стабилизации ХОБЛ исследования имеют наи-большую информативность.

Итак, современный уровень диагностики показал реальную возможность сочетания ХОБЛ и ИБС. К тому же в обществе имеются серьезные социальные предпосылки к одновременному развитию указанных заболеваний: широкая распространенность курения, загрязнение атмосферы различными поллютантами, стрессогенные факторы, недостаточная физическая активность, неправильное питание. Течение сочетанной патологии характеризуется определенными клиническими особенностями и неблагоприятным прогнозом. Поэтому главная задача врача на этапе диагностики — раннее выявление у больного ХОБЛ диагностических критериев ИБС. Диагностика должна носить целенаправленный характер и осуществляться с использованием дополнительных методов исследования.

Особенности применения препаратов для лечения ИБС у больных ХОБЛ. Пациенты с сочетанной патологией (как правило, пожилого возраста) относятся к категории проблемных. Для их эффективного лечения необходимы глубокие знания преимуществ и недостатков применяемых препаратов [3, 7, 11, 12].

Бета-блокаторы

Бета-адреноблокаторы изучаются более 60 лет. На сегодняшний день установлены их антиангинальные, кардиопротективные, антигипертензивные, антиаритмические свойства. Выделены препараты, для которых показана способность предотвращать преждевременную смерть при различных клинических ситуациях: бисопролол, небиволол, карведилол, метопролола сукцинат.

Бета-адреноблокаторы до недавнего времени считались противопоказанными при ХОБЛ. Это обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только β₁-адренорецепторов, которая обусловливает антигипертензивный и кардиопротективный эффекты этих препаратов, но и β₂-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию и клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. После создания и внедрения в клиническую практику высокоселективных β₁-адреноблокаторов, применение которых позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой β₂-адренорецепторов, суждение по поводу их назначения при ХОБЛ перестало быть однозначным.

Cледует помнить, что свойство кардиоселективности не является абсолютным и снижается по мере увеличения дозы препарата. При многолетних (более 7 лет) наблюдениях установлено, что прием кардиоселективного β-блокатора атенолола вызывал выраженное снижение ОФВ₁ на 200 мл в год у лиц, страдающих ХОБЛ и ИБС. В отношении бисопролола, небиволола, метопролола сукцината таких длительных исследований не проводилось, но прием этих препаратов до года показал их безопасность у больных ХОБЛ.

Таким образом, при ХОБЛ β-блокаторы назначаются, если предполагается получить большую пользу по сравнению с риском побочных эффектов. Используют высокоселективные препараты: бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат с доказанной эффективностью у больных с сочетанной патологией. Назначение осуществляется при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем гемодинамики, ОФВ₁ и самочувствия пациента. Принцип титрования с минимальной дозы до максимально переносимой позволяет продолжать терапию β-блокаторами у большинства (86%) больных ХОБЛ. Как результат такого длительного лечения отмечено снижение смертности после инфаркта миокарда у больных ХОБЛ на 40%. Применение β-блокаторов способно нивелировать побочные действия на сердечно-сосудистую систему метилксантинов, β₂-агонистов.

В случае ухудшения функции внешнего дыхания перед тем, как отменить β-блокатор, необходимо тщательно проанализировать клиническую картину. Причина бронхоспазма может быть различной (отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая их деформация, нарушение эвакуации бронхиального содержимого), т.е. осложнение не всегда спровоцировано приемом β-блокатора, а реальный шанс продлить жизнь больному служит достаточным основанием для продолжения терапии [7, 11].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы АПФ блокируют фермент, участвующий в образовании ангиотензина-II (АТ-II), эффекты которого играют основную роль в прогрессировании ССЗ. Для иАПФ установлен ряд положительных свойств: артериальная вазодилатация, нефро-, кардио-, ангиопротективное действие, обратное развитие ремоделирования миокарда, сосудистой стенки. Снижение выброса альдостерона сопровождается повышением выведения натрия и воды, повышением уровня калия в плазме крови.

Указанные эффекты позволяют использовать иАПФ при систолической дисфункции левого желудочка, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда для гемодинамической разгрузки, вторичной профилактике сердечно-сосудистых катастроф. У больных ХОБЛ с легочной гипертензией применение иАПФ приводит к уменьшению гипертрофии миокарда обоих желудочков, но давление в малом круге кровообращения снижается незначительно.

Способность иАПФ тормозить активность кининазы II, повышая уровень брадикинина крови, обусловливает появление кашля у 5—25% больных. Кашель очень мучительный и, как правило, требует отмены препарата. Кашель является дозонезависимым симптомом. В его купировании эффективны ингаляции кромогликата натрия или комбинация с препаратом из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция. Однако следует учитывать, что развитие такого осложнения может спровоцировать обострение ХОБЛ, поэтому у больного ХОБЛ следует отменить иАПФ. 

Таким образом, показаниями к назначению иАПФ у больных с ХОБЛ и ИБС должны служить:

- признаки гипертрофии и дилатации миокарда правого и левого желудочков в сочетании с легочной гипертензией;

- сердечная недостаточность III – IV ст. по NYHA;

- передний инфаркт миокарда;

- артериальная гипертензия.

При этом используется принцип титрования дозы с минимальной до оптимальной под контролем самочувствия больного и функции внешнего дыхания. Возрастает значимость проведения острой пробы на чувствительность к иАПФ [9, 11].

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа

При непереносимости иАПФ альтернативой являются БРА. Они обладают рядом важных преимуществ перед иАПФ, что делает перспективным их применение в лечении больных ИБС, в том числе при наличии сопутствующих заболеваний:

1.       БРА обеспечивают более полную и более селективную блокаду РААС, нежели иАПФ.

2.       Действие БРА более специфично, чем иАПФ. В отличие от иАПФ, БРА не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают такие характерные для иАПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Большей селективностью и специфичностью блокады РААС объясняют лучшую переносимость БРА. Частота побочных эффектов сравнима с эффектом плацебо.

3.       БРА особенно показаны больным с:

•        артериальной гипертензией в сочетании с хронической сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка;

•        диабетической нефропатией при сахарном диабете 2-го типа;

•        диабетической микроальбуминурией, протеинурией;

•        гипертрофией левого желудочка;

•        кашлем, возникшим при лечении иАПФ.

4.       Длительное применение иАПФ может приводить к активации альтернативных путей образования АТ-II, не связанных с АПФ. В результате иАПФ не в состоянии полностью устранить действие АТ-II, что может быть причиной их недостаточной эффективности. В таких ситуациях безусловным преимуществом будут обладать БРА, обеспечивающие более полную блокаду РААС.

5.       ИАПФ блокируют образование АТ-II и тем самым ослабляют как негативные эффекты (вазоспазм, гипертрофия миокарда, утолщение сосудистой стенки и др.), опосредуемые через ангиотензиновые рецепторы первого типа, так и физиологические (вазодилатация, снижение выработки альдостерона, высвобождение эндотелий-релаксирующего фактора и др.), опосредуемые через ангиотензиновые рецепторы второго типа. Напротив, БРА, селективно блокирующие ангиотензиновые рецепторы первого типа, способствуют стимуляции АТ-II рецепторов второго типа.

Однако пока нет однозначного ответа на вопрос, какому классу препаратов – иАПФ или БРА — следует отдать предпочтение при выборе терапии. Оба класса дают сходные фармакодинамические эффекты, у них практически одинаковые показания для назначения. Благодаря высокой селективности действия БРА являются альтернативой при плохой переносимости иАПФ, особенно у больных ХОБЛ [3, 7, 11].

Блокаторы медленных Са-каналов

Антагонисты кальция подразделяют на три группы:

1.       Фенилалкиламины: верапамил.

2.       Бензотиазепины: дилтиазем.

3.       Дигидропиридины: нифедипин, амлодипин.

Антагонисты кальция достаточно интенсивно исследуются в настоящее время. Для них установлено антиангинальное, антиаритмическое, антигипертензивное, антиатеросклеротическое, органопротективное действия. Они способствуют обратному развитию гипертрофии миокарда и сравнимы по этому эффекту с иАПФ. Сочетание таких свойств с хорошей переносимостью, отсутствием значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами делает их весьма полезными в кардиологической практике. У больных ХОБЛ антагонисты кальция находят применение для лечения синдрома легочной гипертензии. Показана их способность значительно снижать давление в легочной артерии. По данным некоторых исследований, при длительном приеме блокаторы медленных Са-каналов могут увеличить ОФВ₁. Таким образом, у больных ХОБЛ и ИБС антагонисты кальция могут считаться препаратами выбора.

1.       Верапамил оказывает отрицательное хронотропное действие и может применяться как альтернатива β-блокаторам для коррекции ритма, предотвращения внезапной смерти у больных с хроническим легочным сердцем. Однако следует помнить об отрицательном инотропном действии верапамила, которое ограничивает его применение при наличии недостаточности кровообращения III—IV ст. (NYHA). Поэтому назначать этот препарат больным с сочетанной патологией следует лишь в том случае, если предполагается получить большую пользу по сравнению с риском побочных эффектов.

2.       Дилтиазем наиболее показан больным с легочной гипертензией при склонности к тахикардии.

3.       Дигидропиридины (нифедипин ретард, амлодипин) имеют выраженную тропность к сосудам малого круга, бронхам. Препараты длительного действия используются для коррекции повышения давления в малом круге кровообращения у больных с недостаточностью кровообращения I—II ст. (NYHA). При применении этих лекарственных средств следует стремиться к достижению максимально переносимой дозы препарата, которая подбирается путем медленного титрования. 

Важным условием назначения дигидропиридинов является положительный «острый» тест. При проведении острой пробы необходимо оценить сердечный выброс, легочное сосудистое сопротивление и СДЛА до приема начальной дозы препарата, а также через час после приема. Если эффект отсутствует, через 6 часов назначается повышенная доза. Увеличение дозы лекарственного средства продолжается до достижения максимально допустимой. Для нифедипина она составляет 200 мг, для дилтиазема – 600 мг. Острая проба считается положительной, если СДЛА снижается на 10 мм рт.ст. и достигает уровня ≤ 40 мм рт.ст. при условии, что сердечный выброс увеличивается или не изменяется. Однако этим критериям удовлетворяют всего 10—15% больных. С учетом ограниченной доступности на территории Республики Беларусь других препаратов для коррекции легочной гипертензии (простациклин, бозентан, силденафил, ингаляционный оксид азота) антагонисты кальция дигидропиридинового ряда остаются основными препаратами для лечения этого синдрома. Поэтому в практической работе следует использовать менее жесткие критерии — критерии частичного ответа. Основным критерием является снижение ЛСС на 20% и более от исходного уровня. Сердечный выброс при этом не должен снижаться. Уменьшение СДЛА не менее чем на 20% считается необязательным. Критериям частичного ответа удовлетворяют 58—89% больных, что позволяет рассчитывать на эффективность применения блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда в лечении синдрома легочной гипертензии.

Следует отметить, что длительный прием дигидропиридина короткого действия — нифедипина — способствует увеличению массы левого желудочка и повышению смертности. Главная причина указанных эффектов – рефлекторная тахикардия. Комбинация нифедипина с β-блокатором помогает устранению этого симптома. Нифедипин не оказывает длительного положительного влияния на давление в малом круге кровообращения, поэтому его используют главным образом для проведения острой фармакологической пробы на чувствительность к дигидропиридинам. «Короткий» нифедипин у больных ХОБЛ и ИБС применяют ограниченно, в основном в качестве средства скорой помощи при повышении АД [2, 11, 12].

Нитраты

Нитраты используются для лечения практически всех форм ИБС. Наличие выраженной антиангинальной активности позволяет назначать эти препараты для профилактики и купирования болевых приступов у больных стабильной стенокардией напряжения. При их приеме значительно увеличивается переносимость физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии. В целом антиангинальная эффективность нитратов при стабильной стенокардии сопоставима с таковой других лекарственных средств (антагонистов кальция, β-блокаторов). Нитраты эффективно применяются при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. При хронической сердечной недостаточности используется их гемодинамический эффект: способность снижать приток крови к сердцу. Показано, что эти препараты улучшают качество жизни (но не прогноз) больных ИБС, хронической сердечной недостаточностью. Однако доказательств положительного прогноза для жизни у этой группы препаратов не получено.

Нитраты расширяют сосуды малого круга кровообращения и тем самым снижают давление в системе легочной артерии. Но отсутствие их влияния на тонус бронхов в сочетании с вазодилатирующим эффектом приводит к увеличению шунтирования крови в малом круге, что может усугубить дыхательную гипоксию. У больных с легочной гипертензией применение нитратов может способствовать снижению наполнения левого желудочка и системной гипотензии. Поэтому пациентам с сочетанной патологией (ХОБЛ и ИБС) назначать нитраты следует осторожно — под контролем показателей гемодинамики, газового состава крови и в сочетании с кислородотерапией [8, 11].

Антиагреганты

В настоящее время ацетилсалициловая кислота продолжает оставаться основным антиагрегантным средством с доказанной клинической эффективностью. В последние годы у некоторых больных по лабораторным данным установлена резистентность к аспирину. Однако клиническая значимость этого факта однозначно не доказана. Достаточно четко определено место аспирина в терапии сердечно-сосудистых заболеваний:

- первичная профилактика инфаркта миокарда и инсульта (у женщин);

- лечение и вторичная профилактика тромботических осложнений (стенокардия напряжения, острый коронарный синдром, нарушения мозгового кровообращения, мерцательная аритмия, наличие искусственного клапана и др.).

Аспирин используют в дозах от 50 до 325 мг/сут, оказывающих влияние на циклооксигеназу-1 тромбоцитов, в результате блокирования которой практически полностью прекращается выработка тромбоксана А₂. Другие антиагрегантные препараты служат лишь дополнением аспирину. Второй по качеству антиагрегантного действия препарат – клопидогрель. Он блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, снижая их агрегационные свойства.

У больных ХОБЛ аспирин может провоцировать бронхообструкцию, блокируя циклооксигеназу и направляя метаболизм арахидоновой кислоты в сторону образования лейкотриенов. Аспирин противопоказан лицам с аллергией на салицилаты и с полипозом слизистой носа. Однако при отсутствии указанных признаков препарат может назначаться больным ХОБЛ и ИБС в минимальных эффективных антиагрегантных дозах (75 мг) под контролем самочувствия и функции внешнего дыхания. Если состояние пациента ухудшается и это ничем другим, кроме приема аспирина, нельзя объяснить, препарат отменяется. Средством выбора в данном случае является клопидогрель [11, 15].

Комбинированная терапия (КТ). Применению КТ способствовал тот факт, что монотерапия эффективна только у 30—50% больных. Если в такой ситуации повышать дозу препарата, это может привести к повышению вероятности развития побочных эффектов. В отличие от монотерапии, комбинация препаратов позволяет использовать меньшие дозы и при этом блокировать несколько механизмов действия. КТ в 2 раза повышает вероятность ответа на лечение, приверженность больного к терапии и минимизирует побочные действия лекарств.

Примером удачной комбинации, которая с успехом может быть использована в лечении больных ХОБЛ и ИБС, является препарат экватор: комбинация блокатора кальциевых каналов амлодипина (5 мг) и иАПФ лизиноприла (10 мг). Комбинация иАПФ с антагонистом кальция очень эффективна (помимо суммации гипотензивного действия иАПФ ослабляют вызванную блокаторами кальциевых каналов активацию РААС и симпато–адреналовой системы и уменьшают рефлекторную тахикардию) [3].

Дополнительные методы лечения:

1.       Кислородотерапия имеет важное значение в лечении тех пациентов, у которых отмечено нарушение газового состава крови (снижение насыщения гемоглобина кислородом менее 90% и падение напряжения кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.). Доказано, что длительность ингаляции кислородом 15 ч/сут со скоростью подачи 2—6 л/мин достоверно снижает смертность больных ХОБЛ. Показания к кислородотерапии имеются также у больных с острым коронарным синдромом.

2.       Альтернативные методы воздействия на органы дыхания для борьбы с обструкцией, в том числе как побочного действия препаратов:

         - дыхание по методу Бутейко,

         - аппарат Фролова.

3.       Использование кардиопротекторов с доказанной эффективностью:

         - триметазидин,

         - калий-поляризующая смесь (на основе 40% глюкозы).

Алгоритм ведения больных сочетанной патологией (ХОБЛ и ИБС) [1, 7, 9]

I. Комплексное клинико-инструментальное обследование.

II. Выделение и лечение преобладающего клинико-инструментального синдрома:

- бронхообструкция: кислородотерапия, бронходилататоры, отхаркивающие средства;

- коронарная недостаточность: нитраты, антагонисты кальция, кислородотерапия;

- сердечная недостаточность: иАПФ, мочегонные, β-блокаторы (под тщательным контролем);

- легочная гипертензия: антагонисты кальция, кислородотерапия;

- артериальная гипертензия: антагонисты кальция, иАПФ.

III. Комплексная оценка эффекта лечения, выявление побочных реакций, корректировка назначений.

Проблема диагностики и лечения сочетанной патологии остается весьма актуальной. Преобладание в клинической картине определенного заболевания зачастую служит причиной гиподиагностики сопутствующей патологии. Гиподиагностика ХОБЛ и ИБС (по данным аутопсий) достигает 40%. Ведение пациентов с сочетанной патологией требует от врача глубоких знаний основ патологии, клинической фармакологии, тщательного анализа клинической ситуации, способности четко определять цели терапии и предвидеть ближайшие результаты. 

Литература 

1.       Алексеенко З.К. Особенности клинического течения и диагностики ишемической болезни сердца на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Харьков, 1992.

2.       Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. и др. // Кардиология. – 2007. — № 4. – С. 74—82.

3.       Дворецкий Л.И. // Рус. мед. журнал. – 2005. – Т.13, № 10. – С. 672—675.

4.       Долинская М.Г. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение больных хроническим обструктивным бронхитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Луганск, 1999.

5.       Задионченко В.С., Гринева З.О., Погонченкова И.В. и др. // Пульмонология. – 2003. — № 7. – С. 88—92.

6.       Здравоохранение в Республике Беларусь: Официальный статистический сборник / Белорусский центр научной медицинской информации Министерства здравоохранения Республики Беларусь. – Минск, 2006.

7.       Кароли Н.А., Ребров А.П. // Клин. медицина. — 2005. – № 6. – С. 72—76.

8.       Кляшев С.М. Диагностика функций кардиореспираторной системы и возможные пути их коррекции у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Тюмень, 2000.

9.       Козлова Л.И. Функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2001.

10.     Палеев Н.Р. //Терапевт. архив. – 1999. – Т.71, № 9. – С. 52—56.

11.     Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. — М., 2006. – Т.4. – Гл. 1—4,10,14. – С. 31—74, 111—125, 176—187.

12.     Черейская Н.К. ИБС и ХОБЛ: особенности диагностики и лечения сочетанной патологии. – М., 2007.

13.     Чичерина Е.Н., Шипицина В.В., Малых С.В. // Пульмонология. – 2003. — № 6. – С. 97—102.

14.     Chronic respiratory diseases: Burden [Computer file] – 2007. — Mode of access: http://www. who.com/Chronic respiratory diseases.

15.     Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease / K.F. Rabe, A.G. Agusti, A. Anzueto et al. [Computer file] – 2006. — Mode of access: http://www.goldcopd.org.

16.     Loddenkemper R., Gibson G.J., Sibille Y. et al. // Eur. Respir. J. – 2003. –64 р.

17.     Mortality Country Sheet 2006: Great Britain, France, Germany, Poland, Belarus, Russian Federation [Computer file] – 2007. — Mode of access: http://www. who.com/WHO Global InfoBase Online/International Comparisons.

18.     Why is tobacco a public health priority? [Computer file] – 2007. — Mode of access: http://www. who.com/Tobacco Free Initiative.