В статье изложены подходы к проведению реабилитации детского и взрослого населения Германии, с которыми мы были ознакомлены во время пребывания на обучающем семинаре «Здоровый образ жизни и политика в области вопросов здоровья в сравнении Германии и Беларуси». Семинар был организован благотворительным фондом «Лебен нах Чернобыль» (Франкфурт-на-Майне, Германия) и Белорусско-Германским совместным благотворительным предприятием «Надежда XXI век» (Минск, Беларусь). Мы посетили ряд детских реабилитационных центров и два центра для реабилитации взрослого населения.

Необходимость в реабилитации того или иного ребенка определяют воспитатели детского сада, школьный или семейный врач. После установления диагноза и подтверждения необходимости в реабилитации врач делает заявку, в которой дается обоснование амбулаторной или стационарной формы ее проведения. Заявка представляется в больничные кассы, которые осуществляют финансирование реабилитации, или другие финансирующие организации, частные страховые компании. Таким образом, если заявку утвердили, пациент не платит ничего, кроме того, оплачиваются затраты и на сопровождающее лицо. Иногда для подтверждения медицинской заявки на проведение реабилитации необходимо получить дополнительное заключение медицинских экспертов. Если такая заявка оформлена правильно, она удовлетворяется, т.е. дается согласие финансирующей стороны и спонсор определяет, в какое реабилитационное учреждение должен попасть больной. Хотя с 01.01.2001 г. у пациента (у родителей ребенка) появилось право выбора реабилитационного центра, оно учитывается далеко не всегда, особенно когда стоимость реабилитации в каком-либо центре слишком высокая.

Проведение реабилитации весьма дорогостоящее мероприятие: в среднем один день стационарной реабилитации в детском реабилитационном центре стоит 110 евро. Амбулаторный вариант реабилитации применяется редко, особенно для людей, проживающих далеко от реабилитационных центров, которые строятся, как правило, в небольших городах или на окраинах крупных городов, так как занимают большие площади (в среднем 8 га).

На реабилитацию принимаются школьники и дети дошкольного возраста, проходящие курс с родителями. Иногда родители сопровождают и детей-школьников, если у ребенка имеются тяжелые последствия заболевания и проведение реабилитации без присутствия родителей невозможно.

Реабилитация детей, как правило, длится от 4 до 6 недель. При этом больничные кассы пытаются утвердить заявку сроком на 4 недели, а врачи прописывают более длительный курс, для назначения которого требуется убедительное обоснование. Достижение договоренности по срокам стационарной реабилитации возможно и без дополнительных административных процедур. В концепции медицинского обслуживания изложены показания к проведению реабилитации, и в зависимости от клинико-функционального диагноза и степени выраженности ограничений жизнедеятельности определяется продолжительность пребывания пациента в реабилитационном центре.

Идеология реабилитации в Германии строится согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая применяется и в Республике Беларусь.

Безусловно, подходы к определению понятия «инвалидность» в Германии и Беларуси разные. В Германии люди, страдающие хроническими заболеваниями более 6 месяцев, уже считаются инвалидами, поэтому в этой стране 11—12% населения — инвалиды, по данным ВОЗ. Однако следует учитывать, что понятие «инвалидность» как таковое отсутствует. Эти люди называются «неполнофункционирующими гражданами». Основная задача реабилитации — восстановление или улучшение функциональных возможностей на уровне активности и участия в жизни общества. Это значит, что цели реабилитации выходят за рамки чисто медицинских мероприятий.

Стороны, осуществляющие реабилитацию (врачи, больничные кассы, реабилитационные центры), должны определять, какой объем медицинской помощи для конкретного пациента соответствует цели, которой нужно достичь, и насколько это реально. При этом методы реабилитации во всех центрах должны быть примерно одинаковыми.

Для реабилитации детей в Германии функционируют около 100 центров. Очень много внимания уделяется реабилитации детей с сахарным диабетом, избыточным весом, бронхиальной астмой. (Считается, что в Германии 10% детей и подростков страдают бронхиальной астмой.) Следует отметить высокую эффективность функционирующих «школы диабета» и «астма-школы», в которых детям рассказывают о сути и причинах заболевания, методах борьбы с ним. Если у ребенка сахарный диабет, то он за время пребывания в центре проходит 10 занятий по программе «школы диабета», 6 занятий по правильному сбалансированному питанию и 4 занятия с психологом. Кроме того, детям рекомендовано проявлять максимальную двигательную активность. Во всех детских клиниках, где мы побывали, лифты отключены и приветствуется лозунг: «Реабилитация — это не отдых».

Проживают дети в 4-местных довольно больших комнатах (примерно по 30—35 м2), где имеются встроенные индивидуальные шкафчики, санкомната с умывальником, душем, санузлом. Пространство между кроватью и полом занято специальными ящиками для личных вещей.

Один день пребывания в таком реабилитационном центре (г. Бад-Крейцнах) стоит 164 евро. Центр обслуживает одновременно 170 пациентов. Штат сотрудников включает 150 человек, в том числе 6 врачей и 28 медсестер. Большие площади отводятся под игровые комнаты, детский театр, артистическую студию и др. Основная цель пребывания в центре — научить больного ребенка реабилитационным методикам, при этом совсем не обязательно стремиться к кардинальному сиюминутному улучшению.

Немалое внимание уделяется психологическим проблемам детей, поэтому с каждым ребенком работает психолог, составляются программы воспитания и укрепления здоровья. Одновременно пациент продолжает учиться по общеобразовательной программе с педагогами реабилитационного центра. Один учитель приходится на 7—8 учеников. Каждому ученику даются индивидуальные задания. Таким образом, в классе одновременно занимаются дети разного возраста (например, 8, 10, 12, 14 лет) по различным предметам. Занятия в школе при клинике длятся с 8.30 до 10 часов. Затем проводятся реабилитационные процедуры, после обеда — занятия в кружках по интересам. По окончании курса реабилитации педагог составляет отчет об обучении ребенка, его успехах. В свою очередь школа в течение 4—6 месяцев сообщает в реабилитационную клинику об оценках ученика после проведенной реабилитации и его дальнейшем развитии.

Нам удалось посетить два реабилитационных центра для взрослых. Они предназначены для реабилитации больных с различными психосоматическими расстройствами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и онкологическими заболеваниями. Заявку на проведение реабилитации делает лечащий (домашний) врач, он направляет ее в больничную кассу (или страховую компанию), где определяют, есть ли необходимость в реабилитации, и выбирают клинику для ее проведения (иногда учитывают пожелание пациента).

На реабилитацию принимают больных с 18 лет. Пребывание 70% больных оплачивается через частные страховые компании, т. е. это люди, чей годовой доход превышает 40 тыс. евро. При проведении реабилитации используются метод опроса и клинического обследования, психотерапия, природные факторы, иглорефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура, занятия по здоровому образу жизни. Практически ни в одной из реабилитационных клиник для взрослых и детей нет аппаратной физиотерапии.

Один день пребывания в онкологическом реабилитационном центре стоит 220 евро. За год клиника обслуживает 1400 пациентов.

Посещение реабилитационной клиники для онкологических больных («Парацельс-клиника», г. Бад-Гандерштейн) еще раз подтвердило, что основная задача реабилитации данной категории больных — дать им возможность включиться в жизнь. Подчеркивается, что обычное лечение и медицинская реабилитация — это разные, но взаимосвязанные подходы, и чем меньше удельный вес лечения, тем большее место должна занимать медицинская реабилитация.

Очень важное значение придается психологической реабилитации и, в частности, работе больного с психологом, социологом.

Как уже было сказано, в Германии много неполнофункционирующих граждан, нуждающихся в реабилитации. Если болезнь создает значительные ограничения жизнедеятельности человека, ему предоставляются льготы на проезд, он защищен от увольнения с работы и др. Если человек теряет возможность работать по профессии, его обучают новой, более высокой по квалификации, специальности.

Для определения эффекта от проведенной реабилитации используется метод анкетирования больных при выписке из реабилитационного центра. В настоящее время формируются стандарты реабилитации для анализа и гарантии качества проведенного курса.

Примерное штатное расписание «Парацельс-клиники», которая занимается реабилитацией онкологических больных, предусматривает на 100 коек:

·              6 ставок врачей (гастроэнтеролог, гинеколог, дерматолог, 3 врача-интерниста);

·              1,5 ставки психолога;

·              1 ставка социального педагога;

·              8,5 ставки медсестры;

·              4 ставки массажиста;

·              3 ставки специалиста ЛФК;

·              1 ставка специалиста по бальнеолечению;

·              1 ставка специалиста по творческой деятельности;

·              1,5 ставки диетолога.

Количество сотрудников может колебаться в зависимости от загрузки центра.

Определенный интерес представляют и пути реализации права на реабилитацию другой стороной — больничной кассой. Система страхования насчитывает 70 млн человек (всего в ФРГ проживает 80 млн), работают 350 страховых компаний. В ближайшее время их число планируется сократить до 30—40. Каждый человек отдает в больничную кассу примерно 13,5% зарплаты, еще столько же вносит работодатель. Однако с ростом доходов человека предприятию становится невыгодно платить столь высокие взносы в больничные кассы, поэтому, если годовой доход работника превышает 40 тыс. евро, он должен дополнительно страховаться у частных страховых компаний или полностью переходить на договор с частной компанией. Оплата реабилитации пенсионеров и детей осуществляется за счет больничных касс.

Договор между центром реабилитации и больничной кассой заключается на 1 год. Доля выделяемых больничными кассами средств непосредственно на реабилитацию неизвестна. Посещение промышленной страховой компании в г. Ганновере показало, что значение реабилитации рассматривается ею по двум направлениям. С одной стороны, целью реабилитации является включение населения в процесс производства и трудовой деятельности, с другой — реабилитация должна быть направлена на уменьшение последствий заболеваний.

В рамках договоров определяется цена одного дня реабилитации больного. Договор заключают земельные объединения больничных касс с клиникой.

Несмотря на значительные различия в организации системы медицинской реабилитации в ФРГ и Республике Беларусь, наши системы и реабилитационные подходы имеют много общего.

Так, основные принципы реабилитации, применяемые в Республике Беларусь (раннее начало, последовательность, преемственность, комплексность, индивидуализация), практически совпадают с аналогичными принципами в Германии. Немецкие специалисты страховых компаний (не врачи!) считают, что реабилитация должна начинаться своевременно: при мозговом инсульте она должна проводиться в первые часы, после операций на сердце как можно раньше нужно переходить к двигательной активности.

Общественность, социальная среда должны быть задействованы в реабилитации, особенно больных с хроническими заболеваниями. При этом особое внимание должно уделяться социально-бытовой активности пациента, усилению его личной ответственности за собственное здоровье.

Кроме реабилитационных центров для детей и взрослых, в Германии существуют больницы, которые работают как реабилитационные клиники и, наоборот, при реабилитационных клиниках имеются больничные отделения.

Одним из новшеств, которое применяется в последнее время в Германии, является определение и оплата установленной суммы за лечение того или иного заболевания, к примеру: вводится базовая стоимость лечения мозгового инсульта или другого заболевания. При этом больница хочет выписать пациента как можно раньше. Врачи, директора больниц открыто заявляют, что выгоднее, чтобы пациент сразу умер, чем с ним потом безрезультатно заниматься. Кроме того, если больной перенес тяжелое заболевание, например мозговой инсульт, и реабилитация не дала эффекта, он считается бесперспективным и на реабилитацию не направляется.

Таким образом, изучение системы реабилитации в Федеративной Республике Германия и сравнение ее с аналогичной системой в Республике Беларусь позволяет сделать следующие выводы:

1.       Основная цель реабилитации — уменьшение имеющихся последствий заболевания в виде ограничений жизнедеятельности и максимальная интеграция больного в общество — является основополагающей для Германии и Беларуси. Работа по одинаковым международным документам, в частности по Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (ICIDH), и ориентация медицинской реабилитации на устранение или уменьшение нарушений в участии больного в активной жизни общества требует, чтобы в процессе реабилитации кроме медиков принимали активное участие психологи, педагоги, социальные работники, профконсультанты и другие специалисты.

2.       Отсутствие стройной системы оценки эффекта реабилитации или отдельных показателей является отрицательной стороной немецкой модели реабилитации. Хотя мы располагаем значительно более скромными возможностями в финансовом плане, у нас существуют свои методики оценки эффекта проведенной реабилитации. В Германии специалисты, занимающиеся медицинской реабилитацией, должны уточнять и определять, насколько используемые ими способы и методы пригодны для достижения целей у конкретного пациента; иногда они проверяют, какой эффект получен от проведенных реабилитационных мероприятий. При этом учитывается степень ограничения участия реабилитанта в активной жизни общества до и после реабилитации.

3.       Отбор на реабилитацию проводится примерно по одинаковым критериям, хотя технология направления на реабилитацию существенно отличается. Германская концепция медицинской реабилитации предусматривает, что на реабилитацию должны направляться больные при угрозе снижения или при сниженной трудоспособности для ее значительного улучшения или восстановления с помощью медицинских мероприятий. Дети должны направляться на реабилитацию при наличии заболеваний, которые привели или могут привести к ограничениям их жизнедеятельности. Эти правила аналогичны тем, которых придерживаются в нашей республике.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что с целью дальнейшего успешного развития системы реабилитации в стране, по нашему мнению, необходимо в ближайшее время разработать и утвердить концепцию медицинской реабилитации граждан Республики Беларусь, включающую:

·              научно обоснованные критерии отбора на различные этапы реабилитационного процесса (стационарный, амбулаторно-поликлинический, санаторный, домашний). Это позволит охватить этапной реабилитационной помощью лиц, наиболее перспективных для ее эффективного проведения с целью возвращения к трудовой деятельности;

·              протоколы медицинской реабилитации на всех этапах реабилитационного процесса у больных и инвалидов с висцерально-метаболическими, статодинамическими и сенсорными нарушениями;

·              научно обоснованные рекомендации по оценке эффективности реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторно-поликлиническом, домашнем и санаторном этапах;

·              критерии оценки эффективности и прогнозирования исходов медицинской реабилитации у больных и инвалидов с основной инвалидизирующей патологией;

·              разработку методических основ и создание новых технологий реабилитации больных и инвалидов после сложных оперативных вмешательств (операции на сердце и сосудах, пересадка органов, нейрохирургические операции и т.д.);