Дети — это не «маленькие взрослые» — так говорили педиатры советской школы, а сейчас это лозунг Евро-Американской ассоциации детских гастроэнтерологов.

Действительно, и в нашей стране подходы к оценке клинического состояния и тяжести заболевания в педиатрии и терапии различаются, причем в некоторых случаях значительно. В клинической практике существуют симптомно ориентированные комплексы, называющиеся по-разному, но имеющие сходное внутреннее содержание: «функциональная диспепсия» в терапии и «возвратная абдоминальная боль» в педиатрии. Тенденции, наметившиеся в плане унификации и стандартизации постановки и формулировки диагноза в терапии и педиатрии, свидетельствуют о том, что с течением времени границы между ними будут стираться, но самое главное — будут стираться границы между педиатрией и терапией в представлении практических врачей. На данный процесс стимулирующее действие оказывает и будет оказывать развитие диагностических технологий, общих для взрослых и детей, таких как ультразвук, компьютерная томография и особенно прижизненная макро- и микроморфологическая оценка слизистой (эндоскопия с увеличением, конфакторная эндоскопия). Важное значение имеют и создаваемые международные согласительные документы в терапии и педиатрии, базирующиеся на одних и тех же принципах доказательной медицины. Существующие противоречия в тактике ведения взрослых пациентов и детей можно продемонстрировать на примере разработки международных согласительных документов по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: рекомендуется назначение тех же препаратов, что и у взрослых, но в аннотациях к этим препаратам указано, что опыта их применения у детей нет. Не менее противоречивы педиатрические проблемы, связанные с инфицированием детей Helicobacter pylori (H. pylori). 

Доказано, что почти у половины населения Земли в желудке имеется H. pylori [7]. Наиболее высокие показатели популяционной колонизации характерны для стран с низким социально-экономическим уровнем и для некоторых этнических групп: афроамериканцы, азиатская популяция, испанцы.

В серии исследований для разных стран мира установлено, что колонизация и контаминация слизистой желудка H. pylori являются причинным фактором развития хронического гастрита, а также основным фактором развития язвенных поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки. Более того, данный микроб рассматривается в качестве канцерогенного фактора № 1 по отношению к желудку [13, 16, 17, 22], что и определяет его медицинское и социальное значение.

Проблема значительно расширяется, если учесть обсуждаемые в последние годы негастроэнтерологические заболевания, ассоциированные с хеликобактериозом: для взрослых — это ИБС, для детского возраста — анемии, нарушения роста, сахарный диабет, нефропатии [6]. Показано, что дети с анемией в 31% случаев имеют Н. pylori в слизистой желудка, а это в 2 раза больше по сравнению с детьми без анемии [4]. Однако механизмы формирования такого спектра заболеваний при участии микроба остаются неясными и продолжают активно изучаться, как и характеристические особенности патологических процессов в слизистой у детей при ее колонизации микробом.

Можно считать, что наличие хеликобактера в популяции детерминировано тем, когда и как рано начинается заражение Н. pylori, насколько интенсивно оно идет. Выделяют два типа протекания хеликобактериоза [15]. Первый типичен для развивающихся стран: детское население инфицируется в раннем возрасте и почти все взрослое население имеет хронический хеликобактериоз. Данный сценарий характерен для Алжира, Таиланда, Саудовской Аравии, Чили, Перу, Бразилии, Индии, стран Южной Африки. Уровень инфицированности населения колеблется между 13—70% в возрасте до 20 лет и 70—94% — в возрастной группе старше 30 лет. Заболеваемость в год составляет от 5% в Таиланде до 9% в Бразилии. Второй тип характерен для развитых стран Запада, где частота хеликобактериоза прогрессивно возрастает после 20-летнего возраста. Исследования, проведенные в Великобритании, Франции, Скандинавских странах, Италии, Бельгии и США, демонстрируют серопозитивность H. pylori, которая варьирует в пределах от 5 до 15% в детском возрасте и от 20 до 65% в возрасте 35—70 лет. Заболеваемость у взрослых составляет 0,5—2%, а заболеваемость в детском возрасте имеет стойкую тенденцию к снижению.

Актуальность проблем, связанных с хеликобактериозом, для Республики Беларусь подтверждается следующими данными. В нашей стране наблюдается постепенное сокращение детского населения, и любое вмешательство или невмешательство педиатров повлечет за собой изменения популяционных показателей у взрослых, т. е. приведет к улучшению или к ухудшению показателей здоровья населения. Но для рационального вмешательства нужны научно обоснованные данные. В республике сохраняется высокий уровень распространения и заболеваемости теми формами патологии, которые напрямую связывают с Н. pylori: эрозивно-язвенные заболевания желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, причем последний характеризуется низкими величинами пятилетней выживаемости. В контексте взаимосвязи уровня контаминации H. pylori в детской популяции и частоты онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо указать на публикацию Hazel et al., в которой изучена распространенность H. pylori у детей до 5 лет в регионах с высоким риском рака желудка. Используя специфические антитела к H. pylori, авторы продемонстрировали, что распространенность H. pylori 22% соответствует смертности от рака желудка 5,7 на 100 тыс. населения, а подъем до 33% соответствует смертности 32 на 100 тыс. Результаты были подтверждены этими же исследователями в регионах с низкой заболеваемость раком желудка. По данным официального статистического сборника «Здравоохранение в Республике Беларусь», смертность от рака желудка в 1999 г. составила 32,4 на 100 тыс., а в 2000 г. — 31,3 на 100 тыс. населения. Исходя из этого можно предположить, что распространенность Н. pylori в детской популяции в нашей республике составляет минимум 33%.

Яркой демонстрацией успешного подхода к проблеме рака желудка (в том числе с учетом педиатрических аспектов) является Япония, в которой распространенность онкологических заболеваний желудка всегда была высокой, но за последние 20 лет удалось снизить смертность от рака у мужчин на 50% и у женщин на 70% [18]. Здесь проведено массивное исследование среди 2602 жителей г. Нисаяма, достигших 40 лет (средний возраст — 58 лет). Все лица были тестированы на Н. рylori-статус и с 1988 г. обследовались в течение 9 лет. Н. рylori-инфекция была более частой у мужчин (71,5%), нежели у женщин (62,5%). Зависимый от возраста уровень заболеваемости карциномой желудка был в 4 раза выше у мужчин, нежели у женщин (5,3 и 1,3 на 1000 чел./год). Была отмечена значительная ассоциация между Н. pylori и желудочной карциномой у мужчин (6,2 к 2,5; OR=2,59), но не у женщин (1,2 к 1,1; OR=0,99).

Процесс носительства и заболеваемости H. pylori, представленный во временных координатах, может быть описан с точки зрения теории синергетики, и можно предсказать точки бифуркации (разделения или перекреста), которые ведут к скачку патологии с нарушением целостности слизистой или к онкологической патологии. В нашей работе сделана попытка предсказать и воздействовать на точки бифуркации путем снижения уровня накопления критических значений по отношению к процессу развития хеликобактериоза через снижение доли Hp-положительных детей.

Опубликованные к 2001 г. международные согласительные документы и рекомендации по хеликобактериозу у детей (Канадская группа по изучению Helicobacter pylori (Canadian Helicobacter Study Group), Европейское общество по педиатрической гастроэнтерологии и питанию (European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition), Европейская группа по изучению Helicobacter (European Helicobacter Study Group), Североамериканское общество педиатрической гастроэнтерологии и питания (North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition), Японское общество педиатрической гастроэнтерологии (Japanese Society for Pediatric GI)) суммировали особенности детского возраста и свидетельствовали о следующем: дети с Н. pylori значительно реже по сравнению со взрослыми имеют эрозивно-язвенные повреждения слизистой желудка и 12-перстной кишки; результаты сопоставления риска и пользы в диагностической и лечебной тактике указывают на наличие отличительных особенностей у детей. Подчеркивается также, что между фактом колонизации эпителия слизистой желудка Н. pylori у детей и патологическими изменениями самой слизистой — огромная дистанция, и это положение расценивается как основополагающее. Кроме того, в документах указано, что, с одной стороны, симптоматика в виде рецидивирующей абдоминальной боли, дискомфорта с акцентированием в верхней части живота часто встречается в клинической практике, с другой стороны — низкие цифры, отражающие колонизацию слизистой Н. pylori у детей в развитых странах мира, позволяют отметить отсутствие у Н. pylori причинной взаимосвязи с такой клинической ситуацией. Тактика по принципу лечение — обследование (treat-and-test), которая может быть использована у взрослых как экономически оправданная, не может считаться рациональной у детей, впрочем, и принцип обследование — лечение (test-and-treat) не содержит экономически рациональных вариантов при использовании в детской популяции. В рекомендациях подчеркивается важное значение верхней эндоскопии в сочетании с множественной биопсией в обследовании детей с хронической абдоминальной болью и/или дискомфортом в верхней части живота, т.е. при диспепсии по Римским критериям-1 и -2. Отмечено, что эндоскопическое исследование у детей должно проводиться по стандартизованной методике и высококвалифицированными специалистами, как и описание биопсийного материала. Доказано, что эндоскопия является единственным оптимальным диагностическим тестом в педиатрической практике. Рентгеноконтрастное исследование при хронической абдоминальной боли и диспепсии у детей нецелесообразно и может быть использовано с ограничениями в силу низкой специфичности и чувствительности, а также значительного процента ложноположительных результатов. Тестирование Н. pylori у детей по методике оценки выдыхаемого воздуха при нагрузке мочевиной определяется как неадекватное при первом установлении диагноза и не имеющее преимуществ перед эндоскопией. Положительный дыхательный тест указывает лишь на факт колонизации слизистой, но не позволяет оценить степень изменений самой слизистой и может быть рекомендован в качестве контроля эффективности эрадикации. Подчеркивается нецелесообразность проведения скрининговых исследований у детей без наличия гастроинтестинальных симптомов.

Проблема взаимосвязи колонизации микробом Н. pylori слизистой желудка у детей с характером повреждения самой слизистой и особенностями такого повреждения является одной из ведущих как в научном, так и в практическом плане. Актуальность подтверждается исследованиями у взрослых, в ходе которых доказана тесная патогенетическая связь колонизации и контаминации слизистой желудка микробом Н. pylori с развитием ряда социально и медицински-значимых патологических состояний, имеющих высокую заболеваемость и распространенность, таких как язвы желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, лимфомы желудка. Роль Н. pylori в развитии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей остается недостаточно изученной, и имеющиеся данные противоречивы. Неясно, связана ли клиника функциональной диспепсии в детском возрасте с наличием в слизистой Н. pylori; всегда ли наличие Н. pylori вызывает развитие воспаления слизистой желудка. В статьях, посвященных данной проблеме, указывается лишь на более частое наличие гастрита в антральном отделе желудка у детей [5, 20] и усугубление проявлений заболевания с течением времени [9].

Первоначальный подход с представлением об эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны как кислотозависимом заболевании остается неизменным, однако роль Н. pylori в развитии такой патологии у взрослых имеет высокий уровень научной доказательности и практические подтверждения. Стандартизованная тактика врача при этих формах патологии определена Маастрихтскими соглашениями 1-го и 2-го пересмотров. Данные соглашения приняты к сведению и Всемирной ассоциацией детских гастроэнтерологов. Однако в педиатрической практике принятые соглашения содержат противоречивые данные и нуждаются в дальнейшем научном подтверждении. Принятию аналогичного стандартизованного руководства мешает отсутствие достаточного количества популяционных, рандомизированных клинико-ориентированных исследований в детском возрасте.

Таким образом, на фоне очевидного прогресса в оценке патологического значения микроба Н. pylori для человека стали отчетливо видны противоречия и проблемные аспекты научного направления, требующие дальнейшего изучения. Представление об облигатной патологической роли микроба в развитии расстройств гастродуоденальной зоны сменилось более дифференцированным подходом, особенно заметным в клинических исследованиях и согласительных документах по педиатрическим аспектам инфекции, вызванной Н. pylori. Одной из самых существенных практических и научных проблем остается проблема взаимосвязи повреждения и контаминации слизистой в детском возрасте. Не менее важны клинические исследования по выявлению характеристических особенностей повреждения слизистой гастродуоденальной зоны при наличии микроба и без него, характера местной воспалительной реакции слизистой полых органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей на популяционном уровне. Современные требования к лечебно-диагностическому процессу подразумевают повышение эффективности диагностики повреждений слизистой гастродуоденальной зоны, что может быть достигнуто прежде всего через стандартизацию и оптимизацию эндоскопической технологии в процессе оценки вышеуказанных направлений клинико-популяционного исследования.

Учитывая актуальность изучения хеликобактериоза у детей и противоречивость данных по этой проблеме, а также необходимость оценки факторов риска развития поражений слизистой желудка на ранних этапах их формирования, нами было проведено изучение сопряженности изменений слизистой желудка у детей и взрослых в одной и той же популяции г. Минска.

Детская популяция. Сроки проведения исследования — с 1994 по 1999 г. Участвовали дети в возрасте от 2 до 15 лет, направляемые из амбулаторно-поликлинических учреждений Минска в городской консультативно-диагностический центр для детей. Общая численность выборки — 22 730 человек. Нами выполнены эндоскопические исследования у 350 недоношенных новорожденных, что позволило фактически убрать возрастной лимит для эндоскопического исследования и с учетом наших технических возможностей определить, что лимитирующим фактором для такого исследования у детей является масса тела 1800 г.

Группы пациентов были выбраны по случайному признаку, без специальной селекции, что удовлетворяет критерию рандомизированного исследования.

Основные критерии включения в исследование:

1)      согласие родителей на проведения обследования ребенка с выполнением эндоскопического исследования, биопсии и забора крови;

2)      клинические проявления заболевания соответствовали диагностическим критериям хронической диспепсии по рекомендациям, изложенным в согласительном документе «Рекомендации по клиническим исследованиям при инфекции Helicobacter pylori» Европейской группы по Helicobacter pylori [10], и Римским критериям-1;

3)      эндоскопическое исследование у пациента проводилось впервые.

Взрослая популяция. Использовалась случайная выборка протоколов обследования и клинических данных взрослых пациентов, обратившихся за консультативной амбулаторной помощью, — всего 1500 протоколов эндоскопического и морфологического исследований гастродуоденальной области у взрослых с проявлениями диспепсии, во временные промежутки, соответствующие исследованию у детей (1995—1996—1997—1998—1999).

Методология исследования. Стандартизация макроскопической оценки слизистой гастродуоденальной зоны по рекомендациям OMED [3]: 1 балл — только гиперемия; 2 — наличие сопутствующей отечности; 3 — распространение признака за пределы антрального отдела; 4 — плоские повреждения в виде эрозий, вне зависимости от локализации; 5 баллов — плоские повреждения в виде язв вне зависимости от локализации. Заключение «гастрит» формулировалось в соответствии с Сидней-ско-Хьюстонской классификацией гастритов. По топо-графии: антральный гастрит (АГ), пангастрит (ПГ), пангастрит с антральным акцентом (ПГА). Для стандартизации непараметрической оценки определялась полуколичественная характеристика (легкая (1), средняя (2) и тяжелая степень (3)) следующих эндоскопических признаков: гиперемия (покраснение), отек (рыхлость), нодулярность (зернистость).

Оборудование. Эндоскопическое обследование выполнялось с использованием эндоскопов GIF-XQ30, GIF-E, GIF-XP20, GIF-N30, сопряженных с видеосистемой OTV-F3, OTV-S5. Все оборудование производства фирмы «Olimpus».

Стандартизация биопсии. В соответствии с международными рекомендациями [12] с целью определения Н. pylori, интенсивности и видов воспалительного инфильтрата в данной работе у каждого пациента использовалось не менее 4 кусочков из трех отделов желудка. Кроме того, биопсийный материал применялся для экспресс-индикации присутствия Нр в слизистой по уреазному тесту. Градация степени колонизации Н. pylori в гистологических препаратах и степень выраженности оценивались по балльной системе [1]. Дополнительно в гистологическом заключении указывалось количество лимфоидных фолликулов в срезах по каждому отделу желудка.

Статистическая обработка. Использовалась статистическая программа Statistica-5. Принципы статистических технологий, используемых в ней, изложены в монографии [2]. Варианты описательной статистики учитывали двухуровневые значения достоверности критерия Стьюдента при параметрическом сопоставлении с поправкой Бонферрони (при сопоставлении множественных групп). Оценивались нормальность распределения вариантов, асимметрия и эксцесс. Основные выводы базировались на описательном анализе дисперсности как на научно наиболее достоверном. Оценка правильности нулевых гипотез выполнялась на основе многопольных таблиц с расчетом дисперсии по критерию c2, кластерного анализа и перцентиль-перцентильных отношений. Для оценки степени взаимного влияния и связи использовали корреляционный и регрессионный анализы. Аппроксимализация проводилась на основе перцентиль-перцентильных сопоставлений. Аналитический этап включал дисперсионный (ANOVA) и кластерный анализы.

Изученная детская урбанизированная популяция характеризуется следующими особенностями: 1) по сравнению со взрослыми дети с Н. pylori значительно реже имеют эрозивно-язвенные повреждения (ЭЯП) слизистой желудка и 12-перстной кишки; 2) факт колонизации эпителия слизистой желудка Н. pylori у детей и патологические изменения самой слизистой не имеют универсальной зависимости от микроба и характеризуются разнообразием местного иммунного ответа слизистой желудка, при этом наиболее неблагоприятным является сочетание высокой колонизации, выраженной мононуклеарной реакции и наличия лимфоидных фолликулов. Эндоскопическое исследование с использованием стандартизованной градационной характеристики в педиатрической практике является оптимальным для выделения групп риска прогрессирования повреждений слизистой.

Сопоставление острой и хронической колонизации продемонстрировало, что нет отличий по возрасту, гистологической степени изменений в теле и кардиальном отделе желудка, степени плотности Н. pylori в антральном и кардиальном отделах. Достоверно отличаются степень гистологических изменений в антральном отделе с более высокой степенью воспалительной реакции при хронической колонизации Н. pylori (2,7 против 1,5 при Р=0,0169) и плотность колонизации в теле с более высокими значениями при хронической колонизации (1,25 против 0,72 при Р=0,0346). Уровень антител предсказуемо выше при хронической колонизации (100,28 против 8,54 при Р=0,00001). Макроморфологические (эндоскопические) изменения при хронической колонизации более тяжелые по сравнению с группой без Н. pylori, при этом нет параллельных изменений в гистологической картине, за исключением антрального отдела. Так, при сравнении с группой без Н. pylori степень эндоскопических изменений составила 1,14 (95% ДИ 0,11—2,18), и по этому показателю отмечаются достоверно более выраженные изменения слизистой (макроскопические) при острой колонизации Н. pylori — 2,91 (95% ДИ 2,36—3,45), при хронической: у старших детей — 3,43 (95% ДИ 2,98 — 3,87), у подростков — 3,96 (95% ДИ 3,57—4,35), но нет разницы с группой младшего возраста — 2,33 (95% ДИ 1,56—3,10). При сравнении с острой колонизацией достоверная разница имеет место только для группы подростков. При сравнении возрастных подгрупп внутри группы хронической колонизации отмечаются более выраженные изменения у старших детей и подростков по сравнению с младшими, но нет разницы между подростками и старшими детьми (Р=0,06687).

Плотность колонизации Н. pylori в антральном отделе не отличается при острой и хронической колонизации.

Таким образом, процесс колонизации (при острой ситуации) происходит в старшем возрастном периоде у детей, характеризуется одинаковой степенью воспалительной реакции (легкая/средняя) в антральном отделе и теле желудка и менее выраженной степенью в кардиальном отделе, но степень воспалительной реакции не отличается от таковой у лиц без Н. pylori. В то же время выраженность макроскопических изменений при наличии Нр выше, что можно объяснить диффузной сосудистой реакцией на острую колонизацию.

Контаминация слизистой микробом Нр (хронический процесс) имеет более выраженную и тяжелую макроскопическую картину с параллельным изменением местной иммунной реакции (воспаление) с преимущественной локализацией в антральном отделе и теле желудка и нарастанием степени макроскопических изменений при увеличении времени экспозиции Нр на слизистую (с возрастом), с нарастанием общей иммунной реакции в виде увеличения содержания антител к Нр. Плотность лимфоидных фолликулов выше при хронической контаминации слизистой микробом Нр—1,21 (95% ДИ 0,97—1,46) против 0,88 (95% ДИ 0,57—1,19) и 0,89 (95% ДИ 0,56—1,2).

Сопоставление групп с острой и хронической ситуацией по многопольным таблицам показало достоверную разницу между этими группами: Mantel-Haenszel test: chi-sq. = 22,462 [DF=1] P=0,000 [2.1E-6] (controls>cases) P=0,000 [1.1E-6] Mann-Whitney test: Cases>controls: Z= – 4,54   P=1,000 Tests for general differences between distributions Kolmogorov-Smirnov: D=0,361 P<0,001 Cramer-von Mises: T>1,2 P<0,001. Общий кумулятивный риск без учета категории «без лимфоидных фолликулов» составил: 2,111:1 95% C.I.: 1,769:1 to 2,520:1.

При острой ситуации лимфоидные фолликулы в большей степени ассоциированы с кардией (OR=2,216) и телом (OR=3,75) желудка в изолированных вариантах, при хронической — с антральным отделом (OR=3,333) изолированно и с антральным отделом и кардией сочетанно (OR=5,867).

Полученные данные демонстрируют общие отличительные характеристики плотности лимфоидных фолликулов при отсутствии Нр в виде сопряженности более высоких значений плотности фолликулов в антруме, теле и кардии при хронической экспозиции.

Частота обнаружения Нр у детей при хроническом варианте выше в антральном отделе — 67% (из них 36% со средней и высокой плотностью обсеменения Нр). Для сравнения: в теле — 52% (25%), в кардии — 33% (13%). По плотности обсеменения Н. pylori слизистой желудка доминирует антральный отдел (1,70; 95% ДИ 1,48—1,93) (Р<0,05). Это больше, чем в теле (0,72; 95% ДИ 0,5—0,94) и кардии (1,09; 95% ДИ 0,86—1,33).

Обнаружено достоверно более частое наличие воспалительной реакции средней и выраженной степени — 76% у детей в семьях, при колонизации слизистой у обоих детей по сравнению с детьми, когда Нр имеет только один ребенок, — 33% (Р=0,006). В таких случаях (тесные контакты в семье) имеется более высокая степень риска тяжелой воспалительной реакции (OR=8,5) слизистой по сравнению с общепопуляционной (OR=1,85).

Долю прогнозируемой реакции выраженной степени в антральном отделе можно использовать в качестве прогностического значения по отношению к популяционной частоте эрозивно-язвенных повреждений слизистой у детей — до 7% детской популяции (со средними значениями 2—3%). Проверка предложенного прогностического значения ЭЯП на дополнительной слепой выборке результатов эндоскопического исследования из серии эндоскопий у 2094 пациентов показала полное соответствие: прогнозируемое количество язв определено в пределах от 42 до 63, действительная величина — 63 язвы.

Эти результаты позволили сформулировать следующее положение: дети с выраженной лимфоцитарной реакцией в антральном отделе желудка в сочетании с высокой плотностью колонизации Нр должны наблюдаться не менее десяти лет для своевременного выявления язвенных поражений слизистой как группа риска с формированием язвенных дефектов от 0,4 до 0,6% в год.

Кумулятивный риск полинуклеарной реакции при колонизации Нр составил 4,240 (95% ДИ 2,74—6,56), особенно для средней степени выраженности (5,185). У детей без Н. pylori отмечается значительно более частое обнаружение хронической мононуклеарной реакции легкой степени (59,78%) по сравнению с детьми, имеющими в желудке Н. pylori (33,91% при Р<0,05). Общий кумулятивный риск лимфоцитарной реакции, связанный с Н. pylori, составляет 7,223 (95% ДИ 5,47—9,53), что достоверно выше общего кумулятивного риска для полинуклеарной реакции (Р=0,047), при этом риск реакции средней степени составляет 12,26, выраженной степени — 4,904, что также достоверно выше по сравнению с подгруппами реакции аналогичной степени выраженности для полинуклеарного компонента. Следует отметить, что у взрослых средний риск развития гастрита, ассоциированного с Нр, составил 9,0 по данным голландских авторов [15], 6,4 — по данным авторов из США [8] и 1,9 — из Японии [21].

При сопоставлении по регионам проживания детской и взрослой популяции в городе на протяжении 5-летнего промежутка времени обнаружено наличие эффекта критических значений степени колонизации слизистой желудка в детской популяции (более 50%), который взаимосвязан со значительным всплеском популяционной распространенности гастродуоденальных язв у взрослых (до 50% у детей соответствует 1700—1800 на 1 млн язв у взрослых, свыше 51% — 2300—2400 на 1 млн населения). Обнаружен менее выраженный эффект сопряженности критических значений распространенности язв у детей и у взрослых: до 12% у детей соответствует 2200 на 1 млн, более 12% — 2400 на 1 млн язв у взрослых.

Таким образом, по отношению к распространенности гастродуоденальных язв во взрослой популяции более критичным является уровень контаминации слизистой желудка Нр в детской популяции по сравнению с уровнем распространенности язв у детей. На основании этих данных проведена оценка степени соответствия прогностического показателя по полученным результатам у детей с фактическими данными по распространенности язв во взрослой популяции. Фактические значения распространенности рассчитаны с учетом данных, полученных в четырех поликлиниках города с общим числом обслуживаемого населения 151 300 (взрослых — 142604), при этом общее число состоящих на учете больных с язвами составило 527. Распространенность — 348,315 (95% ДИ 319,21—379,36) или 369,555 (95% ДИ 338,67—402,50) на взрослое население. При этом распространенность дуоденальной язвы составляла 169,200 (95% ДИ 149,11—191,25), гастральной — 179,114 (95% ДИ 158,42—201,76).

Прогностический индекс по язвам в различных публикациях колеблется от 0,0046 до 0,0020 [11, 14]. На основании изложенных выше данных проведен расчет с использованием указанных индексов. Из группы взрослых (999) у 161 (16,3%) выявлен преимущественно антральный гастрит, который и рассматривается как основной «кандидат» при реализации в язву. Таким образом, из 1,2 млн взрослой популяции группа из 195600 чел. может дать прогрессирование в язву, что составляет по индексу 0,0046 — 52,882 (95% ДИ 49,48—56,46), по индексу 0,002 — 23,000 (95% ДИ 20,78— 25,40). Результаты с использованием опубликованных прогностических индексов по язвам не соответствуют действительной ситуации. Полученные нами данные отражают реальную ситуацию с большей степенью соответствия.

По частоте встречаемости лимфоидных фолликулов в теле желудка, с одной стороны, и выраженной лимфоцитарной реакции в теле желудка у Н. рylori-позитивных индивидуумов, с другой стороны, был проведен расчет общей частоты сочетания контаминации слизистой тела желудка Нр с выраженной реакцией и наличием лимфоидных фолликулов с экстраполяцией на численность выборки. Эта величина оказалась равной 64,93 на 1 млн детского населения. Именно данный показатель означает степень риска рака желудка. Достоверность полученной прогностической величины можно проверить с учетом распространенности злокачественных заболеваний взрослых за 1997—1999 гг. по фактическим эпидемиологическим и расчетным данным, с учетом полученной средней величины распространенности наиболее неблагоприятной реакции слизистой в детском возрасте и указаний в публикациях о Нр как причине рака желудка в 55—60% случаев. В популяции выбранного города (Минск) фактическая распространенность рака желудка в последние 5 лет колеблется в пределах 32—36 на 1 млн, т.е. за счет Нр — 17,6—21,6 на 1 млн взрослого населения. Среднее значение общего числа детей за 1997—1999 гг. составило 329584,7 и имеет интервал значений при 95% ДИ 292030,9—367138,4. С учетом полученного выше показателя по расчетному риску (64,93 на 1 млн) возможная прогнозируемая распространенность рака, ассоциированного с Нр у взрослых, составила 15,5—19,5 на 1 млн взрослого населения. Таким образом, ошибка в предсказании составляет менее 15%. Представленное сопоставление подтверждает высказанное предположение о сочетании у детей колонизации Нр тела желудка с наличием в биоптатах лимфофолликулярной реакции как фактора риска развития и прогрессирования гастрита в рак желудка и диктует необходимость учета группы риска.

Оценка предиктора по раку желудка проведена с использованием критерия c2 для сопоставления наших прогностических показателей и фактических данных. Из всех детей с Нр (172702) 4% имеют лимфоидные фолликулы в теле, из которых у 1,9% отмечена выраженная реакция слизистой (0,04ґ0,019=0,00076), т.е. рак может развиться у 131 чел., или потенциальная распространенность группы риска составляет 39,747 на 1 млн (95% ДИ 33,2—47,2). Сопоставление по критерию c2: распространенность на 100000: A (предикторная) — 39,7, B (фактическая) — 32,5 (Chi-square = 3,770 P=0,052, Yates’s correction = 3,573 P=0,059, ODDS RATIO=1,21 [reciprocal=0,83] (95% С.I.: 0,990 to 1,463)). Сопоставление указывает на отсутствие разности по средним значениям. Таким образом, определенные в процессе исследования прогностические факторы и вычисленные на их основании эпидемиологические значения как по гастродуоденальным язвам, так и по раку желудка удовлетворительно соответствуют фактическим данным. 

В единственной из опубликованных работ был определен индекс прогрессирования хронического атрофического гастрита в рак, который оказался равным 0,003 [19]. Располагая собственными данными по частоте атрофического гастрита у взрослых, мы провели расчет с учетом указанного индекса. В группе взрослых 34% пациентов без ЭЯП и 47% с ЭЯП имели макроскопические признаки распространенного гастрита (суммарно это 375 из 999), 285 из них — высокую степень воспалительной реакции, 5,76% и 7,58% — признаки метаплазии (24 случая). Все взрослое население города с Н. pylori составляет около 1,2 млн, таким образом, группа, в которой может быть прогрессирование в рак, составляет (1,2 млн Ч0 ,375 Ч0,76)=342000. Если именно для этой группы использовать опубликованный индекс предикта в рак, то получим 1026 случаев, или 60,353 (95% ДИ 56,72—64,16), что в два раза больше, чем в действительности.

Таким образом, впервые у детей с наличием гастроэнтерологических симптомов определена вариантность воспалительной реакции слизистой желудка с уточнением прогностически наиболее неблагоприятного сочетания в виде высокой степени воспалительной реакции слизистой, высокой плотности колонизации эпителия Нр и наличия лимфоидных фолликулов, что позволяет формировать на этой основе группы риска.

Подтверждено важное значение для урбанизированной детской популяции динамического взаимодействия четырех факторов развития инфекции, определяющих вариантность прогноза повреждения слизистой: преимущественная локализация колонизации в желудке, плотность колонизации слизистой желудка в антральном отделе и теле желудка, характер реакции местной иммунной системы желудка с участием лимфоидных фолликулов, возраст.

Уровень популяционного показателя распространенности колонизации слизистой желудка микробом Н. pylori у детей сопряжен с уровнем распространенности эрозивно-язвенных повреждений слизистой у взрослых и проявляется эффектом критической массы: при наличии в детской популяции уровня менее 50% уровень ЭЯП у взрослых составляет 18,0—17,0 и менее на 1000 населения; в случае превышения в детской популяции уровня 50% определяется экстремум повышения — 23,0 и более.

Назрела необходимость решения проблемы оптимизации эрадикационной терапии у детей с факторами риска прогрессирования изменений слизистой желудка с использованием наиболее безопасных по клиническим показателям протоколов эрадикации. Перспективным в этом отношении является применение препарата рабепразол (из группы ингибиторов протонной помпы).

Литература 

1.       Аруин Л.И, Григорьев П.Я. и др. // Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — С. 297—301.

2.       Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999.

3.       Терминология, определение терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. — 3-е изд., перераб. и доп. Эндоскопия пищеварительного тракта: номенклатура OMED (Organisation Mondial d’Endoscopie Digestive) / Ред. З. Маржатка, Б.К. Поддубный, Е.Д. Федоров. — Международное медицинское издательство Normed Verlag, 1996.

4.       Choe Y.H., Kim S.K., Hong Y.C. // Arch. Dis. Child. — 2000. — V.82. — P.136—140.

5.       Dohil R., Hassall E., Jevon G., Dimmick J. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1999. — V.29. — P.378—394.

6.       Estrada B. // Infect. Med. — 1999. — V. 16 (9). — P.557.

7.       Everhart J.E. // Gastroenterol. Clin. North Amer. — 2000. — V.29. — P.559—578.

8.       Fontham E.T.H., Ruiz B., Perez A. et al. // Amer. J. Gastroenterol. — 1995. — V.90. — P.1094—1101.

9.       Ganga-Zandzou P.S., Michaud L., Vincent P. et al. // Pediatrics. — 1999. — V.104. — P.216—221.

10.     Guidelines for clinical trials in Helicobacter pylori infection.Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group // Gut. — 1997. — V. 41 (Suppl. 2). — P.SI—S9.

11.     Hansson L.E., Nyrйn O., Hsing A.W. et al. // New Engl. J. Med. — 1996. — V.335. — P.242—249.

12.     Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis and basic reseach. — W.B. Saunders Company Ltd, 1996.

13.     Hunt R.H. // Scand. J. Gastroenterol. (Suppl.) — 1996. — V.220. — P.3—9.

14.     Kekki M., Sipponen P., Ihamдki T., Siurala M. // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. —V.31. — P.546—550.

15.     Kuipers E.J., Uyterlinde A.M., Pena A.S. et al. // Lancet. — 1995. — V.345. — P.1525—1528.

16.     McGuigan J.E. // Dig. Dis. — 1996. — V.14. — P.289—303.

17.     Peek R.M. Jr. // Semin. Gastrointest. Dis. — 2001. — V.12. — P.151—166.

18.     Sah Saitoh Epidemiology of Gastric Cancer // International Perspectives on the Treatment of Gastric Cancer. — 2002.

19.     Sipponen P., Kekki M., Haapakoski J. et al. // Intern. J. Cancer. — 1985. — V.35. — P.173—177.

20.     Snyder J.D., HarrdyS.C., Thorne G.M. et al. // Dig. Dis. Sci. — 1994. — V.39. — P.1859—1863.

21.     Tasugane S., Kubuto M., Imai H. et al. // Cancer Couses Control. — 1993. — V.4. — P.297—305.

22.     Thomsen L.L., Gavin J.B., Tasman-Jones C. // Gut. — 1990. — V.31. — P.1230—1236.