Учитывая выраженный полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции (ГИ), особое значение имеет своевременная этиологическая диагностика заболеваний, что позволит осуществлять терапевтическое воздействие в максимально ранние сроки.

Ведущую роль при постановке диагноза отводят вирусологическим и иммунологическим методам, направленным на выделение вируса или обнаружение его антигенов (АГ) в клиническом материале. Серологические методы, в основе которых лежит определение вирусспецифических антител (АТ), имеют второстепенное значение, так как ГИ широко распространена в популяции. Причем нарастание титра АТ может быть обусловлено обострением хронической инфекции. Более того, развитие герпетического энцефалита часто протекает на фоне стабильного уровня АТ.

При первичной вирусной инфекции, как проявление гуморального иммунного ответа, в организме человека последовательно образуются IgM, IgG, IgA антитела, а при вторичной инфекции — популяция IgG антител с повышенным аффинитетом. В течение первых 1—3 недель преобладают IgM антитела, их максимальный титр устанавливается через 4—6 недель после первичной инфекции. В дальнейшем сохраняется относительно стабильный уровень в течение 6—8 недель, что зависит от характера течения заболевания. Титр АТ всех классов нарастает при рецидиве инфекции, причем наибольшую диагностическую значимость уровень АТ имеет при диагностике неонатального герпеса, когда уровень IgG антител возрастает в 4 и более раз в двух последовательных исследованиях (через 2—3 недели) при наличии IgM.

Вирусологический метод основан на изоляции вируса герпеса из клинического материала как культивированием in vitro (по развитию цитопатогенного действия в культуре инфицированных клеток), так и в организме лабораторных животных (in vivo) (по развитию типичной симптоматики ГИ у зараженных, чувствительных к инфекции животных). Биоматериалом для выделения вируса служат жидкость из везикул на коже и слизистых оболочках, кровь, ликвор, соскобы с роговицы, жидкость из передней камеры глаза, слюна, моча, фекалии, биоптаты мозга, печени и других органов. В инфицированной вирусом простого герпеса (ВПГ) коже вирус содержится лишь в клетках базального слоя, что следует учитывать при заборе материала (соскабливание).

Выделение вируса на культуре клеток и животных с последующим его типированием — абсолютное доказательство этиологической роли ВПГ в развитии заболевания. Однако трудоемкость вирусологической диагностики и длительность получения результата требуют поиска современных методов экспресс-диагностики ГИ.

Современные методы экспресс-диагностики:

1.       Метод флюоресцирующих антител основан на изучении препаратов в люминесцентном микроскопе при введении в состав реагирующего комплекса АГ — АТ хромогена, индуцирующего свечение определенного цвета.

2.       Иммунопероксидазный метод основан на определении реакции взаимодействия комплекса АГ — АТ с конъюгатом (ферментом пероксидазой), которая выявляется невооруженным глазом или с помощью световой микроскопии.

3.       Иммуноферментный и радиоиммунный анализ используют для детекции АГ с помощью различных модификаций ИФА:

— метод двойного антительного «сэндвича»: специфические АТ (поли- или моноклональные) сорбируют на твердой фазе, после чего наслаивают клинический материал, потенциально содержащий вирусспецифический АГ;

— конкурентный метод: помимо тестового образца наслаивается некоторое количество меченого АГ. Концентрация АГ в биоматериале определяется количественно, что позволяет выявить вирусспецифические АГ в отсутствие инфекционности. Однако чувствительность данного теста невысока.

4.       Методы встречного иммуноэлектрофореза и иммуноблоттинга представляют собой одновременные процессы электрофореза АГ и АТ в геле, направленные друг к другу с противоположно заряженных электрических полюсов, что позволяет проводить анализ в течение 30—90 мин. Это высокочувствительные, простые в постановке методы, но они требуют качественных реагентов. С их помощью можно выявлять АГ в материале, взятом в поздние сроки болезни и даже хранившемся в холодильнике.

5.       Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с целью детекции герпес-вирусной ДНК основан на использовании радиоактивных зондов для определения вирусспецифических нуклеотидных последовательностей в клиническом материале. Применяется для диагностики ГИ (ВПГ-1, ВПГ-2, цитомегаловирус (ЦМВ)) и других вирусных инфекций (аденовирусы, парвовирусы и др.). Результаты анализа получают в течение 1—2 дней. Недостатком метода является необходимость использования радиоактивных изотопов с периодом полураспада 14 дней.

6.       Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) высокочувствителен. С его помощью можно амплифицировать единичную молекулу ДНК и рутинно экстрагировать генные копии из сложных смесей геномных последовательностей. Используется для детекции всех известных герпес-вирусов (ГВ).

7.       Метод рестрикционного эндонуклеазного анализа основан на принципе расщепления чувствительных последовательностей ДНК специфическими эндонуклеазами с последующим их разделением путем гель-электрофореза и получением характерного «фингер-принта». Метод позволяет картировать геномы вирусных изолятов и применяется как для дифференциального типирования изолятов ВПГ-1 и ВПГ-2, так и для выявления штаммоспецифических различий.

Использование высокоспецифических противогерпетических препаратов (ацикловир, бромвинилдезокси-уридин) служит подспорьем при диагностике и дифференциальной диагностике (в том числе типировании) ГИ в клинических лабораториях. Эти ингибиторы тормозят репликацию ВПГ-1 и ВПГ-2 в различных концентрациях. Основные патогены человека семейства Herpesviridae располагаются в порядке убывания чувствительности к ацикловиру следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус герпес-зостер (ВГЗ), вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), HHV-6, ЦМВ. Тестовая система in vitro наиболее экономична при определении чувствительности вирусов к химиопрепаратам.

Ретроспективная диагностика осуществляется с помощью стандартных серологических реакций. Специфичность герпес-вирусных АГ выявляется в реакциях нейтрализации и связывания комплемента. Диагностическую ценность представляет ретроспективное определение повышения титров вируснейтрализующих АТ в парных сыворотках, полученных с интервалом в 7 — 10 дней. Используется и высокочувствительная реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации, но она может вызывать неспецифические реакции. Для индикации вирусных АГ в зараженных биообразцах применяется реакция обратной непрямой гемагглютинации.

Цитологический метод основан на выявлении с помощью светового микроскопа характерных мегаядерных клеток и внутриядерных эозинофильных включений, типичных для инфекций, индуцированных ВПГ и ВГЗ. Это быстрый и недорогой метод, однако чувствительность его не превышает 40 — 50 % от таковой при изоляции вируса in vitro.

В последние годы для непосредственного определения вируса в клиническом материале разработаны методы латекс-агглютинации и иммунодиффузии. Метод гемадсорбции позволяет осуществлять раннее выявление вируса в культуре клеток.

Перспективен метод проточной цитометрии, информирующий о механизмах клеточного метаболизма, а также структурной и функциональной гетерогенности популяции клеток. С его помощью можно проводить популяционный анализ клеток по параметрам их жизнеспособности, размерам, АГ-характеристикам, интенсивности биосинтеза клеточных макромолекул с учетом таких критериев, как процесс гибели клеток с выявлением наиболее ранних признаков необратимой деградации и элиминации хромосомного материала, особенно при патологических отклонениях, обусловленных воздействием возбудителей различных инфекций.

Таким образом, диагностические тесты различаются по чувствительности, специфичности, скорости постановки, и выбор диагностической процедуры зависит от предполагаемого вирусного патогена и клиники заболевания.

Лечение герпетических заболеваний

Выбор оптимальной стратегии и тактики терапии ГИ у детей вызывает определенные трудности, обусловленные сложностью патогенеза, а также многообразием клинико-морфологических проявлений заболевания.

В настоящее время существуют две принципиально различные точки зрения на ведение больных, страдающих ГИ. Большинство западных специалистов утверждают, что ГВ «обходят» иммунную систему, «прячась» от ее эффекторов в недоступных для них клетках нервных ганглиев, и (или) переходят в малоиммунные морфологические формы, поэтому применение вакцинотерапии, иммуномодулирующих препаратов, индукторов интерферона либо заместительной терапии интерфероном считается нецелесообразным, а наиболее перспективным методом лечения признается использование вирусспецифических химиопрепаратов. Представители различных отечественных школ рекомендуют применять как химиопрепараты, так и различные способы воздействия на иммунную систему с целью коррекции тех иммунных нарушений, на фоне которых рецидивирует данная инфекция.

Следует отметить, что ни один из известных сегодня противовирусных препаратов не способен полностью элиминировать ВПГ из организма и, таким образом, существенно влиять на латентное течение заболевания. Реальные перспективы контроля герпес-вирусных инфекций связывают с использованием ациклических нуклеозидов, которые способны не только купировать острые симптомы болезни, но и предупреждать рецидивы инфекции.

Терапия герпес-вирусных заболеваний показана при:

— вероятности активации присутствующих в организме человека латентных ГВ (например, ВПГ в организме беременных или у больных с ятрогенным иммунодефицитом при подготовке реципиентов к трансплантации органов и тканей, у больных СПИД и т.д.);

— вероятности инфицирования ГВ (например, плода — материнским ВПГ), при тяжелом, опасном для жизни остром или рецидивирующем герпес-вирусном заболевании (например, герпетический энцефалит у детей младшего возраста);

— тяжелом течении острого или рецидивирующего герпес-вирусного заболевания (например, диссеминированный герпес кожи или рецидивирующий генитальный герпес);

— неблагоприятном фоне, на котором возникла острая либо рецидивирующая ГИ (например, сахарный диабет, псориаз или атопический дерматит).

Выбор лечебной тактики определяется клинической формой и стадией заболевания, а также наличием сопутствующих болезней, предшествующей терапией и ее эффективностью.

Лечение проводится с учетом двух фаз в течении рецидивирующего герпеса — рецидива (острая фаза инфекции) и ремиссии (межрецидивный период).

Во время рецидива проводится комбинированный курс лечения с использованием противовирусной (обычно химиотерапии) и, чаще на стадии реконвалесценции, иммунотерапии, а в период ремиссии — вакцинотерапии.

При химиотерапии из противовирусных средств в настоящее время широко применяется ацикловир (АЦ), который считается «золотым» стандартом лечения. Механизм его действия основан на способности ГВ (как и другие вирусы, он является генетическим паразитом) при репродукции использовать необходимые ему нуклеозиды цитоплазмы инфицированной клетки. По химической структуре АЦ схож с дезоксигуанозином (основной нуклеозид, являющийся строительным материалом для вирусной ДНК), в неизмененном виде инертен и малотоксичен. В клетках, где идет активная репликация вируса, под действием вирусного фермента (тимидинкиназы) АЦ фосфорилируется и переходит в активное состояние, что приводит к нарушению образования вирусной ДНК (по разным механизмам). Химиотерапия занимает ведущее место при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением ЦНС и других органов и систем, а также при рецидивирующих формах с поражением кожи и слизистых оболочек.

При первичном эпизоде заболевания АЦ чаще назначают перорально, так как к моменту начала терапии вирус уже имплантируется в ганглии. Для предотвращения его проникновения в нервные ганглии АЦ необходимо принимать в течение первых трех часов после заражения, что, как правило, нереально.

Ацикловир способствует ослаблению выраженности или продолжительности таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка, лимфоаденопатия; сокращает срок полного заживления язвенных поверхностей и время выделения вируса. Однако он не влияет на частоту рецидивов.

Существует две методики лечения рецидивирующей ГИ: эпизодическое лечение каждого обострения и продолжительная супрессивная терапия с целью предот-вращения рецидивов.

Эпизодическое лечение АЦ (по 200 мг или 5—15 мг/кг 5 раз в день в течение 5 дней) целесообразно проводить в продромальном периоде, что в 80 % случаев способствует укорочению продолжительности и тяжести обострения и в 18% случаев предотвращает появление высыпаний. Детям младшего возраста рекомендуется принимать 40—80 мг/кг в сутки внутрь или по 30 мг/кг в сутки в/в.

При всех формах неонатальной герпетической инфекции применяют ацикловир в дозе 60 мг/кг в сутки, разделенной на три введения, путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной инфузии. Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: при локализованных формах курс составляет 10—14 дней, при генерализованной инфекции — не менее 21 дня.

Супрессивную терапию назначают больным при не менее шести обострений в год. Она предусматривает прием взрослыми пациентами АЦ по 200 мг 4 раза в день или по 400 мг 2 раза в день непрерывно в течение 8—12 мес, причем ряд клинических исследований свидетельствует о высокой эффективности 4-кратного приема препарата. Детям младшего возраста препарат назначают в дозе 30 мг/кг в сутки внутрь или 15 мг/кг в сутки в/в.

Пока не существует общепризнанных рекомендаций по продолжительности проведения такой химиосупрессивной терапии. Рекомендуемая длительность постоянного применения АЦ колеблется от 6 мес до 5 лет (максимальный срок наблюдения к настоящему времени). Цель такой терапии — резкое сокращение частоты рецидивов, что не только найдет свое отражение в улучшении качества жизни больного, но и, возможно, позволит добиться улучшения его иммунологических показателей, которые ухудшаются при каждом обострении. А это означает, что после достаточно продолжительной супрессивной терапии (не менее 1 года) можно сделать перерыв в лечении, чтобы оценить частоту рецидивов. При возобновлении частых рецидивов к супрессивной терапии следует вернуться. АЦ, применяемый длительным курсом, как правило, хорошо переносится, и необходимость прекращения супрессивной терапии из-за возможных побочных эффектов возникает крайне редко.

Одной из основных задач химиотерапии ГИ является повышение абсолютной эффективности ациклических нуклеозидов. Однако достичь этого довольно трудно в связи с существованием ацикловир-резистентных штаммов, а также с недостаточной биодоступностью АЦ при приеме внутрь.

В настоящее время создан АЦ второго поколения — валацикловир (коммерческое название — валтрекс), представляющий собой L-валиновый эфир АЦ. Эта эфирная «надстройка» повышает всасываемость принятого внутрь препарата и его биодоступность (в 4—5 раз) при полном сохранении уникально высокого уровня безопасности и переносимости. Кроме того, препарат имеет более длительный период полувыведения, что дает возможность принимать его с меньшей кратностью. Валацикловир назначается детям в возрасте старше 7 лет (по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 — 10 дней).

Находит применение еще один препарат 2-го поколения — фамцикловир (пролекарство пенцикловира), который также превосходит ацикловир по биодоступности (77%) и возможности меньшей кратности введения. Препарат используют для лечения взрослых по 0,25 г каждые 8 часов при первичном эпизоде и по 0,125 г каждые 12 часов при рецидивах в течение 5 дней. Детям с генерализованной герпетической инфекцией препарат назначают по 5 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7—10 дней. У пациентов с иммунодефицитом доза составляет 0,5 г каждые 12 часов в течение 5—10 дней. При использовании с иммуносупрессивной целью фамцикловир назначают по 0,25 г при нормальном иммунитете и по 0,5 г при иммунодефиците каждые 12 часов в течение 1 года и более.

В последние годы увеличивается число публикаций о выделении ацикловир-резистентных штаммов ВПГ, что объясняется появлением мутантных штаммов, неспособных к выработке тимидинкиназы (В.А. Аковбян и соавт., 2003). В большинстве случаев лечение не влияет на латентную инфекцию. После окончания химиотерапии происходит реактивация вируса с возвратом чаще всего к исходному типу. Однако возможна реактивация резистентного вируса. К резистентности может приводить и мутация латентных вирусов. Предполагается, что вирус, чувствительный к препарату, сохраняется в латентном состоянии, а экспрессия тимидинкиназы — мощный фактор вирулентности вируса. Помимо штаммов, неспособных к ее выработке, обнаруживаются мутантные штаммы с измененной функцией фермента или ДНК-полимеразы без изменения вирулентности. Следует обратить внимание на факт устойчивости штаммов вируса как к ацикловиру, так и к валацикловиру и в большинстве случаев к фамцикловиру. Все это требует поиска новых средств терапии инфекции, основанных на альтернативных механизмах действия препаратов.

Для лечения больных с ацикловир-резистентными штаммами ВПГ используется фоскарнет — аналог пирофосфата, не требующий фосфорилирования. Однако этот препарат может проявлять нежелательные токсические свойства. Фоскарнет применяется местно в виде 0,3% крема и внутривенно в дозе 40—60 мг/кг 3 раза в сутки. Препарат имеет низкую биодоступность при приеме внутрь, поэтому в такой форме не используется. Описаны штаммы с резистентностью к ацикловиру и фоскарнету одновременно.

Обнадеживающие результаты получены при применении цидофовира — производного цитозина. Превращение препарата в его активный метаболит не зависит от ферментов, кодируемых вирусом герпеса. Поскольку цидофовир — нуклеотид, то при фосфорилировании он минует первый ВПГ-зависимый этап, который всегда необходим нуклеозидам. Препарат широко используется для лечения больных с герпетической инфекцией после трансплантации костного мозга, а также при иммунодефицитных состояниях. На этапе индукции он назначается внутривенно в дозе 5 мг/кг раз в неделю, а далее — в поддерживающей дозе 3—5 мг/кг раз в две недели, что оправдано длительным внутриклеточным периодом полувыведения. Возможно местное применение 1% или 3 % геля, позволяющего предотвратить репликацию вируса и развитие поражений. В то же время препарат характеризуется высокой токсичностью при системном использовании.

Перспективно применение новых препаратов, обладающих противовирусной активностью (трифлуридин, лобукавир, эдоксудин) или двойным действием — противовирусным и иммунотропным (гроприносин — 50 мг/кг в сутки; дозу следует разделить на три приема).

Клинический эффект отмечен при использовании в качестве монотерапии нового противовирусного препарата «Панавир», активной субстанцией которого является растительный биологически активный полисахарид, получаемый из ростков картофеля. В виде инъекционного раствора для внутривенной инфузии препарат применяется в период рецидива инфекции по 1 ампуле (содержит 5 мл изотонического раствора с концентрацией 0,004%, что соответствует 0,2 мг активной субстанции) дважды с интервалом 24 часа. Одновременно местно используется защитный гель «Панавир» (содержит 0,0002% действующего вещества), обладающий противовирусным, ранозаживляющим и регенерирующим действием. Наносится 4—6 раз в день в течение 7 суток.

Важно помнить, что максимального эффекта от этиотропного лечения можно добиться при максимально раннем назначении противовирусных препаратов (желательно в первые 1—2 сут болезни).

Однако ациклические нуклеозиды подавляют только активно размножающиеся (реплицирующиеся) ГВ, т.е. не предотвращают рецидивы инфекции и тем более новую ГИ родственным штаммом или новым типом ГВ. В связи с этим рекомендуется осуществлять контроль за герпес-вирусными заболеваниями по комплексной программе, предусматривающей сочетанное или последовательное применение химио- и иммунотерапии.

При иммунотерапии ГИ используются препараты интерферона или его индукторов, а также специфические АТ (пассивная специфическая иммунотерапия) и вакцины (активная специфическая иммунотерапия).

Интерфероны — постоянный и естественный компонент противоинфекционной защиты человека. Они вырабатываются и хранятся во всех ядросодержащих клетках крови и эпителиоидных клетках слизистых. Сывороточный пул интерферонов в организме человека образуется α-, β- и γ-молекулами (первые продуцируются в основном лейкоцитарными клетками, вторые — фиксированными в тканях макрофагами, третьи — лимфоцитами). Их противовирусное действие заключается в подавлении сборки генетически чужеродных белков, входящих в состав оболочки, капсида и генома (РНК или ДНК) вирусов. Причем наибольший противовирусный эффект дают g-интерфероны. Интерфероны не оказывают специфического действия, срок их жизни в свободном (несвязанном) состоянии — около 2 часов. Они наиболее активны по отношению к размножающимся вирионам, т.е. способны сдерживать этот процесс. Кроме того, интерфероны несколько снижают концентрацию вирионов в крови и тканях. На этом и основаны показания к их применению при лечении текущей инфекции. Однако особенно выражена у интерферонов профилактическая активность.

В настоящее время на практике используются серии человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) в различных формах: 1) капли в нос; 2) инъекционная форма — смесь интерферонов-α: вводится внутримышечно, внутривенно и подкожно, активность 1 дозы составляет 100000, 500000, 1000000 МЕ; 3) в ректальных свечах (в 1 свече 40000 МЕ противовирусной активности); 4) лейкинферон для инъекций — природный комплексный препарат, содержащий интерферон-α и цитокины (1 доза — 10000 МЕ); 5) интерлок для инъекций: в 1,0 мл — 50000 МЕ.

Среди генноинженерных интерферонов используются: а) ректальные свечи виферон (детям до 7 лет назначается виферон-1, содержащий 150000 МЕ, старше 7 лет — виферон-2, содержащий 500000 МЕ интерферона) по 1 свече 2 раза в сутки до 10 дней, затем 3 раза в неделю по 2 свечи в сутки до 2,5 мес; б) ректальные свечи кипферон (комбинация иммуноглобулинов и рекомбинантного α2-интерферона) — ректально по 1—2 свечи в течение 7—10 суток. Генноинженерные α- и β-интерфероны применяют в дозе 50—100 тыс. ед/кг в сутки однократно в/м, п/к; лейкоцитарный интерферон — лейкинферон — 10 тыс. ед/кг в/м ежедневно.

Однако благодаря особенностям заместительного действия препаратов интерферона блокируется продукция собственных эндогенных интерферонов, что следует учитывать при назначении длительных (более 2 недель) курсов, а при отмене — постепенно снижать дозу.

На сегодняшний день используются следующие индукторы интерферонов: амиксин, арбидол, иммунофан, ларифан, ликопид, мегасин, полигуацил, полудан, реальдирон, ридостин, фрон, камедон (циклоферон, неовир), кагоцел, рагосин, саврац (таблица, см. бумажную версию журнала).

Мощным эффектом иммунного связывания ГВ и ограничения их распространения с крово- и лимфотоком обладают противогерпетические антитела. Важным механизмом действия противогерпетических антител является их способность усиливать антителозависимый фагоцитоз моноцитами, макрофагами и естественными киллерами клеток, инфицированных ВПГ. С этим во многом связывают возможный (но не всегда) эффект от применения противогерпетического иммуноглобулина при рецидивирующем герпесе. Препараты используют в клинической практике на ранних стадиях острых и рецидивирующих ГИ (для лечения герпетического энцефалита, диссеминации инфекции, снижения активности процесса, специфической «дезинтоксикации»), а также для профилактики их развития. В частности, применяется специфический (противогерпетический) иммуноглобулин (СИГ) с титрами АТ к ВПГ 1:(512—1024). Его вводят по одной из следующих схем: 0,2—0,5 мл/кг ежедневно или в первые 2 дня по 3,0 мл 2 раза в день, далее — по 1,5—3,0 мл ежедневно в/м. На курс — от 15 до 45 мл.

Вакцинотерапия — еще один способ изменения иммунного ответа на АГ ГВ. Однако вакцину можно применять только в период ремиссии. Базовая схема вакцинации предусматривает внутрикожное введение в сгибательную поверхность предплечья (инактивированная вакцина) по 0,2 мл 5 раз с интервалом в 4 дня. Основной курс лечения состоит из двух таких циклов с 10-дневным перерывом. Для получения стойкого профилактического эффекта курсы вакцинации необходимо повторять через 3, 6 и 12 мес. Могут применяться и другие схемы введения вакцины: 1 раз в 7 дней № 5; 1 раз в 20 дней № 5, однако их эффективность требует дополнительных доказательств. Кроме того, при определенных условиях противогерпетическая вакцинотерапия приводит к сверхстимуляции антителогенеза, в результате чего у вакцинированных больных могут развиться системные аутоиммунные заболевания. Нужно учитывать, что: а) иммунотерапия практически всегда применяется у лиц, уже имеющих противогерпетический иммунитет, снижающий остроту иммунотерапевтического воздействия; б) у лиц с генерализованными, тяжелыми или рецидивирующими ГВ-заболеваниями предсуществует специфический противогерпетический иммунодефицит, на фоне которого вероятность модификации иммунного ответа на АГ персистирующих и новых штаммов ГВ резко ограничена или вовсе отсутствует.

Таким образом, современные методы контроля за ГИ еще далеки от совершенства. При всех их достоинствах они не дают 100 % гарантии предотвращения рецидивов латентной инфекции, а также развития новых ГИ. В связи с этим обоснованны мнения отечественных вирусологов и инфекционистов (среди них следует выделить Санкт-Петербургскую группу во главе с В.А. Исаковым) о целесообразности выполнения комплексных программ по контролю за тяжелыми и рецидивирующими ГИ. Авторы предлагают лечение ГИ, вызываемой ВПГ-1 и ВПГ-2, разделить на три этапа:

1-й этап — лечение в острый (рецидивный) период болезни, предусматривающее применение местных и системных химиопрепаратов в течение 5 — 10 дней; рекомендуется использование АЦ или валацикловира;

2-й этап — иммуномодуляция, т.е. терапия в фазе репарации (ремиссии), после стихания клинических проявлений; рекомендуются курсы лечения препаратами интерферона или индукторами его продукции, а затем иммуномодуляторами;

3-й этап — специфическая вакцинотерапия, курс которой рекомендуется проводить не ранее чем через 1 месяц после острой фазы заболевания.

Различают три класса иммуномодуляторов: 1) эндогенные цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, фактор активации макрофагов, фактор некроза опухолей, эритропоэтины, миелопептиды и др.); 2) экзогенные средства естественного происхождения, в том числе вирусы, микроорганизмы, их эндотоксины, липополисахариды, глюканы, биологически активные вещества (продигиозан, пирогенал, зимозан, кетогликаны, рибомунил); 3) синтетические высоко- и низкомолекулярные препараты (полифосфаты, поликарбоксилаты, левамизол, инозиплекс, диуцифон).

Из иммуномодуляторов наиболее часто применяют миелопид, спленин, ликопид, диуцифон, ронколейкин (интерлейкин-2), препараты тимуса. Одним из эффективных средств иммунотерапии герпетической инфекции является рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин), использование которого оправдано как при генерализованных формах герпеса в комплексе с противовирусными препаратами, так и в межрецидивный период. Ронколейкин вводят внутривенно капельно в течение 4 — 6 часов в дозе 500000 МЕ с интервалом 2—3 дня № 2—3, при генерализованных формах доза для новорожденных и детей раннего возраста составляет 100000 МЕ/кг внутривенно капельно 3 раза с интервалом 3 дня.

С помощью лабораторных тестов in vitro и in vivo доказана целесообразность использования иммуномодуляторов при лечении больных, у которых имеет место пролиферативная фаза противогерпетического иммунного ответа, т.е не раньше, чем через 21 день после начала заболевания при остром его течении, или через 14 дней — при рецидивирующем процессе. Длительность данного этапа лечения в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания — 30—60 дней. Использовать препараты гормонов тимуса (тималин, тимоген, Т-активин и др.) в остром периоде необходимо особенно осторожно, поскольку они могут вызвать развитие иммуносупрессии, в частности феномен Т-су-прессорного «провала», т.е. резкое снижение количества этих клеток через 2 недели после окончания лечения. Названными препаратами следует пользоваться на завершающем этапе иммунокоррекции, после применения иммуномодуляторов (ронколейкин и др.) для усиления уже скорригированного иммунного ответа. Из гормонов тимуса последнего поколения наиболее эффективным следует признать иммунофан.

Высокая клиническая эффективность в комплексном лечении рецидивирующих, вяло протекающих хронических форм герпетической инфекции доказана у полиоксидония, который можно использовать по различным схемам на фоне стандартной противовирусной терапии в фазе обострения. Препарат вводится внутримышечно утром:

·              1-я схема — по 6 мг полиоксидония в сутки первые 5 дней ежедневно, а затем через день № 10. Далее идет поддерживающая терапия — по 6 мг 2 раза в неделю в течение месяца;

·              2-я схема — 6 мг полиоксидония через день № 5.

Препарат можно использовать сублингвально в дозе 0,15 мг/кг в сутки с интервалом 3 дня общим курсом 10 аппликаций.

В комплексной терапии рецидивов герпетической инфекции в качестве иммуномодулирующего средства применяется ликопид у детей до 16 лет от 1 до 3 мг, а у взрослых — по 10 мг 1 — 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Таким образом, комплексный подход к терапии герпетической инфекции, включающий этапное лечение рецидивирующих форм, позволяет повысить ее эффективность и предупредить частое рецидивирование.

Тактика ведения беременности и родов у женщин с герпетической инфекцией

В последние годы отмечается тенденция к росту инфицирования беременных ВПГ, что чревато увеличением количества случаев внутриутробного и перинатального инфицирования, развития эмбрио- и фетопатий.

При первичном обращении к врачу беременной или женщины, намеревающейся иметь ребенка, необходимо тщательно собрать анамнез и провести клиническое обследование на возможность инфицирования ВПГ, причем не только у пациентки, но и у ее партнера. Это позволит выявить серологически несовместмые пары и предупредить возможность передачи вируса плоду. Если беременная «серонегативна», ее партнер обязательно подлежит обследованию, а при наличии у женщины АТ к ВПГ-1 или ВПГ-2 ее нужно повторно обследовать на поздних сроках беременности. При выявлении «сероконверсии» рекомендуется провести родоразрешение путем кесарева сечения. Если у беременной накануне родов был выявлен первичный или вторичный герпес гениталий с экскрецией вируса в высоких титрах в вагинальный секрет или кровь, риск инфицирования плода очень высок, поэтому также целесообразно провести кесарево сечение. Если же с момента излития околоплодных вод при наличии первичного генитального герпеса прошло более 4—6 часов, а при наличии вторичной инфекции гениталий — 8—12 часов, то профилактическая ценность кесарева сечения существенно снижается. В таких случаях новорожденному сразу после родов необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с вирусспецифическим АТ в высоком титре, предварительно взяв у него материал для вирусологического обследования (кровь, моча, слюна). При выявления у новорожденного признаков ГИ следует начать специфическую химиотерапию.

Известно, что вероятность передачи ГВ ребенку выше, если мать инфицируется во время беременности впервые. При выявлении генитального герпеса в I и II триместре беременности антивирусная терапия будущей матери рекомендуется в том случае, если ее необходимость превышает риск инфицирования плода. При наличии системных осложнений рекомендуется внутривенное введение АЦ, а при более легком течении процесса — пероральный прием. Можно проводить и активное лечение с помощью АЦ при наличии выраженных симптомов заболевания с назначением препарата в последующем в супрессивных дозах, начиная с 36-й недели беременности.

При выявлении первичного генитального герпеса на 30—34-й неделе беременности риск инфицирования новорожденного наибольший. Женщине, заразившейся в эти сроки беременности, можно провести курс терапии АЦ с целью подавления выраженных симптомов, а в последующем выполнить кесарево сечение (возможен и прием препарата в супрессивных дозах до родов). Новорожденных подвергают вирусологическому обследованию, и при выделении у них ВПГ или появлении симптомов заболевания проводят соответствующую терапию. Некоторые исследователи рекомендуют начинать ее сразу после рождения ребенка, так как риск инфицирования очень высок, а заболевание часто протекает бессимптомно и герпетические повреждения появляются лишь через 3 мес после первичного заражения.

При выявлении генитального герпеса после 34-й недели беременности родоразрешение проводят посредством кесарева сечения. Если у женщины возникают симптомы ГИ, ей назначают ацикловир с целью снижения вирусемии в родах, однако это не исключает возможность передачи ГВ плоду. Для обнаружения ВПГ анализы берут не менее чем за 24 часа до родов. При высоком риске передачи герпеса новорожденному в неонатальном периоде большинство педиатров предпочитают начинать терапию с помощью АЦ в ранние сроки. Причем если анализ на ВПГ оказывается положительным, то АЦ-терапия у детей с кожным поражением проводится в течение 10 дней, с поражением ЦНС — в течение 14 — 21 дня.

Ведение беременной с рецидивирующим генитальным герпесом предусматривает применение супрессивной терапии АЦ за 2 — 4 недели до родов. Вероятность возникновения неонатального герпеса у ребенка, родившегося от серопозитивной матери, низкая. Это обусловливает возможность родов через естественные родовые пути, после чего за развитием ребенка устанавливается наблюдение в течение 4 недель. В случае выявления у него симптомов, свидетельствующих о наличии неонатального герпеса, срочно проводится вирусологическое обследование, и при положительных результатах начинается терапия АЦ (внутривенное введение).

Профилактика герпетической инфекции

Принимая во внимание особенности патогенеза и иммунологии ГИ, а также высокую вероятность инфицирования ГВ трансплацентарно или в раннем детском возрасте, проблему профилактики инфекции целесообразно решать комплексно, начиная с проведения мероприятий, направленных на предупреждение прежде всего перинатальной заболеваемости. При отягощенном акушерском анамнезе (неблагоприятный исход предыдущей беременности или гибель новорожденного, а также при лабораторном подтверждении наличия ГИ) следующая беременность допустима только после специфического лечения и достижения устойчивой ремиссии. В целях профилактики неонатального герпеса необходимо предотвратить заражение женщины ВПГ в поздние сроки беременности. С этой целью рекомендуется избегать незащищенных генитальных или оральных половых контактов в поздние сроки беременности. Одним из существенных средств профилактики патологии беременности является лечение рецидивирующего генитального герпеса.

В случае рождения ребенка от инфицированной матери следует соблюдать следующие профилактические меры:

— новорожденные, родившиеся от матерей с первичной ГИ, должны быть изолированы как от матерей с клинической манифестацией инфекции, так и от других новорожденных;

— если мать принимает ацикловир, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко, но мать должна соблюдать правила личной гигиены;

— новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с целью выявления признаков манифестации ГИ; на 2-е, 5-е и 12-е сутки у младенца берутся тампоном соскобы со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования;

— тщательное соблюдение противоэпидемического режима в медицинских учреждениях (дезинфекция палат, белья, стерилизация инструментария и средств индивидуального ухода).

Для детей, рожденных от матерей с рецидивирующим генитальным герпесом к моменту начала родов, следует установить медицинское наблюдение с целью своевременного обнаружения ранних признаков инфекции (сонливость, лихорадка, вялость при кормлении или наличие герпетических поражений).

Использование предлагаемого комплекса лечебно-профилактических мероприятий способно существенно снизить частоту рецидивирования ГИ у детей.

Литература