Последние годы повсеместно характеризуются распространением наркомании. Эта проблема, к сожалению, становится актуальной и для Беларуси. Медицинские работники общей практики недостаточно информированы о данной патологии. В США, в странах Западной Европы имеется значительно больший опыт борьбы не только с самой наркоманией, но и с лечением поражения внутренних органов, что часто наблюдается у наркоманов. Основные научные исследования проведены не у нас, а за рубежом.
В России, по неполным данным, более 2 млн человек хотя бы раз в жизни употребляли наркотики. Официально зарегистрировано более 300 тыс. наркоманов. По некоторым сведениям, в Москве до 50% школьников и студентов вузов периодически или систематически употребляют наркотики.
По данным литературы [2, 3], с 80-х годов список наркотиков возглавил кокаин. Во многих странах употребление кокаина и его производных (например, крэка) приобрело масштабы эпидемии. Так, в США зарегистрировано 5 млн наркоманов, употребляющих кокаин, около 23 млн человек в возрасте 26— 34 лет пробовали кокаин по крайней мере один раз.
Экскурс в историю. В Южной и Центральной Америке традиция жевания листьев коки очень древняя. Название "кока" относится к листьям растения Erythroxyloncoca или Е. novgranatense. Их жует коренное население северо-западных районов Южной Америки, так как это является эффективным средством устранения усталости и чувства голода. В коке содержится 0,5—1,5% кокаина.
В европейских медицинских текстах XVII в. уже встречались упоминания о коке. Однако научный и медицинский интерес к наркотику стал проявляться лишь в XIX в. В 1860 г. немецкий химик А. Нейман выделил из листьев коки кокаин в форме чистого алкалоида. В течение последующих 20 лет кокаин широко применялся в качестве психостимулирующего средства, местного анестетика и как средство от морфиновой зависимости.
Однако уже к концу XIX в. стало очевидно, что опасность развития зависимости от кокаина сильно недооценивалась. В Европе и Северной Америке стали известны многочисленные случаи кокаиновой наркомании среди врачей и среднего медицинского персонала. Зависимость возникала и при употреблении кокаина в качестве лекарства.
В начале XX в. в определенных кругах кокаин стали употреблять в качестве "рекреационного" наркотика. Это вызвало тревогу и дало основание для призывов к введению законодательного контроля. К тому времени факт, что кокаин является наркотиком, обладающим способностью вызывать привыкание, был твердо установлен.
Позже во многих государствах мира резко увеличилось употребление синтетических наркотиков, обладающих психостимулирующим эффектом, таких как амфетамин, фенметразин и др. Опыт стран, охваченных эпидемией наркомании, стал убедительным доказательством угрозы здоровью, которую представляет собой любое вещество, обладающее стимулирующим воздействием на центральную нервную систему. Сегодня есть все основания считать, что именно употребление кокаина может превратиться в такую же эпидемию.
Препараты кокаина и способы их употребления. Жевание листьев коки — самый древний способ применения наркотика. Изготовление чистой алкалоидной формы кокаина позволило разнообразить способы его употребления. В последние годы распространяется курение основания кокаина и употребление свободного основания.
Порошок кокаина (кокаина гидрохлорид) вдыхают через нос, где он и абсорбируется. Этот способ может повреждать непосредственно носовую полость и быть причиной других патологических изменений в организме.
Внутривенное введение кокаина гидрохлорида сопровождается высоким риском развития зависимости. Иногда применяется внутривенное введение кокаина в сочетании с героином.
Употребление свободного основания. Свободное основание кокаина — это алкалоид кокаина, или бензоилметилэкгонин. Его обозначают также как основание, кокаиновое основание. Свободное основание кокаина отличается от кокаина гидрохлорида тем, что оно не так быстро растворяется в слизистой оболочке носа или в крови, имеет более низкую температуру испарения, что дает возможность вдыхать его при курении. Свободное основание кокаина обычно вдыхают через стеклянную трубку с водой.
Курение пасты коки. Паста коки — белое, твердое или полутвердое вещество, содержащее кокаина сульфат, алкалоиды коки, экгонин, бензоидную кислоту, метанол, керосин, сложные алкалины, серную кислоту и другие примеси. Пасту обычно курят в смеси с табаком или каннабисом.
Каждый из описанных способов употребления кокаина по-своему опасен. К сожалению, ни курение кокаина (пасты коки или свободного основания кокаина), ни внутривенное его введение обычно невозможно ограничить или прекратить самостоятельно.
Острая и хроническая интоксикация, общие симптомы. Кокаин обладает наиболее выраженным психостимулирующим действием из всех известных наркотиков. Он блокирует обратный захват нейромедиаторов, таких как адреналин и норадреналин [1, 4]. Это обусловливает периферическое симпатомиметическое действие кокаина, которое возникает на фоне блокады обратного поглощения невостребованных эпинефрина и норэпинефрина. Накопление норэпинефрина в области постсинаптических а-адренергических рецепторов не только усиливает активность симпатической нервной системы, но и проявляется в периферических токсических эффектах кокаина, включая сердечно-сосудистые осложнения. При повторном приеме кокаина подключается система обратной связи, в результате ЦНС возбуждается еще сильнее, может наблюдаться ее повреждение и гипертермия. Помимо чувства эйфории этот наркотик вызывает сильный симпатомиметический эффект, в том числе вазоконстрикцию и гипертензию.
При курении пасты коки токсическое воздействие на организм оказывает не только сам кокаин, но и другие компоненты, содержащиеся в пасте, — метанол, керосин, этилированный газолин, серная кислота, каустическая сода, табак и др. [6]. Курение пасты коки почти мгновенно вызывает выраженную эйфорию или стимуляцию ЦНС. Однако через несколько секунд или минут эйфория сменяется тревогой, страхом, депрессией или апатией. Эти неприятные психические изменения (дисфория) могут устраняться повторным курением. Поэтому, начав курить кокаиновую пасту, чтобы почувствовать себя снова относительно хорошо, курильщик вынужден употреблять наркотик в течение длительного времени — до нескольких часов. Однако первоначальный уровень эйфории при этом достигается редко. Позже у курильщика быстро развивается чувство грусти, агрессивности, раздражительности, подозрительности, появляется возбуждение. При продолжении курения возникают галлюцинации, параноидное мышление или психопатическое поведение. Многие начинающие потребители наркотика могут ограничивать курение одним-двумя сеансами в неделю, но далее, по мере возрастания частоты потребления, оно приобретает характер интенсивного или компульсивного и появляется полная зависимость от наркотика.
Острая интоксикация свободным основанием кокаина похожа на другие формы кокаиновой интоксикации, но проявляется более интенсивно. Если при внутривенном введении состояние эйфории длится 14 с, то у курильщика при быстром всасывании через легкие — только 6 с [3].
Острые проявления интоксикации — общее возбуждение, беспокойство, повышение мышечного тонуса, тремор, учащение пульса, повышение кровяного давления, учащение сердцебиения, невнятная речь, дизартрия, жажда, анорексия, кашель, мидриаз, нарушения зрения, бессонница, повышение температуры тела и потливость, головная боль, головокружение, тошнота и диарея. Психическими симптомами интоксикации могут быть эйфория, претенциозность, переоценка своих возможностей, сверхвозбудимость, сверхвигильность, словоохотливость, повышенная сексуальность, паранойя и галлюцинации.
Симптомы хронической интоксикации: сухие потрескавшиеся губы и кожа, боли в грудной клетке, кашель с отделением черной мокроты, гипертензия, ухудшение зрения, вялость, тремор, озноб и нарушения сна, а также раздражительность, нарушение внимания, дезадаптация, бред, галлюцинации и параноидный психоз.
У лиц, употребляющих кокаин, психопатология нарастает с разной степенью прогредиентности. Эту психопатологию характеризуют синдромы эйфории, дисфории и, наконец, шизофреноподобный психоз, что в совокупности отражает органическое нарушение психической деятельности головного мозга [4].
Серьезную угрозу для психики представляет неспецифическое воздействие кокаина на личность и поведение, обычно являющееся следствием тяжелой кокаиновой зависимости. Происходит быстрое разрушение личности. Человек, употребляющий кокаин, может стать раздражительным, угрюмым, подозрительным, эгоцентричным, безответственным и при некоторых обстоятельствах агрессивным, склонным к преступным действиям, к самоубийству.
Специфическим психологическим последствием интенсивного потребления кокаина является кокаиновый психоз. В своей крайней форме это токсический психоз, характеризующийся маниакальным поведением, сопровождающимся галлюцинациями, часто с параноидной окраской. Употребление кокаина на фоне выраженной артериальной гипертензии может привести к кровоизлиянию в мозг и инсульту. Интенсивное употребление кокаина может вызвать эпилептоидные припадки.
Имеются сообщения о поражении других органов и систем, в частности мозга и печени. При внутривенном употребления кокаина нередки инфекционные и эмболические осложнения. При курении сам наркотик или его примеси могут повреждать альвеолярный аппарат легких [8]. При вдыхании кокаина через нос может произойти перфорация носовой перегородки.
Под влиянием кокаина возникают серьезные изменения при беременности — и в организме самой женщины, и у развивающегося плода [2]. Злоупотребление кокаином во время беременности повышает вероятность спонтанного аборта и мертворождения. Кроме того, увеличивается риск преждевременной отслойки плаценты, которая может привести к внутриутробной гибели плода или развитию неврологических нарушений, если ребенок выживет. Отслойка плаценты может быть обусловлена сниженным кровотоком в сосудах плаценты. Кокаин легко проникает через плаценту и вызывает в организме плода тяжелые изменения. Дети, рожденные от матерей-наркоманок, имеют при рождении низкую массу и меньшую длину тела, малую окружность головы, сниженный психический статус. Если наркотик принимается в ранние сроки беременности, у плода могут возникать различные аномалии, которые, по-видимому, являются следствием повреждения сосудов, интенсивной вазоконстрикции артерий плода под действием кокаина. К их числу относятся укорочение конечностей, аномалии мочеполовой системы, атрезия кишечника или его некроз и др. У некоторых детей при рождении сразу выявляется церебральный инсульт. Если мать принимала кокаин вплоть до родов, у ребенка при рождении сразу может проявиться синдром абстиненции.
Поражение сердца. При употреблении кокаина серьезно страдает сердечно-сосудистая система. Практически у всех наркоманов появляются признаки, указывающие на ее поражение. Нередко они требуют дифференциации с другой кардиальной патологией [5, 7].
Наиболее частые жалобы у лиц, употребляющих кокаин, — боли в области сердца. Эти боли обычно не связаны с физической нагрузкой, но в ряде случаев могут быть достаточно выраженными. В США в течение года к врачам с такими жалобами обращаются более 64 тыс. пациентов, употребляющих кокаин. Они обследуются в связи с подозрением на острую ишемию миокарда, 57% из них госпитализируются.
Установлено, что у лиц, принимающих кокаин, как правило, возникает кокаин-индуцированная ишемия миокарда.
Объективными признаками поражения сердечно-сосудистой системы могут быть различные нарушения ритма сердца, повышенное АД. Вначале под влиянием кокаина вследствие ваготонического действия появляется транзиторная брадикардия, в результате симпатической стимуляции она быстро сменяется тахикардией и гипертензией.
При инструментальном обследовании сердечно-сосудистой системы у лиц, употребляющих кокаин, часто выявляется артериальная гипертензия, а также ишемия миокарда, протекающая по типу спонтанной стенокардии, т. е. она не связана с физической нагрузкой. На ЭКГ, снятой на высоте болевого приступа, а также при холтеровском мониторировании фиксируются эпизоды смещения сегмента ST, чаще вверх от изоэлектрической линии. Это свидетельствует о том, что ишемия миокарда возникает вследствие спазма коронарных артерий в суб-эпикардиальной области или носит тотальный характер. Объясняется это тем, что под влиянием кокаина происходит сужение коронарных артерий, причем не только в участках, пораженных атеросклерозом, но и в интактных сегментах артерий.
Важным звеном в развитии такой ишемии является кокаиновая вазоконстрикция. Установлено, что спазм коронарных артерий, обусловленный кокаином, купируется α-блокатором фентоламином, но может усиливаться под влиянием β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.)
Так как сужение коронарных артерий у курильщиков табака также реализуется за счет α-адренергического механизма, сочетание двух факторов — употребление кокаина и курение табака — существенно усиливает сосудосуживающий эффект.
Установлено, что кокаин вызывает многочисленные изменения в системе свертывания крови. У наркоманов после употребления кокаина повышается агрегация тромбоцитов, усиливается склонность к формированию тромбов. Кокаин повреждает тромбоциты прямо и опосредованно. При этом повышается их способность к агрегации — и опосредованная а-адренергическим механизмом, и индуцированная аденозиндифосфатом. При употреблении кокаина усиленное тромбообразование часто наблюдается у практически здоровых до того лиц, причем это происходит внезапно, т. е. без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Кокаин также способствует прогрессированию атеросклероза, ускоренному формированию атеросклеротических бляшек в коронарных и мозговых артериях. Важно, что употребление кокаина стимулирует прогрессирование раннего атеросклероза даже у лиц молодого возраста. При коронарографии у 31—67% таких больных выявляется выраженный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Это подтверждается также данными аутопсии. Так, при патологоанатомическом исследовании у 31—67% наркоманов в возрасте 32—38 лет, перенесших кокаин-индуцированный инфаркт миокарда, выявлены выраженные признаки атеросклероза коронарных артерий. При этом преимущественно поражаются эпикардиальные и интрамиокардиальные артерии.
Следовательно, у лиц, принимающих кокаин, поражение коронарных артерий происходит как за счет непосредственного влияния на них наркотика, что вызывает их вазоспазм, так и вследствие ускорения развития атеросклеротического процесса. Кроме того, под влиянием кокаина увеличивается потребность сердечной мышцы в кислороде на фоне сниженного коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий, повышенной агрегации тромбоцитов, формирования тромбов insitu, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии и тахикардии. Комплекс этих изменений создает идеальные условия для развития не только обратимой, но и необратимой ишемии миокарда. По результатам ретроспективных исследований частота инфаркта миокарда среди наркоманов, у которых возникают боли в области сердца, может достигать 31% [5, 7].
Следует иметь в виду, что прекращение введения кокаина у наркоманов тоже может спровоцировать приступ ишемии миокарда.
Следовательно, совокупность неблагоприятных изменений в сердце под влиянием кокаина — прогрессирование атеросклероза, коронарная вазоконстрикция, активизация свертывающей системы крови — может приводить к развитию и обратимой ишемии, которая обозначается как кокаиновая ишемия миокарда (кокаин-индуцированная ишемия миокарда), и необратимых, некротических изменений, т. е. к инфаркту миокарда (кокаиновый инфаркт миокарда).
Инструментальная и лабораторная диагностика кокаин-индуцированной ишемии миокарда. Интерпретация ЭКГ у наркоманов с кокаин-индуцированной ишемией миокарда и болями в области сердца весьма затруднительна. Установлено, что у большинства (56—84%) наркоманов ЭКГ становится аномальной уже на ранних стадиях наркомании.
При отсутствии подозрения на инфаркт миокарда и при отсутствии противопоказаний для выявления коронарного резерва возможно использование нагрузочных проб (ВЭП, тредмил, предсердная кардиостимуляция), контрастной коронарографии.
У 43% лиц, принимающих кокаин и жалующихся на боли в области сердца без развития инфаркта миокарда, изменения на ЭКГ столь значительны, что требуют назначения тромболитиков. Нередко положения точки J и подъем сегмента ST в связи с ранней реполяризацией или гипертрофией левого желудочка затрудняют распознавание ишемии. В то же время у некоторых наркоманов инфаркт миокарда развивается на фоне нормальной электрокардиограммы или неспецифических изменений на ЭКГ. Чувствительность ЭКГ для диагностики кокаинового инфаркта миокарда — 36%.
Поскольку полностью исключить возможность развития инфаркта миокарда у наркоманов с жалобами на боли в области сердца нельзя, большинство из них нуждаются в госпитализации и стационарном обследовании.
При лабораторном исследовании следует учитывать, что введение кокаина сопровождается усилением моторной активности, гипертермией, повреждением скелетной мускулатуры и рабдомиолизом. В результате нередко повышается концентрация как общей креатинфосфокиназы, так и кардиального изофермента — креатинфосфокиназы MB, даже если инфаркт миокарда не развивается. Такая ситуация может наблюдаться в среднем у 50% наркоманов, принявших недавно наркотик и жалующихся на боли в области сердца. Однако при инфаркте миокарда концентрация кардиальных ферментов в первые сутки наблюдения постепенно, но неуклонно нарастает. При обратимой кокаин-индуцированной ишемии миокарда, если поступление в организм кокаина прекращается, наблюдается быстрый спад вначале повышенного уровня кардиальных ферментов, что для инфаркта миокарда не характерно.
Для выявления поражения миокарда более специфичен тест на сердечный тропонин Т, который в отличие от креатинфосфокиназы MB не дает перекрестной реакции.
Лечение кокаин-индуцированной ишемии миокарда. Лечение кокаин-индуцированной ишемии миокарда имеет ряд особенностей. Оно отличается от лечения ишемии, наблюдающейся при ишемической болезни сердца (ИБС) [5, 7]. При этом необходимо учитывать патофизиологию миокардиальной ишемии и токсический эффект кокаина. При подозрении на кокаиновую природу ишемии проводят тестирование на кокаин и его метаболиты.
Предлагаемая схема лечения разработана и применяется в США с учетом результатов экспериментов, наблюдений, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований больных наркоманов.
Как и при ИБС, в качестве средства № 1 рекомендуются нитраты. Нитроглицерин может купировать острые приступы обратимой ишемии миокарда, а также способствует ограничению зоны некроза в случае возникновения инфаркта миокарда. Нитроглицерин также снижает вероятность осложнений. В этих случаях препарат вводится в дозе, достаточной для снижения АД на 10—15%. Это устраняет кокаин-индуцированный спазм сосудов, облегчает боль и уменьшает ишемические явления. Инфузии нитроглицерина могут дополнять его прием внутрь.
При лечении кокаин-индуцированной ишемии миокарда эффективны антагонисты кальция: производные бензодиазепина (дилтиазем) и фенилалкиламина (верапамил). Эти препараты ослабляют токсическое воздействие кокаина на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, вызывают снижение АД, частоту сердечных сокращений, устраняют вазоспастический эффект наркотика. Они снижают также потребность миокарда в кислороде, следовательно, оказывают антиишемическое действие.
Если боль в груди не проходит после ингаляции кислорода (через маску), введения бензодиазепинов и нитроглицерина, рекомендуется назначение α-адреноблокаторов (тропафен, фентоламин) или тромболитиков в зависимости от динамики показателей ЭКГ и вероятности развития инфаркта миокарда. Малые дозы α-адреноблокаторов устраняют индуцированный кокаином спазм коронарных артерий, не вызывая нежелательной гипотензии.
Принципиально важно, что при кокаин-индуцированной ишемии миокарда не показаны β-адреноблокаторы, так как при данной патологии они усиливают спазм коронарных артерий и увеличивают степень миокардиальной ишемии. Не рекомендуется также назначать комбинированный блокатор лабетолол, поскольку он вызывает β-адренергический эффект.
Больным, у которых выявлена обратимая или необратимая кокаин-индуцированная ишемия миокарда, как и при ИБС, рекомендуется постоянный прием аспирина в общепринятой дозе (0,8-1,6 г один раз в день). Это уменьшает частоту тромбообразования.
Рекомендуется такая последовательность лечения: сначала кислородотерапия и обеспечение доступа к вене, затем введение дилтиазема и нитроглицерина, прием аспирина. Верапамил и фентоламин считаются препаратами второго ряда.
Если есть подозрение на инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний рекомендуется инфузия тромболитических препаратов с постоянным контролем динамики ЭКГ и лабораторных показателей.
Использование лидокаина для лечения кокаиновых аритмий возможно в первые часы после введения наркотика, хотя известно, что оба препарата оказывают опосредованное блокадой калиевых каналов проаритмическое и проконвульсивное действие. Однако в случае тяжелой аритмии безопаснее вводить бикарбонат калия [5], устраняющий индуцированное кокаином удлинение комплекса QRS.
Из других опасных осложнений у 4—12% больных с кокаин-индуцированным инфарктом миокарда может развиться тяжелая желудочковая аритмия, в 5—7% случаев — острая левожелудочковая недостаточность. При обратимой кокаин-индуцированной ишемии миокарда указанные осложнения встречаются редко, поэтому при жалобах на боли в области сердца достаточно проведения стандартного ЭКГ исследования и 12-часового наблюдения в приемном покое.
При дальнейшем наблюдении за больными следует учитывать возможность ускорения под влиянием кокаина атеросклеротического поражения артерий. Поэтому у наркоманов вероятны рецидивы приступов ишемии миокарда и инфаркты миокарда, в том числе повторные.
Причина большинства смертельных исходов у наркоманов, принимающих кокаин, кроме поражения сердца, — конкурентные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты В, С, D, G, пневмонии, нарушение мозгового кровообращения и др.
Профилактика кокаин-индуцированной ишемии миокарда. Основной метод профилактики рецидивов кокаин-индуцированной ишемии — лечение наркомании, а также отказ от курения табака. Целесообразен постоянный прием аспирина.
К сожалению, большинство больных с приступами кокаин-индуцированной ишемии миокарда продолжают употреблять наркотик: через год после эпизода ишемии 60% из них возвращаются к приему кокаина [5].
Конечно, у больных с кокаин-индуцированной ишемией миокарда при формулировке диагноза, проведении лечебных и профилактических мероприятий учитывается и обязательно документально отражается основная патология — наркомания, требующая организации специальных мероприятий, проводимых в рамках наркологической службы.
ЛИТЕРАТУРА
1.Закусов В.В. //Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1975. – Т. 80, № 11. – С. 42–45.
2. Руководство по медицине. В 2 т. / Пер. с англ. – М.: Мир, 1997.
3. Употребление кокаина и его отрицательные последствия для здоровья / Под ред. A. Arif. – ВОЗ, Женева, 1989.
4. Gay G. R. // Annals of emergency medicine. – 1982. – V. 11. – P. 562–572.
5. Habib O., Hollander J. E. // N. Engl. J. Med. – 1995. – V. 33. – P. 1267–1271.
6. Perez–Reyes M. et al. //Clin. Pharmacology & Therapeutics. – 1982. – V. 32, N 4. – P. 459–465.
7. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids. – Washington: Amer. Psychiatr. Press, 1995.
8. Weiss R. D. et al. // Amer. J. Psychiatry. – 1981. – V. 138, N 8. – P. 1110–1112.
Медицинские новости. – 1998. – №10. – С. 3-7.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.