Заключение врача о сущности пато­логического процесса излагается по принципиально единой схеме и выражает­ся в клиническом или патолого-анатомическом диагнозе [21]. Построение диагноза или его формулировка с точки зрения логичес­кой правильности и обоснованности явля­ется одним из ключевых аспектов пробле­мы диагноза [8, 11, 13—15]. В 30-е годы вид­ные ученые-патологи А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, В. Г. Шор, Н. Н. Анич­ков, А. И. Струков, В. Г. Гаршин, С. С. Вайль, М. К. Даль разработали структуру диагноза, в основу которого был положен нозологический принцип. Диагноз, постро­енный по нозологическому принципу с уче­том этиологии, патогенеза и патокинеза, а также причинно-следственных взаимосвя­зей между патологическими процессами, будучи логически выдержанным, выражает дисциплинированное конструктивное вра­чебное мышление [27—29].

Первоначально в диагнозе выделялись основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. В дальнейшем структура и формулировка диагноза услож­нились. Появились такие рубрикации, как основное заболевание с его вариантами (конкурирующие, сочетающиеся, фоновые заболевания, "вторые" болезни) [26].

Однако позже при построении клини­ческого и патологоанатомического диагно­зов при таких наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, как ате­росклероз и гипертоническая болезнь, были предложены иные подходы, которые ори­ентировались на Международную статисти­ческую классификацию болезней и на со­ответствующее предложение Всемирной Организации Здравоохранения. Эти нова­ции были изложены в Правилах оформле­ния медицинской документации Минздра­ва СССР в 1987 г. [20]. В них, в частности, значилось, что ишемическая болезнь серд­ца в виде острого инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза, а также геморрагический инсульт и ишемический инфаркт головного мозга ввиду их особой частоты и социальной значимости указыва­ются в диагнозе как основное заболевание, а сами нозологические формы, представлен­ные атеросклерозом и гипертонической бо­лезнью (приведшие к этим осложнениям), должны рассматриваться как фоновые забо­левания. Еще в 1977 г., выступая на VI Все­союзном съезде патологоанатомов, Е. И. Чазов говорил о том, что диагноз "ишеми­ческая болезнь сердца", как не отражающий этиологию и патогенез заболевания, необ­ходимо в ближайшем будущем пересмотреть. Однако пересмотр так и не состоялся, а ВОЗ предложила рассматривать этот диагноз как нозологическую форму. Тем самым истин­ные нозологические формы, или "болезни века" в виде атеросклероза и гипертоничес­кой болезни, были переведены в ранг фоно­вых заболеваний, т. е. на "вторые роли".

Как справедливо отмечает по этому по­воду Д. С. Саркисов [23], термин "ишемичес­кая болезнь сердца" (и других органов) яв­ляется нововведением, которое находится в полном противоречии с основной тенденци­ей исторического развития нозологии и не только ничего не дает теоретической и кли­нической медицине, но является вредным, поскольку отвлекает исследовательскую мысль от ее движения в направлении даль­нейшей и более четкой этиологической и патогенетической дифференциации болезней человека. Магистральный путь развития ме­дицинской науки и практики — от синдромологии к нозологии, от симптоматическо­го лечения к этиологическому. Именно по­этому такие понятия, как "ишемические бо­лезни" сердца, головного мозга и т. д., — не что иное, как анахронизм.

При этом следует отметить, что в новых классификациях болезней почек некоторых западноевропейских ученых также игнори­руется нозологический принцип, но это рас­сматривается как проявление "глубокого со­временного нозологического кризиса в ме­дицине" [32]. Нам представляется, что такое отступление от нозологического принципа, а следовательно, от законов логики и детер­минизма, а также забвение заслуг ученых прошлых поколений, внесших большой вклад в учение о диагнозе и принципах его построения, заслуживает самой серьезной критики [3—7]. К большому сожале­нию, в свое время со стороны экспертов ВОЗ, представ­лявших бывший Советский Союз, не были выдвинуты контраргументы данному предложению по формулировке диагноза при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях, а вернее, при атеросклерозе и гипертонической болезни [1, 21, 23]. В частности, Д. С. Саркисов [23] почти не сомневается в том, что если бы наш отечественный автор предложил ввести понятие "ишемическая болезнь сердца" и, руководству­ясь значением "социального фактора", рекомендовал считать инфаркт миокарда основным заболеванием, а атеросклероз и гипертоническую болезнь — только фо­ном, на котором он возникает, судьба такого предложе­ния и престижа автора были бы незавидными. Нельзя принципиальные вопросы теории и практики медици­ны решать под давлением "авторитетов", без широких периодически проводимых дискуссий с целью выясне­ния всех позиций и всех точек зрения. Когда речь идет о теории диагноза, затрагивается крупная, по существу цен­тральная проблема медицины — учение о болезни, и вносить какие-либо коррективы в это учение только на основании мнения группы экспертов по меньшей мере легкомысленно. По мнению Д. С. Саркисова, самое глав­ное заключается в том, что предлагаемые "усовершен­ствования" в построении диагноза наносят непоправи­мый вред логическому мышлению врача, пониманию ос­новных теоретических положений современной меди­цины, превращают врача в узкого, ограниченного праг­матика, что создает препятствие для дальнейшего про­гресса клинической медицины. Все эти и подобные ма­нипуляции, касающиеся теоретических основ диагноза, не имеют никакого отношения к их действительно на­учной разработке. В отечественной медицине эти осно­вы были разработаны и раньше, и значительно глубже, чем за рубежом. Отказываться от них сегодня — значит сделать шаг не вперед, а назад, т. е. от прогрессивного к регрессивному.

Спорные вопросы, связанные с построением или формулировкой диагноза, стали предметом дискуссии на VIII Всесоюзном съезде патологоанатомов, проходив­шем в 1989 г. В последующие годы она была продолже­на на страницах медицинских журналов, а также на за­седаниях и пленумах научных обществ.

В итоге подавляющее большинство участников дис­куссии высказались против предложения трактовать не­которые осложнения как основные заболевания, а по­следние — как фоновые болезни, так как это противо­речит законам и правилам диалектической логики, де­терминизма, нозологическому принципу и причинно-следственным отношениям, складывающимся при воз­никновении и развитии патологических процессов [12, 16, 18, 22]. Иначе говоря, при таком построении диаг­ноза научный подход подменяется ситуационным или конъюнктурным, при котором за основу принимается не нозологический принцип, а фактор частоты, т. е. наи­более часто встречающаяся патология и оказывается в социальном плане более значимой. Однако, как отмеча­ет Д. С. Саркисов [23], такая аргументация является в теоретическом и историческом отношении ошибочной, так как ориентация на социальный фактор при форму­лировании диагноза способствует только разрушению ис­торически сложившихся установок в отношении прин­ципов его построения. Такая установка так или иначе приводит к отмене каких-либо правил вообще в форму­лировании диагноза.

Атеросклероз и гипертоническая болезнь являются распространенной доминирующей патологией, поисти­не болезнями века, однако в диагнозе им отводится роль не основных, а фоновых заболеваний. Причем как при атеросклерозе, так и при гипертонической болезни одни смертельные осложнения данных заболеваний таковы­ми считаются, другие рассматриваются как основные заболевания. Возникает закономерный вопрос, почему, например, у больного, страдающего атеросклерозом с поражением верхней брыжеечной артерии, осложнен­ным ее тромбозом, или у больного, страдающего гипер­тонической болезнью с артериолосклеротическим нефросклерозом, такие патологические процессы, как раз­литой перитонит, обусловленный гангреной кишки, или уремия при первично сморщенных почках, считаются осложнениями, а у больных с теми же заболеваниями инфаркт миокарда или кровоизлияние в мозг рассмат­ривается как основное заболевание? Если в приведен­ных примерах неодинаковые подходы объясняются толь­ко различной частотой вышеуказанных патологических процессов, а это действительно так, то такая мотивация оказывается нелогичной и, следовательно, с точки зре­ния научного подхода, неприемлемой. По этому поводу Р. И. Шмурун [31], как и многие другие авторы, спра­ведливо замечает, что клинический и патолого-анатомический диагнозы должны быть логически верными. Фор­мулируя диагноз, нельзя нарушать причинно-следствен­ные связи, поэтому нельзя начинать клинический или патолого-анатомический диагнозы с инфаркта миокарда при гипертонической болезни или атеросклерозе, по­скольку это алогично. Это то же, что поставить в диаг­нозе перитонит раньше прободной язвы, кровотечение до ранения или аррозии сосуда язвенного или опухоле­вого генеза и т. д. Как при атеросклерозе, так и при гипертонической болезни, на что уже указывалось выше, одни смертельные осложнения данных заболеваний рас­сматриваются как таковые, другие же — как основные заболевания. Все это с позиции научного подхода при построении или формулировке диагноза не выдержива­ет никакой критики. Кроме того, предлагаемая ВОЗ фор­мулировка диагноза искажает статистику клинических и патолого-анатомических отчетов, из которых выпадает большое количество наблюдений атеросклероза и гипер­тонической болезни, завершившихся сердечной или мозговой катастрофой, поскольку учет нозологических форм ведется по основному заболеванию. Например, по данным Р. И. Шмуруна и Б. Д. Ковалева [30], при клинико-анатомическом анализе летальных исходов в группе умерших с сердечно-сосудистыми заболеваниями гипер­тоническая болезнь и острая ишемическая болезнь сер­дца, составляя в клинике соответственно 21 и 20,4%, т. е. суммарно 41,4%, дали 0% смертности! Это объясня­ется тем, что случаи с летальными исходами от острого инфаркта миокарда, инфаркта головного мозга и крово­излияния в мозг включались в группу, в которой эти осложнения значились как основное заболевание. К тому же при такой формулировке диагноза невольно возни­кает противоречие между диагнозом и клиническим или клинико-анатомическим эпикризом, так как в эпикри­зах основное заболевание и его осложнение занимают соответствующее им место. В диагнозах же эти ослож­нения, явившиеся причинами смерти, как отмечалось выше, обозначаются по конъюнктурным соображениям как основные заболевания [2].

Во всем мире основная масса фундаментальных ис­следований в области сердечно-сосудистой патологии нацелена исключительно на изучение этиологии, пато­генеза и морфогенеза атеросклероза и гипертонической болезни с целью их лечения и особенно профилактики [22, 23]. В этой проблеме стратегическая задача меди­цинской науки заключается в выяснении этиологии и патогенеза атеросклероза и гипертонической болезни, а тактическая — в лечении данных заболеваний и их ос­ложнений [9]. Таким образом, и с этих позиций обосно­вание предложенной ВОЗ формулировки диагноза ока­зывается неприемлемым. Ссылка же некоторых авторов, в частности В. В. Серова [25], на необходимость учета возросшей роли социальных факторов в развитии бо­лезней цивилизации при построении диагноза обязыва­ет рассматривать атеросклероз и гипертоническую бо­лезнь не как фоновые, а как основные заболевания. Бу­дучи полиэтиологическим заболеванием с многочислен­ными причинными и предрасполагающими факторами, или факторами риска, атеросклероз как нозологическая форма ведет к разнообразным осложнениям, в том чис­ле и чаще всего к инфаркту миокарда и к инсульту. В равной степени это касается гипертонической болезни. Поэтому предлагаемое ВОЗ перемещение атеросклеро­за и гипертонической болезни на "вторые роли" не толь­ко не обосновано с точки зрения научного подхода к построению диагноза, но неоправданно в социальном плане [19]. Необходимо также отметить, что учение о диагнозе является одним из самых динамичных в меди­цине, оно непрерывно развивается и совершенствуется. В основе такого прогресса всегда лежал только один дви­жущий фактор — успехи теоретической медицины, уче­ние о нозологии, этиологии и патогенезе болезней че­ловека [10, 17, 24].

По предложению участников состоявшейся дискус­сии в регионах произошел обстоятельный обмен мне­ниями патологоанатомов и клиницистов по поводу пред­ложения ВОЗ о построении диагноза при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях. Так, на объединенном заседании Гродненских областных научно-практических обществ патологоанатомов, тера­певтов и невропатологов после нашего доклада о прин­ципах построения диагноза и его обсуждения было при­нято единодушное решение о том, что все клинические и патолого-анатомические диагнозы без каких-либо ис­ключений должны формулироваться только на научной основе, т. е. по нозологическому принципу с учетом причинно-следственных взаимоотношений между па­тологическими процессами по той классической схеме, которая была успешно апробирована многолетней со­вместной практикой клиницистов и патологоанатомов.

В связи с этим нам представляется резонным от име­ни ассоциаций патологоанатомов, терапевтов и невро­патологов Республики Беларусь проявить инициативу о пересмотре предложения ВОЗ по формулировке ди­агноза при ишемической болезни сердца и церебровас­кулярных заболеваниях, а точнее при атеросклерозе и гипертонической болезни, осложненных инфарктом ми­окарда, постинфарктным кардиосклерозом, а также ишемическим инфарктом мозга и кровоизлиянием в головной мозг.

Главной целью данного пересмотра должно быть принятие согласованного решения о категорическом отказе от предложенного ВОЗ подхода при построении диагноза. При этом следует напомнить, что для дея­тельности ВОЗ присущи периодические пересмотры своих классификаций, формулировок, рекомендаций и предложений. Такая акция явилась бы действенным шагом на пути к затянувшемуся решению проблемы построения диагноза при вышеуказанных заболевани­ях и была бы, по нашему убеждению, с одобрением воспринята клиницистами и патологоанатомами.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при любой патологии, без всяких исключений, клиничес­кие и патолого-анатомические диагнозы должны фор­мулироваться на основе законов диалектической логи­ки. Только такой сугубо научный подход к построению диагноза адекватно отражает нозологическую сущность и причинно-следственную взаимосвязь патологических процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аничков Н. М., Зусь Б. А. // 8–й Всесоюзный съезд пато­логоанатомов: Тез. докл. – М, 1989. – С. 288–289.

2.Беликов Е. С. // 8–й Всесоюзный съезд патологоанато­мов: Тез. докл. – М., 1989. – С. 291–292.

3.Бойко Ю. Г. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 8. – С. 67–68.

4.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. // Архив патологии. – 1993. – Вып. 1. – С. 80–81.

5.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. // Здравоохр. Белоруссии. – 1993. – № 3. – С. 66–69.

6.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. // Клин. медицина. – 1996. – № 2. – С. 76–78.

7.Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. и др. // М–лы 1–го конгрес­са морфологов Беларуси. – Мн., 1996. – Т. 2. – С. 17–18.

8.Василенко В. X. Введение в клинику внутренних болез­ней. – М, 1985.

9.Вихерт А. М. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 61–63.

10.Галанкин В. Н. //Архив патологии. – 1991. – Вып. 3. – С. 72–74.

11.Голиков А. П. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 64.

12.Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медици­не. – М: Медицина, 1962.

13.Долин В. А., Петленко В. П., Попов А. С. Диалектика и логика клинического мышления. – Л., 1982.

14.Зербино Д. Д. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 64–66.

15.Калитеевский П. Ф. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 5. – С. 66–68.

16. Кассирский И. А. О врачевании. – М.: Медицина, 1970.

17.Кроткое Е. А. Логика врачебной диагностики. – Днеп­ропетровск, 1990.

18.Лисицын Ю. П., Петленко В. П. Детерминационная тео­рия медицины. – СПб., 1992.

19.Малышев И. И. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 3. – С. 66–67.

20.Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения; Метод. рекомендации. – М., 1987.

21.Саркисов Д. С. //Архив патологии. – 1990. – Вып. 7. – С. 65–70.

22.Саркисов Д. С. // Архив патологии. – 1992. – Вып. 3. – С. 34–39.

23.Саркисов Д. С. Некоторые вопросы современного уче­ния о болезни. – М., 1993.

24.Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитрое Н. К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1995.

25.Серов В. В.// Архив патологии. – 1990. – Вып. 9. – С. 69–71.

26.Смольянников А. В., Автандилов Г. Г., Уранова Е. В. Прин­ципы составления патологоанатомического диагноза. – М., 1977.

27.Тарасов К. Е., Беликов В. К., Фролова А. И. Логика и семиотика диагноза: Методические проблемы. – М., 1989.

28.Хмельницкий О. К. // Архив патологии. – 1991. – Вып. 8. – С. 63–66.

29.Чазов Е. И. // Терапевт. архив. – 1981. – № 5. – С. 3–8.

30.Шмурун Р. И., Ковалев Б. Д. // Сов. медицина. – 1991. – № 4. – С. 34–36.

31.Шмурун Р. И. // Клин. медицина. – 1995. – № 5. – С. 79–81.

32.Hamburger J., Richet G., Crosnier J. et al. Nephrologie. – Paris, 1966.

Медицинские новости. – 1998. – № 8. – С. 30-33. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.