В 1893 г. G.Bizzozero обратил внимание на колони­зацию желудка млекопитающих спирале­видными бактериями. В 1906 г. N. Krienits нашел спиралевидные бактерии в желудке человека [5]. Они располагались на поверхности изъязвленной раковой опухоли. Автор подозревал, что это малоизвестные спирохеты, однако попытки их обособления закончились неудачей. Только в 1982 г. спиралевидные бактерии были впервые выделены от больных людей [64, 83, 88]. В связи с тем что полученные микроорганизмы имели свойства, аналогичные свойствам бактерий рода Campylobacter, и находились в основном в антральном отделе привратниковой области желудка, они были названы Campy­lobacterpyloridis, а затем Campylobacterpylori [9, 62]. Дальнейшее изучение морфологических свойств бактерий привело к тому, что в 1990 г. эти микроорганизмы были отнесены к группе Helicobacterpylori (HP).

Н. pylori представляют собой не образующие спор грамотрицательные изогнутые или спиралевидные бактерии длиной от 1,5 до 3,5 мкм и шириной от 0,3 до 1,0 мкм [4, 31, 57]. Бактерии имеют четыре или шесть однополюсных, с округлыми утолщениями на конце жгутиков [57, 80] и являются вегетативной формой микроорганизма [62]. Благодаря жгутикам бактерии передвигаются штопорообразными движениями в слизи желудка и контактируют с эпителием. Располагаются под пристеночной слизью на поверхности эпителиальных клеток привратниковой части желудка в области межклеточных соединений, иногда проникая вглубь желез [3, 13]. Описано более 9 видов Н. pylori [4]. HP могут обитать и в других отрезках пищеварительного тракта, где имеется эпителий типа желудочного: ротовая полость, глотка, пищевод, двенадцатиперстная кишка, меккелев дивертикул, прямая кишка [8, 61]. Наиболее эффективно HP растут и размножаются при температуре 37—42°С, погибают при температуре 15—20°С, долго­временно сохраняют жизнеспособность при температу­ре ниже —20°С. Самая благоприятная рН для развития Н. pylori — 4—6, но бактерии выживают и в среде с рН 2. Уменьшению колонизации HP способствуют два фактора: распространенная атрофия желудочных желез с метаплазией эпителия по кишечному типу и гипохлоргидрия [4]. Наиболее характерной био­химической чертой HP является способность произ­водить большое количество уреазы и других энзимов, таких как протеаза, оксидаза, каталаза, щелочная фосфатаза, а также гамма-глутамилтрансфераза [57]. В неблагоприятных условиях Н. pylori, находясь в состоянии покоя, приобретают кокковидную форму и утрачивают способность к репродукции в результате снижения активности ферментов [3]. Это свойство дает возможность бактериям длительное время существовать вне человеческого организма [19].

Бактериям удалось занять «экологическую нишу» под слоем слизи, но над слизистой оболочкой. Они суще­ствуют в условиях, в которых никакие другие бактерии не смогли выжить [10, 40].

В настоящее время можно считать установленным, что источник инфекции — больной человек или бактерионоситель [9, 69]. Это доказывает высокая частота инфицирования в замкнутых коллективах. Описано наличие бактерий в слюне, зубном налете и испраж­нениях. В инфицировании HP основную роль играют условия обитания [9], несоблюдение правил личной гигиены [8] и, по некоторым данным [89], этнические факторы. Например, у коренных жителей азиатских стран инфицированность HP оказалась вдвое выше, чем у живущих там же и в тех же условиях представителей белой расы [89]. Передаваться HP могут орально-оральным, а также фекально-оральным путем [9]. «Классическое» орально-оральное заражение возможно при эндоскопии и зондировании желудка, однако современные методы стерилизации эндоскопов исклю­чают возможность подобного заражения [23].

От 30 до 50% населения земного шара являются носителями HP [17]. Это послужило веской причиной тщательного изучения данных микроорганизмов и определения их роли в морфологических изменениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Н. pylori и хроническое воспаление гастродуоденальной зоны. В настоящее время HP рассматривается [1, 7, 10, 13, 40, 46, 52, 64, 88] как этиологический фактор возникновения и прогрессирования хронического гастрита типа В, начинающегося в антральном отделе желудка и распространяющегося далее на фундальный отдел. Факты, подтверждающие это положение:

1 Воспроизведение хеликобактериозного хронического гастрита в условиях эксперимента на добровольцах [71].

2. Частое обнаружение HP при хроническом гастрите (до 100% при гастрите типа В и до 8 — 30% при неизмененной слизистой оболочке антрального отдела желудка) [13, 17].

3.Четкая зависимость между активностью хронического поверхностного гастрита и степенью обсемененности HP в слизистой оболочке желудка [39].

4. Улучшение гистологической картины состояния желудка после уничтожения HP антибиотиками и субцитратом висмута [78].

Развитие патологии двенадцатиперстной кишки не удается объяснить непосредственным повреждением HP дуоденального эпителия, поскольку в его структурах не находят этот микроорганизм [92]. В то же время HP выявляют в участках желудочной метаплазии дуоденального эпителия [13, 92, 93]. В подобных случаях наблюдается активный дуоденит — воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке.

Н. pylori и язвенная болезнь. Исследуется роль HP в этиологии язвенной болезни [9, 17, 28, 43, 46, 54, 66, 76]. В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, выдвигаются следующие доводы:

1) частое обнаружение HP при язвенной болезни (до 70—75% при язвах желудка и 85—100% при дуоденальных язвах) [6, 9, 13];

2) увеличение в 3—12 раз риска развития пептической язвы у инфицированных HP по сравнению с неинфицированными [17];

3) заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута, которые уничтожают HP [8, 48];

4)связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением HP [9, 65, 85].

К этому можно добавить и наблюдения за изолированной группой австралийских аборигенов, в которой не встречается язвенная болезнь и нет HP [24].

Н. pylori и злокачественные опухоли желудка. В последнее время многих исследователей интересует проблема связи хеликобактериоза и рака желудка [3, 15, 17, 47], что основано на следующих данных:

—   увеличение в 3,6 — 3,8 раза риска развития аденокарциномы желудка у инфицированных Н. pylori по сравнению с неинфицированными (проспективные исследования с интервалом 15 лет) [38, 44];

—   снижение внутрижелудочного уровня антиоксиданта — аскорбиновой кислоты при наличии HP в слизистой оболочке желудка [47];

—   наличие связи между HP и атрофией, кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка [47, 67];

—   быстрое развитие атрофического гастрита у НР-инфицированных лиц по сравнению с неинфицированными [17].

Гистопатологические исследования, проведенные в 5 странах, показали наличие Н. pylori у 43—78% больных с аденокарциномой желудка [26, 38, 58, 59]. По данным исследований, проведенных серологическим методом (выявление специфических IgG и IgA) в 8 странах, хеликобактериоз обнаружен у 52—89% больных с аденокарциномой желудка (в контрольной группе — у 38—78%) [32, 38, 53, 58]. На основании полученных данных, несмотря на отсутствие надежных доказательств, Международное агентство по исследованию рака под эгидой ВОЗ в 1994 г. отнесло Н. pylori к канцерогенам 1 разряда [8, 17].

Механизмы действия Н. pylori на слизистую оболочку. Предполагают ряд механизмов, объясняющих действие бактерий Н. pylori на слизистую оболочку.

1.   Аммиак, получаемый в результате разложения мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями Н. py­lori, обладает способностью прямо или косвенно раз­рушать эпителиальный барьер [3, 6, 7, 17, 25, 70, 85, 87].

2.   Данные бактерии обладают способностью продуцировать цитопатические экзотоксины (VacA, Cag А) [36]. Эти белки разрушают invitroразличные виды клеток и, по мнению ряда авторов [1, 3, 6, 15, 17, 25, 87], вполне могут являться причиной разрушения части клеток invivo.

3.   Считают [3, 72, 85, 94], что протеазы и липазы, продуцируемые HP, разрушают слизистую оболочку желудка, тем самым уменьшая вязкость слизи, снижают гидрофобную емкость и эпителиальный слой, усиливая влияние неблагоприятных факторов, таких как пепсин и кислоты.

4.   Многие исследователи [3, 7, 25, 85] указывают на то, что действие бактерий HP способно стимулировать как местные, так и системные защитные реакции организма. Не исключается развитие перекрестных аутоиммунных реакций на антигены слизистой оболочки желудка, связанные с НР-инфекцией [33]. Эти реакции могут выражаться в большом количестве иммунопатологических изменений, приводящих к формированию лимфоцитарных агрегатов и лимфоидных фолликулов в основной пластинке слизистой оболочки желудка [39].

Воспаление и иммунопатология. Helicobacterpylori — грамотрицательный микроорганизм, содержащий в клеточной стенке эндотоксин [75]. Показано [81], что эндотоксин может играть определенную роль в развитии локального воспаления и инициировать развитие атрофического гастрита. По-видимому, процесс развивается при длительной вегетации данного возбудителя на слизистой желудка [55]. Эндотоксин взаимодействует как с клетками слизистой, так и с иммунокомпетентными клетками. Получены данные о стимуляции эндотоксином продукции ряда вос­палительных цитокинов — ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-α эпителиальными клетками и макрофагами. Срав­нительный анализ в тестах биологической активности HP с липополисахаридами (ЛПС) энтеробактерий показал его более низкую активность [75]. Возможно, именно это обстоятельство способствует медленному развитию воспаления, хронизации процесса, ускользанию от специфических факторов иммунной защиты и персистенции возбудителя.

В последнее время большое внимание уделяется изучению роли Т-системы иммунитета в патогенезе инфекции [21, 34]. У экспериментальных животных и больных отмечен сниженный пролиферативный ответ лимфоцитов периферической крови, а также сниженная продукция ИЛ-2 и гамма-интерферона, что указывает на уменьшение регуляторной активности Th, суб­популяции Т-лимфоцитов хелперов. Одновременно установлена повышенная продукция лимфоцитами ИЛ-4 и ИЛ-6, которые характеризуют функцию Т-хелперов Th2 типа. Кроме того, показан повышенный биосинтез ИЛ-10 эпителием слизистой, который также может способствовать формированию локальной иммуносупрессии [21]. В целом это свидетельствует о регуляторном дисбалансе в Т-системе иммунитета, снижении клеточных и стимуляции гуморальных ме­ханизмов иммунитета [34]. Выявлена инфильтрация слизистой желудка разными типами иммунокомпетентных клеток — лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами и нейтрофилами [42].

Важным элементом патогенеза хеликобактериоза является эпителий. Как было установлено [75], в ответ на взаимодействие с микроорганизмом и его структурами он проявляет высокую активность в биосинтезе цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8). Последние вызывают хемотаксис нейтрофилов и стимулируют образование ими свободных радикалов, вызывая повреждение эпителия. Антигены хеликобактера и структуры эпителия распознаются антигенспецифическими рецепторами Т- и В-лимфоцитов, запуская специфический иммунный ответ и развитие аутоиммунного процесса.

Недавно было установлено [60], что белки теплового шока, продуцируемые микроорганизмом, инициируют антителообразование. У больных гастритами с НР-инфекцией с высокой частотой выявляются антитела IgG-изоспецифичности [95]. У инфицированных Н. py­lori мышей в слизистой и секрете обнаружены антитела [55], которые относились преимущественно к иммуноглобулинам А изотипа. Их патогенетическая и защитная функции в достаточной мере не исследованы. Вместе с тем очищенный белок теплового шока Н. py­lori при иммунизации мышей индуцировал биосинтез иммуноглобулинов субкласса G, обладающих протективным действием [35].

Таким образом, хеликобактериоз характеризуется развитием как локальных иммуновоспалительных процессов (миграцией и инфильтрацией иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, их активацией, продукцией медиаторов воспаления и повреждения), так и системного специфического гуморального и клеточного иммунного ответа с формированием антителозависимых и клеточноопосредованных механизмов повреждения слизистой и поддержания хронического воспаления.

Механизмы язвообразовапия. Формирование язвы желудка многие авторы [1, 13, 72, 77] связывают с тем, что HP может выделять протеазу и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка.

Предложена оригинальная концепция иммунопатогенеза дуоденальной язвы у лиц, инфицированных Н. pylori в детском возрасте [14]. Согласно этой концепции выделяют пять стадий:

I. Инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) хеликобактериями.

П. Т-клеточноопосредованное воспаление СОЖ и ДПК.

Ш. Комплементзависимый иммунодуоденоцитолиз (иммунодеструкция СОЖ и ДПК).

IV.Образование язвенного дефекта.

V. Рубцевание язвы.

Некоторые зарубежные и отечественные авторы [13, 41, 92, 93] предполагают в развитии дуоденальных язв следующий «патогенетический каскад», инициируемый хеликобактерным гастритом. Активное воспаление антрального отдела приводит к усилению моторной функции желудка и сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гипер­продукция НС1 связывается с уреазной активностью HP. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака, аммиак стимулирует G-клетки, продуцирующие гастрин, который в свою очередь приводит к гиперсекреции НС1. «Закисление» двенадцатиперстной кишки сопро­вождается появлением в ней островков желудочной метаплазии. В островках метаплазии могут коло­низироваться HP, развивается активное воспаление. Эти участки быстро подвергаются разрушению и образуются язвы.

Предположение о ведущей роли хеликобактериоза слизистой оболочки желудка в возникновении хронического гастрита встретило немало возражений [12, 13, 17, 51, 74]. Как было установлено, HP обна­руживаются преимущественно при поверхностных формах хронического гастрита, тогда как при прогрессировании атрофических изменений (особенно слизистой оболочки фундального отдела желудка) с уменьшением секреции соляной кислоты выявляемость этих микроорганизмов резко снижается, а в ряде случаев (например, при В₁₂-дефицитной анемии) они вообще не определяются [13]. При гистологическом исследовании больных Н. pylori-ассоциированным хроническим гастритом в течение 10 лет отмечалось значительное снижение степени антрального гастрита у 97% обсле­дованных [74]. При рандомизированном исследовании больных HP-ассоциированным хроническим гастритом в течение 12 лет в единичных случаях наблюдалось спонтанное излечение хеликобактериоза [86].

HP не обнаруживаются и при значительном дуоденогастральном рефлюксе желчи, даже несмотря на наличие активного хронического гастрита. Отмечено влияние желчных кислот на рост Н. pylori [50]. Урсодезоксихолевая, холевая, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты дозозависимо угнетали рост HPinvitro. Ингибирующий эффект прямо коррелировал со степенью гидрофобности желчных кислот и был обусловлен, по мнению авторов, повреждением стенок бактерий этими кислотами. До сих пор не ясно, являются ли HP первичным этиологическим агентом или же они заселяют уже измененную слизистую оболочку [13, 17]. Наконец, HP имеются в слизистой оболочке желудка у 5 — 30% здоровых людей, не вызывая никаких патологических изменений [8, 9, 17].

При отсутствии гастритических изменений уреазный тест оказывался положительным у 62% лиц старше 60 лет[13, 17]. Наоборот, у лиц молодого возрастай у детей, даже при наличии у них признаков хронического гастрита, HP в слизистой оболочке выявлялся сравнительно редко. Обсемененность HP не давала специфических клинических симптомов и не отражалась на состоянии желудочной секреции у подростков [12]. Эти данные были получены на основании высокой частоты положительных результатов исследований на антитела HP в крови молодых людей без клинических проявлений болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Большинство людей, инфицированных HP, переносят инфекцию без каких-либо проявлений, т. е. асимптоматически [56].

Следует отметить, что активный хронический дуоденит развивается и без желудочной метаплазии участков слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которая необходима для существования HP в этой области [13].

Таким образом, вопрос о значении HP в развитии хронического гастрита й дуоденита требует дальнейших тщательных исследований.

Роль HP в этиологии язвенной болезни остается спорной [6,9, 11, 13, 51]. В условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву [13]. Язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции [9]. Спонтанного заживления язвы с исчезновением HP не происходит. С другой стороны, язва заживает, несмотря на персистенцию HP. Язвенная болезнь возникает лишь у одного из восьми инфицированных. С возрастом частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальных язв — снижается. Неясно также, почему язва локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке, где обсеменение HP более выражено [1, 41]. HP встречается с одинаковой частотой при обеих локализациях язвы (желудок и двенадцатиперстная кишка), хорошем рубцевании, торпидном течении язвенной болезни и не оказывает влияния на репаративные процессы [11]. Таким образом, проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции HP.

Хотя гистопатологические и серологические исследования, проведенные в ряде стран, показали высокую частоту обнаружения Н.pylori у больных с аденокарциномой желудка [26, 32, 38, 53, 58, 59], после более тщательного анализа полученных результатов появился ряд вопросов [15]. При диагностике рака желудка в большинстве случаев обнаруживалась далеко зашедшая опухолевая прогрессия. Как среда, так и слизистая оболочка желудка успевали претерпеть значительные биохимические, гистологические, функциональные изменения. В частности, в развернутых стадиях опухоли могла происходить деколонизация слизистой оболочки желудка Н. pylori, поскольку бактерия не способна колонизировать клетки с кишечной метаплазией и атипией из-за отсутствия специфических адгезивных свойств по отношению к кишечному эпителию и ткани опухоли. Оценить результаты многих исследований не представлялось возможным, поскольку отсутствовали указания на гистологический тип и, что особенно важно, локализацию опухоли, а также возраст обследованных. При анализе данных, полученных серологическими методами, следует также иметь в виду возможность наличия ложноположительных и ложноотрииательных результатов.

С другой стороны, появились работы, не уста­новившие взаимосвязь между HP-инфекцией и атрофическим гастритом, кишечной метаплазией, раком желудка [45, 73, 82, 86, 90, 91]. Так, при рандо­мизированном исследовании больных НР-ассоциированным хроническим гастритом в течение 12 лет не обнаружено прогрессирования атрофического гастрита тела желудка [86]. К. Satohetal. [82] не выявили различий в распространении атрофического гастрита у НР-инфицированных и неинфицированных лиц. При развитии рака желудка по кишечному типу кишечная метаплазия не всегда являлась первоначальной причиной, и значение HP в этих условиях не ясно [45].

M.-S. Wuetal. [91] считают, что Н.pylori-инфекция играет лишь частичную роль или вообще не играет никакой роли в желудочном канцерогенезе. Авторами не было найдено взаимосвязи между наличием Н. pylori в желудке и гистологическим типом и стадией опухолевого процесса. Поданным J. Muszynskietal. [73], полученные результаты не подтверждали гипотезу о взаимосвязи HP-инфекции с последующим развитием на ее фоне рака желудка. А. С. Wotherspoonetal. [90] считают, что ни размеры опухоли, ни глубина инфильт­рации стенки желудка, ни степень дифференцировки опухолевых клеток не влияют на частоту выявления Н. pylori у больных с MALT-лимфомой.

Выдвигаются различные гипотезы относительно роли Н. pylori в механизмах канцерогенеза в желудке [16, 29, 30, 37, 39]. Обсуждается вопрос о месте этого микро­организма в каскаде реакций нитрозаминовых соединений. Отмечается канцерогенное действие токсинов, продуцируемых бактерией, и угнетение противоопухолевого иммунитета хозяина. Однако подтверждений этих гипотез пока не найдено.

Т. Hattorietal. [45] считают, что, хотя HP относится к канцерогенам 1 разряда у человека, причинная роль этого микроорганизма в патогенезе рака желудка не установлена. Кроме Н. pylori есть и другие факторы, имеющие важное значение в желудочном канцерогенезе [84].

В последнее время появились работы, ставящие под сомнение некоторые механизмы действия Н. pylori на слизистую оболочку [10, 13, 22, 63]. Показано [22], что аммиак, получаемый в результате разложения мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями Н.pylori, только в высоких концентрациях способен повреждать слизистую оболочку желудка. В низких концентрациях он действует как «слабый раздражитель», вызывающий приспособи­тельную цитопротекцию.

D. S. Markesichetal. установили [63], что вязкость слизи выше у HP-инфицированных лиц по сравнению с неинфицированными. Авторы считают, что гипотеза о деградации желудочной слизи у НР-инфицированных пациентов неправомочна и, следовательно, с ее помощью нельзя объяснить участие HP-инфекции в патогенезе язвенной болезни.

Не всегда HP стимулирует местные защитные реакции организма. Например, при отсутствии морфологических изменений в слизистой желудка уреазный тест оказался положительным у 62% лиц старше 60 лет [13]. А. С. Логинов с соавт. [10] считают, что наличие HP не должно непременно сопровождаться воспалением.

В последнее время большое внимание уделяется изучению роли экзотоксинов Vac А и Cag А, продуцируемых Н. pylori, в патогенезе гастродуоденальных заболеваний [20, 27, 36, 68, 79].

Установлено [36], что VacA (vacuolatingtoxin) представляет собой белок с молекулярной массой 95 кД. Invitroочищенный Vac А вызывает язвообразование в желудке у мышей. Штаммы, которые вырабатывают и Cag А белок, вызывают эрозию в желудке. Invivoвакуолизация клеток слизистой оболочки желудка наблюдается у пациентов, инфицированных штаммом Н. pylori типа I (Vac А — Cag А позитивные). Cag А — цитотоксин-ассоциированный ген А, кодирует белок с молекулярной массой 128 — 140 кД. Cag А белок нецитотоксичен, но высокоиммуногенен. Он продуцируется приблизительно у 70% VacA—Cag А позитивных штаммов. По последним данным [27], полученным invivoи invitro, следует, что VacA—Cag А позитивные штаммы усиливают воспалительный ответ и повреждение слизистой. Установлено [79], что Vac А специфически ингибирует пролиферацию клеток слизистой желудка, не влияя на клеточную миграцию. Cag А не оказывает воздействия на пролиферацию и миграцию клеток. Неочищенные штаммы Н. pylori, содержащие фильтраты Vac А и Cag А, ингибируют пролиферацию и миграцию клеток через Vac А- и Cag А-независимые механизмы. Это позволило авторам сделать вывод о том, что продукты вирулентных штаммов Н. pylori могут не только повреждать слизистую желудка, но и нарушать физиологический процесс ее репарации. Установление новых специфических бактериальных медиаторов воспаления слизистой, по мнению J. Е. Crab-tree [27], поможет разъяснить роль Н.pylori в патогенезе гастродуоденальных заболеваний.

Для более полного понимания патогенеза, улучшения диагностики и прогнозирования вариантов течения Н. pylori, а также для более дифференцированного подхода к лечению данной инфекции следует выделить пять главных концептуальных направлений в исследованиях:

1.   Гетерогенность штаммов Н. pylori по степени вирулентности и географическому региону [36, 68].

2.   Персистенция инфекции с учетом локализации и количественного состава микроорганизмов [17, 64, 88].

3.     Иммунологическая регуляция с участием клеточного и гуморального иммунитета [33, 39].

4.     Физиологические значения Н. pylori с определением специфических бактериальных медиаторов и ферментов [27, 49].

5.     Результат изменчивости штаммов Н. pylori в зависимости от факторов хозяина, окружения, питания [18, 36].

Профилактическое обследование на HP следует проводить пациентам следующих групп [2]:

1) находившимся в контакте с больным раком желудка, лимфомой желудка, язвенной болезнью и гастритом, вызванным Н. pylori;

2) лицам, которые в детстве или юношестве проживали в не соответствующих нормам гигиенических условиях на небольшой площади с другими людьми.

Со списком литературы можно ознакомиться в бумажной версии журнала 

Медицинские новости. – 1998. – №8. – С. 15-20. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.