Хроническая боль в животе является сложной диагностической и лечебной проблемой педиатрии и одновременно одной из главных жалоб детей и их родителей, обусловливающих частые обращения к врачу [1, 5, 7, 32, 40]. Хронической условно называется боль в животе, продолжающаяся более 3 месяцев. На практике чаще приходится иметь дело с рецидивирующей болью в животе [42]. О такой боли говорят в тех случаях, когда она повторяется не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияет на нормальную активность ребенка [10]. J. Apley определяет хроническую боль в животе у детей как сохраняющуюся на протяжении более 2 недель [25]. Необхо-димо отметить, что термин «хроническая боль» более приемлем по отношению к детям среднего и старшего возраста, которые могут осознать наличие боли в животе и указать на нее [42].

Хроническая абдоминальная боль может быть органической и функциональной [3, 9]. Наибольшую сложность представляет трактовка хронической боли в животе, обусловленной функциональными расстройствами пищеварительной системы, когда при обследовании ребенка не выявляется морфологическая причина, вызывающая боль. Это нередко определяет неправильную тактику ведения больных. В лучшем случае таких пациентов направляют к психотерапевту, в худшем они вообще остаются вне поля зрения врача. Детям чаще всего назначают анальгетики, руководствуясь пониманием боли как симптома, без учета механизмов ее развития [4, 16].

Органические заболевания. Выявление причины хронической абдоминальной боли у детей на почве органических заболеваний состоит из пяти компонентов: 1) анамнез; 2) физикальное обследование; 3) лабораторное исследование; 4) лучевые и эндоскопические методы исследования; 5) оценка эффективности эмпирического лечения. При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:

•        длительность боли. Кратковременная боль обычно связана с моторными нарушениями, длительная (более 3 ч) — с воспалением;

•        связь боли с приемом и характером пищи;

•        связь боли с дефекацией;

•        наличие симптомов «верхней диспепсии» – отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты;

•        нарушение стула.

Определение локализации боли в животе в детском возрасте имеет некоторую специфику. Так, до 3 лет дети почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции, локализуя болевые ощущения в области пупка. Дети старшего возраста более точно (хотя и не во всех случаях) локализуют боль. Ребенок может указать на место локализации боли одним пальцем, а может всей ладонью. Определенный интерес представляет наблюдение J. Apley: «чем дальше локализация боли от пупка, тем больше вероятность органического заболевания» [25]. Можно попросить ребенка оценить уровень боли в животе по пяти- или десятибалльной шкале либо по выражению лица – от улыбки до появления слез. Ночная боль и боль при пробуждении предполагают язвенную природу заболевания, тогда как боль вечером более характерна для болезни, сопровождающейся запором. Дети нередко отрицают наличие изжоги, однако при этом могут присутствовать иные признаки язвенной болезни, такие как раннее насыщение при приеме пищи, тошнота и осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [18].

Неоценимую помощь в выявлении причины хронической боли в животе может оказать ведение родителями дневника, в котором ежедневно регистрируются вид принимаемой пищи и симптомы, наблюдаемые после ее приема, на протяжении 2 недель. Благодаря этому можно обнаружить потенциальные причины некоторых симптомов, например непереносимость лактозы и др. Необходимо также регистрировать прием медикаментов и все лечебные мероприятия. Семейный анамнез может свидетельствовать о предрасположенности к язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, панкреатиту, воспалительным заболеваниям желчевыводящей системы, кишечника и ряду других болезней. О влиянии абдоминальной боли на активность ребенка можно судить по посещаемости школы и уроков физкультуры. С подростками целесообразна беседа наедине для выявления сведений о сексуальной жизни, о психологическом напряжении, об особенностях взаимоотношений с родителями и других специфических явлениях [6, 23, 29, 39].

При обследовании внимание врача фиксируется преимущественно на симптомах, которые могут быть связаны с абдоминальной болью. Регистрируются лихорадка, жалобы на болезненные ощущения в суставах, наличие сыпи и др. Присутствие одного или нескольких перечисленных симптомов предполагает воспалительную или инфекционную природу болевого синдрома. Такие проявления гастроэзофагеального рефлюкса, как хронический кашель, реактивный воспалительный процесс дыхательных путей или персистирующий ларингит, могут быть более заметны, чем рвота или боль за грудиной [27, 35].

Поскольку между абдоминальной болью, питанием и физическим развитием ребенка имеется связь, обязательна регистрация данных о росте и массе тела пациента. Необходимо провести полное клиническое обследование с последующим акцентированием внимания на животе. При этом у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно ему или нет. Напротив, с маленьким пациентом нужно беседовать на приятные для него темы. На болезненность при исследовании живота укажут остановка в разговоре, гримаса на лице ребенка или реплика. Важные находки при пальпации живота — увеличение печени, селезенки, наличие объемных образований, а также выявление локализации болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует вести с учетом полученных данных [8, 11, 49].

При невозможности топической диагностики на амбулаторном этапе обследование проводят в стационарных условиях или в диагностическом центре. На стационарном этапе выполняют эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия), биопсию (по показаниям), сонографию, рентгенографию (холецистографию, ирригографию), КТ, МРТ, сцинтиграфию, ацидометрию, определение ферментативной функции пищеварительного тракта, электрофизиологическое исследование, нагрузочные пробы, изучение биохимических параметров крови и мочи, генетическое обследование, изучение микробного состава кишечника и др.

Другие методы лабораторного обследования применяются в связи с особенностями полученных данных. Они включают определение ферментов печени и амилазы, серологическое тестирование на Helicobacter pylori и амебиаз, посев кала и его исследование на наличие паразитов. Проводится исследование на лактозную интолерантность, если оценка эмпирической диеты не дала убедительных результатов. Анализ реакции организма ребенка на эмпирическое лечение является частью диагностического процесса. Оценка эффекта от принимаемых медикаментов покажет, связана ли абдоминальная боль с эмпирической терапией. Например, прием антибиотиков может предрасполагать ребенка к дисбактериозу кишечника, медикаменты для лечения aкне – к эзофагиту, трициклические антидепрессанты – к развитию запора [6, 44, 50].

Причины хронической боли в животе у детей, обусловленные органическими заболеваниями, можно разделить на три группы: 1) заболевания органов пищеварения; 2) заболевания мочевыделительной системы; 3) другие болезни [1]. Наиболее частыми причинами хронической абдоминальной боли у детей являются заболевания желудочно-кишечного тракта. В данной группе наиболее часто встречаются хронический гастрит, дуоденит и гастродуоденит. По современной классификации выделяют хронический гастрит типа А (аутоиммунный), гастрит типа В (ассоциированный с Helicobacter pylori) и гастрит типа С (химический или рефлюкс-гастрит). Гастрит типа А и С у детей встречается относительно редко. Хронический гастрит типа В сопровождается выраженным болевым синдромом, при этом боль возникает натощак или спустя 1–2 ч после еды. Боль достаточно интенсивная, но кратковременная, с локализацией в эпигастрии или пилородуоденальной области. Часто отмечается периодичность боли и ее связь с приемом пищи: голод → боль → еда → исчезновение боли. При пальпации живота заметна болезненность, иногда напряжение брюшной стенки в эпигастрии и особенно в пилородуоденальной зоне. При эндоскопическом исследовании желудка выявляются структурно-воспалительные изменения антрального отдела.

Для дуоденита и гастродуоденита характерны боли, имеющие связь со временем приема пищи или ее характером. Возникновение боли провоцируется экстрактивной, жареной, острой пищей и длительными перерывами в еде. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, приносящей облегчение, отрыжкой воздухом, кислым, горечью, тухлым, а также изжогой. Нередко отмечаются симптомы хронической интоксикации и вегетососудистой дистонии. При клиническом обследовании детей обнаруживается бледность кожных покровов, нередко снижение аппетита, возможны признаки гиповитаминоза, обложенный язык. При пальпации выявляются болезненность в эпигастральной области, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки близка к таковой при гастродуодените. В детском возрасте чаще наблюдается дуоденальная локализация язвы. Язвенная болезнь у детей, в отличие от взрослых, довольно часто не имеет отчетливой клинической симптоматики, так как во многих случаях характеризуется наличием поверхностных язв. Ведущий признак заболевания — боль в эпигастрии или пилородуоденальной области. Боль нередко интенсивная, различной продолжительности, возникает натощак или спустя 1–3 часа после приема пищи, носит «голодный» характер, чаще наблюдается ночью и более выражена, чем при гастродуодените. Прием пищи, как правило, облегчает состояние, но только на время. Характерны раннее насыщение, ночные пробуждения, утренние боли и положительный семейный анамнез. Возможно скрытое кровотечение, что менее вероятно при гастрите. Решающим в диагностике является эндоскопическое исследование [7, 26, 45, 47].

Антральный гастрит в детском возрасте нередко сопровождается образованием язв. При этом дети жалуются на хроническую боль в эпигастральной области, раннее насыщение после приема пищи, рвоту. Эндоскопическое исследование обычно показано в связи с острым, персистирующим или рецидивирующим кровотечением, при снижении массы тела ребенка, анорексии, боли в грудной клетке или обнаружении патологических изменений при рентгенологическом исследовании.

B.J. Marshall и J.R. Warren (1984) показали роль грамотрицательной аэрофильной бактерии Helicobacter pylori в этиологии хронического гастрита и язвенной болезни желудка у взрослых. B. Drumm et al. (1987) подтвердили значение Helicobacter pylori в развитии хронического антрального гастрита у детей. Данная бактерия продуцирует цитотоксин, уреазу, муциназу и гипероксиддисмутазу, которые, взаимодействуя, инициируют повреждение слизистой желудка и 12-перстной кишки [30, 34].

Хроническая боль в животе может быть связана с эзофагитом, развивающимся на почве гастроэзофагеального рефлюкса. Эзофагит нередко сочетается с другими поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта. Для данной патологии характерна боль во время приема пищи с локализацией за грудиной, в подложечной области, ощущение прохождения пищевого комка, дисфагия. Часто наблюдается отрыжка с кислым запахом, изжога. Сравнительно редкими причинами хронической боли в верхних отделах живота являются гастроптоз и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом боль обычно возникает через 2—3 часа после еды, сопровождается отрыжкой с кислым запахом, изжогой, особенно в горизонтальном положении ребенка, при наклонах вперед и физической нагрузке. Данную патологию необходимо предполагать при отсутствии эффекта от проводимой терапии по поводу эзофагита и гастродуоденита [2, 18, 35, 45].

Причиной хронической боли в животе у детей может быть поражение тонкого, толстого или обоих отделов кишечника – хронический энтерит, энтероколит, колит. При этом пациенты предъявляют жалобы на боль в области пупка, гипогастральной области слева и справа. Боль чаще возникает во второй половине дня, иногда через 1,5—2 часа после еды. Провоцирует появление боли употребление большого количества свежих овощей, фруктов, молока. Боль может быть различной интенсивности, сопровождается вздутием живота, урчанием, усиливается при физической нагрузке, метеоризме, перед дефекацией. При локализации боли справа необходимо исключить острый аппендицит. Для хронического поражения кишечника характерно расстройство стула – чередование поносов (при энтерите) и запоров (при колите) [7, 20, 21, 49].

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона характеризуются хроническими, рецидивирующими болями в животе, приступообразными или постоянными. Боль может локализоваться по всему животу, слева, справа от пупка, но чаще внизу живота, усиливаясь после приема пищи или физической активности. Уменьшение боли имеет место при приеме пищи небольшими порциями, что при длительном течении заболевания может способствовать развитию анорексии и нарушению роста ребенка. Стул неустойчивый, понос сменяется запором, отмечается слизисто-гнойный или кровянистый характер испражнений, наличие тенезмов.

Диагностика относительно несложна, если наблюдаются кровянистый стул, вынужденный акт дефекации ночью, наличие перианального воспалительного процесса или объемного образования в правой подвздошной области (воспалительные изменения кишечника) при исследовании живота. Могут отмечаться задержка полового развития, анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа, рецидивирующие афтозные язвы в полости рта, хронический гепатит, наличие синовитов или артритов крупных суставов. Диагноз устанавливается на основании ирригографии и колоноскопии с биопсией [12, 36].

Боль в животе может быть результатом аномалии развития кишечной стенки – дивертикулов, которые встречаются в различных отделах кишечника, но чаще в области 12-перстной и подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). Обычно дивертикулы клинически не проявляются, и только в 25% случаев развивается воспалительный процесс (дивертикулит). При этом возникают боли в животе, которые сопровождаются рвотой, задержкой стула, иногда кишечным кровотечением [1].

Значительную группу детей с хронической болью в животе составляют пациенты с холепатией. Это заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей – аномалии развития, воспалительные, паразитарные, опухолевые заболевания, желчнокаменная болезнь. Возникновение боли провоцируется характером пищи (острая, жирная, жареная, богатая экстрактивными веществами). При холангите и холецистите боль может носить смешанный характер, локализуясь чаще в правом подреберье, эпигастральной области и около пупка, иногда иррадиируя в правую поясничную и подвздошную области [6, 24].

Для холепатии характерны диспепсические расстройства – тошнота, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, горечь во рту, изменение стула (запор, понос), иногда неравномерная окраска отдельных фрагментов кала. При воспалительном характере холепатии возможен длительный субфебрилитет или фебрильное повышение температуры тела во время приступа болей. При обследовании ребенка отмечается бледность кожи, иногда телеангиэктазии, субиктеричность склер. При пальпации живота выявляют болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Пастернацкого справа (ложный), болезненность в правом реберно-подвздошном углу. При выраженном холестазе возможно увеличение печени на 1–2 см ниже края реберной дуги, которое при проведении курса желчегонной терапии довольно быстро исчезает.

Другие формы поражения желчевыводящих путей – желчнокаменная болезнь, аномалии развития, опухоли, паразитарные заболевания — не имеют специфических симптомов и обнаруживаются в основном при параклиническом обследовании ребенка [7].

Хроническая боль в животе может быть связана с патологией поджелудочной железы. Острый панкреатит, в частности отечная форма, является как самостоятельным заболеванием, так и реактивным состоянием на фоне другой патологии органов пищеварения. Деструктивные формы панкреатита протекают как острая хирургическая патология и встречаются у детей редко [2]. Хронический панкреатит сопровождается приступообразными болями в животе. Локализация боли преимущественно зависит от участка поражения поджелудочной железы. При избирательном поражении головки железы боль отмечается в правом подреберье, тела — в эпигастральной области, хвоста в левом подреберье. Для тотального поражения поджелудочной железы характерна интенсивная опоясывающая боль. При этом боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, спину, поясницу, сопровождается выраженным беспокойством ребенка, рвотой, не приносящей облегчения, иногда неукротимой. Имеет место расстройство стула (запоры, чаще поносы). Всегда выражены симптомы интоксикации.

Нередкой причиной хронической боли в животе у детей могут быть гельминтозы. При этом боль не имеет какой-либо специфики, сопровождается хронической интоксикацией, снижением аппетита, слюнотечением, бруксизмом [1, 6].

Второй группой заболеваний, обусловливающих хроническую боль в животе у детей, являются болезни мочевыделительной системы: пиелонефрит, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, цистит, мочекаменная болезнь, дисметаболическая нефропатия и более редкие болезни почек. Для заболеваний мочевыделительной системы характерна боль, не связанная с приемом пищи, хотя в некоторых случаях может иметь значение характер пищи (острая, высокоэкстрактивная и т.п.).

При мочекаменной болезни, нефроптозе приступы боли могут провоцировать переохлаждение, физическая нагрузка (бег, прыжки, езда на велосипеде). Боль локализуется около пупка, внизу живота, в пояснице.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе боль ощущается по ходу мочеточника. При этом правосторонний рефлюкс может симулировать острый аппендицит. При сращении почек (подковообразная, галетообразная, S- и L-образная) боль наблюдается в эпигастральной области и сопровождается диспепсическими расстройствами. Кистозные заболевания почек приводят к боли в эпигастрии, иногда к почечной колике. Колика также характерна для мочекаменной болезни, дисметаболической нефропатии, нефроптоза, гидронефроза. При гидронефрозе возможна тянущая, тупая боль в животе, сопровождающаяся метеоризмом и диспепсическими расстройствами. При пиелонефрите отмечается длительный субфебрилитет или «немотивированные» подъемы температуры. В целом для патологии мочевыделительной системы характерны дизурические симптомы [1, 27, 32].

Группа болезней, обозначенная как «другие заболевания», при которых возможна хроническая боль в животе у детей, представлена разнообразной патологией, в том числе редко встречающейся. Чаще в этой группе наблюдается гинекологическая патология у девочек, к которой относятся сальпингит, аднексит, кисты яичников. Боль при этом, как правило, локализуется внизу живота, в мезогастральной области, может быть как острой, приступообразной, так и тянущей, ноющей, постоянной, иррадиирующей в поясницу. У менструирующих девочек возможны боли внизу живота во время овуляционного цикла [1, 48].

К числу редких причин, обусловливающих хроническую боль в животе, относятся опухоли различного генеза и локализации, периодическая болезнь, узелковый периартериит и др. Для периодической болезни кроме рецидивирующей боли в животе характерно повышение температуры тела, изменения в анализах крови и мочи, стереотипность приступа, когда клинические проявления исчезают через 2—4 сут. Заболевание имеет этническую избирательность. При узелковом периартериите отмечается поражение мелких артерий и полисистемность клинических проявлений с возможным поражением любого органа. Характерно повышение артериального давления [1, 17, 46].

Врачебная тактика при органических заболеваниях. Тщательно собрав анамнез и осмотрев ребенка, врач может предварительно отнести причину хронической боли к той или иной группе заболеваний (болезни органов пищеварительной, мочеполовой системы и т.п.). При подозрении на заболевания органов пищеварения основными методами обследования являются фиброгастроэзофагодуоденоскопия (ФГДС) и УЗИ брюшной полости. К рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью прибегают главным образом при подозрении на аномалии желудка и 12-перстной кишки, опухоль, стеноз, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы 12-перстной кишки. Для исключения дивертикула Меккеля проводится сцинтиграфия желудочно-кишечного тракта с ^99mTc. При этом выявляется накопление радиофармпрепарата в области дивертикула. Из эндоскопических исследований при подозрении на заболевания кишечника чаще всего используют ректороманоскопию и колоноскопию. При подозрении на аномалии развития толстого кишечника, опухоль, полипы, неспецифический язвенный колит выполняют ирригоскопию [13, 21, 37].

Для диагностики заболеваний органов пищеварения всем детям проводится УЗИ, основное преимущество которого состоит в том, что исследование является неинвазивным методом, не сопровождается психической травмой ребенка, не имеет клинических противопоказаний и может использоваться повторно. Широкие диагностические возможности УЗИ при установлении вида холепатии позволили значительно ограничить проведение холеграфии и дуоденального зондирования. Диагностическая ценность зондирования сохраняется при паразитарных заболеваниях.

При подозрении на патологию мочевыделительной системы как причину хронической боли в животе необходимо выполнить УЗИ почек. При сравнении результатов ультразвукового и рентгенологического исследования почек установлено, что информативность этих методов в диагностике пиелонефрита практически одинакова. Что касается значения данных исследований в выявлении причин нарушения пассажа мочи (нефроптоз, аномальный сосуд, ротация почки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.), то информативность рентгенографического исследования выше. В связи с этим в план обследования детей с хронической болью в животе и подозрением на патологию мочевыделительной системы необходимо включать урографию и цистографию. При нефроптозе, подозрении на поликистоз или опухоль показаны сцинтиграфия и ангиография. При обследовании девочек с синдромом хронической боли в животе необходим осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза [44, 48].

С практической целью детей с хронической болью в животе по локализации боли (болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов можно разделить на три группы [10]:

1)      боль в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии»;

2)      боль в мезо- и гипогастрии без диспепсических симптомов;

3)      боль в мезо- и гипогастрии с нарушением функции кишечника.

Боль в эпигастрии чаще связана с приемом пищи и проявляется в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии — язвенноподобного и дискинетического. Первый характеризуется ноющей болью натощак, купирующейся приемом пищи. Для второго варианта боли характерно чувство тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу. В редких случаях отмечается рвота, приносящая облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% наблюдений — проявление хронического гастродуоденита, в 82% ассоциирован с инфекцией Heliсobacter pylori, реже – с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. У 20% таких детей обнаруживают гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь. Язвенноподобный синдром обычно связан с гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией Heliсobacter pylori, дискинетический – с нарушением гастродуоденальной моторики [30, 34 ].

При заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы дети чаще жалуются на боль в эпигастрии, значительно реже — на боль в подреберьях, поэтому важную информацию можно получить при пальпации живота, которая позволяет выявить локальную болезненность в зонах проекций заинтересованных органов. При оценке абдоминального болевого синдрома необходимо иметь в виду, что заболевания панкреатобилиарной системы у детей нередко сочетаются с хронической гастродуоденальной патологией. Поэтому у пациентов с жалобами на боль в эпигастральной области в 25% наблюдений встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, реже – желчнокаменная болезнь) и поджелудочной железы (панкреатит). Кроме того, причиной боли может быть лямблиоз [24, 40].

Обследование пациентов данной группы должно включать:

•        ФГДС с биопсией антрального отдела желудка;

•        исследование на Helicobacter pylori;

•        24-часовую внутрижелудочную рН-метрию;

•        УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря;

•        исследование кала на лямблии;

•        определение ферментов печени и амилазы.

Боль в мезо- и (или) гипогастрии без диспепсических симптомов обычно приступообразная, довольно интенсивная, не связана с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время боли ребенок может хвататься за живот, сидеть с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Боль проходит самостоятельно или после приема спазмолитиков. Пальпаторно не всегда удается обнаружить локальную болезненность. Возможно небольшое вздутие живота.

Причины данного вида боли:

•        паразитарные инвазии;

•        кишечные инфекции (иерсиниоз);

•        рецидивирующая частичная кишечная непроходимость (мальротация, спайки и др.);

•        нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра);

•        стеноз чревного ствола;

•        заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и др.);

•        гинекологическая патология у девочек.

Обследование детей при наличии данного вида боли должно включать:

•        клинический и биохимический анализы крови;

•        клинический анализ мочи;

•        посев кала на ОКИ;

•        исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии);

•        ирригографию;

•        УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

•        допплерографию сосудов брюшной полости.

Боль в мезо- и (или) гипогастрии в сочетании с нарушением функции кишечника встречается при многих заболеваниях, имеющих различную природу – инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. При этом требуется особенно тщательное обследование ребенка. Важно учитывать наличие у детей «симптомов тревоги» — отставание в физическом развитии, лихорадку, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.

Круг возможных причин подобной боли в животе достаточно широк:

•        целиакия;

•        пищевая аллергия;

•        паразитозы;

•        кишечные инфекции (иерсиниоз, кампилобактериоз, сальмонеллез и др.);

•        воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

•        аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракороткой зоной аганглиоза, долихосигма, нарушение фиксации толстой кишки);

•        дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная);

•        синдром раздраженного кишечника.

Обследование детей при данном виде боли должно включать:

•        клинический и биохимический анализы крови;

•        копрограмму и паразитологическое исследование;

•        посев кала на ОКИ;

•        фиброколоноскопию с биопсией кишки и морфологическое исследование биоптатов;

•        ирригографию;

•        исследование крови на антиглиадиновые антитела, тканевую трансглютаминазу тонкой кишки, а также антитела к эндомизию;

•        иммунологическое исследование, в том числе на антитела к пищевым антигенам;

•        сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

У детей раннего возраста хроническая боль в животе может быть симптомом серьезных заболеваний, среди которых наиболее частыми являются:

•        кишечные инфекции, особенно вызванные условно-патогенной микрофлорой;

•        пищевая аллергия;

•        аномалии желудочно-кишечного тракта (мальротация, киста, грыжа, стеноз и т.д.);

•        гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь.

В пользу заболеваний органической природы у детей раннего возраста могут свидетельствовать «симптомы тревоги»:

•        диарея, слизь, кровь в кале;

•        кожные проявления аллергии;

•        упорные срыгивания;

•        отсутствие прибавки массы тела;

•        упорные запоры.

Наличие «симптомов тревоги» исключает функциональный характер абдоминальной боли (колик) у ребенка раннего возраста и требует углубленного обследования, включающего:

•        микробиологическое исследование кала;

•        копрограмму;

•        рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью (пассаж, ирригография);

•        ФГДС;

•        УЗИ брюшной полости.

Функциональные заболевания. Хроническая боль в животе может иметь функциональную причину. Функциональными расстройствами называют симптомокомплексы со стороны различных органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами  воспалением, деструкцией и др. [19, 29]. Функциональные расстройства широко распространены. Ими страдают предположительно 20—30% населения Земли. Проблема функциональных расстройств во второй половине ХХ века стала настолько актуальной, что в Риме в 1988 г. на рабочем совещании были приняты так называемые Римские критерии, содержащие определение, классификацию, диагностические подходы и методы лечения функциональных расстройств. В 1999 г. были приняты Римские критерии II, которые носят уточняющий характер [3].

Данный документ является ключом к пониманию и трактовке функциональных расстройств пищеварительного тракта. В нем указываются следующие возможные причины и механизмы функциональных расстройств: психосоциальные факторы, нарушение центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций желудочно-кишечного тракта, нарушение моторики и висцеральная гиперчувствительность (гипералгезия) органов пищеварения.

В соответствии с Римскими критериями можно выделить несколько общих признаков функциональных расстройств независимо от уровня поражения:

•        продолжительность основных симптомов не менее 3 мес на протяжении последнего года (хронические симптомы, включая боль);

•        отсутствие органической патологии;

•        множественный характер жалоб (не только на расстройства пищеварительной системы) при общем хорошем состоянии пациента и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования. Часть жалоб — головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии — связана с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим пациентам;

•        значение психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.

Как следствие указанных влияний при функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений – чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния, диктующие необходимость включения в лечение психотропных препаратов и методов психотерапии. Диагноз любого функционального расстройства – это диагноз исключения. Он может быть поставлен только после тщательного обследования пациента и полного исключения органических причин, вызывающих боль и другие симптомы заболевания. У детей должны отсутствовать «симптомы тревоги» – похудение, снижение аппетита, лихорадка, изменения в анализах при исследовании периферической крови, явная или скрытая кровь в кале и др. [16, 38].

Важное значение в патогенезе функциональных расстройств и хронической абдоминальной боли имеют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичными в развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование типа моторных нарушений и висцеральную гипералгезию. Взаимозависимость ЦНС и всех периферических влияний приводит не только к непосредственному нарушению функций желудочно-кишечного тракта, но и к различным нейропсихическим отклонениям. В итоге в основе всех функциональных расстройств лежат нарушения двигательной функции, обусловленные несостоятельностью регуляторных взаимоотношений на оси мозг – желудочно-кишечный тракт [41, 43].

Нарушение моторики кишечника при функциональных расстройствах может протекать по типу гипотонии, атонии или иметь смешанный характер. В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа и повышением внутрипросветного давления. Для функциональных расстройств, сопровождающихся хронической абдоминальной болью, кроме моторных нарушений типичны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью (гипералгезией). При этом наблюдается изменение чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижение болевого порога. В развитии гиперчувствительности участвуют те же механизмы, что и в нарушении моторики кишечника. Причем в реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы. Полагают, что ведущую роль в развитии гипералгезии играют серотонин и серотониновые рецепторы разных типов, холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов [23, 28, 48].

Значительная часть функциональных расстройств сопровождается хронической абдоминальной болью. Пациенты описывают ее по-разному – от неприятных ощущений до нестерпимых, схваткообразных болей без четкой локализации, возникающих без видимых причин или связанных с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой, дефекацией. Особенностью болевого синдрома при функциональных расстройствах является их возникновение в утреннее или дневное время, когда больные активны, и стихание во время сна и отдыха [50].

Для функциональной боли характерно:

•        отсутствие прогрессирования заболевания;

•        меняющийся характер жалоб;

•        оценка пациентом боли как очень сильной;

•        наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем;

•        короткий анамнез;

•        завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе;

•        эмоциональный стресс в семье;

•        отсутствие объективных изменений при обследовании.

Для функциональной боли не характерны:

•        локальная стереотипная боль;

•        пробуждение от боли во сне;

•        особое поведение во время приступов;

•        анорексия;

•        рвота;

•        упорные запоры или диарея;

•        наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у членов семьи;

•        отставание в физическом развитии или потеря массы тела;

•        лихорадка;

•        боль в суставах;

•        кровь в стуле.

У детей первых месяцев жизни хроническая рецидивирующая боль в животе обычно манифестирует в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боль в животе служит причиной данных симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: «сучение» ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающееся после отхождения стула и газов. Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех» – плач в течение 3 и более часов в сутки не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд. Кишечная колика, как правило, появляется у ребенка в возрасте 6 недель и может наблюдаться до 3—4 месяцев [10].

Кишечная колика обусловлена напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости желудочно-кишечного тракта младенца и нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание симптомов позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы рецидивирующей боли в животе и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств пищеварительного тракта [32].

При функциональных расстройствах желудка болевой синдром не отличается специфичностью. Боль возникает независимо от приема пищи, кратковременная, различной интенсивности, чаще локализуется в эпигастральной области. Иногда боль появляется и усиливается после психического напряжения и чаще наблюдается у эмоционально лабильных детей. Приступы боли сопровождаются симптомами вегетативной нестабильности. При исследовании определяется умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Решающим в диагностике является эндоскопическое исследование. При этом выявляют отсутствие морфологических изменений и относительную выраженность нарушений моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде спазма или гипотонии сфинктеров, нарушенной перистальтики [42].

Среди причин хронической абдоминальной боли существенную роль играют билиарные дисфункции. Выделяют две формы дискинезии желчевыводящих путей – гипертоническую и гипотоническую. Для гипертонической формы характерна сильная приступообразная и кратковременная боль с локализацией в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Выражены проявления вегетативной дистонии. Отмечаются отчетливая болезненность и легкое напряжение брюшной стенки в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Вольского положительные. В основе данной формы дискинезии лежит спазм сфинктерного аппарата билиарной системы. При гипотонической форме дискинезии боль чаще умеренная, ноющая, давящая или тупая, но более длительная. Нередко боль провоцируется физической нагрузкой, приемом жирной пищи, перееданием. Отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, печень увеличенная, но мягкая. Пузырные симптомы наблюдаются не часто. В основе данной формы дискинезии лежит застой желчи в билиарной системе со снижением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Функциональные расстройства желчного пузыря проявляются нарушением сократительной функции. В результате происходит замедление эвакуации желчи и растяжение пузыря, что вызывает болевые ощущения. Причины дисфункции желчного пузыря те же, что и при всех функциональных расстройствах. Дисфункция сфинктера Одди может быть связана с функциональными, моторными, обычно спастическими нарушениями сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока или их общего ампулярного протока. В зависимости от этого в клинической картине заболевания преобладают симптомы поражения билиарного тракта, поджелудочной железы или совместные нарушения [1, 24].

Самым распространенным и наиболее изученным среди функциональных расстройств пищеварительного канала является синдром раздраженного кишечника. Хроническая абдоминальная боль, обусловленная данной патологией, среди функциональных заболеваний встречается особенно часто. Синдром раздраженного кишечника – это функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и (или) нарушением акта дефекации и (или) метеоризмом. Высказано мнение о возможной эволюции функциональных расстройств кишечника: младенческие кишечные колики, резистентные к стандартной терапии → функциональная абдоминальная боль → синдром раздраженного кишечника. Из-за отсутствия четкого понятийного аппарата у детей младшего возраста затруднительно выяснение субъективных ощущений, патогномоничных для синдрома раздраженного кишечника, и, соответственно, установление данного диагноза в строгом соответствии с Римскими критериями [8, 19, 49].

Симптомы, на основании которых можно диагностировать синдром раздраженного кишечника, следующие:

•        частота стула менее 3 раз в неделю;

•        частота стула более 3 раз в сутки;

•        твердый или бобовидный кал;

•        разжиженный или водянистый кал;

•        натуживание при акте дефекации;

•        императивные позывы к акту дефекации (невозможность задержки дефекации);

•        ощущение неполного опорожнения кишечника;

•        выделение слизи при дефекации; чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Значительная роль в патогенезе синдрома раздраженного кишечника принадлежит психоэмоциональному статусу пациента, а также наличию вегетативной дисфункции. Психопатологические расстройства у таких больных характеризуются неглубоким уровнем поражения (неврозы, невротические реакции). Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении абдоминального болевого синдрома [3, 12].

Различают две основные формы синдрома раздраженного кишечника – гипертоническую и гипотоническую. Для гипертонической формы характерна периодическая схваткообразная боль неопределенной локализации или с максимальной болезненностью в левой подвздошной области. Живот вздут, пальпаторно определяются спастическое сокращение и болезненность нисходящей и сигмовидной кишки. Часто наблюдается запор. После дефекации боль уменьшается. Для гипотонической формы более характерны чувство постоянного дискомфорта, распирание, вздутие живота с умеренными и непостоянными болевыми ощущениями. После акта дефекации боль, как правило, исчезает [12, 43].

Диагноз синдрома разраженного кишечника – это диагноз исключения, требующий тщательного анализа жалоб, анамнеза, клинических лабораторных и биохимических исследований крови, проведения инструментальных исследований для исключения органической патологии кишечника (УЗИ, колоноскопия, ирригография, паразитологические исследования и т.д.). До сих пор не разработано этиологическое лечение синдрома раздраженного кишечника. Используемая в настоящее время терапия направлена на отдельные известные звенья патогенеза, среди которых — нормализация микробного состава кишечника. Коррекцию дисбиотических нарушений, а также профилактику их развития можно провести с помощью функционального пита-ния. Рекомендуется использование миотропных спазмолитиков. Так как одними из ведущих механизмов патогенеза синдрома разраженного кишечника являются вегетативная дисфункция и психоневрологические расстройства, после консультации ребенка у психоневролога в терапию включают препараты, корригирующие данные расстройства [14, 15, 40].

Абдоминальная боль без нарушения кишечной функции выделяется в отдельную категорию и встречается как синдром функциональной абдоминальной боли приблизительно у 2% пациентов [50]. Данный синдром является одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем гастроэнтерологии, с которой встречаются врачи различных специальностей – педиатры, терапевты, хирурги, гинекологи и которая нередко сопряжена с серьезными ошибками в диагностике и выборе тактики лечения. В соответствии с Римскими критериями II (1999) синдром функциональной абдоминальной боли (хроническая идиопатическая абдоминальная боль, хроническая абдоминальная боль) определяется как «постоянные, почти постоянные или часто рецидивирующие боли в животе», которые характеризуются следующими особенностями:

•        продолжаются не менее 6 мес;

•        не связаны с конкретными физиологическими факторами (прием пищи, акт дефекации, менструальный цикл и др.);

•        сопровождаются снижением физической активности;

•        отличаются непрогрессирующим течением;

•        не имеют признаков, которые позволяли бы отнести эти боли к другим функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта.

Синдром функциональной абдоминальной боли наблюдается в препубертатном возрасте с двумя пиками частоты. Первый пик соответствует возрасту 5–7 лет, встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, наблюдается у 5—8% детей и нередко совпадает с началом учебы в школе. Второй пик частоты данного синдрома имеет место почти у 25% детей и отмечается в возрасте 8—12 лет с наибольшей частотой у девочек. Синдром функциональной абдоминальной боли рассматривается как биопсихосоциальное заболевание. При этом боль обусловлена амплификацией (усилением) ее восприятия в коре головного мозга за счет избыточной афферентной импульсации (в меньшей степени) и недостаточного нисходящего подавления (в большей степени). Процессу амплификации болевых ощущений способствуют несколько факторов: нервно-психические стрессы (смерть близких, перенесенные операции и т.д.) и даже такие обстоятельства, как годовщина того или иного печального, трагического события и т.п. [32, 48].

В последние годы большое внимание в развитии синдрома функциональной абдоминальной боли уделяется эпизодам физического или сексуального принуждения детей. По некоторым данным, они выявляются у 64% подростков с данным синдромом (в 2,8 раза чаще, чем у пациентов с органическими заболеваниями). Наличие таких эпизодов вызывает у пациентов стремление к проведению различных диагностических исследований, побуждает часто обращаться к врачу и обусловливает резистентность к назначаемому лечению. Характерно, что дети, как правило, не рассказывают врачу о подобных эпизодах, и их выявление требует очень деликатной формулировки соответствующих вопросов [40].

Боль при синдроме функциональной абдоминальной боли носит неопределенный характер (дети обычно указывают ладонью на область пупка) и не связана с физической активностью. Пациенты, как правило, не пробуждаются от боли. В большинстве случаев она сопровождается вегетативными признаками (бледность, тошнота, головокружение, головная боль, недомогание и др.). Нередко имеется семейный анамнез с предрасположенностью к развитию функциональных заболеваний кишечника, таких как синдром разраженного кишечника. Данные физикального, лабораторного и других исследований, как правило, не выходят за пределы нормативных показателей [23, 38].

При расспросе пациентов удается выявить ряд особенностей болевого синдрома. Боль обычно присутствует длительное время (месяцы, годы) и локализуется в различных отделах живота. Нередко она бывает разлитой, эмоционально описывается как очень интенсивная («таких сильных болей раньше никогда не было»), постоянная, не имеющая связи с приемом пищи и актом дефекации. Больные часто фокусируют свою жизнь на этой боли, заявляя, что «если бы не боль, то жизнь была бы прекрасной», настаивают на проведении различных диагностических исследований и оперативных вмешательств. При объективном обследовании у некоторых пациентов обнаруживаются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, свидетельствующие об операциях, иногда выполненных без объективных показаний.

Ряд авторов обращает внимание на так называемый «симптом закрытых глаз», описанный D.W.R. Gray et al.: при пальпации живота пациент с синдромом функциональной абдоминальной боли закрывает глаза, тогда как больной с острой болью в животе, обусловленной органическими причинами, открытыми глазами следит за врачом, опасаясь усиления болей при проведении исследования [33]. Также известен «симптом фонендоскопа»: осторожное надавливание мембраной фонендоскопа на переднюю брюшную стенку в области, указываемой пациентом, не вызывает при синдроме функциональной абдоминальной боли усиления болевых ощущений, тогда как у больных с болью, связанной с острым хирургическим заболеванием, эта манипуляция очень болезненна.

Диагноз синдрома функциональной абдоминальной боли, как и других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, должен быть диагнозом исключения. Его правомер-но ставить после тщательного обследования, включающего не только лабораторное исследование крови, мочи, кала, но и эхографию органов брюшной полости, эндоскопические (ФГДС, колоноскопия) и при необходимости лучевые методы исследования (рентгенологический, КТ, МРТ, сцинтиграфия и др.). В случаях, когда диагноз все же остается неясным, обсуждается вопрос о выполнении лапароскопии.

Лечение больных с синдромом функциональной абдоминальной боли представляет непростую задачу и значительно менее эффективно, чем других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Установлено: чем более длительны жалобы и чем чаще пациент ранее обращался к врачу, тем менее оптимистичны результаты лечения. Лечебная тактика начинается с реального признания болевого синдрома и отсутствия необходимости проведения объемных диагностических исследований. При этом ребенок должен вести обычный образ жизни – ходить в школу, заниматься физкультурой, спортом и не придерживаться (в ряде случаев) определенной диеты. Лекарственная терапия, включающая применение анальгетиков, малоэффективна. Более того, она способна снизить порог болевой чувствительности и привести к возникновению медикаментозной зависимости. В то же время применение трициклических антидепрессантов, например дезипрамина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам), иногда помогает улучшить самочувствие пациента, особенно при наличии сопутствующей депрессии, фобий и панических нарушений. Целесообразно применение различных методов психотерапии [2, 27, 40].

Хроническая боль в животе может быть обусловлена синдромом циклической рвоты (абдоминальная мигрень), впервые описанном J. Gee в 1882 г. под названием «периодический синдром». Заболевание характеризуется эпизодически возникающими приступами тошноты, болью в животе, выраженной рвотой, обычно начинающейся ночью или в ранние утренние часы и продолжающейся от 6 до 48 ч с последующими интервалами благополучия (недели, месяцы). У большинства детей отмечаются различные вегетативные расстройства (бледность, диарея, слабость, тахикардия и др.). Головная боль наблюдается редко, хотя в подростковом возрасте заболевание может трансформироваться в классическую мигрень. Лечение заключается в назначении противорвотных препаратов либо средств против мигрени [31].

Лечение хронической боли в животе должно предполагать устранение причины, т. е. заболевания, которое установлено на основании обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль — субъективное ощущение, поэтому важно исключить влияние дополнительных триггеров, в частности психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений. Важно иметь в виду, что цель лечения — поддержание не только здоровья пациента, но и нормальной активности в соответствии с возрастом [10, 29].

Первым условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Необходимо подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в семье, оптимального режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен посещать школу, поскольку чрезмерная опека родителей, преувеличение симптомов способствуют концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском «ухода в болезнь». Родители должны быть настроены оптимистично, вселяя в ребенка веру в выздоровление [32, 42].

Диетические ограничения могут значительно ослабить и даже устранить боль. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100–120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься. Это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон-Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений – не реже чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем – только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, гречневой, овсяной) и лишь через месяц вводят овощи.

Из питания детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады, копчености, газированные напитки, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Исключается использование жевательной резинки. Пищу следует принимать в теплом виде не реже 4–5 раз в день. Важно учитывать индивидуальную непереносимость, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соки, фрукты), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диаета, при пищевой аллергии – исключение облигатных аллергенов (коровье молоко, яйца, соя, рыба, цитрусовые). Детям с синдромом раздраженного кишечника и запором дополнительно предписывают пшеничные отруби (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед) по 10–20 г в сутки [15, 44].

Медикаментозная терапия детей с хронической болью в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болевого синдрома. При локализации боли в верхнем отделе живота выбор терапии зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты – ингибиторы протонного насоса: омепразол, рабепразол 0,5—1 мг/кг в сутки однократно, курс 10—14 сут. При наличии Helicobacter pylori согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ингибиторы протонного насоса и два антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 15 мг/кг/сут или метронидазол 20 мг/кг/сут), курс 7–10 сут. При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики – домперидон 1 мг/кг/сут в 3 приема за 30 минут до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (до 30–40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен составлять около 2 недель. При хронической боли с локализацией в среднем и нижнем отделе живота лечение должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника, снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:

• блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием, – мебеверин по 1 табл. 2–3 раза в сутки;

• спазмолитики гладкой мускулатуры – пинаверия бромид, отилония бромид, папаверин, феникаберан по 1 табл. 2–3 раза в сутки;

• холинолитики – риабал, бускопан, препараты белладонны.

У детей первых месяцев жизни, страдающих кишечной коликой, эффективен риабал в дозе 1 мг/кг/сут в три приема перед кормлениями. При распирающих болях назначают симетикон 2–3 раза в день. Препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов – холестирамин, фильтрум, полифепан, энтеросгель и др. Дополнительный положительный эффект, обусловленный нормализацией кишечного биоценоза, вызывают препараты, содержащие пробиотики, — бифиформ, линекс, энтерол и др. Их назначают 2 раза в сутки по 1—2 капсулы в течение 2—3 недель. Альтеранативным направлением купирования боли у детей с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия и терапевтические методы, основанные на биологической обратной связи [12, 14, 21, 22, 40].

3. Белоусова Е. //Врач. – 2002. – № 2. – С.16–20.

4. Вегетативные расстройства: руководство для врачей /под ред. А.М. Вейна. – М., 1998.

5. Григович И.Г., Фомичев Д.В. //Детская хирургия. – 2001. – № 2. – С.4—5.

6. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Мед. информ. агентство, 2001.

7. Заболевания органов пищеварения у детей /под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской. – М., 1999.

8. Ивашкин В.Т. //Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1993. – Т. 2, № 3. – С.27–31.

9. Комиссаров И.Е., Игнашов А.М., Комаров К.М. //Детская хирургия. – 2006. – № 3. – С. 19–23.

10. Корниенко Е.А. //Рус. мед. журнал. – 2005. – Т. 13, № 18. – С.1197–1201.

11. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. – М.: Медицина, 1999.

12. Минушкин О.Н. //Терапевт. архив. – 2003. – № 1. – С.15–19.

13. Парамонов А.А., Луканов А.Д. //Клин. хирургия. - 1987. - № 6. - С.34-36.

14. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей /под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Медицина, 2003.

15. Руководство по лечебному питанию детей /под ред. К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000.

16. Скумин В.А. //Вопросы охраны материнства и детства. – 1989. – № 8. – С.17–21.

17. Урман М.Г. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1981. -№ 6. -С.88-90.

18. Урусова Н.И. //Рос. педиатр. журнал. – 2004. – № 2. – С.32–35.

19. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. //Вопр. современной педиатрии. – 2004. – Т. 3, № 2. – С.30–34.

20. Цветкова Л.Н. //Вопр. современной педиатрии. – 2004. – Т. 3, № 5. – С.74–81.

21. Цимбалова Е.Г. Потапов А.С., Баранов К.Н. //Вопр. современной педиатрии. – 2002. – Т. 1, № 6. – С.2–7.

22. Чурюканов В.В. //Анестезиология и реаниматология. – 1998. – № 5. – С.4–11.

23. Шептулин А.А. //Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. XIV, № 5. – С.9–13.

24. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей: метод. пособие для врачей. – М.: Медпрактика, 2000.

25. Apley J. The child with abdominal pains. – Oxford: Blackwell Scientific, 1975.

26. Ashorn M., Maki M., Ruuska T. et al. //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1993. – V. 16. – P.273–277.

27. Corazziari I. Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. – Messaggi, Milano, 1999.

28. Dent G. Pharmacotherapy of gastrointestinal motor disorders. – Sydney, 1991.

29. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders. – Brown and Co., 1994.

30. Drumm B., Sherman P., Cutz E., Karmali M. //New Engl. J. Med. – 1987. – V. 316. – P.1557–1561.

31. Fleish D.R. //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1995. – V. 21, Suppl. I. – S.1–5.

32. Fleisher D.R., Hyman P.E. //Semin. Gastrointest. Dis. – 1994. – V. 5. – P.15–19.

33. Gray D.W.R., Dixon J.M., Collin J. //Brit. Med. J. – 1988. – V. 237. – P. 837.

34. Hardikar W., Feekery C., Smith A. et al. //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1996. – V. 22. – P.148–152.

35. Hart J.J. //Amer. Fam. Physician. – 1996. – V. 54, N 8. – P.2463–2471.

36. Hyams J.S. //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1994. – V. 19. – P.7–21.

37. Hyams J.S., Burke G., Davis P.M. et al. //J. Pediatr. – 1996. —V. 129. – P.220—226.

38.Jackson J.L., O^,,Malley P.G., Tomkins G. et al. //Amer. J. Med.– 2000. – V. 108. – P.65—72.

39. Jung A.D. //Amer. Fam. Physician. – 2001. — V. 64, N 11. – P.1853—1860.

40. Lake A.M. //Amer. Fam. Physician. – 1999. – V. 59, N 7. – P.1823—1830.

41. Lask B. Childhood illness: Psychosomatic approach. – Chichester, 1989.

42. Liebman W.M. //Clin. Pediatr. – 1978. – V. 17, N 2. – P.149–153.

43. Loening-Baucke V. //Gastroenterology. – 1993. – V. 105. – P.1557–1564.

44. Mac Pherson R.D. //Drugs of Today. – 2002. – V. 3, N 2. – P.135–145.

45. Marshall B.J., Warren J.R. //Lancet. – 1984. – V. 1, N 8390. – P.1311–1315.

46. Maxton D.G., Whorwell P.J. //Brit. J. Med. Econ. – 1992. – V. 2. – P.75–79.

47. Mezoff A.G., Balastreri W.F. //Pediatr. Rev. – 1995. – V. 16. – P.257—265.

48. Oberlander T.F., Rappaport L.A. //Pediatr. Rev. – 1993. – V. 14. – P.313–319.

49.  Gorman M.O., Lake A.M.//Pediatr. Rev. – 1993. – V. 14. – P.475—480. 

50. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. //Gut. – 1999. – Suppl. II. – P.1143–1147.