Побочные действия (ПД), или побочные эффекты, лекарственных средств (ЛС) — это дей­ствия, не предусмотренные программой лечения. Иног­да встречается термин "лекарственная непереносимость". Что касается "лекарственной болезни", то в узком смысле это ятрогенно обусловленное заболевание, имеющее четкую этиологию и патогенез.

ПД ЛС, как правило, нежелательны, вредны для орга­низма человека. Однако имеются примеры и противопо­ложного характера. Например, в середине 30-х годов после внедрения в практику сульфаниламидов был выявлен их сахароснижающий эффект у части больных сахарным диабетом, а также мочегонное действие. Данные наблю­дения послужили стимулом для создания двух групп ЛС: пероральных сахароснижающих и мочегонных.

Истинная частота ПД ЛС неизвестна. По некоторым данным, среди причин госпитализации больных тера­певтического профиля в отдельных больницах 10—20% приходится на ПД ЛС. Частота выявления ПД зависит от трех факторов: квалификации медицинских работни­ков; особенностей отделения; организации учета ПД.

Предполагается, что приблизительно у 0,3% госпи­тализированных больных с ПД возникает угроза для жиз­ни, а при внутривенном введении ЛС эта цифра дости­гает 1%. Несомненно, данные показатели занижены, так как некоторые ПД по своим клиническим проявлениям напоминают известные болезни.

Имеется ряд факторов риска проявления ПД ЛС как экзогенного, так и эндогенного характера.

Факторы риска экзогенного характера:

— вид ЛС;

— частота и длительность применения ЛС;

— пути введения ЛС;

— комбинации ЛС;

— профессия пациенга.

В Беларуси ПД ЛС регистрируются чаще всего при при­менении химиопрепаратов (особенно антибиотиков). Чем чаще и длительнее они используются, тем выше риск ПД. Следует отметить, что наиболее часто ПД ЛС наблюдается в первые 10 дней применения. Считается, что самым без­опасным путем введения является энтеральный, а самым опасным — парентеральный. Имеются данные, что при одновременном применении пяти ЛС ПД наблюдаются в 5%, восьми — в 20%, пятнадцати — в 40% случаев.

Профессии, связанные с ЛС, сопряжены с более вы­соким риском возникновения ПД. По нашим данным, у медицинских работников антибиотики вызывают ПД в 2 раза чаще, чем в остальной популяции.

Эндогенные факторы риска ПД ЛС:

— неблагополучная аллергологическая наследствен­ность;

— особенности течения заболевания;

— функциональное состояние печени и почек;

— сопутствующая патология (наличие ирритативных очагов в ЛОР и других органах, ожирение);

— возраст больного.

Неблагополучная аллергологическая наследствен­ность может выражаться в том, что в анамнезе имеются соответствующие заболевания аллергического генеза, пи­щевая и лекарственная непереносимость. Имеют значе­ние не только заболевания с явно аллергическим пато­генезом (атопические бронхиальная астма и ринит, дер­матит), но и процессы, где аллергический механизм не является единственным (неатопическая бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания).

Есть наблюдения, что при бронхиальной астме встре­чается непереносимость аспирина, при инфекционном мононуклеозе отмечается неуртикарная сыпь на ампи­циллин, а при герпесе — на салицилаты.

Снижение функционального состояния печени и по­чек способствует увеличению биодоступности ЛС и по­явлению дозозависимых ПД (фармакодинамических и токсических). Кроме того, снижение функции печени ведет к нарушению метаболизма ЛС и повышает риск появления ПД. У пожилых больных может изменяться фармакокинетика ЛС, а нередкая полиморбидность со­здает предпосылки для полипрагмазии. Значение сопут­ствующей патологии как фактора риска ПД Л С не со­всем ясно, но, по нашим данным, ее наличие в 2 раза увеличивает непереносимость антибиотиков.

Для терапевтов наиболее приемлема классификация ПД ЛС, предложенная И. П. Замотаевым. В сокращен­ном виде она включает фармакодинамические, токси­ческие, иммунологические (аллергические) ПД, суперин­фекцию, лекарственную зависимость, фармакогенетические (наследственно детерминированные) ПД.

Фармакодинамические ПД — это усиленное желаемое действие, которое регулируется изменением дозы. Токсические эффекты могут быть облигатными, т. е. по сути дела запрограммированными, но полезное действие явно превалирует над вредным. Например, противотуберку­лезная активность рифампицина выше его гепатотоксичности, противомикробное действие аминогликозидов существеннее их нефро- и ототоксичности. Чаще всего ЛС имеют факультативную токсичность, которая про­является при сочетании нескольких факторов. Суперинфекция встречается при использовании химиопрепаратов широкого спектра действия (чаще антибиотиков), нередко на фоне предшествующих заболеваний кишеч­ника. Лекарственная зависимость может проявляться нар­команией, простой зависимостью от глюкокортикостероидов, диуретиков и т. д. Синдром отмены — это также в определенной степени зависимость от лекарств. Хоро­шо изучен синдром отмены при применении препара­тов, угнетающих симпатико-адреналовую систему. Ус­тановлено, что при ее блокаде увеличивается количе­ство адренергических рецепторов. Наследственно детер­минированные ПД встречаются значительно реже. Они обычно обусловлены дефицитом определенного фермен­та, который выявляется при использовании ЛС. К это­му виду ПД ЛС относится идиосинкразия.

В настоящее время по частоте и тяжести проявления наиболее актуальны аллергические ПД. Они составляют около 70% всех случаев ПД ЛС. Могут протекать по типу немедленной реакции или гиперчувствительности замед­ленного типа, могут быть комплементзависимыми, псев­доаллергическими и с неясным механизмом. Geel и Cumbs выделяют три подтипа (варианта) гиперчувстви­тельности немедленного типа: анафилактоидный, цито-токсический и иммунокомплексный. Анафилактоидные реакции проявляются крапивницей, отеком Квинке (ге­нерализованным или парциальным), атопическим на­сморком или бронхиальной астмой, анафилактическим шоком; цитотоксические — прежде всего лейкопенией (или агранулоцитозом); иммунокомплексные (сывороточноподобный синдром) — лихорадкой, артралгией, лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, неуртикарной кожной сыпью, повышением СОЭ и т. д.

Диагностика аллергических ПД ЛС осуществляется по трем критериям: особенностям клиники, временной связи между началом применения ЛС и появлением симптомов, лабораторным данным.

Ряд клинических проявлений ПД ЛС напоминает симптомы основного заболевания (лихорадка, присту­пы удушья при заболеваниях легких, синдром желудоч­ной или кишечной диспепсии при гастроэнтерологичес­кий патологии). Следует придерживаться правила, что любые симптомы, появившиеся через несколько (7—9) дней после начала применения ЛС, необходимо обсу­дить с точки зрения возможного ПД, и такое предполо­жение может быть подтверждено тем, что после отмены ЛС через 2—3 дня эти симптомы исчезают или угасают. Необычная реакция на первое введение ЛС может быть проявлением идиосинкразии, псевдоаллергической ре­акцией. То же самое наблюдается и при внемедицинской сенсибилизации. Для предклинической диагности­ки сенсибилизации организма к ЛС имеет значение ла­бораторная диагностика. На сегоднящний день она не удовлетворяет врачей. В пробах к антибиотикам invivoмогут наблюдаться симптомы непереносимости вплоть до анафилактического шока, или, с другой стороны, могут встречаться отрицательные результаты при явной непе­реносимости ЛС (фаза анергии после какой-либо ал­лергической реакции на этот препарат). Invitroнаибо­лее популярен тест Шелли, но при явной аллергии к ЛС положительные результаты наблюдаются в 60—70% слу­чаев. Для повышения информативности предлагается увеличить количество лабораторных исследований.

Среди ПД ЛС различают более частые (например, кожные изменения) и очень редкие. Ряд ПД выявляется через несколько лет применения ЛС: возникновение кашля (чаще у женщин) при приеме каптоприла и дру­гих средств этого класса, лимфаденопатии — вследствие применения допегита (собственное наблюдение), мест­ного ограниченного отека на нижних конечностях и ги­перплазии десен — при назначении нифедипина, отека легких — при применении дихлортиазида (описано 14 случаев, в том числе 2 из них при приеме 12,5 мг препа­рата).

Неотложная помощь при анафилактическом шоке заключается, во-первых, в удалении съемных зубных про­тезов. Если ЛС вводилось внутривенно, то в оставшую­ся в вене иглу вводят до 0.5 мл 0,1%-ного раствора адре­налина (доза 1 мл может вызвать фибрилляцию желу­дочков). Внутримышечно вводят 0,2 мл адреналина (та­кая доза расширяет артерии за счет преимущественной стимуляции β2-адренорецепторов). Доза не должна пре­вышать 0,6—0,8 мл. Через 20—30 мин при необходимос­ти инъекцию повторяют. Адреналин повышает артери­альное давление за счет стимуляции α-рецепторов резистивных сосудов и усиливает работу сердца путем сти­муляции (β1- адренорецепторов миокарда, а также рас­ширяет бронхи через агонизм к β2-рецепторам, т. е. ку­пирует основные проявления шока. Вводят антигистаминные препараты и (для улучшения гемодинамики) реополиглюкин.

Другие проявления ПД ЛС требуют прежде всего от­мены препарата, а при угрожающих состояниях (отек гортани) вводят антигистаминные и глюкокортикостероидные ЛС.

Состояние профилактики ПД ЛС на сегодняшний день неудовлетворительное. Требуется пересмотр старых инструкций по обязательному проведению перед при­менением антибиотиков кожной пробы. Необходимо воссоздание Центра по ПД ЛС. Идет поиск биохими­ческих, иммунологических и других маркеров возмож­ной непереносимости (или хорошей переносимости) ЛС.

Медицинские новости. – 1998. – №2. – С. 19-20. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.