В последние 15 лет вырос интерес исследователей к проблеме гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (ИР), являющейся патофизиологическим и патогенетическим механизмом развития так называемого метаболического синдрома (МС), или синдрома Х [3—5, 10]. Вследствие ИР при нормальной концентрации инсулина в сыворотке крови и при снижении его действия ухудшается утилизация глюкозы периферическими тканями. Снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, в частности мышечной и жировой, приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая усиливает липолиз в жировых депо. В результате этого процесса происходит выброс в кровоток большого количества свободных жирных кислот, усиливается синтез триглицеридов (ТГ) и повышается секреция липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), обогащенных ТГ, из печени через воротную вену в кровоток [9, 14]. По мере истощения β-клеток поджелудочной железы наступает декомпенсация углеводного обмена, клинически проявляющаяся нарушениями гликемии натощак и толерантности к глюкозе (НТГ), а затем в виде сахарного диабета (СД) 2-го типа. Главную роль в развитии ИР играет жировая ткань абдоминальной области. Висцеральные адипоциты обладают высокой чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов и низкой — к антилиполитическому действию инсулина. Лептин, продуцирующийся в адипоцитах, воздействуя на гипоталамический центр насыщения, регулирует аппетит, повышает тонус симпатикоадреналовой системы (САС), подавляет синтез инсулина, воздействуя на инсулиновый рецептор клетки, снижает транспорт глюкозы. При ожирении наблюдается лептинорезистентность, увеличивающая гиперинсулинемию.

По мере возрастания содержания инсулина в крови происходит стимуляция САС и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления), блокада трансмембранных ионообменных механизмов с повышением содержания внутриклеточного Na+ и Ca2+, уменьшением K+ и увеличением реабсорбции Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к повышению чувствительности стенок сосудов к прессорным воздействиям. Постоянная гиперсимпатикотония на периферии, в частности в скелетных мышцах, влечет за собой нарушение микроциркуляторного русла, приводящее сначала к физиологическим, а затем к морфологическим изменениям — снижению количества функционирующих капилляров. Уменьшение миоцитов в связи с ухудшением их кровоснабжения обусловливает ухудшение потребления ими глюкозы, что ведет к нарастанию ИР и гиперинсулинемии. Развивается порочный круг [1, 12].

По современным представлениям, в МС включают артериальную гипертензию (АГ), НТГ или манифестный СД 2-го типа, абдоминальное ожирение (АО) и атерогенную гиперлипидемию (гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию, гипоальфахолестеринемию или комбинации атерогенных дислипидемий). Нередко у больных с МС выявляются и другие гормонально-метаболические нарушения, а именно: гиперурикемия, микроальбуминурия, гиперандрогенемия у женщин и др.

Как следует из патогенетических механизмов развития МС, наиболее часто при этой патологии встречаются клинические диагнозы, обусловленные атеросклерозом сосудов и гормонально-метаболическими нарушениями. Не все заболевания имеют место у одного и того же больного, существуют кластеры компонентов МС, где наряду с двумя—четырьмя компонентами синдрома Х выделяется только один компонент [14].

В литературе не представлены сведения о составляющих компонентах и клинике МС у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, в частности у пострадавших от радиационных катастроф.

Цель работы — изучить патогенетические механизмы развития, встречаемость клинических компонентов метаболического синдрома и его осложнений у лиц с неблагоприятным радиационным анамнезом.

Проведено комплексное клиническое обследование 759 больных, страдающих многими соматическими заболеваниями, в том числе 554 чел. с неблагоприятным радиационным анамнезом — основная группа (242 ликвидаторов 1986—1987 гг., 208 переселенцев из радиоактивно загрязненных территорий (РЗТ) и 104 проживающих на РЗТ) и 205 чел. из условно чистых районов — контрольная группа. Средний возраст пациентов составлял соответственно 57,6±0,6 и 58,8±1,4 года. Распределение больных по полу было равномерным. Ожирение I—II степени, сочетающееся с нарушением углеводного обмена, выявлено у 193 (34,8±2,0%) пациентов основной группы и у 30 (14,6±3,5%) из условно чистых районов (Р<0,001). Средний индекс массы тела (ИМТ) был соответственно 33,2±0,3 и 33,9±0,8 (Р=0,38). Нарушение углеводного обмена было выражено компенсированным СД 2-го типа, который выявлен у 71 (36,8±3,3%) больного основной группы и у 10 (33,3±8,6%) — контрольной. НТГ было соответственно у 122 (63,2±3,3%) и 20 (66,7±8,6%) чел.

Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли радиоиммунным методом в сыворотке крови, взятой из локтевой вены в 8.00 утра. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак и через 60 и 120 мин после пероральной нагрузки с 75 г глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, холестерины (ХС) ЛПОНП, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — методом избирательной преципитации.

Для верификации эндокринных и кардиотерапевтических диагнозов проводили суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, нагрузочные тесты, сцинтиграфию, допплервазографию, эндоскопические, ультразвуковые, биохимические, радиоиммунные и другие исследования.

В результате проведенных исследований выявлено, что различий по распределению НТГ и СД 2-го типа, а также по степени ожирения и средней величине ИМТ в основной и контрольной группах не было. АГ диагностировалась у 172 (89,1±2,8%) пациентов с неблагоприятным радиоанамнезом и у 29 (96,7±3,3%) чел. из чистых районов: АГ с ишемической болезнью сердца (ИБС) была в 73,9±3,1% случаев в основной и в 86,7±6,2% — в контрольной группе, соответственно АГ без ИБС — в 10,9±2,2 и 3,3±3,3%, симптоматическая АГ — в 4,2±1,4 и 6,7±4,6% случаев. АГ с поражением церебральных сосудов имела место у 1 (3,3±3,3%) пациента из чистого района и у 19 (9,8±2,1%) чел. (Р=0,24), пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС, в том числе внутримозговое кровоизлияние выявлено в 3,6±1,3% случаев, транзиторный ишемический инсульт — в 5,2±1,6%. По уровню артериального давления больные эссенциальной АГ были разделены следующим образом в основной группе: АГ I ст. — 6 (3,1± 1,2%), АГ II ст. — 106 (54,9±3,6%) и АГ III ст. — 52 (26,9±3,2%) чел.; в контрольной — 2 (6,7±4,6%), 18 (60,0±8,8%) и 7 (23,3±7,7%) пациентов. По функциональному классу (ФК) стенокардия напряжения у больных, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС, распределялась следующим образом: ФК I — 12,4±2,4%, ФК II — 54,9±3,6%, ФК III — 24,9±3,1%; соответственно у пациентов из чистых районов — 23,3±7,7%, 60,0±8,8% и 6,7±4,6%. Инфаркт миокарда перенесли 12,4±2,4% пациентов основной и 13,3±6,2% — контрольной группы (Р=0,891). У лиц основной группы существенно чаще диагностировалась стенокардия напряжения ФК III (Р<0,05). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) I ст., чаще смешанного генеза, диагностировалась у 60 (31,1±3,3%) чел. с неблагоприятным радиационным анамнезом и у 15 (50,0±9,1%) чел. из контрольной группы (Р<0,05), т.е. ДЭП I ст. достоверно чаще встречалась у пациентов из чистых районов, ДЭП II ст. — у больных, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС (27,5±3,2%, 13,3±6,2%; Р>0,05). Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов был выявлен в 30,6±3,9% и 10,0±5,5% (Р<0,001), ангиопатия сетчатки — в 72,0±3,2% и 36,7±8,8% случаев в основной и контрольной группе соответственно (Р<0,001).

По результатам сонографического исследования сердца, печени (П) и поджелудочной железы (ПЖ) не выявлено различий в показателях обследованных органов между основной и контрольной группой. Например, эхографически диффузное уплотнение поджелудочной железы диагностировано в 61,1±3,55% случаев у пострадавших и в 53,3±9,1% — у больных из чистых районов с синдромом Х, жировой гепатоз был соответственно в 53,9±3,6% и 63,3±8,8% случаев. Следовательно, жировая дистрофия П и уплотнение ПЖ при ожирении встречались у большей половины больных с МС обеих групп.

Патология щитовидной железы (ЩЖ) выявлялась в обеих группах одинаково часто и составляла 53,9±3,6% в основной группе и 53,3±9,1% в контроле. Распределение по нозологическим единицам было равномерным: у больных преобладали узловые формы зоба, диффузный эутироидный зоб, аутоиммунный тироидит; диффузный тиротоксический зоб и аденома ЩЖ в единичных случаях диагностированы лишь у пациентов с неблагоприятным радиационным анамнезом.

По результатам изучения биохимического и гормонального гомео-стаза, общий ХС 5,2—5,9 ммоль/л чаще отмечался у пациентов контрольной группы (43,3±9,0%), в основной — в 25,4±3,1% случаев (Р<0,05), и, наоборот, ХС >6,5 ммоль/л у больных основной группы наблюдался в 33,2±3,4% случаев, у лиц контрольной группы — в 23,3±7,7%. Низкий уровень ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л) был соответственно у 45,6±3,6% и 26,7±8,1%, высокий уровень ХС ЛПОНП и ЛПНП (>3,5ммоль/л) — у 74,1±3,2% и 66,7±8,6% обследованных. Гипертриглицеридемия (>2,0 ммоль/л) выявлялась в 49,7±3,6% случаев в основной группе и в 43,3±9,0% — в контрольной. Увеличение среднего показателя ТГ (2,36±0,07 ммоль/л) наблюдалось у лиц, пострадавших от Чернобыльской катастрофы, у больных из чистых районов этот показатель составлял 2,10±0,14 (Р=0,099). Атерогенные комплексные дислипопротеидемии чаще отмечались у больных основной группы (69,9±3,3%), в отличие от контроля (53,3±9,1%; Р=0,07). Тощаковая гиперинсулинемия достоверно более выражена у больных с неблагоприятным радиационным анамнезом (69,9±3,3% случаев), нежели у больных контрольной группы (50,0±9,1% случаев) (Р<0,05). Заслуживает внимания тенденция к учащению гиперурикемии у пострадавших от аварии на ЧАЭС (21,0±3,0%, в контроле — 6,7±4,6%; Р=0,08) и гипертестостеронемия у женщин этой группы (19,7±5,1%, в контроле — 0%; Р<0,05).

Из анамнеза известно, что давность заболевания у пациентов обеих групп была одинаковой и составляла 164,0±4,7 и 168,0±20,0 мес. Инвалидность имели 49,7±3,6% больных основной и 13,3±6,2% контрольной группы (Р<0,001). Часто и длительно болеющих в основной группе было 64,8±3,4%, в контрольной — 20,0±2,3% (Р<0,001).

В развитии атеросклероза, в частности его клинического проявления — ИБС, наряду с гиперинсулинемией и ИР большую роль играет гипергликемия [5, 11, 13, 15]. При ИБС с впервые выявленным НТГ поражение коронарного русла характеризуется распространенностью и выраженностью [5]. Еще в 80-е годы прошлого столетия в Вайтегальском исследовании (Великобритания) на когорте, состоящей из 18403 лиц в возрасте 40—64 лет, доказано, что снижение толерантности к глюкозе оказывает большое повреждающее действие на коронарные сосуды с развитием ИБС [11]. Н.А. Зуева и др. [6] показали снижение чувствительности тканей к инсулину при гиперинсулинемии у ликвидаторов 1986—1987 гг. По предположению исследователей, существует прямая или косвенная связь этого явления с радиоэкологическим воздействием. В последнее время большое внимание уделяется степени гипертриглицеридемии, которая наиболее значимо отражает основные клинические проявления МС: АО, АГ и компенсацию углеводного обмена [7]. Другие исследователи указывают, что гипертриглицеридемия является предиктором смерти от ИБС у больных СД 2-го типа [17, 18]. Липопротеины, богатые ТГ, обладая высоким атерогенным потенциалом, участвуют в преждевременном развитии атеросклероза и его тромботических осложнений [16, 18]. Ураты при гиперурикемии — фактор риска развития атеросклероза — обладают непосредственным повреждающим действием на сосудистую стенку или через сопутствующие гиперлипидемию и АГ, нередко сопровождающуюся уратной нефропатией [2, 8].

Полученные нами в результате комплексного клинического обследования пациентов данные свидетельствуют о том, что патогенетические механизмы развития кластеров МС и клинические проявления этой тяжелой патологии (гиперинсулинемия с ИР, атерогенная комплексная дислипидемия, наличие НТГ или манифестный СД 2-го типа, ОА с развитием жировой дистрофии внутренних органов, наличие АГ) одинаковы у больных с неблагоприятным радиационным анамнезом и у пациентов из чистых районов. Однако частота встречаемости гиперинсулинемии и атерогенной комплексной дислипидемии при МС у лиц с неблагоприятным радиационным анамнезом, а также гипертестостеронемия у женщин и тенденция к гиперурикемии чаще выявлялись у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Вместе с тем при одинаковом возрасте и продолжительности заболевания многие осложнения, обусловленные гормонально-метаболическим дисбалансом, а именно: стенокардия напряжения ФК III, ДЭП II ст., атеросклероз периферических сосудов и ангиопатия сосудов глазного дна — чаще встречаются у больных, пострадавших от воздействия радиации, нежели у пациентов из условно чистых районов. Больные основной группы при наличии большого числа лиц, часто и длительно болеющих, выходят на инвалидность чаще, чем пациенты контрольной группы (Р<0,001).

Таким образом, у пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС метаболический синдром встречался достоверно чаще, чем у пациентов, проживающих в условно чистых районах.

Литература 

1. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. // Лечащий врач. — 2003. — №10. — С.24—28.

2. Бугаева Н.В., Балкаров И.М. // Терапевт. архив. — 1996. — №1. — С.49—52.

3. Гинзбург М.М., Козуница Г.С., Сергеев О.В. // Пробл. эндокринологии. — 1996. — Т.42, №4. — С.17—19.

4. Горшунская М.Ю., Белецкая О.М. // Пробл. эндокринологии. — 2003. — Т.49, №3. — С. 6—9.

5. Дворяшина И.В., Рогозина И.А., Коробицын А.А. // Пробл. эндокринологии. — 2001. — Т.47, №1. — С.3—7.

6. Зуева Н.А., Коваленко А.Н., Бездробный Ю.В. и др. // Пробл. эндокринологии. — 2003. — Т.49, №6. — С.17—23.

7. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А. и др. // Терапевт. архив. — 2003. — №10. — С.21—24.

8. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов Н.А. // Терапевт. архив. — 1994. — №1. — С.32—35.

9. Перова Н.В. // Труды I Междунар. форума «Кардиология-99». — М., 1999. — С.39—49.

10. Руяткина Л.А., Галенок В.А., Бондарев З.Г. // Терапевт. архив. — 2002. — №4. — С.63—65.

11. Соколов Е.И. // Терапевт. архив. — 2002. — №1. — С.40—43.

12. Хадипаш Л.А., Перова Н.В., Мамедов М.Н. и др. // Пробл. эндокринологии. — 2001. — Т.47, №4. — С.30—34.

13. Шестакова М.В. // Терапевт. архив. — 1999. — №1. — С.39—41.

14. Caro J.F. // J. Clin. Endocrinol. Metаb. — 1991. — V.73. — P.691—695.

15. Fullar J.H., Shiply M.J., Rose G. et al. // Lancet. — 1980. — V.1. — P.1373—1376.

16. Grundy S. // Amer. J. Cardiol. — 1998. — V.81, N4. — P.18—25.