В последние годы резко возросло число фармакоэкономических исследований [4]. Организаторами многих из них выступили фармацевтические компании, изучающие новые или зарегистрированные лекарственные препараты. По данным M. Drummond et al. [2], в ряде европейских стран существуют методологические рекомендации по фармакоэкономике. В некоторых случаях они связаны с официальными требованиями экономической экспертизы, как, например, в Нидерландах. В других странах (Бельгия, Германия) в разработке рекомендаций принимали участие представители государственных органов, производители, научные учреждения. Полученный опыт позволил более полно оценить аспекты использования результатов экономического анализа при разработке практических рекомендаций [3].

Выбор конкретного метода фармакоэкономического анализа зависит от целей исследования, заказчика, медицинской технологии и конечного клинического результата ее применения.

Различают следующие основные цели фармакоэкономического исследования: 1) формирование политики применения лекарственных препаратов, выбор лекарственных препаратов в формуляр; 2) оценка влияния лечения на качество жизни и возможность частичной оплаты пациентом медицинских услуг при выборе альтернативы лечения; 3) выбор наиболее рентабельных медицинских учреждений (например, для страховых компаний); 4) оценка социальной значимости лечения (например, для стран с государственной системой здравоохранения).

Оценка стоимости болезни является одним из видов фармакоэкономического анализа. Анализ стоимости болезни в ряде случаев используется как самостоятельный метод исследования для определения затрат на лечение и потребности в финансовых средствах для медицинских учреждений. Это также актуально, когда финансирование поступает из различных источников. Так, например, доля бюджетного финансирования трансплантации гемопоэтических клеток в отделении трансплантации костного мозга на базе Российской детской клинической больницы (г. Москва) за период с 2000 г. по первый квартал 2001 г. составила только 44% [1].

Необходимость проведения фармакоэкономического анализа в детской онкологии продиктована отсутствием стандартизации в оценке стоимости лечения в зависимости от нозологической группы новообразования, стадии процесса, прогностической группы риска. Цель настоящего исследования — оценка прямых медицинских затрат при лечении острого миелобластного лейкоза у детей в Республике Беларусь.

В экономический анализ были включены истории болезни детей в возрасте до 15 лет (0—14 лет), получавших лечение по поводу первичного острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) за 1995—2001 гг. Указанный временной интервал для расчета экономической стоимости лечения был выбран с целью уменьшения различий в подходах и возможностях лабораторно-диагностического мониторирования и лекарственного обеспечения терапии осложнений. В этот период для лечения детей с ОМЛ применялось четыре стратегии лечения: протокол AML-BFM 87, протокол AML-Минск 92, протокол ОМЛ ММ-2000 (с ноября 2000 г.), протокол APL для лечения острого промиелоцитарного лейкоза (М3 по ФАБ классификации) (с 1996 г.).

В данном экономическом анализе были учтены прямые медицинские затраты: стоимость госпитализации (койко-дней), лекарственных препаратов и расходуемых материалов (закупочная стоимость, приготовление и введение препарата, лечение побочных реакций, лечение при клинической неэффективности), а также стоимость лабораторных и диагностических исследований.

Прямые медицинские затраты при проведении специального лечения пациентам со злокачественными новообразованиями включали учет следующих параметров:

1)      стоимость койко-дней, проведенных пациентом в стационаре;

2)      стоимость обследования пациента в стационаре (комплекс первичного обследования и обследования на протяжении всего специального лечения);

3)      стоимость цитостатической терапии;

4)      стоимость лучевой терапии;

5)      стоимость хирургических вмешательств;

6)      стоимость сопроводительной терапии;

7)      стоимость терапии осложнений;

8)      стоимость терапии сопутствующих заболеваний.

Расчет себестоимости койко-дней производился с учетом: 1) основной заработной платы исполнителей; 2) отчисления в фонд социальной защиты (35%); 3) отчисления в фонд занятости (1%); 4) амортизации оборудования; 5) накладных расходов. Накладные расходы включали следующие показатели: 1) расходы на питание; 2) оплата транспортных услуг; 3) оплата коммунальных услуг; 4) оплата услуг связи; 5) затраты на канцелярские товары; 6) затраты на стирку белья; 7) затраты на покупку мягкого инвентаря; 8) расходы на командировки; 9) зарплата администрации и вспомогательных подразделений. В расчет стоимости койко-дней входила себестоимость койко-дней, а также налоги в соответствии с действующим законодательством.

Для проведения фармакоэкономического анализа был разработан прейскурант на лабораторно-диагностические услуги, оказываемые лечебным учреждением, а также прейскурант всех видов медикаментозной терапии (стоимость оценивалась в соответствии с закупочной стоимостью препарата в день поступления на аптечный склад лечебного учреждения).

Количество историй болезни, взятых в экономический анализ, представлено в табл.1 (см. бумажную версию журнала).

Учитывая, что проспективный протокол лечения ОМЛ ММ-2000 имеет четыре стратификационные линии, стоимость лечения была рассчитана для всех линий лечения (с транслокацией (8;21), с инверсией 16 хромосомы, с аутологичной трансплантацией костного мозга (ауто-ТКМ), с аллогенной трансплантацией костного мозга (алло-ТКМ).

Для анализа затрат при выполнении различных диагностических мероприятий были выделены основные диагностические блоки исследований: 1) лучевые методы; 2) ультразвуковые и функционально-диагностические; 3) исследования, производимые в клинико-диагностической лаборатории; 4) вирусологические; 5) бактериологические; 6) морфологические/цитологические. В свою очередь исследования, проводимые в клинико-диагностической лаборатории, подразделялись на следующие группы: серологические; гематологические; клинические; биохимические; иммунологические; коагулологические; исследования группы сепарации; цитогенетические; молекулярно-биологические.

В группу сопроводительной терапии вошли подгруппы лекарственных препаратов, перечень которых оговорен в протоколе (формуляре специального лечения): антиэметические, антибактериальные, противовирусные, противогрибковые. В стоимости сопроводительной терапии также учтены затраты на расходные материалы (шприцы, капельницы, перевязочный материал и т.д.) и на инфузионную терапию при введении цитостатических препаратов.

Затраты на медикаментозную терапию осложнений подразделялись на следующие основные группы: 1) стоимость антибактериальной терапии; 2) стоимость противовирусной терапии; 3) стоимость противогрибковой терапии; 4) стоимость антиэметической терапии; 5) стоимость заместительной терапии препаратами крови и кровезаменителей; 6) стоимость колониестимулирующих факторов; 7) стоимость иммуноглобулинов; 8) стоимость других групп препаратов.

Были четко разделены препараты сопроводительной терапии и препараты терапии осложнений. Так, например, внутривенный иммуноглобулин в протоколе специального лечения ОМЛ у детей, получивших трансплантацию костного мозга, являлся препаратом сопроводительной терапии, и его применение было оговорено в стандартах лечения. В то же время, например, стоимость данного препарата у детей с острым промиелоцитарным лейкозом учитывалась в стоимости терапии осложнений.

Расчет прямых медицинских затрат при проведении специального лечения пациента со злокачественным новообразованием (DCi, direct cost of individual) выполнялся по формуле: 

где К — стоимость койко-дней, Д — стоимость диагностического комплекса, Х — стоимость хирургических пособий, Л — стоимость лучевой терапии, Ц — стоимость цитостатической терапии, С — стоимость сопроводительной терапии, О — стоимость терапии осложнений.

Для расчета прямых медицинских затрат для всей когорты пациентов, включенных в исследование, DC суммировались:

Учитывая, что в онкологии дозы цитостатической терапии рассчитываются на площадь поверхности тела пациента, а дозы лекарственной терапии в педиатрии назначаются с учетом веса больного (причем имеется линейная зависимость между весом и площадью тела ребенка при его среднем физическом развитии), с определенной долей приближения стоимость всей лекарственной терапии для детей со злокачественными новообразованиями, приведенная в дальнейших расчетах к площади тела 1 м2, усредняет разброс данных и позволяет сопоставлять средние затраты при различных протоколах лечения. Среднее значение прямых медицинских затрат, стандартизованных по площади тела пациента для компонентов лекарственной терапии (DCSср), рассчитывалось по формуле:

где К — стоимость койко-дней, Д — стоимость диагностического комплекса, Х — стоимость хирургических пособий, Л — стоимость лучевой терапии, Ц — стоимость цитостатической терапии, С — стоимость сопроводительной терапии, О — стоимость терапии осложнений, S — площадь поверхности тела пациента, N — количество пациентов, которые включены в экономический анализ.

Выбранный для экономического анализа временной интервал 1995—2001 гг. дает представление обо всех протоколах специального лечения острого миелобластного лейкоза у детей Республики Беларусь за 12-летний период (с 1990 по 2001 г.). Экономическая значимость протоколов лечения острого миелобластного лейкоза представлена в табл. 2 (см. бумажную версию журнала).

Среднее количество дней госпитализации составило: для протокола AML-BFM 87 — 169; для протокола AML-Минск 92 — 195; для протокола APL — 98; для протокола ОМЛ ММ-2000 (инв.16) — 135; для протокола ОМЛ ММ-2000 (t (8;21)) — 169; для протокола ОМЛ ММ-2000 (с ауто-ТКМ) — 188; для протокола ОМЛ ММ-2000 (с алло-ТКМ) — 159.

Учитывая различия в средней продолжительности лечения в зависимости от протокола, важным показателем сравнительного анализа стоимости специального лечения и планирования объема лекарственной терапии пациентов с онкологическими заболеваниями является экономическая значимость лечения 1 дня (данный параметр включает все структурные компоненты прямых медицинских затрат, необходимых на 1 день терапии). Средние затраты на 1 день терапии представлены в табл. 3 (см. бумажную версию журнала).

Соотношение показателей средней стоимости лечения (без учета площади тела пациента, DCср), средней стоимости лечения с учетом площади тела пациента при расчете лекарственной терапии (DCS ср) и средней стоимости лечения 1 дня с учетом площади тела пациента при расчете лекарственной терапии (DCSср/день) показано на рис. 1 (см. бумажную версию журнала).

Применение формулы (3) имеет значение при достаточно большом разбросе пациентов по возрасту в сравниваемых протоколах лечения, так как можно получить «заниженные» или «завышенные» показатели прямых медицинских затрат при экстраполяции данных на всю когорту, если в группе исследования доминировали пациенты младшей или старшей возрастной группы. При несущественных различиях в когортах пациентов можно пренебречь перерасчетом на площадь поверхности тела пациента и использовать формулу (1). Важную дополнительную информацию о средних расходах на 1 пациента дает расчет стоимости 1 дня терапии, который может быть получен путем деления на среднее количество дней госпитализации пациента.

В структуре элементов терапии осложнений препараты крови и кровезаменителей составляли основную стоимость лечения у детей с острым миелобластным лейкозом (табл. 4, см. бумажную версию журнала). На втором месте в структуре стоимости терапии осложнений у детей с ОМЛ — антибактериальные препараты, на третьем месте в зависимости от стратегии лечения — колониестимулирующие факторы или внутривенный иммуноглобулин.

Стоимость антибактериальной терапии в зависимости от стратегии лечения колебалась от 713 $ США на одного пациента (стратегия протокола ОМЛ ММ-2000 с инверсией 16 хромосомы) до 2693,6 $ США на одного пациента (стратегия протокола ОМЛ ММ-2000 с ауто-ТКМ). Основную стоимость при всех стратегиях лечения составляли карбапенемы, затем следовала группа цефалоспоринов 3-го поколения и ванкомицин (препараты разных групп).

Лабораторно-диагностическое мониторирование протоколов лечения детей с ОМЛ в зависимости от его стратегии составило от 2300 $ США (протоколы AML-BFM 87 и ОМЛ ММ-2000 (с инверсией 16 хромосомы) до 5130 $ США (протокол ОМЛ ММ-2000 (с ауто-ТКМ)). На первом месте — исследования, относящиеся к клинико-диагностической лаборатории, на втором месте — микробиологические исследования, затем следуют функционально-диагностические и вирусологические исследования (табл. 5, см. бумажную версию журнала).

Анализ структуры затрат клинико-диагностической лаборатории показал, что приоритетность расходов зависит от стратегии лечения и типа лейкоза. Так, при выполнении протокола APL (лечение острого промиелоцитарного лейкоза) затраты на проведение коагулологических тестов составили почти 50% от всех затрат, при других видах лечения — 15—25%. Безусловно, при проведении трансплантации костного мозга появились затраты на тесты, проводимые группой сепарации (около 10%). Данного вида затрат нет при проведении других протоколов и стратегий лечения. В структуре затрат на тесты лаборатории обращают на себя внимание расходы на биохимические, иммунологические, гематологические анализы.

Таким образом, создание формуляра (стандартизация) всех видов диагностических услуг и лекарственной терапии при проведении специального лечения пациентам со злокачественными новообразованиями и расчет по этим стандартам средней стоимости лечения вызывает определенные трудности, поскольку в эти стандарты сложно включить весь перечень терапии осложнений. Стоимость терапии осложнений и ее лабораторно-диагностического мониторинга составила 30—40% средней стоимости лечения пациента. К этому следует добавить расходы на дополнительные проводимые пациентом в лечебном учреждении койко-дни, помимо стандартно запланированных по протоколу лечения. Эти проблемы связаны в первую очередь с развитием иммуносупрессивных состояний у пациентов, получающих химиолучевое лечение. На этом фоне присоединяются различные бактериальные, вирусные, грибковые инфекции.

Выделяют базисную стоимость терапии (учет элементов этой терапии и включается в настоящее время в стандарты оказания помощи пациентам со злокачественными новообразованиями) при проведении специального лечения пациентов со злокачественными новообразованиями, которая включает следующие параметры: первичный лабораторно-диагностический комплекс; лабораторно-диагностический комплекс мониторирования заболевания; цитостатическую терапию; сопроводительную терапию; длительность терапии (стоимость койко-дней).

Средняя стоимость терапии, помимо элементов стоимости базисной терапии, включает затраты на терапию осложнений; затраты на терапию сопутствующих заболеваний; затраты на дополнительный лабораторно-диагностический мониторинг развившихся осложнений; затраты на дополнительные дни госпитализации пациента в связи с развившимися осложнениями.

Соотношение базисной и средней стоимости лечения показано на рис.2 (см. бумажную версию журнала).

Реально формируется еще один формуляр: терапия осложнений у иммуносупрессивных пациентов, получающих химиолучевое лечение. Подходы к терапии осложнений у этого контингента отличаются от ведения пациентов с банальными бактериально-вирусными, грибковыми инфекциями без иммуносупрессии.

Структура затрат терапии осложнений является индикатором, с одной стороны, ее переносимости, с другой стороны — анализ этой структуры позволяет рационально подбирать сопроводительную терапию, с тем чтобы снизить риск развития серьезных осложнений.

Анализ стоимости заболевания определил наиболее затратоемкие стратегии в лечении ОМЛ у детей. На сегодняшний день — это стратегия протокола ОМЛ ММ- 2000 с аутологичной трансплантацией костного мозга. Выявлены основные затратоемкие структурные компоненты данного протокола, выработаны рекомендации для снижения стоимости терапии.

Литература 

1. Скоробогатова Е.В., Кравченко Е.Г., Петров О.А. и др. // Гематология и трансфузиология. — 2002. — Т. 47, № 2. — С.24—28.

2. Drummond M., Dubois D., Horisberger B. et al. // Клин. фармакология и терапия. — 2000. — № 9 (4). — С.90—95.

3. Mason J., Eccies M., Freemantle N. et al. // Health Policy. — 1999.— V. 47. —P.37—52.

4. OHE-IFPMA. Health Economic Evaluation Data-base (HEED). — London: Office for Health Economics, 1999.