Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности в европейском регионе. В начале 70-х годов уровень смертности в результате ССЗ в Европе составлял около 500 на 100 тыс. населения. Однако в последующие годы в большинстве стран Западной Европы наблюдалось значительное снижение уровня смертности от ССЗ, в то время как в Восточной Европе этот показатель резко вырос [2]. Многие авторы объясняют высокий уровень смертности в результате ССЗ в восточноевропейских странах нездоровым образом жизни. Имеется в виду распространенность курения, злоупотребление алкоголем, жирная диета и недостаточная физическая активность [4, 6].

Злоупотребление алкоголем и сердечно-сосудистые заболевания. Связь между злоупотреблением алкоголем и смертностью в результате сердечно-сосудистых заболеваний хорошо установлена. Риск развития большинства ССЗ находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя. Алкоголь и его метаболит — ацетальдегид оказывают прямое кардиотоксическое действие и вызывают такие системные эффекты, как гиперлипидемия, дефицит витаминов и белков, нарушение углеводного и минерального обмена [20]. Известно, что острая алкогольная интоксикация способствует функциональным нарушениям в сердечной мышце и приводит к угнетению сократительной функции миокарда. Кроме того, острая алкогольная интоксикация увеличивает концентрацию катехоламинов в плазме и снижает концентрацию калия, что создает предпосылки к фибрилляции желудочков [15]. Хроническая алкогольная интоксикация ассоциируется с высоким риском кардиомиопатии, аритмии, внезапной коронарной смерти [21]. Основными патогенетическими механизмами развития алкогольной кардиомиопатии являются жировая инфильтрация миокарда, а также повреждение саркоплазматического ретикулума и митохондрий, которое приводит к снижению синтеза белка и нарушению энергетического обмена. Существенная роль отводится метаболическим нарушениям, связанным с дефицитом тиамина. При употреблении больших доз алкоголя даже у лиц без клинических признаков заболевания сердца могут наблюдаться нарушения сердечного ритма (чаще всего фибрилляция желудочков) [10]. Этот феномен впервые был описан в 1978 г. и получил название «синдром праздничного сердца». Нарушения ритма могут быть причиной внезапной коронарной смерти. Во многих исследованиях показана линейная взаимосвязь между злоупотреблением алкоголем и высоким кровяным давлением [1]. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, гипертоническая болезнь встречается в 3 раза чаще, чем у трезвенников. Обнаружена корреляция между уровнем потребления алкоголя, активностью гаммаглютамилтранспептидазы и артериальным давлением (АД). Так, систолическое и диастолическое АД возрастает на 1 мм рт. ст. при увеличении потребления алкоголя на 8—10 г в день [9]. В свою очередь гипертоническая болезнь является основным фактором развития геморрагического инсульта. У лиц, потребляющих более 1200 г алкоголя в месяц, внутримозговые и субарахноидальные инсульты встречаются в 4—5 раз чаще, чем у непьющих. 

Французский парадокс. В 1970-х годах в литературе появились данные, свидетельствующие о существовании отрицательной взаимосвязи между потреблением вина и уровнем смертности в результате ССЗ. В работе [13] сделан вывод, что умеренное потребление алкоголя ассоциируется со снижением смертности в результате ИБС. Была описана так называемая U- или J-образная кривая взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя и смертностью в результате ССЗ, которая означает повышенный риск среди абстинентов и чрезмерно пьющих по сравнению с умеренно пьющими. Несмотря на то, что само понятие «умеренно пьющие» подвергалось критике, большинство последующих исследований показало, что потребление 1—3 доз алкоголя в день (одна доза эквивалентна 10 г абсолютного алкоголя) снижает риск ИБС на 20—50%, а инсульта и внезапной коронарной смерти — на 20—30%. Этот феномен получил название «французского парадокса» на том основании, что во Франции по сравнению с другими странами болезни сердца имеют меньшую распространенность, хотя в рационе французов содержится значительное количество жиров. Так, уровень смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний во Франции в 2,5 раза ниже, чем в Великобритании. Причем распространенность курения среди мужчин в обеих странах примерно одинаковая — около 30%. Этот парадокс принято объяснять высоким уровнем потребления французами красного вина [22]. Однако существуют и другие гипотезы, объясняющие низкий уровень сердечно-сосудистой смертности во Франции. Согласно одной из них, тенденция уровня смертности в результате ССЗ тесно связана с тенденцией потребления животных жиров и, соответственно, с уровнем холестерина в плазме. Любопытно, что для этой взаимосвязи был обнаружен эффект временнуго отставания. Так, смертность в результате ИБС среди мужчин в 20 странах в 1992 г. коррелировала с уровнем потребления животных жиров в 1965 г. В 1970 г. уровень холестерина в плазме крови у французов был на 0,6 ммоль/л ниже, чем у англичан. Согласно данным регрессионного анализа, снижение уровня холестерина на 0,6 ммоль/л сопровождается снижением смертности в результате ИБС на 37% [11]. Необходимо отметить, что, несмотря на тенденцию к повышению потребления животных жиров в 70—80-х годах в таких странах, как Франция, Италия, Испания, Япония, после 1980 г. смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний снизилась почти наполовину. В основном это обусловлено популяризацией здорового образа жизни, а также проведением лечебных и профилактических мероприятий. Причем во Франции эти мероприятия проводятся особенно активно. Так, в 1993 г. 34% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, принимали препараты, снижающие уровень холестерина (по сравнению с 4% в Великобритании), 63% — аспирин (по сравнению с 38%), 20% — антикоагулянты (по сравнению с 5%), 48% — β-блокаторы (по сравнению с 20%). Характерно, что страны Европы с различным уровнем потребления алкоголя на душу населения имеют схожие тенденции в уровне смертности в результате ИБС. Этот факт также может свидетельствовать в пользу того, что снижение уровня смертности в результате ССЗ в Европе за последние десятилетия произошло благодаря изменению стиля жизни, а не в результате изменения уровня потребления алкоголя. Более того, в Японии, а также в некоторых развивающихся странах J-образная связь между алкоголем и сердечно-сосудистой смертностью не обнаружена, так как уровень смертности в результате ИБС в этих странах низок.

Популярна гипотеза, объясняющая низкий уровень сердечно-сосудистой смертности во Франции особенностями диеты, которая получила название средиземноморской. Диета состоит из свежих фруктов и овощей, хлеба, картофеля, орехов, рыбы, домашней птицы, 1—4 яиц в неделю. Для подтверждения этой гипотезы были проведены клинические испытания, в которых участвовали две группы пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Контрольная группа получала обычную диету, экспериментальная — средиземноморскую. Уровень потребления алкоголя в обеих группах был примерно одинаковым. Несмотря на одинаковый профиль факторов риска (уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), АД, вес, распространенность курения), количество повторных ИМ в экспериментальной группе снизилось на 70% [19]. 

В последние годы кардиопротективные эффекты алкоголя многими учеными подвергаются сомнению на том основании, что в группу абстинентов, участвующих в исследовании, попадают люди, имеющие плохое здоровье и поэтому воздерживающиеся от употребления алкоголя. В некоторых исследованиях показано, что абстиненты имеют такие характеристики, предрасполагающие к болезненности, как более низкий уровень социализации, большая распространенность психологических проблем. В то же время исследования на сибсах продемонстрировали, что абстиненты имеют более высокий риск смертности, чем их братья, употребляющие алкоголь в небольших количествах [22]. Важно иметь в виду тот факт, что уровень смертности от всех причин среди мужчин во Франции и Великобритании приблизительно одинаковый. Это объясняется тем, что уровень связанной с алкоголем смертности во Франции настолько высок, что он нивелирует кардиопротективные эффекты. Напротив, смертность от всех причин среди француженок на треть ниже по сравнению с британскими женщинами вследствие умеренного потребления алкоголя, а также низкого уровня распространения курения.

Физиологические механизмы кардиопротективных эффектов алкоголя. Общепризнанным является мнение, что кардиопротективные эффекты малых доз алкоголя связаны с его способностью снижать в плазме крови уровни холестерина и ЛПНП. Эта фракция липидов играет основную роль в транспорте холестерина в сосудистую стенку. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) обладают антиатерогенным действием, удаляя холестерин из стенок сосудов. Алкоголь в небольших дозах усиливает данный эффект. Считается, что около 50% кардиопротективных эффектов алкоголя опосредовано этими механизмами [17], остальные связаны с антиагрегантными и фибринолитическими свойствами алкоголя. Так, было показано, что алкоголь в малых дозах снижает уровень фибриногена, тканевого активатора плазминогена, а также агрегацию тромбоцитов [18]. Эти механизмы являются биологической базой кардиопротективных эффектов алкоголя.

Взаимосвязь ССЗ с видами алкогольных напитков. Большинство экологических исследований показывает, что вино обладает более выраженным кардиопротективным эффектом, чем пиво и водка. Однако эти исследования имеют определенные ограничения. В некоторых странах небольшая часть населения может потреблять большую часть определенного вида алкогольных напитков, поэтому низкий или средний уровень потребления алкоголя на душу населения может маскировать употребление больших количеств алкоголя небольшой частью населения. Оценка взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя и уровнем смертности в результате ССЗ на популяционном уровне затруднена еще и тем обстоятельством, что на уровень этого вида смертности оказывают влияние многие другие факторы, такие как курение, диета. Тем не менее существуют по крайней мере три предположения, почему вино обладает более выраженными полезными эффектами по сравнению с другими видами алкогольных напитков.

1. В вине кроме алкоголя содержится много потенциально полезных веществ. Специфические кардиопротективные эффекты красного вина связывают с имеющимися в нем полифенолами, которые обладают антиоксидантными, сосудорасширяющими свойствами, а также стимулируют антиагрегантные механизмы [7]. Известно, что продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) являются одним из факторов атерогенеза. При ИБС содержание продуктов ПОЛ в плазме крови почти в два раза выше по сравнению с нормой. С другой стороны, есть данные, согласно которым белое вино не уступает красному по кардиопротективному эффекту.

2. Паттерн потребления вина (т.е. то, как часто употребляется вино, в какой дозе, в каком социальном контексте) может отличаться от паттерна потребления других алкогольных напитков. Так, в странах Средиземноморья, где уровень ССЗ низок, вино принято употреблять вместе с пищей, в то время как в странах Северной Европы, где уровень ССЗ высок, употребляют большие дозы крепких спиртных напитков периодически по различным социальным поводам.

3. Потребители вина могут отличаться от потребителей других алкогольных продуктов. Например, в США потребители вина имеют более высокий социально-экономический статус, ведут более здоровый образ жизни и имеют лучший доступ к системе здравоохранения.

Однако многие эпидемиологические исследования свидетельствуют, что не только вино, но и другие алкогольные напитки снижают риск ИБС. Так, 4 из 10 проспективных исследований выявили обратную взаимосвязь между потреблением вина и уровнем смертности в результате ИБС, 4 обнаружили такую связь для пива и 4 — для водки [16]. Характерно, что в этих исследованиях только один вид алкогольного напитка значительно ассоциировался со снижением риска ИБС и обычно потреблялся большинством населения. Так, во Франции и Италии, где преимущественно потребляют вино, выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем его потребления и уровнем смертности в результате ИБС, в то время как в Чехии и Германии (Бавария), где основная часть населения употребляет пиво, такая взаимосвязь была показана для пива. Эти исследования могут служить подтверждением того, что значительная часть кардиопротективных эффектов связана непосредственно с алкоголем, а не с другими компонентами, содержащимися в алкогольных напитках.

В некоторых исследованиях было продемонстрировано отсутствие кардиопротективных эффектов алкоголя на популяционном уровне. Так, анализ временных серий, основанный на данных официальной статистики из 14 стран Европы за 1950—1995 гг., не выявил какой-либо взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя на душу населения и уровнем ИБС [8].   

Паттерн потребления. Исследователи, принимавшие во внимание характер потребления алкоголя, обнаруживали повышение риска сердечно-сосудистой смертности в тех случаях, когда алкоголь употреблялся периодически в больших дозах. В странах, где преобладает такой паттерн потребления алкоголя, установлена линейная позитивная взаимосвязь между уровнем потребления алкоголя на душу населения и уровнем смертности в результате ИБС [12]. Косвенным подтверждением этого является тот факт, что в России максимальное количество смертей в результате ССЗ и отравлений алкоголем приходится на субботу, воскресенье и понедельник [5]. Кроме паттерна потребления алкоголя, когда большая его часть потребляется в выходные дни, сложно найти другие объяснения данному факту. По крайней мере, это невозможно связать с традиционными факторами риска, такими как курение или богатая животными жирами диета. Физиологические исследования также показывают существенную разницу между эффектами потребления небольших доз алкоголя и периодического употребления больших доз алкоголя. Большие дозы алкоголя вызывают повышение в плазме крови уровня ЛПНП, которые обладают атерогенным действием и повышают риск тромбоза. Кроме того, такой паттерн потребления алкоголя приводит к гистологическим изменениям в миокарде и проводящей системе, что предрасполагает к фибрилляции желудочков [14].

Общие выводы. Накопленные за последнее время данные породили дилемму относительно использования потенциально полезных эффектов небольших доз алкоголя, с одной стороны, и снижением огромного вреда, который приносит неумеренное потребление алкоголя, — с другой. Каковы же рекомендации общественного здравоохранения, исходя из современных представлений об этой фундаментальной проблеме?

J-образная кривая риска предполагает наличие определенного оптимального уровня потребления, при котором реализуются кардиопротективные эффекты, а риск связанных с алкоголем проблем минимален. Как показывают исследования, самое большое снижение риска по сравнению с трезвостью возможно на очень низком уровне потребления — от одной до двух доз в день. Дальнейшее повышение потребления алкоголя повышает риск различных неблагоприятных последствий. Из опросов населения известно, что потребление одной дозы алкоголя в день встречается очень редко, поэтому рекомендация употреблять алкоголь с целью снижения риска ИБС может стимулировать рост уровня его потребления. Так, например, появление в средствах массовой информации сообщений о кардиопротективных эффектах красного вина привело к резкому повышению уровня его продажи в США. Необходимо иметь в виду, что J-образная связь между потреблением алкоголя и общей смертностью была показана для пожилых мужчин, в то время как для молодых групп населения эта связь является линейной. Дело в том, что наиболее частыми причинами смерти в молодом возрасте являются несчастные случаи и отравления, в то время как в старших возрастных группах главной причиной смертности становятся ССЗ. Так, например, среди мужчин старше 56 лет 47% смертности составляют ССЗ и только 10% — состояния, потенциально связанные с алкоголем. В этой возрастной группе одна доза алкоголя в день ассоциируется со снижением общей смертности на 29%. И наоборот, среди лиц молодого возраста умеренное потребление алкоголя ассоциируется с 30—50%-ным увеличением смертности от всех причин [3]. Таким образом, поскольку большинство исследований показывает, что для риска возникновения связанных с алкоголем проблем не существует четкого нижнего предела, польза от алкоголя может превосходить вред у лиц мужского пола старше 40 лет и у женщин старше 50 лет. Поэтому основной рекомендацией для безопасного потребления алкоголя может стать слоган «чем меньше, тем лучше». Снижение риска ССЗ возможно альтернативными способами.

Литература 

1.       Arkwright P., Beilin L., Vandongen J. et al. // Austr. & New Zeal. J. Medicine. — 1984. — V. 14. — P. 463—469.

2.       Bobak M., Marmot M. // European Health Policy Conference: Opportunities for the future. —Copenhagen, 1994. — V. 5. — P. 8.

3.       Bovet P., Paccaud F. // Intern. J. Epidemiol. — 2001. — V.30. — P.734—737.

4.       Britton A., McKee M. // J. Epidemiol. & Commun. Health. — 2000. — V.54, N 5. — P. 328—332.

5.       Chenet L., McKee M., Leon D. et al. // J. Epidemiol. & Commun. Health. — 2000. — V. 52. — P. 772—774.

6.       Cockerhman W.C. // Soc. Sci. Med. — 2000. — V.51(9). — P. 1313—1324.

7.       Das D. K., Satom M., Ray P.S. // Drug Exp. & Clin. Res. — 1999. — V.25, N 2—3. — P.115—120.

8.       Hemstrom O. // Addiction. — 2001. — V.96. — P. 93—112.

9.       Kamisima H. // J. Public Health Pract. — 1987. — V.51, N 9. — P.655—660.

10.     Kupari M., Koskinen P. // Alcohol and cardiovascular diseases. — 1998. — P. 68—79.

11.     Law M., Wald N. // Brit. Med. J. — 1999. — V.318. — P.1472—1480.

12.     Leon D.A. et al. // Lancet. — 1998. — V. 350. — P. 383—388.

13.     Marmot M.G. // Intern. J. Epidemiol. — 2001. — V.30. — P. 729—734.

14.     McKee M., Britton A. // J. Royal Soc. Medicine. — 1998. — V.91. — P.402—407.

15.     Metsanen H. et al. // Pharmacol. & Toxicol. — 1990. — V.67, N 1. — P.2.

16.     Rimm E.B., Klatsky A., Grobbee D., Stampfer M.L. // Brit. Med. J. — 1999.— V.312. — P. 731—736.

17.     Rotondo S. et al. // Ital. Heart J. — 2001. — V.2 (1). — P. 1—8.

18.     Ruf J.C. // Drug Exp. & Clin. Res. — 1999. — V. 25, N 2—3. — P. 125—131.

19.     Stampfer M., Rimm E. // Intern. J. Epidemiol. — 1999. — V.318. — P.1471—1480.

20.     Turnet Ch., Anderson P. // Brit. J. Addiction. — 1990. — V. 85, N 7. — P.851—853.

21.     Vikhert A. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1986. — V.8, N 1. — P.3—11.

22.     Wu C. // Sci. News. — 1999. — N 10. — P. 10.