Здравоохранение, медицинская наука и промышленность XXI в. предоставляют практикующим врачам принципиально новые медицинские технологии, лекарственные средства, медицинские приборы, инструментарий и устройства, что, казалось бы, должно существенным образом повлиять на конечные показатели здоровья населения: смертность, заболеваемость, инвалидность. Многие страны из года в год увеличивают расходы на здравоохранение, однако должной отдачи от этих вложений нет. Практика показывает, что увеличение объема финансирования, выделяемого на здравоохранение, способствует улучшению качества и доступности медицинской помощи, однако величина средств, выделяемых на здравоохранение, не всегда коррелирует с конечным показателем эффективности здравоохранения — уровнем здоровья населения.

В рамках демографического перехода к современному способу воспроизводства населения происходит реструктуризация патологии: нарастают ресурсоемкие нозологические формы (в первую очередь хронические заболевания), снижается удельный вес патологий, лечение и профилактика которых требуют гораздо меньших затрат [24]. Эти и другие причины (инфляция, внедрение новых, более дорогих технологий и медикаментов) обусловливают рост расходов на здравоохранение, выражающийся в его увеличении на 1% ВВП каждое десятилетие. Так, если в 20-е годы XX в. цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7—1,2% ВВП, то в настоящее время в странах Европы эти затраты составили уже 7—9%, а в США — около 15% [24].

Некоторым государствам в результате проведенных реформ в сфере здравоохранения (внедрение стандартов лечения, переход к гарантированным объемам бесплатной помощи, контроль за расходами) удалось на несколько лет стабилизировать расходы на эту отрасль. Однако в 2004 г. США будут вынуждены увеличить расходы на здравоохранение до 16% ВВП, а Швеция — до 10% ВВП. Другие страны демонстрируют похожую картину потребности в увеличении расходов на здравоохранение, но не все могут себе это позволить. Можно предположить, что общество, не имеющее возможности вкладывать значительные средства на развитие здравоохранения и охрану здоровья граждан, не может иметь здоровое население («больная экономика — больное общество»).

В то же время эффективность здравоохранения (отношение результатов к затратам) по мере увеличения выделяемых на него средств продолжает снижаться. Так, если в начале XX в. (до 20-х годов) увеличение расходов на здравоохранение на 10% обусловило увеличение показателей общественного здоровья на 12%, то в дальнейшем это соотношение постоянно уменьшалось, и в 80-е годы увеличение затрат на здравоохранение на те же 10% приводило в развитых странах к улучшению общественного здоровья лишь на 1,8% [10]. Более того, известно, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает никаких конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции. Другими словами, рост расходов на здравоохранение уже не приводит к параллельному улучшению здоровья населения. Это подтверждает мысль о том, что традиционная система здравоохранения во многом исчерпала свои возможности, и необходимо ее реформировать.

На постоянный рост средств, требуемых для здравоохранения, влияют следующие факторы:

—      демографические: снижение рождаемости, постарение населения;

—      рост реального объема медицинских услуг;

—      внедрение новых, более дорогих медицинских технологий и медикаментов;

—      инфляция (особенно интенсивная в сфере медицинского обслуживания);

—      расширение прав пациентов, повышение заинтересованности граждан в собственном здоровье;

—      стремление медицинского персонала, работающего в условиях оплаты труда, зависящей от объема выполненной работы, к назначению дорогостоящих лекарств, не всегда целесообразных дорогостоящих операций и процедур;

—      расширение бюрократического аппарата в системе здравоохранения;

—      прямая утечка средств и их использование не по назначению;

—      применение в здравоохранении высокозатратных и малоэффективных технологий, в том числе управленческих.

Тем не менее для нормального функционирования медицины ВОЗ рекомендует выделять как минимально необходимую величину 6—8% от валового внутреннего продукта при бюджетном финансировании в развитых государствах и не менее 5% ВВП в развивающихся странах [6]. Считается, что при ВВП порядка 2500 долл. США на душу населения и затратах на здравоохранение в объеме 80 долл. США на одного человека можно обеспечить большинство (если не все) потребностей основных служб медико-санитарной помощи [25].

Беларусь по этим параметрам относится к группе стран, в которых при определенных условиях реформирования здравоохранения вполне достижим достаточно высокий его уровень. Однако эффективность здравоохранения в нашей республике ни в коей мере нельзя сравнивать с Германией, Швецией, США, Великобританией и другими странами. Сравнительный анализ эффективности систем здравоохранения правомочен только в рамках тех стран, в которых на здравоохранение выделяются средства, сопоставимые по объему ВВП и уровню финансирования на душу населения. Более того, можно предположить, что системы здравоохранения, эффективные в странах при уровне финансирования здравоохранения более 8 —10% ВВП и более 1000 $ на душу населения, будут менее эффективными только по причине меньшего объема финансирования в тех странах, где уровень финансирования менее 5—6% ВВП и 100 $ на душу населения (как, например, в странах СНГ).

Отсутствие улучшения показателей общественного здоровья при достижении определенного уровня финансирования здравоохранения (свыше 12% ВВП) косвенно свидетельствует о том, что система здравоохранения не может полностью контролировать уровень общественного здоровья, поскольку медицина может обеспечить лечение заболевания, но изначально здоровья она не дает.

Еще в 70-х годах Ю.П. Лисицыным [14] было установлено, что важнейшим фактором, определяющим здоровье населения, является образ жизни (удельный вес его превышает 50% в ряду всех факторов). Далее следуют экологическая ситуация (20—25%) и наследственная обусловленность (15—20%). На долю системы здравоохранения приходится не более 10%. При этом вклад различных факторов в возникновение заболеваний существенно колеблется (табл. 1, см. бумажную версию журнала).

В последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что здравоохранение оказывает более существенное влияние на общественное здоровье, чем считалось раньше (8—10%). Это позволяет определить уровень влияния здравоохранения, включая опосредованное воздействие на наследственность, образ жизни, питание и факторы окружающей среды, в пределах 30—35% всего объема факторов [24]. Роль здравоохранения достаточно высока именно в управляемых факторах: образ и условия жизни, наследственно-генетические факторы. Это тем более актуально, поскольку зачастую аргументы, призывающие к снижению финансирования здравоохранения, базируются на тезисе о том, что здравоохранение в незначительной степени влияет на здоровье населения.

В соответствии с международными требованиями под здоровьем понимается не только отсутствие физических недостатков, но и полное психическое и социальное благополучие человека. Поэтому программа перестройки здравоохранения должна учитывать все факторы, оказывающие воздействие на здоровье населения: вклад медицины — не менее 10%; образ жизни — 50%; наследственность — 20%; состояние окружающей среды — 20%. Состояние общественного здоровья во многом зависит от эффективности организационной структуры, объединяющей в одно целое все компоненты, определяющие уровень здоровья популяции [18].

Поскольку множество важных факторов, влияющих на состояние здоровья, лежит вне сферы здравоохранения (окружающая среда, образ жизни, социально-экономические и генетические предпосылки), политика здравоохранения должна рассматриваться как политика правительства страны, а не только одного министерства. В то же время Министерство здравоохранения имеет во много раз превышающую его полномочия ответственность за здоровье нации.

Большинство экономически развитых стран перешло к реформированию всей системы охраны здоровья, а не только служб здравоохранения. Это обусловлено тем, что средства следует вкладывать не в систему оказания медицинской помощи, а преимущественно в систему профилактики заболеваний. Данные мероприятия эффективны только при условии совместных координированных усилий всего общества, что обозначается термином «общественное здравоохранение» [1]. Так, в России в 2004 г. Министерство здравоохранения, Министерство социальной защиты, Министерство туризма и спорта объединены в единое ведомство, а функции контроля и функции правотворческой деятельности разделены между федеральными службами и федеральными агентствами. (В структуру Министерства здравоохранения и социального развития РФ вошли: 1) федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2) федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; 3) федеральная служба по труду и занятости; 4) федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию; 5) федеральное агентство по физической культуре, спорту и туризму.)

В большинстве стран признают, что, поскольку система здравоохранения может быть ненасытной в своих потребностях, государство больше не в состоянии выделять бюджетные средства на цели здравоохранения в прежних масштабах. Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. По мнению Н.Ф. Герасименко [6], «здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны». Однако даже на уровне индивидуального поведения «здоровье» занимает третье по значимости место в системе ценностей личности после «работы» и «семьи». При этом оказалось, что здоровье имеет не самостоятельную ценность, а рассматривается как средство достижения других целей, например получения более высокого дохода, строительства квартиры и т.д. Подобное поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье в таких условиях становится своего рода разменной монетой, предметом достаточно жесткой эксплуатации [11]. Государственные структуры ряда стран стараются переложить (в виде соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования) стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны здоровья и приобрели стимул: а) к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений; б) к ведению более здорового образа жизни. Такой подход призван способствовать пониманию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений. Во многих развитых странах определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства.

Поскольку многие государства уже исчерпали (или близки к этому) возможности увеличения ассигнования на здравоохранение, дополнительные средства для здравоохранения поступают из внебюджетных источников, главным образом из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Таким образом, общественное здоровье более чем на 85% зависит не от системы здравоохранения и уровня его финансирования, а от ряда социально-экономических факторов и политики государства в сфере охраны здоровья граждан. При этом доминирующий вклад как в общественное здоровье, так и в здоровье отдельных людей вносят национальное благосостояние и благосостояние граждан. Эти показатели являются по существу кумулирующими, определяющими образ жизни, питание, уровень образования, доступ к услугам здравоохранения и т.д.

По данным экспертов ВОЗ, повышение на 1000 долл. США доли валового национального продукта, приходящегося на одного жителя, увеличивает среднюю продолжительность жизни на 0,5 года, а увеличение дохода на 1000 долл. США — на 1 год [4]. Можно предположить, что в Беларуси этот эффект достигается увеличением заработной платы на 30—40 $ в месяц. То есть национальное, а тем более личное благосостояние определяет уровень общественного здоровья в большей степени, чем многие другие факторы.

Полагают, что разрыв в уровне здоровья между странами Центральной и Восточной Европы и ЕЭС на 50% обусловлен различиями в материальном благосостоянии общества, на 30% — факторами риска, связанными с образом жизни, на 10% — загрязнением окружающей среды, и лишь 10% можно отнести на счет различий в медицинском обслуживании [29].

Хотя в Конституциях многих стран декларируется тезис о том, что все граждане имеют равный доступ к системам здравоохранения, а вклад граждан в общественное благосостояние не должен определять для него доступность здравоохранения, в реальности главные факторы, определяющие здоровье, в любом обществе распределяются не по принципу всеобщего равенства. В развитых странах разница в продолжительности жизни между высшим и низшим классами составляет 5 лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни [13].

В Великобритании из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения [23]. В Японии лица старше 70 лет составляют 10% общей численности населения, а потребляют 30% затрат на медицинское обслуживание [7]. Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость, с одной стороны, государственного регулирования, с другой — перераспределения бюджета здравоохранения на основе принципа общественной солидарности в пользу наиболее нуждающихся — детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами.

В сложившихся условиях в экономически развитых странах наблюдается 6—10-кратный разрыв в среднедушевых доходах крайних в социально-экономическом отношении групп населения. Разница в крайних показателях здоровья достигает 3—4-кратных размеров. Лица с меньшими доходами чаще болеют, у них выше смертность, они больше нуждаются в медицинской помощи. Так, в Австралии среди мужчин высшего и низшего социальных классов уровень преждевременной смертности у последних выше в 1,5 раза в связи со злокачественными заболеваниями и болезнями сердечно-сосудистой системы, в 4,9 раза — с психическими расстройствами, в 4 раза — с болезнями нервной системы и органов чувств, в 3,1 раза — с болезнями органов дыхания, в 1,6 раза — с болезнями мочеполовой системы и в 2,9 раза — в связи с несчастными случаями [26].

Каждый восьмой американец живет в семье с доходом ниже федерального уровня бедности. Уровень смертности в этой группе населения вдвое выше, чем у населения с доходом выше прожиточного минимума. Частота ограничения основной деятельности из-за болезни в группах населения с низким доходом или низким социально-экономическим статусом почти в 2 раза выше, чем в группах с высоким уровнем доходов [27].

В современных условиях все более существенным социально-экономическим фактором, влияющим на показатели здоровья, становится принадлежность к определенному полу. Средняя продолжительность жизни мужчин короче в основном за счет высокой преждевременной смертности в связи с травмами, болезнями системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения. В трудоспособном возрасте показатели смертности мужчин от всех причин в 4,6 раза выше, чем женщин, причем от болезней органов дыхания — в 7 раз, болезней системы кровообращения — в 5,3 раза, от несчастных случаев, травм и отравлений — в 5,6 раза [5]. В Австралии обращаемость за медицинской помощью женщин несколько выше, чем у мужчин; смертность в целом и от отдельных причин выше среди мужчин: от ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований — на 30%, от травм и хронических болезней легких — в 2—3 раза [26]. Превышение продолжительности жизни женщин в пределах 2—3 лет объяснимо с точки зрения более высокой биологической устойчивости организма матери. Потери мужчин в основном связывают с особенностями их ролевых функций, ответственностью за семью в период сложных социально-экономических преобразований, участившимися разрывами брачных отношений, работой в более тяжелых, чем у женщин, условиях труда, попытками разрешения семейных и социально-экономических конфликтов с помощью алкоголя и с ростом на этой почве количества самоубийств и других травмогенных ситуаций [17].

Среди социально-экономических характеристик, определяющих здоровье населения, существенное значение имеет уровень образования как совокупный показатель, включающий, как правило, профиль занятия, материальный достаток, общую и гигиеническую культуру, способность к восприятию рекомендаций в области образа жизни и необходимой медицинской помощи. Так, в Москве смертность среди лиц физического труда была в 1,9 раза выше, чем среди лиц умственного труда [3]. В Финляндии, по материалам 5-летнего наблюдения, относительный риск хронических болезней среди рабочих-мужчин по сравнению со служащими был выше в 1,5 раза, а среди женщин — в 1,9 раза. В странах, где более 90% женщин грамотны, показатель младенческой смертности в три и более раз ниже, чем в странах, где уровень грамотности женщин составляет менее 35% [16].

По данным Л.В. Стекольщикова [19], миграция в город значительно увеличивает заболеваемость бывших сельских жителей. В основном это рост болезней органов дыхания, психических расстройств, болезней нервной системы и органов чувств, костно-мышечной системы и соединительной ткани. Исследования международной миграции работающих также свидетельствуют о ее тяжелых последствиях для здоровья людей [28]. В Англии и Уэльсе даже среди иммигрантов высших социальных слоев смертность на 20—30% превышала средний для страны уровень у выходцев из Индии и Пакистана, на 50—80% — у выходцев из Африки и в 1,6—2,7 раза — у выходцев из Вест-Индии.

Существенный разрыв по показателям общественного здоровья между странами Севера и Юга объясняется не столько разницей в уровне систем здравоохранения, сколько тем, что соотношение ВВП между странами Севера и Юга ориентировочно составляет 4:1 (в пересчете на душу населения — приблизительно 20:1), разрыв в темпах образования находится в пределах одного поколения (30 лет), а в уровне индустриального развития составляет приблизительно 100 лет [16]. В развивающихся странах снижение показателя смертности связано в основном с улучшением питания населения [16].

Если население с денежными доходами ниже прожиточного минимума обращается в частные учреждения здравоохранения только в случае крайней необходимости, то средний класс — для получения качественной и комфортной медицинской помощи, а богатые — за элитной медицинской помощью. В то же время доля расходов на медицинскую помощь и медикаменты в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (у бедных — 6—7% семейного бюджета, у богатых — не более 3,5 — 4,5%, хотя в абсолютных цифрах эти расходы многократно выше) [20].

Таким образом, доход человека и его благосостояние посредством многих факторов определяют здоровье в большей мере, чем доступ к системам здравоохранения [13]. В то же время все чаще проявляется и обратная тенденция: люди, достигнув материального достатка или превысив его, ведут образ жизни, часто разрушительный для здоровья.

Хотя в учреждениях здравоохранения США насчитывается в два с лишним раза меньше, чем в странах СНГ, больничных коек, врачей и т.д., уровень финансирования здравоохранения как в процентах ВВП, так и в расходах на душу населения в несколько раз выше. Речь идет о принципиально ином характере организации, интенсификации, индустриализации, информатизации здравоохранения в развитых странах. Так, в Германии лечение трех тяжелобольных осуществляют семь медицинских работников (врач, помощник врача, биофизик, три медсестры, помощник медсестры) в палатах, хорошо оснащенных жизнеобеспечивающей аппаратурой.

Учитывая, что физический объем медицинских услуг должен уже в ближайшие годы многократно возрасти, государство вряд ли сможет обеспечить пропорциональный ему рост объемов финансирования. Поэтому с интенсификацией связано и решение поставленной в Концепции развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003—2007 гг. задачи повышения эффективности использования в здравоохранении экономических ресурсов.

Нами проведен сравнительный анализ финансирования здравоохранения, показателей общественного здоровья и благосостояния различных стран (СНГ, развитых и развивающихся) (табл. 2—4, см. бумажную версию журнала).

Об уровне благосостояния нации судили по ВВП на душу населения и индексу развития человеческого потенциала, рассчитываемому по показателям ожидаемой продолжительности жизни, индексу ВВП и индексу образования. Уровень финансирования здравоохранения оценивался по проценту ВВП, выделяемому на здравоохранение, а также по сумме средств, приходящихся на одного жителя. Общественное здоровье нации оценивали по показателям смертности, младенческой смертности, рождаемости, естественному приросту населения, ожидаемой продолжительности жизни при рождении, ожидаемой продолжительности здоровой жизни (индекс HALE), обобщенному показателю потерь здоровья [22].

Следует отметить, что оценка финансовых показателей в долларах США дает искаженное представление о реальной картине, поскольку покупательская способность национальных валют существенно отличается от их официального курса, что завышает финансовые показатели США и других стран, валюта которых ориентирована на доллары США. К сожалению, в научной и даже справочной литературе не всегда указывается, проведена ли корректировка на паритет покупательской способности национальной валюты по отношению к доллару США. В результате по разным источникам одни и те же страны имеют данные, отличающиеся в несколько раз. Международные сопоставления показали [12], что если выразить физические объемы потребляемых населением (на душу населения) товаров и услуг по группе «Медицинское обслуживание» в единых сопоставимых ценах и отнести полученные значения к величинам ВВП, также выраженным в сопоставимых ценах, то распределение стран будет иным, нежели распределение при исчислении по доле медицинского обслуживания в ВВП в национальной валюте.

Точно так же не всегда приводится расшифровка средств, выделяемых здравоохранению, по источникам финансирования (бюджет, платные услуги, обязательное медицинское страхование). Так, например, ошибочно считается, что США выделяют на здравоохранение существенно больше других стран.

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что США из бюджетных средств финансируют здравоохранение в размере 5,7% ВВП и по этому показателю существенно уступают Германии (7,9%), Франции (7,3%), Дании (6,9%), Швеции, Канаде, Чехии (по 6,6%), Нидерландам и Израилю (по 6,0%), Австралии (5,9%), Великобритании (5,8%). Самые большие источники внебюджетного финансирования (обязательное и добровольное медицинское страхование, благотворительные фонды и др.) характерны для США (7,1% ВВП), Армении (4,2%), Индии (4,2%), Израиля (3,6%), Китая (3,0%).

В России основным источником финансирования здравоохранения является бюджет (62%) с соотношением долей федерального и территориального бюджета 1:8; около четверти средств приходится на фонды обязательного медицинского страхования. В структуре затрат учреждений здравоохранения РФ преобладают расходы на зарплату и начисления на нее — 45,2%. Далее следуют расходы на медикаменты — 21,0%, питание — 7,5%, коммунальные платежи — 5%, оборудование — 2,8%, капитальный ремонт — 1,7%, мягкий инвентарь — 0,2%, прочие расходы — 16,6% (1997 г.) [21].

Однако истинное значение для финансирования здравоохранения имеет не процент ВВП, который в различных странах не равноценен, а реальная сумма средств, приходящаяся на одного жителя. Так, все страны СНГ выделяют на здравоохранение менее 100 долл. США в расчете на одного жителя, а с учетом паритета покупательской способности — не более 500 долл. США. Несколько большие суммы расходуют на здравоохранение страны Восточной и Центральной Европы. От 1000 до 2000 долл. США на одного жителя в год выделяют Великобритания, Израиль, Испания, Италия, Канада, Финляндия. От 2000 до 4000 долл. США на финансирование здравоохранения выделяют Германия, Дания, Нидерланды, США, Франция, Швеция, Япония (табл. 2).

По уровню благосостояния нации, определяемому через общий объем ВВП на душу населения, среди стран СНГ только Беларусь, Россия, Казахстан и Туркменистан превышают порог 5000 долл. США в год на одного жителя. К странам, у которых общий объем ВВП превышает 20000 долл. США на одного жителя, относятся Австрия, Великобритания, Германия, Дания, Италия, Канада, Нидерланды, США, Финляндия, Франция, Швеция, Япония.

По индексу развития человеческого потенциала все страны принято делить на три группы: страны с высоким уровнем развития человеческого потенциала (индекс от 1,0 до 0,800), со средним уровнем (от 0,799 до 0,500) и с низким уровнем (от 0,499 и ниже) [9].

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в странах с высоким, средним и низким уровнем человеческого потенциала составляла в 2000 г. в среднем 77,4; 67,1; 52,9 года соответственно, а в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода — 78,2; 69,7; 59,7 года [9]. Младенческая смертность в странах с высоким, средним и низким уровнем человеческого потенциала составляла в 2000 г. в среднем 7,0; 46,0; 99,0 на 1000 живорожденных соответственно, а в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода — 6,0; 31,0 и 80 на 1000 живорожденных. Таким образом, данные, приведенные в «Докладе о развитии человека за 2002 г.» [9], свидетельствуют о том, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении находится в прямой, а младенческая смертность — в обратной зависимости от уровня благосостояния нации и уровня человеческого потенциала (рис. 3). При этом в странах с высоким уровнем дохода ожидаемая продолжительность жизни при рождении на 18,5 года больше, чем в странах с низким уровнем дохода.

Сравнительный анализ показателей общественного здоровья и финансирования здравоохранения в европейских странах продемонстрировал (табл. 4), что с увеличением уровня финансирования здравоохранения (в процентах ВВП и в денежном выражении на душу населения), благосостояния населения и индекса развития человеческого потенциала растет ожидаемая продолжительность жизни при рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, существенно снижается младенческая смертность. Если принять показатели общественного здоровья Японии за 100% (как эталонные, приближающиеся к предельно достижимым в связи с биологическими (видовыми) особенностями человеческого организма), то показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении в странах Западной Европы будут на 3—5% ниже, в странах ЦВЕ — еще примерно на 8—10% ниже и в странах СНГ — еще примерно на 8—10% ниже.

Данные табл. 4 свидетельствуют о том, что странам СНГ для достижения показателей общественного здоровья стран ЦВЕ требуется увеличение финансирования здравоохранения на 28% (по отношению к проценту ВВП) и в 7 раз (в долларах США на душу населения) и рост благосостояния в среднем в 2,4 раза. Следующий шаг — достижение уровня общественного здоровья стран Западной Европы — требует еще большего финансирования: увеличения процента ВВП, выделяемого на здравоохранение, в среднем на 80%, а в денежном выражении на душу населения — в 60 раз (с 32,8 до 1992 долл. США) и благосостояния в среднем в 6,6 раза (с 3796 до 25084 долл. США). Следует отметить, что, поскольку Беларусь наиболее благополучная в СНГ страна по уровню здравоохранения, ей для достижения высокого уровня общественного здоровья населения требуется не столь существенное увеличение финансирования, как другим странам Содружества.

Отметим, что многие страны Западной Европы, Северной Америки, Япония практически уже достигли предельно возможного уровня общественного здоровья, главным образом по биологическим возможностям человеческого организма. В настоящее время трудно предположить, что в какой-либо стране вероятно достижение средней продолжительности жизни более 85 лет, даже при условии дальнейшего увеличения расходов на охрану здоровья и роста благосостояния.

Сравнительный анализ данных, представленных в табл. 2—4, демонстрирует, что показатели общественного здоровья слабо коррелируют с процентом ВВП, выделяемым на здравоохранение. Значительно большее влияние на показатели общественного здоровья оказывают величина средств, выделяемых на здравоохранение в расчете на одного жителя, выраженная в реальных деньгах, а также уровень национального благосостояния и благосостояния граждан, выраженный через общий объем ВВП на душу населения. Страны, имеющие ВВП свыше 20000 долл. США в год на душу населения, из которых свыше 1000 долл. выделяется на здравоохранение, имеют достаточно высокие показатели общественного здоровья.

Таким образом, при высоком уровне ВВП в денежном выражении достаточно 5% ВВП для высокого уровня финансирования здравоохранения. Анализ показывает, что 9—10% ВВП, выделяемых на здравоохранение, вполне достаточно для обеспечения высокого уровня медицинской помощи и организации национальной системы здравоохранения. Затраты на здравоохранение свыше 10—12% ВВП будут менее эффективными. Следует согласиться с некоторыми исследователями, считающими, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не даст никаких конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции. Можно предположить, что эффективность вложения средств в здравоохранение описывается логистической кривой, в соответствии с которой при достижении 12% ВВП наступает эффект сатурации эффективности здравоохранения, т.е. эффективность здравоохранения как системы уже не повышается, несмотря на увеличение финансовых средств, выделяемых на здравоохранение (рисунок, см. бумажную версию журнала). При этом каждая страна в зависимости от системы организации здравоохранения, уровня технологичности медицинской помощи имеет свой оптимум эффективности в расчете на 1% ВВП, вкладываемый в здравоохранение. Обычно этот оптимум финансирования лежит в пределах от 5 до 8% ВВП. В соответствии с функцией логистической кривой увеличение ВВП, выделяемого на здравоохранение, свыше 8% вызывает несущественное повышение эффективности здравоохранения, в то время как уменьшение средств, выделяемых на здравоохранение, менее 5% ВВП резко снижает эффективность здравоохранения и существенно отражается на показателях здоровья населения. В то же время следует признать, что каждая страна в соответствии с действующей системой организации здравоохранения, системой ресурсосберегающих технологий может иметь свой предел сатурации эффективности. Если для одних стран это 12% ВВП, то для большинства государств — существенно меньше (9—10% ВВП), а для некоторых — больше 12% ВВП. При этом в развитых государствах с эффективной системой управления здравоохранением, широко использующих ресурсосберегающие технологии, удельная эффективность вкладываемых в здравоохранение средств существенно выше, чем в странах с менее развитыми системами управления.

Традиционно считается, что хорошо отлаженная система здравоохранения может функционировать только в «богатых» странах, выделяющих на финансирование здравоохранения более 8—10% ВВП и 1000 долл. на одного жителя. Отсюда следует, казалось бы, очевидный вывод: страны, которые не могут позволить себе подобный уровень финансирования здравоохранения, не могут обеспечить хорошо функционирующую систему охраны здоровья и соответственно высокий уровень общественного здоровья населения. Проведенный нами анализ показывает, что и при уровне финансирования здравоохранения, рекомендуемом ВОЗ (не менее 5% ВВП), можно создать достаточно работоспособную систему здравоохранения и иметь высокие показатели общественного здоровья. Главными условиями для достижения поставленной цели являются консолидация всего общества на проблеме сохранения и укрепления общественного здоровья, превращение этой проблемы в «национальную идею», формирование всеобъемлющей Концепции охраны здоровья населения, включающей, помимо здравоохранительных мероприятий, мероприятия по охране окружающей среды, улучшению условий труда, жизни, качества продуктов питания и воды и т.д., а также приоритетность проблем охраны здоровья населения в национальной политике страны.

В XXI в. развитие стандартизованных медицинских технологий, отработанных в рамках доказательной медицины, и управленческих технологий, отработанных в рамках правовой медицины развитых стран, расширение рынка передовой медицинской техники и лекарственных средств позволяют при наличии достаточного уровня финансирования быстро создать самую современную и эффективную систему здравоохранения и оказания медицинской помощи. Однако если в XX в. общественное здоровье существенным образом определялось развитием здравоохранения, то в XXI в. общественное здоровье нации будет определяться совокупностью мер по охране здоровья населения и комплексом социально-экономических факторов. Здравоохранение в этой системе играет важную, но не основополагающую роль, которая определяется уровнем финансирования, выделяемого на здравоохранение, и находится в пределах тех 10 — 15%, которые зависят от уровня медицины.

В связи с этим реформы здравоохранения не могут дать резких показательных результатов на уровне здоровья нации без параллельно проводимых реформ в сфере охраны окружающей среды, улучшения условий труда, повышения уровня жизни и благосостояния населения. К сожалению, при реформировании здравоохранения этические нормы и целесообразность часто конфликтуют с экономическими возможностями, а по политическим соображениям нередко принимаются совершенно необоснованные решения.

В Республике Беларусь в последние годы осуществляется активное реформирование здравоохранения, связанное в основном с внедрением ресурсосберегающих технологий (дневные стационары, стандарты лечения и т.д.). Эти мероприятия, несомненно, повысят эффективность здравоохранения (соотношение затрат и результатов), однако создать современную систему оказания доступной и качественной медицинской помощи можно только при увеличении финансирования здравоохранения до 7 — 8% ВВП уже в ближайшие годы. Задача увеличения объема ВВП, выделяемого на здравоохранение, вполне реальна, если дополнительно к бюджетным средствам привлечь средства добровольного и обязательного медицинского страхования, а также отчисления от оборота спиртных напитков, табачных изделий, игорного бизнеса, от штрафов за экологические нарушения. Помимо платных медицинских услуг источником финансирования здравоохранения могут быть соплатежи населения при получении определенных видов помощи (например, бытовые и коммунальные услуги при оказании стационарной помощи).

Однако показатели общественного здоровья будут улучшаться только в том случае, если и государством, и гражданами в качестве первостепенной задачи («национальной идеи») будет определено здоровье нации и ее граждан, а комплексный подход к охране здоровья, включающий улучшение условий труда и быта, питания, окружающей среды и благосостояния населения, возобладает над здравоохранительными мероприятиями.

В заключение следует отметить, что здоровье нации в значительной степени зависит от благосостояния граждан и средств, направляемых государством на охрану здоровья населения, включая финансирование здравоохранения, доля которого составляет 10—15% от всего объема факторов, влияющих на здоровье. Любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья населения уровня таких стран, как Япония или Швеция, при условии выделения аналогичных средств в финансирование мероприятий по охране здоровья граждан. При этом некоторые страны могут добиться увеличения ожидаемой продолжительности жизни при рождении на 15—20 лет в течение 5—8 лет.