В группе цереброваскулярных заболеваний тромбоз церебральных вен и синусов (ТЦВС) является редкой патологией. При постановке диагноза возникают затруднения из-за неспецифичности клинических проявлений и отсутствия изменений при компьютерной томографии (КТ). Благодаря широкому внедрению новых высокоинформативных методов нейровизуализации в последние годы это заболевание диагностируется значительно чаще. Но, поскольку клиническая симптоматика ТЦВС отличается вариабельностью, многие случаи по-прежнему остаются клинически нераспознанными [1].

ТЦВС в основном поражает лиц молодого и среднего возраста. Чаще болеют женщины, особенно в возрасте от 20 до 35 лет, что связано с беременностью, послеродовым периодом и приемом оральных контрацептивов. Факторы, предрасполагающие к ТЦВС (таблица, см. бумажную версию журнала), определяются примерно у 80% больных. Нередко у пациента может быть найдена более чем одна причина, обусловливающая ТЦВС. Количество случаев ТЦВС неизвестной этиологии составляет от 20 до 30% [1, 2, 9].

Существует принципиальное различие между инфекционными и неинфекционными причинами заболевания. В связи с широким применением антибактериальных препаратов ТЦВС как осложнение инфекционных процессов встречается редко (до 8% наблюдений). При стафилококковых воспалительных заболеваниях в области лица чаще поражается кавернозный синус. К числу неинфекционных факторов относят патологию соединительной ткани, гранулематозные процессы различной локализации, злокачественные новообразования [2]. При приеме андрогенов, пероральных контрацептивов (особенно третьего поколения и впервые в жизни), экстази, препаратов заместительной гормональной терапии вероятность развития заболевания значительно возрастает [3, 8]. Беременность и послеродовый период являются периодами повышенного риска ТЦВС [9]. Вероятность тромбозов у беременных в 10 раз выше по сравнению с небеременными женщинами того же возраста. Это объясняется тем, что во время нормальной беременности возникает физиологический сдвиг в сторону гиперкоагуляции с увеличением числа прокоагулянтных факторов и снижением фибринолитической активности. Названные феномены снижают послеродовую кровопотерю. На степень выраженности гиперкоагуляции влияют возраст, неукротимая рвота беременных, кесарево сечение, сопутствующая инфекция и артериальная гипертензия. Ассоциация ТЦВС с артериальной гипертензией, вероятно, обусловлена большой частотой операций кесарева сечения у пациенток с гипертензией. Большинство исследований показало, что риск развития тромбозов выше в послеродовом периоде, чем во время беременности [3, 9].

Наиболее часто возникает тромбоз верхнего сагиттального (72%) и боковых синусов (70%). В одной трети случаев поражается более чем один синус. У 30—40% пациентов в патологический процесс вовлекаются одновременно церебральные синусы и церебральные или мозжечковые вены [1, 2].

Особенности анатомического строения и циркуляции в церебральных венах и венозных синусах 

Церебральная венозная система представлена поверхностными и глубокими венами, а также системой венозных синусов. Отток крови от мозга осуществляется из вен в синусы твердой мозговой оболочки, которые в свою очередь дренируются во внутренние яремные вены. Венозные синусы расположены между двумя ригидными слоями твердой мозговой оболочки. Это предотвращает их компрессию при повышении внутричерепного давления. В синусах и соединенных с ними церебральных венах нет клапанов, мышечный слой в них отсутствует, что обеспечивает дилатацию вен и возможность оттока венозной крови в разных направлениях. Наличие коллатералей между различными венозными синусами и соединительными венами (вена Тролара, Ляббе) объясняет отсутствие корреляции между тяжестью развившегося патологического процесса и неврологической симптоматикой, а также возможность полного клинического выздоровления.

Эмиссарные вены соединяют просвет синусов с венозными коллекторами костей свода и основания черепа, венами мягких тканей лица, параназальных синусов, ушной полости. Это способствует развитию ТЦВС при инфекционных патологических процессах в области венозного дренажа: тромбозу кавернозного синуса при инфекционных процессах в области лица, латерального синуса — при хроническом среднем отите, сагиттального синуса — при инфекциях скальпа.

Поверхностные кортикальные вены впадают в сагиттальный синус в направлении, противоположном току крови в нем, вызывая образование турбулентных потоков, которые усиливаются в области фиброзной перегородки в проекции нижнего угла синуса. Этим объясняется большая частота тромбоза верхнего сагиттального синуса. Арахноидальные ворсины, расположенные в стенках верхнего сагиттального синуса, осуществляют дренаж цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в синус. При развитии тромбоза в синусе, особенно в области его заднего сегмента, ворсины блокируются, что приводит к внутричерепной гипертензии и застойным явлениям на глазном дне. Между кортикальными венами существует большое число анастомозов, которые обеспечивают коллатеральное кровообращение в случае окклюзии вен и синусов.

Патофизиология

Обструктивное тромботическое образование в артериях и венах — конечный продукт нарушенного баланса между прокоагулянтными, антикоагулянтными и фибринолитическими факторами. В середине XIX в. Virchow постулировал три основные причины тромбоза: изменение сосудистой стенки, кровотока и составляющих элементов крови. Эти причины имеют неодинаковое значение при артериальном и венозном тромбозе. При артериальном тромбозе изменения сосудистой стенки (атеросклероз) и сопутствующие факторы риска (гипертензия, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет) являются доминирующими. В результате высокого кровяного давления и быстрого кровотока в артериях стаз и иммобилизация не влияют на риск развития тромбоза. Гиперкоагуляция также имеет относительно небольшое значение. Напротив, при венозном тромбозе стаз и иммобилизация — важнейшие факторы риска, такие же, как и изменения коагуляционных свойств крови. Курение, гипертензия или гиперлипидемия не повышают риск венозного тромбоза [3].

Тромбоз церебральных венозных синусов — продолжающийся процесс, при котором равновесие между протромбическими и тромболитическими процессами нарушено, что с течением времени обусловливает прогрессирование венозного тромбоза [1]. Обычно тромботические массы распространяются из венозных синусов в более мелкие сосуды. Это вызывает венозную обструкцию. Венозная обструкция создает повышенное гидростатическое давление в проксимальных венах и капиллярах и может привести к умеренному церебральному отеку или ишемии, а при прогрессировании — к геморрагическому или негеморрагическому инфаркту мозга, проникновению крови в субарахноидальное и субдуральное пространства [3].

Клиническая симптоматика

Начало заболевания варьирует от внезапного (менее чем за 48 ч) до прогрессирующего в течение нескольких недель (до 30 дней). В связи с этим ТЦВС необходимо дифференцировать с ишемическим или геморрагическим инсультом, абсцессом, опухолью, энцефалитом, метаболической энцефалопатией, идиопатической внутричерепной гипертензией и другими состояниями. Острый дебют чаще наблюдается в практике акушеров и инфекционистов. Хроническое развитие заболевания в большинстве случаев связано с воспалительными процессами [1, 4, 5].

ТЦВС проявляется широким спектром клинической симптоматики. Четкая корреляция между неврологическими симптомами и локализацией тромботического процесса отсутствует.

Характерные клинические симптомокомплексы синус-тромбоза (СТ) [1, 2, 4, 5]:

Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии составляет от 18 до 38% наблюдений и представлен головной болью (ГБ), зрительными нарушениями, парезом отводящих нервов, застойными явлениями на глазном дне, нормальной КТ-картиной головного мозга и отсутствием изменений в ЦСЖ.

Механизм поражения отводящих нервов. Из всех черепных нервов отводящий имеет самый длинный путь в субарахноидальном пространстве. Повышение внутричерепного давления в результате тромбоза синусов приводит к смещению ствола мозга книзу и к вторичному растяжению отводящего нерва по отношению к его анатомической локализации в канале Dorello (небольшое, ограниченное верхушкой пирамиды снизу и петроклиноидной связкой сверху замкнутое пространство, через которое проходит отводящий нерв на своем пути к кавернозному синусу). Клинически это проявляется ограничением отведения одного или обоих глаз в горизонтальной плоскости и диплопией при взгляде в сторону сокращения пораженной мыщцы. В литературе такое состояние называется «false-localizing sixth cranial nerve palsy».

Фокальный неврологический дефицит представлен гемипарезом, сенсорными расстройствами, судорожными припадками на фоне головной боли (от 35 до 75% наблюдений).

Судорожные припадки с последующим присоединением парезов Тодта (от 30 до 50% наблюдений).

Вышеописанные синдромы могут присутствовать как в сочетании друг с другом, так и изолированно.

Классическая картина поражения верхнего сагиттального синуса с билатеральным или альтернирующим гемипарезом и/или развитием судорожных припадков, кавернозного синуса с хемозом, птозом и болезненной офтальмоплегией встречается в 4% наблюдений [2]. Еще реже встречаются случаи с быстрым прогрессированием заболевания, нарастанием тяжести коматозного состояния, головной болью, рвотой в результате массивного вовлечения глубоких церебральных вен [1].

Головную боль при ТЦВС отмечают от 70 до 90% пациентов [1, 2]. Она может быть диффузной или локальной, умеренной или выраженной, чаще продолжительная, усиливается в положении лежа. Резкая («удар грома») ГБ с напряжением задних мышц шеи, напоминающая субарахноидальное кровоизлияние, возникает примерно у 10% пациентов. Причина острой ГБ при церебральном СТ до настоящего времени не установлена. В ряде случаев это кровоизлияния в паренхиму мозга или венозные геморрагические инфаркты, осложняющие церебральный СТ [7, 13].

У 30—50% больных СТ в ЦСЖ определяются эритроциты в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом. В то же время в 40% случаев ЦСЖ вытекает под высоким давлением, но состав ее не изменен [1,7].

Венозная транскраниальная допплерография в последнее время используется для выявления патологии базальных вен Розенталя, которые при тромбозе верхнего сагиттального синуса становятся извитыми и растянутыми. Этот неинвазивный метод может назначаться для мониторирования течения заболевания (специфичность до 80%).

Прогноз

Описанный более 150 лет назад Ribes, церебральный венозный тромбоз долгое время диагностировался почти исключительно на аутопсии и поэтому считался состоянием с неблагоприятным исходом [4,5]. Раннее выявление больных, назначение адекватной терапии значительно улучшили прогноз заболевания. В последние десятилетия смертность снизилась с 50,6 до 10% [10, 12].

На исход заболевания влияют сроки постановки диагноза и тяжесть состояния больного. Угнетение сознания, глубокая кома — неблагоприятные прогностические признаки [8]. Даже при наличии ГБ как единственного клинического проявления ТЦВС состояние пациента может внезапно ухудшиться и в результате распространения процесса из синуса в церебральные вены присоединяется гемиплегия [5].

Согласно исследованию, проведенному Dutch Venous Sinus Thrombosis study group, плохой прогноз в течение 12 недель был у пациентов старше 33 лет с папиллоэдемой, в коматозном состоянии, с признаками нарушения сознания, внутричерепным кровоизлиянием и вовлечением прямого синуса. Благоприятный прогноз наблюдался у пациентов с изолированной внутричерепной гипертензией и дельта-знаком на КТ (что, возможно, способствовало ранней диагностике). При наличии неконтролируемых судорожных припадков, вовлечении мозжечковых вен и при ТЦВС, обусловленном инфекцией или злокачественными новообразованиями, прогноз заболевания также ухудшался [9].

В акушерской практике ТЦВС имеет относительно благоприятный прогноз, что, по-видимому, обусловлено ограниченной транзиторной окклюзией, быстрой реканализацией в результате спонтанного тромболизиса или развитием коллатералей [6]. Клиническое выздоровление может начаться значительно быстрее, чем сосудистая реканализация, и даже при ее отсутствии [5].

Риск рецидива не превышает 10%. Наиболее угрожаемый срок — до 12 мес от начала заболевания [10]. Во время беременности рецидивы бывают редко, и совет женщинам, перенесшим ТЦВС, отказаться от беременности не оправдан [11]. Вопрос о целесообразности проведения профилактической терапии антикоагулянтами этой категории больных во время беременности и в послеродовом периоде требует дальнейшего изучения [11].

Терапия

Лечение ТЦВС включает применение антикоагулянтов и тромболитической терапии. Результаты контролируемых исследований свидетельствуют о том, что использование антикоагулянтов в качестве терапии выбора при ТЦВС позволяет снизить риск фатального исхода и тяжелой инвалидности и не способствует развитию внутричерепной геморрагии [1, 5, 10].

Гепарин предупреждает дальнейшее прогрессирование тромбоза, снижает венозную гипертензию и ишемию. Терапия варфарином проводится в течение 3—6 мес под контролем международного нормализованного отношения (МНО) с последующим переходом на аспирин. Целесообразность проведения нейрохирургического вмешательства при церебральном СТ не доказана. В коматозном состоянии и при выраженном повышении внутричерепного давления возможно выполнение декомпрессионной краниотомии, однако исходы, как правило, неблагоприятные [1, 7, 9].

Приводим собственное наблюдение. Больная М., 35 лет, педагог. Поступила в 5-ю клиническую больницу г. Минска 06.02.04 г. с жалобами на двоение в горизонтальной плоскости, косоглазие, головную боль в лобно-височной области. 11.01.04 г. ей была проведена операция кесарева сечения с рождением здорового доношенного ребенка. В анамнезе такая операция проводилась дважды. Последняя беременность протекала на фоне умеренной преэклампсии (АД более 140/90 мм рт. ст., протеинурия) с переходом в тяжелую (АД до 270/140 мм рт. ст.), в связи с чем и было выполнено кесарево сечение по экстренным показаниям. 21.01.04 г. больная отметила острую («как взрыв») головную боль в лобной области. Через 3 дня присоединилось двоение при взгляде в стороны. 05.02.04 г. развилось сходящееся косоглазие слева. Амбулаторно проведена КТ головного мозга, патологических изменений не выявлено. С подозрением на субарахноидальное кровоизлияние госпитализирована в специализированное неврологическое инсультное отделение.

При объективном осмотре: больная повышенного питания, АД 130/90 мм рт. ст., варикозное расширение вен нижних конечностей. С целью уменьшения двоения пациентка закрывает левый глаз и наклоняет голову влево. Черепные нервы: сходящееся косоглазие OS, не доводит глазные яблоки кнаружи с обеих сторон, диплопия в горизонтальной плоскости больше влево. Парезов нет, тонус в конечностях не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы оживлены, на верхних конечностях D>S, коленные S>D, клонусоид правой стопы. Патологических рефлексов нет. Симптомов раздражения мозговых оболочек нет. Координация не нарушена.

Анализ крови и мочи общий без патологии. Выявлены признаки гиперкоагуляции: МНО 1,1, АПТВ 29 с (с контрольной плазмой — 30 с), фибриноген 5,8 г/л, этаноловый тест слабоположительный. Биохимический анализ крови без патологии. Консультация окулиста: на глазном дне выраженный отек зрительных нервов, множественные кровоизлияния по ходу вен. Люмбальная пункция не проводилась из-за выраженных застойных явлений на глазном дне. МРТ 05.02.04 г.: на серии томограмм и при артериографии визуализируется расширенный поперечный синус, сток синусов, верхний сагиттальный синус до 9 мм, имеющие гиперинтенсивный сигнал за счет тромботических масс. Данных в пользу аневризмы не выявлено. Заключение: признаки тромбоза верхнего сагиттального и поперечного синусов (рисунок, см. бумажную версию журнала). Панангиографическое обследование церебральных сосудов артериовенозной мальформации не выявило. При проведении транскраниальной допплерографии венозных коллекторов 27.02.04 г. установлено умеренно выраженное нарушение венозного оттока. Признаков блокады сагиттального синуса нет (реканализация?).

Клинический диагноз: тромбоз верхнего сагиттального и поперечного синусов, обусловленный гиперкоагуляционным синдромом, с нарушением венозного оттока, двусторонним поражением отводящих нервов, пирамидной недостаточностью.

Лечение: гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в день подкожно 14 дней с последующим переходом на варфарин 6 мг в сутки под контролем МНО, нейропротекторы, диуретики. Больная выписана с положительной динамикой. Головная боль существенно уменьшилась. В неврологическом статусе сохранялось незначительное ограничение движения левого глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде влево. Рекомендовано продолжить прием варфарина в течение 2 мес под контролем МНО.

Таким образом, у пациентки наблюдался ТЦВС с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии. Постановка правильного диагноза стала возможной благодаря проведению МРТ головного мозга. Назначение антикоагулянтов позволило достичь регресса неврологической симптоматики. Приведенное наблюдение отражает характерные для ТЦВС симптомокомплексы, трудности в постановке диагноза и эффект патогенетической терапии.

Литература 

1. Allroggen H., Abbott R. // Postgrad. Med. J. — 2000. — V.76. — P.12—15.

2. Ameri A.,Bousser M. // Neurologic Clinics.—1992.— V. 10(1).—P.87—111.

3. Bauer K., Rosendaal F., Heit J. // Hematology. —2002. — Р. 353—368.

4. Biousse V., Bousser M. // Neurology. — 1999. — V. 53. — P. 1537.

5. Bousser M.G. // Stroke. — 1999. — V.30. — P.481—483.

6. Cantu C., Barinagarrementeria F. // Stroke. — 1993. — V.24. — P.1880—1884.

7. Dodick D. // J. Neurol. Neurosurg. and Psychiatry. — 2002. — V.72. — P. 6—11.

8. Kemmeren J., Algra A., Grobbee D. // BMJ. — 2001. — V. 323. —P. 131—134.

9. Kimber J. // Q. J. Med. —2002. —V. 95. — P. 137—142.

10. Masuhr F., Mehraein S., Einhaupl K. // J. Neurol. — 2004. — V. 251(1). — P. 11—23.

11. Mehraein S., Ortwein H., Busch M. et al. // J. Neurol. Neurosurg. and Psychiatry.— 2003. — V. 74. — P. 814—816.

12. Srinivasan K. // Angiology. — 1983. — V.134. — P. 737—746.

13. Stam J. de Bruijn, Kappelle L. // Lancet. — 1996. — V. 348 (9042). — P.1623.

14. Wilterdink L., Easton J.D. // Neurology i.e. complications of pregnancy / Ed.: O. Davinsky, E. Feldmann, B. Hainline. — NY: Raven Press, 1994. — P. 1—23.