Необходимость обсуждения лечения артериальной гипертензии (АГ) в который раз диктуется по меньшей мере тремя обстоятельствами. Первое. В конце XX — начале XXI века в Беларуси, как и в других развитых индустриальных странах, основными причинами смертности населения были сердечно-сосудистые заболевания. Особое место заняла АГ: по данным Центра профилактической медицины РФ, среди женщин старше 18 лет АГ встречается у 41%, среди мужчин — у 39% [12]. По данным И.Д. Козлова и соавт. [8], распространенность АГ II—III ст. в г. Минске составляет 24,4%, а среди сельского населения — 24,6%. Это дает основание считать, что АГ носит характер эпидемического заболевания. При этом 24% пациентов с АГ не знают о наличии у них повышенного АД [1] и, естественно, антигипертензивную терапию (АТ) не получают.

Ф.Т. Агеев и соавт. (2002) называют «уникальной» ситуацию в России, где каждый десятый пациент с АГ лечится такими устаревшими лекарствами, как адельфан, папазол и кристепин. По данным анализа 1056 амбулаторных карт больных АГ, обратившихся в Московский городской кардиологический диспансер в 1999 г., ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и диуретики получали соответственно 35,1%, 26,2%, 18,2% и 8,5%; не рекомендованные к применению адельфан, кристепин и папазол — 7,9%, а способствующий развитию мозговых инсультов клофелин — 3,8% больных. При этом, в отличие от врачей цивилизованных стран, назначающих большинству своих пациентов в качестве диуретиков недорогие высокоэффективные тиазиды (чаще гипотиазид), российские кардиологи использовали менее эффективные, но более дорогие индапамид (арифон) и фуросемид; на долю же гипотиазида пришлось менее 20% назначений. По-видимому, ситуация в РБ не лучше.

Второе. Поиск оптимальных вариантов рациональной фармакотерапии до сих пор остается одной из актуальных проблем кардиологии. Результаты последних крупных контролируемых многоцентровых исследований по лечению АГ заставили пересмотреть традиционные точки зрения относительно лечения АГ и во многом «ужесточить» взгляды на принципы лечения и эффективность контроля АД.

Суть основных выводов крупнейшего исследования ALLHAT и ряда других (например, ANBP-2), более радикальных рекомендаций седьмого Американского объединенного комитета (JNC 7 Report) (май 2003 г.) и Европейских рекомендаций (июнь 2003 г.) Ю.Н. Беленков и соавт. [50] свели к трем основным положениям:

·              Лечение АГ должно быть агрессивным, позволяющим снижать АД менее критического показателя 140/90 мм рт. ст., причем чем ниже, тем лучше.

·              В лечении пациентов с АГ, по крайней мере II ст., следует использовать несколько (не менее двух) гипотензивных препаратов, и терапия с самого начала должна быть комбинированной.

·              В качестве одного из компонентов комплексного лечения должны применяться мочегонные препараты. Причем американские рекомендации отдают предпочтение именно диуретикам, в то время как европейские (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003) называют эти лекарства в числе пяти основных классов лечения АГ (вместе с иАПФ, антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА II), АК и БАБ). Заметим, что после завершения масштабного исследования ALLHAT определено место шестой группы антигипертензивных лекарств, что подробно освещено в литературе [7]. В частности, установлено, что больным с АГ, имеющим высокий риск развития сердечной недостаточности (СН), блокаторы α1-адренорецепторов (например, доксазозин) назначаться не должны. Основное место доксазозина в лечении АГ — использование в комбинированной терапии в качестве второго или третьего препарата, особенно у мужчин c патологией предстательной железы (ALLHAT, 2002).

Третье. Нужно различать мифы и реальные возможности антигипертензивной терапии.

Семь основных мифов, препятствующих адекватной АТ. Известна связь между АГ и сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО). Например, по данным регистра НИИ неврологии РФ, у 56,6% больных, перенесших инсульт, в анамнезе преобладала умеренно выраженная, «мягкая» АГ. В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment [29]), посвященном не тактике (как обычно), а стратегии АТ, на материале наблюдения за 19 тыс. пациентами с уровнем диастолического АД (ДАД) 100—115 мм рт. ст. в течение 4 лет установлено, что частота ССО (инсульта и инфаркта миокарда (ИМ)) снижалась при уменьшении ДАД до 82 мм рт. ст., а наименьший уровень смертности от ССО наблюдался при достижении САД уровня 138 мм рт. ст. (ДАД — 86 мм рт. ст.). То есть АТ может быть эффективной только в случае достижения определенного, достаточно низкого уровня САД и ДАД.

Таким образом, вместо безнадежно устаревшего понятия «рабочее АД» (весьма удобного, чтобы скрыть свою недостаточную врачебную компетентность перед пациентом в случаях неудачи АТ) после анализа результатов HOT введено понятие «целевой уровень АД» (цель АТ). Напомним, что при неосложненной артериальной гипертензии АД необходимо снижать до 140/80 мм рт. ст., при сочетании с сахарным диабетом (СД) — до 130/85 мм рт. ст., а при АГ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — менее 120/75 мм рт. ст.

При таком четком понимании основной цели АТ что же наблюдается в странах, где под угрозой страховых инспекторов органов здравоохранения или судебных инстанций врачи общей практики обязаны следовать национальным рекомендациям? Статистика печальная: по данным S. Erdine [22], эффективно лечатся (т.е. АД ниже 140/90 мм рт. ст.) во Франции 33% пациентов, в Бельгии — 25%, в США — 24%, в Канаде и Испании — 16%, в Италии — 9%, в Англии и России — 6%, в Польше — 4%, в Китае — 3% больных с АГ. В недавно вышедшей книге «Мифы гипертонии» («The Мyths of Hypertension», 2003) подробно анализируются основные причины такого положения.

Миф первый. Диастолическое АД — наиболее важный предиктор риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Факт. По данным 7-го доклада JNC [20], у лиц старше 50 лет САД является более значимым фактором риска (ФР) возникновения ССО, чем ДАД, а у пожилых — основным, что доказано на результатах наблюдения более 15 тыс. пожилых пациентов с изолированной систолической АГ [42]. «Пульсовое» АД (ПАД), т. е. разница между пиковыми значениями САД и ДАД, — также значимый фактор риска ССО при его повышении, включая «возрастное» ПАД [48]. К ФР относится также степень поражения органов-мишеней.

Миф второй. Все антигипертензивные препараты близки по своему эффекту.

В статье «Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы» И. Е. Чазова [16] отмечает, что, по данным многочисленных исследований, антигипертензивная эффективность иАПФ, АК, БАБ, α-блокаторов, АРА II и агонистов имидазолиновых рецепторов очень близка. Однако результаты ALLHAT изменили отношение к такому классу антигипертензивных лекарств, как α1-блокаторы. По мнению Ю.Б. Белоусова, Э.Б. Тхостовой [6], при выборе лекарства внутри каждого класса предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, обеспечивающим 24-часовой контроль АД. Дело в том, что при использовании короткодействующих антигипертензивных лекарств возникают существенные колебания их концентрации в плазме крови, а это, в свою очередь, сопровождается колебаниями нейрогуморальной активности и ведет к увеличению риска ССО.

Многолетний опыт кардиологов не позволяет согласиться с выводом ALLHAT о том, что диуретики эффективнее иАПФ. Критический анализ данной позиции подробно освещен в литературе. С точки зрения В.Ю. Мареева и Ю.Н. Беленкова [11], во-первых, «правильная трактовка результатов ALLHAT с позиции перспектив применения иАПФ заключается в том, что они сохраняют место среди основных препаратов для лечения АГ, но не превосходят диуретики или блокаторы медленных кальциевых каналов по влиянию на прогноз пациентов». Во-вторых, единственной группой, где применение иАПФ может считаться приоритетным, остаются пациенты с сочетанием АГ и сахарного диабета. В-третьих, иАПФ необходимо и целесообразно сочетать с другими средствами АТ, прежде всего с тиазидными диуретиками. Последнее кажется логичным, поскольку патогенез АГ разнороден: гипер- или норморенинная, объем-зависимая и т. д. То есть при доминировании признаков гиперактивации нейрогуморальных систем патогенетически обосновано назначение нейрорегуляторов (БАБ, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II)), а при задержке жидкости (объем-зависимая АГ) — диуретиков, но предпочтение отдается комбинированной АТ.

Миф третий. Все антигипертензивные препараты по своей эффективности одинаковы у больных с сахарным диабетом.

Факт. Антигипертензивные лекарства, независимо от их гипотензивного эффекта, оказывают разное воздействие на судьбу больного СД.

По данным ВОЗ, к 1997 г. в мире насчитывалось не менее 150 млн больных СД, и к 2025 г. их число достигнет 300 млн [51]. АГ и СД — два основных фактора риска ССО, поэтому неудивительно, что в случаях их сосуществования риск осложнений намного увеличивается. Например, если АГ сочетается с СД, то риск появления декомпенсированной формы хронической почечной недостаточности (ХПН) по сравнению с АГ без СД возрастает в 5—6 раз [35], а риск смерти от сердечно-сосудистых причин — в 3 раза [43]. Клинически неблагоприятное влияние СД на функцию почек проявляется вначале микроальбуминурией, затем более существенной потерей белка и в итоге — падением необходимого для жизни уровня гломерулярной фильтрации и нарастанием явлений почечной недостаточности. Заметим, что даже микроальбуминурия — независимый сердечно-сосудистый ФР, повышающий риск смерти у пациентов с СД 2-го типа [33]. Применение же АТ, уменьшающей микроальбуминурию, снижает этот риск [24]. Доказано, что снижение уровня САД на 10 мм рт. ст. сопровождается уменьшением смертности на 17% [18]. Особенно эффективны иАПФ (MICRO-HOPE study). Несмотря на минимальное по сравнению с плацебо снижение уровней САД и ДАД (на 2,4 и 1,0 мм рт. ст.) у 3577 больных с СД при лечении рамиприлом, достигнуто 37%-ное уменьшение риска сердечно-сосудистой смерти [28], а при использовании другого нейромодулятора — лозартана у больных с АГ существенно снизилось количество впервые выявленных, т.е. новых, случаев СД (LIFE) [31].

Рассмотрим причины столь высокой эффективности ряда нейромодуляторов, прежде всего иАПФ, при СД, протекающем с АГ. Наличие СД предполагает высокий риск АГ и ХСН, поскольку при СД как 1-го, так и 2-го типа наблюдается активизация тканевых ренин-ангиотензин-альдостероновых систем (РААС). Основное «действующее лицо» — ангиотензин II повышает АД, действуя как вазоконстриктор, вызывая задержку экскреции почками натрия и воды. В этом случае даже высокоэффективные в плане снижения АД препараты, не обладающие свойствами нейромодуляторов, не влияют на патологическое воздействие ангиотензина II на органы и ткани, в отличие от БРА II и иАПФ.

Повышение ангиотензина II обусловливает развитие внутриклубочковой гипертензии, увеличение проницаемости клубочкового фильтра, повышенный синтез альдостерона и, как следствие, фиброз почечной ткани. Кроме того, ангиотензин II обладает пролиферативной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Пролиферативное действие ангиотензина II реализуется через АТ1-рецепторы [2, 3], что в итоге оказывает повреждающее воздействие на органы-мишени (почки, сосуды, сердце), поскольку в них провоцируются такие процессы, как гипертрофия и фиброз. Примером неблагоприятного влияния высокой активности РААС является развитие при СД ХПН и ретинопатии [38, 40] как следствие локальной гиперпродукции ангиотензина II. Отсюда понятна высокая эффективность БРА II, поскольку как микро-, так и макроваскулярные осложнения, характерные для СД, являются следствием повреждения сосудов, во многом определяемого стимуляцией АТ1-рецепторов [36]. В 2001 г. в Сан-Франциско (Калифорния) на 16-й научной конференции Американского общества по изучению гипертензии впервые было доложено (исследование RENAAL), что антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан (козаар) у пациентов c АГ, страдающих СД, на 35% снижает риск развития протеинурии, на 25% — риск увеличения уровня сывороточного креатинина, на 28% — риск развития острой почечной недостаточности, т. е. потребности в гемодиализе и/или пересадке почки (нефропротекторный эффект), и на 32% — риск первой госпитализации по поводу развития или ухудшения течения ХСН (кардиопротекторный эффект). Учитывая, что годовая стоимость лечения одного больного с терминальной стадией ХПН в США для программы Medicare обходится в 56 тыс. долл., экономический эффект лечения 595 тыс. больных с СД 2-го типа, учтенных органами здравоохранения, на протяжении 3,4 года наблюдения (как в RENAAL) теоретически составляет 1,8 млрд долл.

Следует учитывать и тот факт, что при СД как 1-го, так и 2-го типа АГ носит объем-зависимый характер, поскольку вследствие снижения почечной экскреции Na и воды у больных существенно увеличивается объем циркулирующей крови. У них также наблюдается чрезвычайно высокая солечувствительность, что диктует необходимость обязательного включения в состав комбинированной терапии больных АГ в сочетании с СД диуретиков (малые дозы (до 12,5 мг/сут) гипотиазида, арифон или фуросемид) [15].

Миф четвертый. Все антигипертензивные препараты, назначаемые один раз в день, контролируют АД в течение 24 часов.

Факт. «Once-daily» антигипертензивные препараты по своей способности к 24-часовому контролю АД существенно различаются между собой.

Как мы подчеркивали выше, способность антигипертензивных лекарств приводить к снижению АД (например, при лечении клофелином) сама по себе не означает, что это обязательно будет обеспечивать снижение летальности и смертности от ССО. У больных АГ известен «феномен ночного снижения АД» («nocturnal dipping»), когда АД днем высокое, а ночью падает [32]. Но у ряда больных АД ночью практически не снижается («non-dippers»), что повышает риск ССО и повреждения органов-мишеней [37, 50]. Поэтому антигипертензивные лекарства пролонгированного действия имеют преимущество перед короткодействующими препаратами, которые к тому же не обеспечивают должного снижения вариабельности АД в течение суток. Из наиболее известных иАПФ, не обладающих надежным круглосуточным действием на АД при их однократном приеме, можно назвать эналаприл, даже при его назначении в дозе 20 мг [27], хотя, по данным И.Е. Чазовой и соавт. [17], сочетанная форма эналаприла и гидрохлортиазида (ко-ренитек) при ее однократном приеме может быть использована для лечения больных не только с умеренной, но и с тяжелыми формами АГ.

Миф пятый. Большинство пациентов с АГ лечатся адекватно.

Факт. Поразительно небольшое количество больных АГ лечится адекватно.

Как мы показали выше, по данным анализа эффективности антигипертензивной терапии в 10 странах, включая Францию, Италию, Испанию, США, только 4—33% больных с АГ лечатся адекватно [22]. Большинство врачей общей практики убеждены, что целевых уровней АД можно достичь, используя монотерапевтический подход, но это не подтверждено ни в одном из авторитетных исследований, таких как ALLHAT, ANBPS, EWPE, HOT, INSIGHT, MAPY, MRC1, MRC2, NORDIL, SHEP, Syst-Eur и др. Большинство национальных рекомендаций для достижения должного контроля за АД базируется на использовании двух и более антигипертензивных препаратов (ВОЗ, 1999; Рекомендации Европейского общества по гипертонии, 2003; JNC 7: Report, 2003).

Миф шестой. Снижать АД у пожилых опасно.

Факт. Пожилые требуют более строгого контроля за уровнем АД, чем молодые пациенты с АГ.

Абсолютный успех по снижению риска сердечно-сосудистых событий при лечении пожилых выше, чем у молодых. Заблуждение, что пожилые пациенты с АГ не нуждаются в АТ, бытует с 1974 г., т.е. с момента выхода публикации J. Fry [23], в которой утверждалось, что «антигипертензивные лекарства бесполезны у пациентов в возрасте более 65 лет». С течением времени фамилия автора забылась, а заблуждение осталось. На сегодняшний день убедительно доказано, что в адекватной АТ нуждаются не только пожилые пациенты с систолической и диастолической гипертензией (отслежена судьба более 18 тыс. больных) [19, 39, 44—47], но и больные с изолированной систолической АГ (15 тыс.) [42], ранее воспринимаемой как «старческой», т.е. естественной, обусловленной потерей эластичности резистивных сосудов. Неадекватная терапия [21] пожилых, несмотря на существование национальных рекомендаций, проводится трем из пяти пациентов в странах Европейского сообщества, таких как Франция, Германия и Италия, в Канаде. Аналогичная ситуация наблюдается и в США [20]. При этом врачи общей практики начинают лечить больных в возрасте от 65 лет позже, чем необходимо, и менее «агрессивно», чем молодых. Среди врачей бытует мнение, что снижение давления у пожилых пациентов может привести к деменции, хотя известно, что повышенное АД — это ФР развития как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера [30, 41], а снижение ДАД до 70 мм рт. ст. безопасно [20, 29]. Необходимо, однако, помнить, что пожилые очень чувствительны к падению АД: это может сопровождаться ортостатическими обмороками.

Миф седьмой. Гипертензия у женщин — значительно меньшая проблема, чем у мужчин.

Следует выделить по меньшей мере четыре особенности течения АГ у женщин. Первая: в период постменопаузы у них наблюдается повышение заболеваемости АГ. Вторая: риск осложнений у пожилых женщин выше, чем у пожилых мужчин с сопоставимыми цифрами АД. Третья: антигипертензивная терапия, проводимая у женщин, эффективнее, чем у мужчин, в плане достижения целевых уровней АД. Четвертая: женщины более чувствительны к побочным эффектам АТ.

Факт. Риск ССО у женщин с АГ выше, чем у мужчин.

Вопросу взаимосвязи АГ и климакса посвящено значительное число работ [4, 9, 10, 13, 14, 34].

Известно, что наступление менопаузы характеризуется снижением продукции женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, играющих большую роль в регуляции АД. Эстрогены воздействуют на имеющиеся в сосудистой стенке специфические рецепторы половых гормонов, вызывая вазодилатирующий эффект. Не исключено, что последний регулируется за счет блокады кальциевых каналов и влияния на эндотелиальные вазоактивные факторы, что способствует улучшению функции эндотелия. Эстрогены обладают антипролиферативным эффектом в отношении гладкомышечных клеток сосудов и подавляют миграцию этих клеток, т.е. оказывают антиатеросклеротическое действие.

Прогестерон также принимает участие в регуляции тонуса резистивных сосудов, действуя, подобно АК. Кроме того, он снижает реабсорбцию Na+ в почечных канальцах вследствие антиальдостеронового эффекта. Особенностями течения АГ у женщин в период менопаузы являются повышенная чувствительность к NaCl (т.е. часто наблюдается объем-зависимый вариант АГ), инсулинрезистентность тканей, гиперинсулинемия, гипертрофия левого желудочка — дополнительный фактор риска ССО, а также высокое периферическое сосудистое сопротивление.

У женщин, страдающих АГ, чаще, чем у мужчин, встречается изолированная систолическая форма ее течения с более высокими цифрами (на 3—5 мм рт.ст.)

АД [29], и они чаще являются «non-dippers», т.е. у них не наблюдается или слабо выражено снижение АД в ночное время, что ассоциируется с высоким риском смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [49]. Тем не менее АТ у женщин и мужчин проводится традиционно.

При проведении лекарственной терапии артериальной гипертензии следует руководствоваться основными принципами [16], согласующимися с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов:

1.       Применять низкие дозы антигипертензивных лекарств на начальном этапе лечения. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу препарата, но целевой уровень АД не достигнут, дозу препарата увеличивают до эффективной.

2.       С целью достижения целевых значений АД рекомендуется использовать комбинации низких и средних доз различных антигипертензивных средств, а не повышать дозы препарата, использовавшегося на старте АТ в качестве препарата выбора.

3.       Рациональнее применять лекарства длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов.

4.       При наличии факторов риска следует комбинировать антигипертензивные препараты с наиболее показанными для конкретного больного (дезагрегантами, гипогликемическими, гиполипидемическими средствами и т.д.).

Литература 

1.       Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Патрушева И.Ф. // Сердце. — 2003. — Т. 2, № 4(10). — С. 185—189.

2.       Атрощенко Е.С. // Рецепт. — 2003. — № 3 (29). — С. 93—102.

3.       Атрощенко Е.С. Бета-адреноблокаторы — международный стандарт в лечении хронической сердечной недостаточности. — Мн.: Белпринт, 2003. — 32 с.  

4.       Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Бороненков Г.М. // Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы: Лекции для практикующих врачей. — М., 2002. — С. 164—171.

5.       Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. // Сердце. — 2003. — Т. 2, № 4(16). — С. 159—164.

6.       Белоусов Ю.Б., Тхостова Э.Б. // Сердце. — 2002. — Т. 1, № 5(5). — С. 220—226. 

7.       Гиляревский С.Р. // Сердце. — 2003. — Т. 2, № 4(10). — С. 202—206.

8.       Козлов И.Д., Гракович А.А., Апанасевич В.В. Контроль артериальной гипертензии среди населения. — Мн., 2003. — 144 с.

9.       Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Менопаузальный синдром.— М., 1996. — 64 с.

10.     Лякишев А.А. // Рус. мед. журнал. — 2001. — № 9. — С. 362—365.

11.     Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. // Сердце. — 2003. — Т. 2, № 1(7). — С. 14—50.

12.     Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Сердце. — 2003. — Т. 2, № 2(8). — С. 58—61.

13.     Сметник В.П. // Рус. мед. журнал. — 2001. — №9. — С. 354—357.

14.     Сторожаков Г.И., Постникова С.Л. // Актуальные вопросы артериальной гипертензии. — 2003. — № 5 (Спец. вып.). — С. 2—3.

15.     Шестакова М.В. // Актуальные вопросы артериальной гипертензии. — 2002. — № 5 (Спец. вып.). — С. 4—5.

16.     Чазова И.Е. // Сердце. — 2002. — Т. 1, № 5(5). — С. 217—219.

17.     Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Дмитриев В.В. и др. // Терапевт. архив. — 2003. — Т. 75, № 8 (отдельный оттиск).

18.     Alder A.I., Stratton I.M., Neil H.A. et al. // Brit. Med. J. — 2000. — V. 321. — P. 412—419.

19.     Amery A., Birkenhager W., Brixko P. et al. // Lancet. — 1985.—V. 1. — P. 1351—1354.

20.     Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. // JAMA. — 2003. — V. 289. — P. 2560—2572.

21.     EISBERG: Swales J.D. Current clinical practice in hypertension: the EISBERG (Evaluation and Interventions for Systolic Blood pressure Evaluation — Regional and Global) Project // Amer. Heart J. — 1999. — V. 138.— P. 231—237.