Как любая операция, эндоскопическое вмешательство может сопровождаться различными осложнениями, в том числе очень серьезными. В силу специфики выполнения мини-инвазивных операций (все манипуляции осуществляются специальными инструментами по изображению на мониторе без непосредственного мануального контроля), новизны метода и отсутствия стандартных методик проведения видеоторакоскопических вмешательств риск развития осложнений может быть выше, чем при традиционных торакоскопиях.

Ошибки при подготовке и проведении видеоторакоскопии делятся на тактические, технические и возникающие в результате неисправности эндоскопического инструментария [2, 6, 12].

К тактическим ошибкам относятся:

— неполноценное обследование больных и его дефекты;

— неправильное определение показаний и противопоказаний к видеоторакоскопии;

— переоценка возможностей хирургов и видеоторакоскопического метода;

— использование неадекватной анестезиологии;

— отказ от тщательной ревизии органов грудной полости и неправильная интерпретация ее результатов;

— выбор не соответствующего патологии оперативного пособия;

— необоснованный отказ от дренирования плевральной полости;

— игнорирование срочного гистологического исследования удаленных препаратов;

— непринятие во внимание особенностей ведения больных в раннем периоде после видеоторакоскопических оперативных вмешательств.

Среди технических ошибок, которые могут быть допущены как на этапе введения троакаров в плевральную полость, так и на всех последующих этапах вмешательства, выделяют:

— ошибки анестезиолога при проведении наркоза и однолегочной вентиляции;

— ошибки при осуществлении доступа в грудную полость (неправильный выбор положения торакопортов, использование не соответствующих торакальным операциям троакаров, введение последующих троакаров без видеоконтроля, игнорирование методики пальцевой пальпации через троакарный разрез при сращениях в плевральной полости и т.д.);

— ошибки во время видеоторакоскопических манипуляций (использование неподходящего эндоскопического инструментария, игнорирование правил работы с видеокомплексами и торакоскопическими инструментами, несоблюдение техники проведения вмешательства, несвоевременный переход на торакотомию при неясности анатомических соотношений в грудной клетке и т.д.).

К третьей группе относят ошибки, которые возникают в результате поломки или неисправности инструментов (эндоскопических степлеров «Endo-Gia-30», «EZ-45», отечественных сшивающих аппаратов «УС-10», «УС-20», эндоскопических зажимов и т.д.).

В публикациях K. Viskum и C. Boutin et al. осложнения после обычной торакоскопии отмечены менее чем в 1% случаев [14, 40]. Когда метод только начинал применяться в клинической практике, R.J. Lewis et al. из 113 видеоторакоскопических вмешательств констатировали 10 (8,9%) осложнений: при буллезной эмфиземе после эндоскопической резекции легочной ткани наблюдался длительный коллапс легкого (6 случаев), отек легких (1 случай), эмболия легочной артерии (1 случай), нагноение послеоперационных троакарных ран (1 случай) [30]. Для остановки интраоперационного кровотечения у одного больного авторы были вынуждены перейти на торакотомию.

R.J. Landreneau et al., выполнив 67 эндоскопических краевых резекций легкого при периферических новообразованиях, наблюдали 16 (23,9%) осложнений [29], половину которых составило длительное поступление воздуха из плевральной полости по дренажам; другими осложнениями были интраоперационное кровотечение, пневмония, эмпиема плевры.

R. Jancovici et аl. проанализировали результаты 937 видеоторакоскопических операций, проведенных в четырех институтах Франции с 1991 по 1995 г. [26]. В 35 (3,7%) случаях отмечены интраоперационные осложнения, в основном (18 больных) повреждения крупных внутригрудных сосудов при лобэктомиях. Послеоперационные осложнения констатированы в 102 (10,9%) наблюдениях.

P. Gasne et al. сообщают о 102 (13,1%) осложнениях на 779 видеоторакоскопий, выполненных одним хирургом [19].

Проанализировав осложнения при выполнении 1337 телевизионных торакоскопий в двух крупных хирургических центрах Азии, A.P.C. Yim et al. отмечают интра- и послеоперационные осложнения у 56 (4,2%) больных [42]. Авторы приходят к выводу, что минимизация осложнений заключается в тщательном отборе пациентов на операцию и накоплении хирургами опыта видеоторакоскопических вмешательств.

R. Inderbitzi et al., проведя обзор 145 научных статей, в которых шла речь о 5280 выполненных видеоторакоскопиях, отметили осложнения в 3,6% случаев [25].

Осложнения после видеоторакоскопических пособий в пределах от 2 до 24,4% описывают в своих работах и другие исследователи [15, 21, 23, 24, 28, 31, 32, 37, 39, 41].

Учитывая специфику выполнения видеоторакоскопических пособий с использованием телевизионной техники и эндоскопического инструментария, многие авторы классифицируют осложнения по степени тяжести [4, 8, 9, 22]:

— I степень (легкие): не угрожающие жизни осложнения, не вызывающие инвалидность больных;

— II степень (средней тяжести): возможно угрожающие жизни осложнения, не вызывающие инвалидность больных, не требующие открытого вмешательства (торакотомии);

— III степень (тяжелые): угрожающие жизни осложнения, возможно вызывающие инвалидность больных, требующие открытого вмешательства (торакотомии);

— IV степень (крайне тяжелые): осложнения, вызывающие смертельный исход у больных.

Тяжелые интраоперационные осложнения часто требуют перехода на торакотомию. М.Ю. Пикунов и соавт. в Институте хирургии РАМН им. А.В. Вишневского перешли в двух случаях на открытую операцию вследствие массивного интраоперационного кровотечения. У больной при попытке пункции объемного образования средостения была повреждена верхняя полая вена. В другом наблюдении при попытке установления торакопорта в 6-м межреберье по средней подмышечной линии у пациента с выраженным гиперстеническим типом телосложения отмечено обильное кровотечение. При срочной торакотомии выявлено повреждение купола диафрагмы [4].

J.P. Hurley et al., выполнив 100 видеоторакоскопических операций, осуществили конверсию на торакотомию в 3 (3%) случаях и видеореторакоскопию по поводу возобновившегося кровотечения в 1 (1%) случае [24].

Е.И. Сигал и соавт. констатировали на 94 видеоторакоскопических вмешательства 2 интраоперационных осложнения: кровотечение из микроперфорации дуги аорты во время удаления целомической кисты перикарда и кровотечение из верхней полой вены при биопсии злокачественной тимомы. В обоих случаях жизнеопасные кровотечения были остановлены после ургентной торакотомии и ушивания дефектов сосудов. В послеоперационном периоде авторы наблюдали одно осложнение — свернувшийся гемоторакс, который был устранен открытым способом [6].

M.R. Mueller et al. сообщили о переходе на торакотомию в 40 из 372 наблюдений, что составило 10,7% [34]. Основными причинами перехода были невозможность локализации патологического процесса (13), необходимость широкой резекции тканей по онкологическим соображениям (10), массивный спаечный процесс в плевральной полости (9), эмпиема плевры (5), кровотечение (2) и выраженная дыхательная недостаточность при раздельной однолегочной вентиляции легких (1).

Частота переходов от видеоторакоскопических к открытым вмешательствам, по данным различных авторов, составляет от 0,8 до 33% [1, 10, 16, 18, 20, 27, 31, 33, 35, 36, 38]. По-видимому, такой широкий диапазон сведений о необходимости конверсии на торакотомию обусловлен использованием различных методик видеоторакоскопии при многообразии внутригрудной патологии, а также различным опытом торакальных хирургов.

Многие авторы условно разделяют причины перехода на открытое вмешательство на три группы: патоморфологические, ятрогенные и технико-инструментальные [6, 11, 13].

К патоморфологическим причинам конверсии относятся грубые инфильтративно-спаечные изменения в зоне вмешательства, большие размеры резектата при нецелесообразности его измельчения и заболевания (онкологические процессы), требующие открытой операции.

К ятрогенным причинам конверсии относятся интраоперационно возникшие в результате хирургических манипуляций осложнения, которые невозможно устранить в ходе видеоторакоскопии.

К технико-инструментальным причинам перехода на торакотомию относятся некачественная работа или поломки аппаратуры и инструментария, которые не удается устранить во время видеоторакоскопического пособия.

Система профилактики осложнений видеоторакоскопических операций включает следующие элементы [4, 5, 7]:

— тщательное предоперационное обследование и подготовка больных к операциям;

— наличие необходимого исправного оборудования и инструментария;

— раздельная интубация бронхов с выключением из акта дыхания легкого на стороне операции, создающая достаточный оперативный простор в грудной полости;

— применение предотвращающей дислокацию органов средостения методики «открытых троакаров» без введения под давлением газа в плевральную полость;

— соблюдение интраоперационных технических приемов выполнения видеоторакоскопии;

— строгое выполнение правил работы с электрохирургическими аппаратурой и инструментарием;

— полноценная эвакуация жидкости из плевральной полости с помощью электроотсоса у больных с плевритом и гемотораксом для осуществления обзорной видеоторакоскопии;

— при биопсии — выбор бессосудистого участка и предварительная пункция опухоли органа, снижающие риск развития кровотечения;

— применение дополнительных методик интраоперационной диагностики;

— использование дополнительных технических приемов («рокировка» эндоскопическими инструментами, введение дополнительных троакаров и инструментов, применение фиброэндоскопов и т.д.) при возникновении интраоперационных трудностей;

— знание возможных осложнений на различных этапах видеоторакоскопии, способов их интраоперационной диагностики и мероприятий по их устранению;

— использование эндоскопических контейнеров для удаления резецированного препарата, что предупреждает имплантационное метастазирование опухолей;

— тщательная санация плевральной полости, контроль надежности гемостаза и полноценное расправление легкого в конце операции;

— контроль герметичности легочной паренхимы и культей бронхов методом «водной пробы»;

— эффективное дренирование плевральной полости после оперативного вмешательства.

При видеоторакоскопических оперативных вмешательствах необходимо учитывать опасность развития осложнений, которые представляют собой как традиционные неудачи, так и специфические осложнения, связанные с использованием сложной телевизионной техники и эндоскопического инструментария. Для профилактики осложнений при проведении видеоторакоскопических операций требуются полноценное обследование и тщательный отбор больных, высокая квалификация хирургической бригады и скрупулезное выполнение всех этапов операции. Совершенствование методик оперативных вмешательств и применение современного эндоскопического инструментария предупреждают возможные осложнения при видеоторакоскопических операциях. Потенциальная вероятность интраоперационного перехода от видеоторакоскопии к торакотомии диктует необходимость выполнения подобных вмешательств торакальными хирургами, имеющими опыт открытого оперирования на органах грудной клетки. 

Литература