Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний у пожилых пациентов. Частота встречаемости ее в общей популяции составляет 18—20%, а в старших возрастных группах увеличивается до 70%. Так, в российском исследовании АГ среди лиц старших возрастных групп (АРГУС) при первом осмотре повышение АД зафиксировано у 73,6% обследованных [13].

Характерной особенностью АГ у пожилых является ее развитие в сочетании с другими заболеваниями внутренних органов: ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких. Один из ключевых моментов, отраженных в современной классификации АГ, — определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений. К факторам риска относят гипертрофию левого желудочка, атеросклеротическое поражение сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты, нарушение углеводного и липидного обмена, повышение количества фибриногена и др.

В старших возрастных группах чаще, чем у молодых, отмечается гипертрофия левого желудочка, сердечное ремоделирование, развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции. Происходит изменение структуры сосудов: увеличение количества коллагена, уменьшение количества эластина, отложение солей в стенке сосуда. Данные изменения в большей степени касаются сосудов эластического типа — аорты, сонных артерий. Как следствие, развивается дисбаланс регуляторных систем. Известно, что у лиц старших возрастных групп чаще встречается ожирение, нарушение липидного обмена, смещение спектра липопротеидов в сторону липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Одним из наиболее важных процессов является развитие и прогрессирование атеросклероза. С возрастом происходит активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма, что имеет значение в патогенезе развития многих заболеваний, в том числе АГ. У лиц старших возрастных групп чаще наблюдаются нарушения углеводного обмена, развивается сахарный диабет. Сахарный диабет и нередко встречающийся у пожилых хронический пиелонефрит относятся к числу самых частых причин развития хронической почечной недостаточности. При ряде заболеваний, имеющих преимущественное распространение в старших возрастных группах, меняются реологические свойства крови, свойства тромбоцитов. Таким образом, возникла потребность в препаратах, положительно влияющих на все вышеозначенные процессы. Препараты должны хорошо переноситься и не иметь противопоказаний для назначения при сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, ожирении.

В настоящее время ВОЗ/МОГ для лечения АГ рекомендовано шесть групп препаратов. В гериатрической практике чаще применяют диуретики и β-адреноблокаторы. Другие медикаментозные средства зачастую недооцениваются. Одной из таких групп препаратов, имеющих несомненные достоинства для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

На основании многочисленных исследований сформированы основные показания для назначения препаратов этой группы. Рекомендовано использовать иАПФ у больных, страдающих АГ, сердечной недостаточностью, левожелудочковой дисфункцией, диабетической нефропатией, а также после перенесенного инфаркта миокарда. Ингибиторы АПФ широко применяются у лиц старших возрастных групп. Однако у пожилых преобладают низкорениновые формы АГ, поэтому использование иАПФ для лечения АГ в старших возрастных группах не представлялось столь очевидным.

С целью уточнения показаний к назначению иАПФ у лиц пожилого и старческого возраста проведено большое количество крупных многоцентровых исследований. В некоторых из них иАПФ сравнивались с так называемыми «старыми» препаратами для лечения АГ — диуретиками и β-адреноблокаторами. В других исследованиях определялась роль иАПФ в плане снижения смертности и предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. В одних исследованиях целенаправленно отбирались лица старших возрастных групп, в других выделялись группы лиц старших возрастов.

В настоящее время широко обсуждаются результаты недавно завершенного исследования ALLHAT [39]. В него первоначально было включено 42418 больных старше 55 лет. Все пациенты разделены на четыре группы, в которых применялся один из препаратов: хлорталидон, амлодипин, лизиноприл, доксазозин. В качестве целевого выбрано АД < 140/90 мм рт. ст., для достижения которого было разрешено назначать β-адреноблокаторы, клонидин, резерпин и гидралазин. В качестве первичных конечных точек оценивались смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) и нефатальные инфаркты миокарда. Вторичными конечными точками исследования были выбраны смерть от всех причин, инсульт, сердечно-сосудистая заболеваемость, осложнения ИБС. Исследование в группе больных, получающих доксазозин, было досрочно прекращено из-за более высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности. Больные из остальных групп завершили исследование.

Наибольший интерес представляет сравнение групп больных, получающих диуретики и иАПФ. У лиц, получающих диуретики, отмечен меньший риск развития инсульта (5,6% против 6,3%; Р=0,01), меньшая частота всех сердечно-сосудистых заболеваний (30,9% против 33,3%; Р<0,001) и сердечной недостаточности (7,7% против 8,7%; Р<0,01). В то же время по частоте смерти от ИБС и нефатальных инфарктов миокарда группы не различались. При этом у больных, получавших диуретики, чаще выявлялись электролитные (гипокалиемия) и метаболические нарушения (более высокий уровень холестерина и глюкозы), новые случаи сахарного диабета. Однако трактовать результат исследования однозначно нельзя из-за целого ряда замечаний.

Практически одновременно опубликованы результаты другого многоцентрового сравнительного исследования ANBP2 [42]. В него включено 6083 больных в возрасте 65—84 года, которые получали эналаприл или гидрохлортиазид. За более чем 4 года наблюдения отмечено снижение частоты всех сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в группе больных, получавших иАПФ (56,1 на 1000 пациенто-лет против 59,8 на 1000 пациенто-лет). Установлено также достоверное снижение частоты инфарктов миокарда. Наблюдавшееся на фоне применения иАПФ большее снижение частоты сердечной недостаточности, сердечных и цереброваскулярных событий было недостоверным. Максимальные различия получены в группе мужчин, что авторы объясняют более высоким риском неблагоприятных событий у мужчин.

Задачей исследования STOP-Hypertension-2 было сравнение эффективности так называемых «старых» препаратов (диуретиков и β-адреноблокаторов) и «новых» (иАПФ и антагонистов кальция) в снижении сердечно-сосудистой смертности. В исследование включено 6628 лиц в возрасте 70—84 лет, страдающих АГ. По результатам исследования установлено, что степень снижения АД в различных группах не отличалась. Не выявлено различий и в показателях сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [31].

В исследовании FOPS изучалось влияние фозиноприла при двух формах АГ у пожилых — систоло-диастолической и изолированной систолической. Терапия фозиноприлом привела к нормализации АД более чем у 80% больных в обеих группах. Препарат хорошо переносился, в том числе больными с нарушенной функцией почек [41].

На наш взгляд, большой интерес представляют данные, полученные в ходе исследования HOPE [40]. В него включались лица старше 55 лет с высоким риском осложнений — характерной особенностью АГ у лиц старших возрастных групп. Из 9297 обследованных больных около половины имели АГ. Все пациенты разделены на две группы, одна из которых получала рамиприл в дозе 2 мг/с, другая — плацебо. В итоге более 3-летнего наблюдения в группе больных, получавших иАПФ, отмечено снижение частоты смерти от сердечно-сосудистых и всех причин, инфаркта миокарда, инсульта. Наилучшие результаты были в подгруппах лиц старше 65 лет и лиц, страдающих гипертензией.

Как уже отмечалось, в старших возрастных группах АГ часто сочетается с ИБС, что является взаимоотягощающим фактором, влияющим на течение, прогноз и лечение обоих заболеваний. Недавно завершилось исследование EUROPA по оценке эффективности иАПФ периндоприла в снижении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ИБС. Выявлено положительное влияние периндоприла во всех возрастных группах, включая подгруппу лиц старше 65 лет. Положительное действие было отмечено в равной степени у больных с АГ и без нее [29].

Привлекают внимание исследования, в которых изучалось применение иАПФ у больных с АГ и нарушенной систолической функцией сердца. В исследование SOLVD входили лица с фракцией выброса левого желудочка Ј35%. Благоприятные эффекты эналаприла отмечены в группах больных как с повышенным систолическим, так и с повышенным диастолическим АД, а также у лиц с АГ в анамнезе [33]. Аналогичные выводы о целесообразности назначения иАПФ у больных с дисфункцией левого желудочка сделаны и в исследовании SAVE, где лица с АГ в анамнезе составляли 43% [37].

В исследовании PROGRESS изучалось использование иАПФ для вторичной профилактики инсультов. Средний возраст лиц, включенных в исследование, составил 64 года. Всего в него вошли 6105 больных, которым назначался иАПФ периндоприл или плацебо. Большинство обследованных (80%) в анамнезе перенесли инсульт. АГ в анамнезе отмечалась у 48% больных. Наилучшие результаты получены в отношении различных видов инсульта. Снижение относительного риска повторного инсульта у больных АГ было более выраженным (на 33%), чем у лиц с нормальным АД. Суммарная частота сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти) в группе больных с АГ достоверно снизилась на 31% [38].

В исследовании LIFE оценивалось значение блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных старших возрастных групп (55—80 лет) с АГ и развившейся гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). Использовался блокатор рецепторов ангиотензина II лозартан. Отмечено его положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В исследовании показано, что уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка у больных АГ в процессе лечения улучшает прогноз заболевания [36].

Значительную ценность представляют небольшие исследования, в которых изучалось действие иАПФ на отдельные патогенетические звенья. У пожилых лиц под влиянием терапии фозиноприлом наблюдалось оптимальное снижение АД в дневное и ночное время, а также обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Больные хорошо переносили лечение, при этом уже через 4 недели улучшались показатели качества жизни [13].

А.И. Мартынов и др. [11] провели сравнительный анализ влияния различных классов гипотензивных препаратов на регресс ГЛЖ у пожилых больных. По результатам исследования отмечено, что все группы препаратов снижали систолическое и диастолическое АД, вызывали обратное развитие ГЛЖ, но наибольший эффект отмечен у диуретика индапамида, иАПФ фозиноприла, антагониста кальция амлодипина. Применение иАПФ особенно рекомендовано у лиц с эксцентрической и концентрической моделями ГЛЖ [32]. Улучшение суточного профиля АД под влиянием иАПФ отмечают и другие авторы [5, 14], в том числе при лечении изолированной систолической АГ [26]. Ряд исследователей обращает внимание на целесообразность использования иАПФ при изолированной систолической АГ [20, 23, 24, 26]. Отмечается улучшение показателей вариабельности ритма сердца под воздействием иАПФ [1, 5]. При оценке растяжимости аорты у лиц старших возрастных групп на фоне лечения различными классами гипотензивных средств выявлено, что наилучшие результаты получены при применении индапамида и фозиноприла. Наблюдавшееся улучшение растяжимости аорты не зависит от гипотензивного действия препаратов, которое было сходным у различных классов медикаментов [12]. Положительное влияние иАПФ на растяжимость аорты подчеркивается и другими авторами [26, 28]. X. Girerd et al. [30] при изучении 36-недельной терапии иАПФ периндоприлом отметили уменьшение гипертрофии стенки артерий среднего и крупного калибра, а также увеличение податливости общей сонной артерии у пожилых больных с АГ. Органопротективное действие периндоприла и амлодипина выявлено и у больных с изолированной систолической АГ: снижалась масса миокарда левого желудочка и возрастала податливость сосудистой стенки [24]. Улучшение эластических свойств крупных артерий под влиянием терапии иАПФ отмечается и в других исследованиях [16]. Некоторыми авторами установлен положительный антиишемический эффект иАПФ у пациентов с ИБС и дисфункцией эндотелия [7]. Хороший результат получен при применении иАПФ для лечения АГ у женщин с климактерическим синдромом, что связывается со сходным влиянием эстрогенов и иАПФ на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [6]. Лечение АГ ингибиторами АПФ сопровождается нормализацией церебральной гемодинамики за счет снижения сопротивления и восстановления реактивности интракраниальных артерий [27]. Терапия иАПФ приводит к снижению агрегации тромбоцитов и улучшению реологических свойств крови [3], в том числе у лиц старших возрастных групп [8].

Проводились исследования влияния гипотензивной терапии на состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ). Было доказано, что иАПФ понижают активность процессов ПОЛ и улучшают состояние АОЗ [1, 18, 34], в том числе у пожилых [2, 8, 10, 21]. В Республике Беларусь выполнено исследование иАПФ лизиноприла у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией. Выявлено достоверное повышение суммарной антиоксидантной активности; изменение других продуктов ПОЛ было недостоверным. При применении лизиноприла отмечалось снижение АД у пожилых больных с АГ до целевого уровня [21]. Применение эднита (эналаприла) у больных с АГ повышает устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению, способствует снижению уровня продуктов ПОЛ в липопротеидах низкой плотности [19]. Использование эднита у пожилых пациентов с АГ привело к увеличению устойчивости липопротеидов низкой плотности к окислению на 40% уже через 4 недели. В то же время влияния на содержание ретинола и a-токоферола сыворотки крови не выявлено [10]. Сравнительное исследование продемонстрировало высокую эффективность иАПФ в отношении процессов ПОЛ у больных АГ [16]. Наибольшее действие иАПФ оказывали на снижение интенсивности процессов ПОЛ, антиоксидантная активность увеличилась в меньшей степени [2]. Имеются данные, что различные иАПФ отличаются по силе влияния на систему ПОЛ/АОЗ [34]. Степень снижения АД под влиянием иАПФ, вероятнее всего, не отличается [4].

Во многих исследованиях отмечено, что применение иАПФ у лиц с АГ хорошо переносилось и улучшало показатели качества жизни, в том числе в старших возрастных группах [1, 12, 17, 21]. Хорошие результаты использования иАПФ подтверждаются клинической практикой. Так, российское исследование АРГУС показало, что среди реально назначаемых препаратов первое место заняли иАПФ, которые 50,3% врачей отнесли к препаратам выбора для лечения АГ у пожилых [15].

Следует учитывать, что у пожилых чаще, чем у лиц более молодого возраста, встречается АГ II—III степени. В старших возрастных группах АГ имеет большую длительность и характеризуется высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Ряд исследований показывает, что у таких больных необходимо проведение комбинированной терапии. Например, во французском исследовании АГ у пожилых SHEAF комбинированная терапия потребовалась в 55% случаев [35].

Таким образом, результаты многочисленных исследований позволяют сделать вывод о высокой эффективности иАПФ для лечения АГ и необходимости активного использования препаратов этой группы в гериатрической практике.