Инсульт занимает третье место среди причин смерти и является одной из основных причин инвалидности во многих индустриальных странах мира [22]. В 2002 г. прямые и косвенные экономические потери, связанные с этим заболеванием, в США составили 49,4 млрд. долл. [1]. Наиболее важные факторы риска инсульта — гипертензия, диабет, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, ожирение, психосоциальный дистресс, а также прием эстрогенсодержащих контрацептивов, которые дозозависимо усиливают тромбообразование [10, 14]. В последние десятилетия в развитых странах уровень смертности от инсульта снижается, в то время как в республиках бывшего СССР отмечается обратная тенденция [20, 21, 23, 25]. Так, с 1981 по 2001 г. уровень смертности от инсульта в Беларуси вырос среди мужчин на 64% (с 106,9 до 175,5 на 100 тыс. населения), а среди женщин — на 50% (с 148,4 до 222,3 на 100 тыс. населения). Снижение уровня смертности в большинстве стран достигнуто за счет улучшения лечения в острой фазе инсульта и соответственно большей выживаемости пациентов, а также за счет улучшения контроля факторов риска посредством улучшения фармакотерапии гипертензии и снижения потребления соли и насыщенных жиров [21, 25]. Причем снижение потребления соли более эффективно в плане снижения риска смертности от инсульта, чем лечение гипертензии [4]. Во многих странах существуют национальные программы, направленные на снижение потребления соли населением.

Региональные различия в уровне смертности от инсульта стали предметом многочисленных исследований, поскольку выяснение причин этих различий важно для разработки стратегий профилактики. Причиной более высокого уровня смертности от инсульта в Восточной Германии по сравнению с Западной считается более широкая распространенность среди восточных немцев таких факторов риска, как гипертензия и злоупотребление алкоголем [8]. Снижение уровня цереброваскулярной смертности в Испании ассоциируется с увеличением потребления населением овощей и фруктов и уменьшением потребления вина [3]. Снижение уровня смертности от инсульта в Японии, отмечающееся на протяжении последних десятилетий, специалисты в области медицинской эпидемиологии склонны объяснять уменьшением распространенности гипертензии в связи с широким использованием препаратов, снижающих АД, а также уменьшением потребления соли [14]. (Следует заметить, что Япония была мировым лидером по уровню смертности от инсульта.)

До настоящего времени у экспертов нет единого мнения относительно факторов, обусловивших резкий рост уровня смертности от инсульта в бывших советских республиках в 90-х годах ХХ в. Социально-экономический кризис переходного периода сопровождался ростом таких факторов риска, как социально-экономическая депривация, психосоциальный дистресс, депрессия, гипертензия, злоупотребление алкоголем.

Злоупотребление алкоголем — признанный фактор риска инсульта. Высокие дозы алкоголя вызывают гипертензию, индуцируют гиперкоагуляцию и способствуют кардиогенному тромбообразованию [16]. Гипертензия, в свою очередь, ведет к атерогенезу, фибриноидному некрозу и образованию микроаневризм, что обусловливает ослабление сосудистой стенки. При алкогольном поражении печени нарушается продукция факторов свертываемости крови, что в сочетании с гипертензией значительно повышает риск геморрагического инсульта [15]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показана дозозависимая взаимосвязь между потреблением алкоголя и риском инсульта [20, 26, 29]. Так, в одном из проспективных исследований было установлено, что потребление более 450 г алкоголя в неделю повышает риск инсульта у мужчин среднего возраста на 60% [13]. В некоторых исследованиях наряду с существованием линейной взаимосвязи между потреблением алкоголя и геморрагическим инсультом отмечается J-образная взаимосвязь между алкоголем и ишемическим инсультом, т.е. снижение риска при употреблении малых доз и повышение риска при употреблении больших доз алкоголя. Согласно этим исследованиям, риск ишемического инсульта снижается примерно на 30% при употреблении 1—2 доз алкоголя в день и возрастает в 2 раза при употреблении более трех доз в день [27]. В проведенном недавно метаанализе работ, посвященных взаимосвязи между алкоголем и инсультом, установлено, что потребление более 60 г. алкоголя в день ассоциируется с повышением риска инсульта в 1,6 раза (ишемического инсульта — в 1,7 раза, геморрагического — в 2,2 раза). В то же время потребление менее 12 г алкоголя в день ассоциируется со снижением этого риска [20]. В одном из исследований малые дозы алкоголя снижали риск ишемического инсульта только у лиц в возрасте 60—69 лет [7]. Любопытно, что на взаимосвязь между алкоголем и инсультом могут оказывать влияние этнические факторы. Так, обратная взаимосвязь между малыми дозами алкоголя и ишемическим инсультом показана для белого населения Японии, в то время как для коренных японцев не было установлено какой-либо взаимосвязи между потреблением малых доз алкоголя и риском ишемического инсульта [14]. Риск ишемического инсульта линейно возрастает при употреблении высоких доз алкоголя как среди белого, так и среди коренного населения Японии. В некоторых исследованиях протективные эффекты алкоголя показаны только для вина, но не для пива и крепких алкогольных напитков [27]. Протективные эффекты вина могут быть обусловлены, с одной стороны, содержащимися в нем полифенолами, которые обладают антиоксидантными свойствами, с другой — паттерном потребления. Вино обычно употребляется небольшими дозами вместе с пищей, в то время как пиво и крепкие алкогольные напитки ассоциируются с интоксикационно-ориентированным паттерном потребления алкоголя. Употребление больших доз крепких алкогольных напитков за короткий промежуток времени значительно повышает риск ишемического инсульта, вероятным механизмом развития которого является кардиогенная тромбоэмболия. В пользу существования взаимосвязи между паттерном потребления алкоголя и смертностью от инсульта свидетельствует тот факт, что в Финляндии максимальный уровень смертности от ишемического инсульта отмечается в выходные и праздничные дни [11].

По мнению некоторых экспертов, ключевым фактором, обусловившим резкий рост уровня цереброваскулярной смертности в бывших советских республиках в 90-х годах прошлого века, является психосоциальный дистресс, связанный с резкими социально-экономическими преобразованиями [8, 24]. Психосоциальный дистресс — важный этиологический фактор инсульта. Показано, что тяжелый дистресс, обусловленный событиями, связанными с угрозой жизни, повышает риск геморрагического и ишемического инсульта у мужчин [2]. При этом мужчины с более интенсивным ответом на стрессовую ситуацию в большей степени подвержены инсульту. В другом исследовании, участниками которого были страдающие гипертензией мужчины, продемонстрировано, что плохая адаптация к психическому стрессу повышает риск инсульта в 3 раза [18]. В Гетеборгском исследовании психический дистресс квалифицировался как чувство напряженности и тревоги и оценивался от 1 до 6 баллов. Субъекты с высоким уровнем дистресса были подвержены риску инсульта в два раза больше, чем те, кто имел низкий уровень дистресса [28]. Некоторые исследователи предполагают существование J-образной взаимосвязи между стрессом и инсультом, что означает снижение риска при легком стрессе и повышение риска по мере его утяжеления [19]. Таким образом, умеренный стресс может быть даже полезен, но только в том случае, если субъект чувствует, что он контролирует ситуацию. Трудности копинга со стрессом, а также тип А личности ассоциируется с повышенным риском инсульта, особенно ишемического [19]. Активное копинговое поведение сопровождается повышенным выбросом катехоламинов и активацией симпатической нервной системы, в то время как пассивное поведение связано с усилением секреции кортикостероидов. Высокий уровень кортизола накануне инсульта, а также после него ассоциируется с высокой смертностью [28]. Сердечно-сосудистая реактивность в ответ на стресс отражает активность симпатической нервной системы и варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей, факторов окружения и социального контекста. Как правило, симпатическая гиперреактивность проявляется резким повышением АД и учащением сердцебиения в ответ на психический стресс. Индуцированная стрессом гиперреактивность также может варьировать в зависимости от социально-экономического статуса. При этом более неблагоприятные последствия психического дистресса испытывают люди с более низким социально-экономическим статусом [12]. Повышенная сердечно-сосудистая реактивность ассоциируется с прогрессированием атеросклероза сонной артерии, повышением уровня липидов и гемостатических факторов в плазме крови, повышением риска ишемической болезни сердца [19]. Повышение симпатической реактивности приводит к усилению механизмов атерогенеза посредством повреждения эндотелия и формирования атеросклеротических бляшек [5]. Выброс гормонов стресса способствует повышению уровня липидов в плазме крови и активизации механизмов тромбообразования [9]. Кроме того, вызванная стрессом повышенная реактивность ведет к развитию гипертензии и прогрессированию утолщения интимы стенок сосудов. В недавнем исследовании, проведенном в США, было показано, что программа трансцендентной медитации, в которой принимала участие группа афроамериканцев, страдающих гипертензией, значительно снижает симпатическую гиперактивацию [6]. Снижение адренергической активности сопровождалось снижением частоты сердечных сокращений, артериального давления, а также уменьшением толщины интимы стенки сонной артерии на 0,098 мм. Согласно проведенным ранее исследованиям, уменьшение толщины интимы на 0,1 мм сопряжено со снижением риска инсульта на 7,7 —15% [6]. Результаты данного исследования подтверждают гипотезу, согласно которой хронический психосоциальный дистресс посредством симпатической гиперактивации ускоряет атерогенез. Сердечно-сосудистая реактивность является промежуточным механизмом, посредством которого психосоциальные факторы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Хронический либо повторяющийся острый стресс может быть одновременно фактором риска и триггером инсульта, особенно ишемического. Резкое повышение АД в ответ на стресс способствует повышению риска ишемического инсульта вследствие тромбоэмболии у мужчин среднего и пожилого возраста [18]. Необходимо отметить, что не только психический, но и физический стресс может повышать риск инсульта. Так, вероятность тромбоэмболии возрастает в том случае, когда люди, ведущие сидячий образ жизни, подвергаются сильному физическому напряжению [3].

В одном из исследований показано, что с высоким риском инсульта ассоциируется повышенная реактивность систолического, но не диастолического давления [6]. Установлено также, что симпатическая активация в фазе ожидания теста сопровождается повышением сердечного выброса без компенсаторного снижения сосудистого сопротивления. Повышенная реактивность систолического АД отражает резкое усиление работы сердца во время систолы, что сопряжено с высоким риском тромбоэмболии. В другом исследовании показано, что снижение диастолического давления на 5 мм рт. ст. ассоциируется со снижением риска инсульта на 34% [29].

Таким образом, существует несколько возможных физиологических механизмов, посредством которых психосоциальный дистресс может повышать риск инсульта. Как уже отмечалось, выброс нейромедиаторов и гормонов стресса (катехоламины, кортизол) сопровождается активацией симпатической нервной системы, что, в свою очередь, приводит к повышению систолического артериального давления, ускоряет прогрессирование атеросклероза сонной артерии и развитие гипертензии. Другим возможным механизмом является нарушение экспрессии протоонкогена Вcl-2, который защищает клетки от некроза и апоптоза. У мышей, подвергшихся стрессу перед окклюзией сонной артерии, экспрессия протоонкогена Bcl-2 после ишемии была на 70% меньше по сравнению с контролем [28]. Кроме того, психический дистресс вызывает дисфункцию эндотелия посредством активации ЕТа рецепторов, усиления синтеза вазоконстриктора эндотелина-1 (ЕТ-1) и уменьшения вызванной NO вазодилатации [22]. Обусловленная NO вазодилатация во время стресса является важным физиологическим адаптивным механизмом.

Хронический дистресс характеризуется чувством напряженности, недостатка энергии, раздражительностью, враждебностью, тревогой и депрессией. Установлено, что депрессия повышает риск инсульта и снижает выживаемость после него [12]. В одном из исследований было показано, что у пациентов с тяжелой депрессией риск инсульта повышается на 73%, в то время как у пациентов с умеренной депрессией — на 25% [17]. Мужчины и женщины, страдающие гипертензией и коморбидной депрессией, имеют в два раза больший риск инсульта по сравнению с лицами, страдающими гипертензией, не осложненной депрессией [10]. Согласно результатам другого исследования, лица, указывавшие в самоотчетах пять и более признаков депрессии, имели на 50% выше риск инсульта по сравнению с теми, кто не отмечал признаки депрессии [9]. Депрессия может влиять на риск инсульта посредством нейроэндокринных и иммунологических механизмов. Кроме того, депрессия повышает риск инсульта посредством поведенческих факторов, которые с ней ассоциируются: низкая физическая активность, нарушение жирового обмена, курение, злоупотребление алкоголем. Значительно повышает риск инсульта социально-экономическая депривация.

С высоким риском инсульта ассоциируются такие характеристики, как низкий уровень доходов, низкий уровень образования, низкий профессиональный и социальный статус, социальная изоляция [4, 12, 16]. Индикаторами уровня социально-экономического статуса являются уровень образования и профессия. Как правило, высокий уровень образования ассоциируется с высоким профессиональным статусом. Уровень риска инсульта отрицательно коррелирует как с высоким уровнем образования, так и с высоким профессиональным статусом. Остается не совсем понятным, каким образом высокий уровень образования снижает риск инсульта. Возможно, уровень образования определяет доступность информации относительно здорового образа жизни. Так, среди лиц с высоким уровнем образования распространенность ожирения, курения, злоупотребления алкоголем ниже, чем среди лиц с низким уровнем образования [28]. Кроме того, негативные эффекты стресса могут нивелироваться адекватной копинг-стратегией, используемой субъектом. Более образованные люди, контролируя стресс, лучше справляются со стрессовой ситуацией и таким образом снижают риск инсульта.

Итак, психосоциальные факторы посредством механизма острого и хронического дистресса могут повышать риск инсульта, непосредственно вызывая патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой системе. Кроме того, психосоциальные факторы могут способствовать повышению уровня смертности от инсульта через такие факторы риска, как курение, злоупотребление алкоголем и в целом нездоровый образ жизни. Высокий уровень смертности от инсульта является следствием порочного круга, который образуют социальная депривация, депрессия, хронический дистресс и злоупотребление алкоголем. Поэтому дальнейшая динамика уровня смертности от инсульта в бывших советских республиках напрямую будет зависеть от социально-экономической ситуации, с одной стороны, и от успешности проводимой антиалкогольной политики — с другой.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Heart Association. Heart and Stroke. Statistical update. — Dallas, 2002.
2. Andre-Petersson L., Engstrom G., Hagberg B. et al. // Stroke. – 2001. – V. 32. – P. 1712 — 1716.
3. Artalejo F.R., Guallak R., Castillon P. // Stroke. – 1998. – V. 29. – P. 1556 — 1561.
4. Avendano M., Kunst A.E., van Lenthe F. еt al. // Amer. J. of Epidemiology. – 2005. – V. 16. – P. 53—61.
5. Caroll D., Smith G.D., Sheffield D. et al. // BMJ. – 1995. – V. 310. – P. 771—775.
6. Castillo-Richmond A., Schneider R.H., Alexander C.N. et al. // Stroke. – 2000. – V. 31. – P. 568—572.
7. Djousse L., Ellison C., Beiser A. et al. // Stroke. – 2002. – V. 33. – P. 907—913.
8. Eisenblatter D., Heinemann L., Claben E. // Stroke. – 1995. – V. 26. — P. 919—923.
9. Everson S.A., Lynch J.W., Kaplan G.A. et al. // Stroke. – 2001. – V. 32. – P. 1263—1270.
10. Everson S.A., Roberts R.E., Goldberg D.E., Kaplan G.A. // Arch. Intern. Med. – 1998. – V. 158. – P. 1133—1138.
11. Haapaniemi H., Hillbom M., Juvela S. // Stroke. – 1996. – V. 27. – P. 1023—1027.
12. Hart C.L., Hale D.J., Davey S.G. // Stroke. – 2000. – V. 32. – P. 2093—2097.
13. Iso H., Baba S., Mannami T. et al. // Stroke. — 2004. – V. 35. – P. 1124—1129.
14. Kiyohara Yu., Kato I., Iwamoto H. et al. // Stroke. – 1995. – V. 26. – P. 368—372.
15. Kubo M., Kiyohara Yu., Kato I. et al. // Stroke. – 2003. – V. 34. – P. 2349—2354.
16. Malarcher A.M., Giles W.H., Croff J.B. et al. // Stroke. – 2001. – V. 32. – P. 77—83.
17. Martinez J., Pampalon R., Hamel D. // Chronic disease in Canada. – 2003. – V. 24, N 2/3. – P. 35—43.
18. May M., McCarron P., Stansfeld S., Ben-Shlomo Yo. // Stroke. – 2002. – V.33. – P. 7—13.
19. Ohlin B., Nilsson P.M., Berglund G. // Eur. Heart J. – 2002. – V. 25, N 10. – P. 867—873.
20. Reynolds K., Lewis B., David J. et al. // JAMA. – 2003. – V. 289. – P. 579—588.
21. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z. et al. // Stroke. – 2001. – V. 31. – P. 1588—1591.
22. Spieker L., Hurlimann D., Ruschitzka F. // Circulation. – 2002. – N 105. – P. 2817—2822.
23. Stegmayr B., Vinogradova T., Malytina S., Peltonen M. // Stroke. – 2000. – N 31. – P. 25—31.
24. Stone R. // Science. – 2000. – V. 288. – P. 1732—1733.
25. Thorvaldsen P., Asplund K., Kuulasmaa K. et al. // Stroke. – 1995. – V. 26. – P. 361—367.
26. Thriff A., Donnan G., McNeil T. // J. Epidemiology. – 1999. – V. 10. – P. 307—312.
27. Truelsen T., Gronbaek M., Schnohr P., Boysen G. // Stroke. – 1998. – V. 29. – P. 2467—2472.
28. Truelsen T., Nilsen N., Boysen G., Gronbaek M. // Stroke. – 2003. – V. 34. – P. 856—860.
29. You R.X., McNeil J.J., O’Malley H.M. et al. // Stroke. – 1997. – V. 28. – P. 1913—1918.

Медицинские новости. – 2007. – №1. – С. 35-38. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.