По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья [3]. Такой травме подвержены чаще всего молодые люди трудоспособного возраста, лечение длится в среднем около 4—6 недель, что позволяет говорить о большом экономическом эффекте, напрямую связанном с успехом лечения этого вида травм.

Несмотря на высокий процент распространенности вывихов акромиального конца ключицы, часто это повреждение остается нераспознанным практическими врачами, что ведет к удлинению сроков лечения, а в запущенных случаях — к нарушению социальной и трудовой адаптации пациента. Если в первый период после вывиха пострадавший способен путем мобилизации дополнительных резервов компенсировать функцию поврежденного сустава, то с течением времени адаптационные механизмы ослабевают.

При разрыве связочного аппарата и вывихе акромиального конца ключицы под действием тяги мышц и веса верхней конечности образуются две противоположно направленные силы, создающие крайне неблагоприятные условия для удержания ключицы во вправленном состоянии [4].

Для правильной постановки диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения нами была предложена усовершенствованная классификация повреждений акромиально-ключичного сочленения, учитывающая степень тяжести и временной показатель.

По степени тяжести выделяют повреждения:

·              I степени — надрыв ключично-акромиальной связки характеризуется болью в проекции ключично-акромиального сочленения. На R-граммах видимых повреждений не отмечено, иногда имеется незначительное (2—3 мм) расширение суставной щели по сравнению со здоровой конечностью. Ключично-клювовидная связка цела;

·              II степени — разрыв ключично-акромиальной связки, надрыв волокон ключично-клювовидной связки. Травма характеризуется болью в проекции ключично-клювовидного сочленения, выстоянием акромиального конца ключицы, положительным симптомом «клавиши». На R-граммах имеется расширение суставной щели более 5 мм. Верхний край ключицы выступает над акромионом до половины своего диаметра;

·              III степени — разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок характеризуется болью, нарушением функции верхней конечности. Симптом «клавиши» резко положительный, отведение верхней конечности ограничено. На R-граммах имеется выраженное расширение суставной щели (более 7 мм). Ключица смещена кверху более чем на диаметр акромиона;

·              IV степени — редко встречающиеся случаи — задний вывих, вылущивание акромиального конца ключицы по типу «кожуры банана» и др.

По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на:

·        свежие — с момента травмы прошло не более 3 суток;

·        несвежие — от 3 суток до 3 недель;

·        застарелые — более 3 недель.

В практике консервативного лечения вывихов акромиального конца ключицы применяется модифицированный способ по Гартунгу, который предполагает наложение лейкопластырной повязки, закрепляемой в области лопатки и верхней трети предплечья, ближе к локтевому суставу. Повязка должна состоять из нескольких слоев лейкопластыря шириной 5 см. Вывих вправляется после местной анестезии 0,5% раствором новокаина и в дальнейшем удерживается в течение 4 недель во вправленном состоянии лейкопластырной повязкой. Первый опыт применения данного способа в условиях травматологического отделения Солигорской ЦРБ показал как несомненные достоинства, так и недостатки, в частности нарушение целостности кожного покрова в проекции прилегания лейкопластырной ленты (акромиальный конец ключицы, верхняя треть предплечья). Избежать этих недостатков позволило наложение на поврежденную поверхность глубокой гипсовой шины от лучезапястного сустава до верхней трети плеча. В месте соприкосновения лейкопластырной ленты и акромиального конца ключицы подкладывалась марлевая салфетка. Использование поливика вместо гипсовой шины позволило облегчить повязку и усилить ее механическую прочность. Применение этого способа обосновано в свежих случаях вывиха акромиального конца ключицы I—II степени.

В практике лечения вывихов акромиального конца ключицы с помощью вправляющих конструкций нами применялся аппарат собственной конструкции для чрескостной фиксации и вправления вывихов [1].

Вывих вправляли при помощи двух спиц, двух полуколец от аппарата Илизарова, двух выносных «флажков», штанги длиной 10 см, двух штанг с шарниром и эластичной ленты. Положение больного на здоровом боку. Со стороны спины через акромиальный конец ключицы перпендикулярно ей проводят одну спицу, через акромион — вторую спицу под углом 10—15° к первой. При этом при передних вывихах угол открыт кзади, при задних — кпереди. Затем спицы натягивают в полукольцах от аппарата Илизарова диаметром 120—150 мм в зависимости от размера надплечья, причем диаметр внутреннего полукольца на 10—20 мм меньше наружного. На полукольцах устанавливают два выносных флажка, через которые проводят вертикальную винтовую тягу длиной 5—10 см. С помощью винтовой тяги репонируют вывих акромиального конца ключицы. Контроль репозиции осуществляется визуально. По достижении репозиции проводят рентгенологический контроль, а затем при необходимости с помощью горизонтальных винтовых тяг с шарниром осуществляют точную репозицию суставных поверхностей.

На спицы надевают стерильные марлевые шарики, смоченные спиртом. Шарики прижимают резиновыми пробками. От опрокидывания кнаружи аппарат удерживает эластичная лента, которую проводят под здоровой конечностью и закрепляют на вертикальной тяге. Применение данного способа выявило хорошую переносимость его пациентами, простоту исполнения, доступность материалов (аппарат составлен из стандартных узлов набора чрескостного остеосинтеза по Илизарову).

Функциональный способ лечения с применением вправляющих аппаратов и приспособлений рекомендован в случаях, когда консервативное лечение невозможно в силу анатомо-физиологических особенностей пациента или индивидуальной непереносимости, а также в свежих случаях, когда оперативное лечение противопоказано. Разработанный способ лечения позволяет с помощью аппарата для чрескостной фиксации осуществлять стабильное вправление и надежное удержание динамической коррекции соотношения суставных поверхностей.

Для лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы с явлениями артроза акромиально-ключичного сочленения и у пациентов с застарелыми травмами, ранее не лечившихся или лечившихся различными способами неудачно, предлагается другой способ [2]. Положение больного на спине с валиком в межлопаточной области. Проводят линейный разрез кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения в сторону клювовидного отростка. Крестообразно рассекают капсулу сустава, удаляют свободнолежащие фрагменты менискоидного хряща, рубцовые ткани. Освобождают суставное ложе. Далее экономно резецируют участок акромиального конца ключицы на толщину 3—4 мм. В направлении стернального конца ключицы тонким (1 мм) сверлом проводят 4—5 каналов глубиной до 1,0 см. Из окружающих мягких тканей формируют лоскут, которым укрывают акромиальный конец ключицы. Лоскут подшивают к надкостнице одиночными капроновыми швами. Отступив на 1,5 см, в месте прикрепления двух порций клювовидно-ключичной связки в ключице проводят горизонтальный канал толщиной 2 мм. Тупо разделяют волокна мышц, выделяют клювовидный отросток. Иглой Дешана за отросток заводят двойную лавсановую лигатуру и проводят ее в горизонтальном канале под вышележащими мышцами. Вправляют вывих и завязывают лигатуру сбоку ключицы. Для предотвращения рецидива вывиха через акромион в ключице проводят спицу, конец которой оставляют подкожно. Капсулу сустава с ключично-акромиальной связкой сшивают по типу «дубликатуры» — «полы пальто». Рану зашивают послойно. Руку укладывают на косыночную повязку.

Иммобилизация осуществляется до 4 недель. В течение недели больной проходит курс реабилитации, работоспособность восстанавливается в среднем через 35 дней.

Таким образом, дифференцированный подход к лечению вывиха акромиального конца ключицы позволяет добиться полного восстановления трудоспособности в кратчайшие сроки с минимальной травматизацией пациента. Разработанные способы консервативного и оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы в течение нескольких лет проходили проверку в травматологическом отделении Солигорского ТМО при лечении 216 пациентов и подтвердили свою высокую эффективность с клинической и экономической точек зрения.

Литература 

1.      Пат. 3988 РБ, А 61 В 17/56. Способ лечения разрыва связок акромиально-ключичного сочленения / А.А. Лапусто, П.И. Беспальчук. — № а 19990267; Заявл. 23.03.1999; Опубл. 30.06.2001 // Афiцыйны бюлетэнь/ Дзярж. Пат. ведамства РБ. — 2001. — №2 (29). — С.96.

2.      Пат. 3987 РБ, А 61 В 17/56. Способ лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы с явлениями артроза акромиально-ключичного сочленения / А.А. Лапусто, П.И. Беспальчук. — № а 19990418; Заявл. 28.04.1999; Опубл. 30.06.2001 // Афiцыйны бюлетэнь/ Дзярж. Пат. ведамства РБ. — 2001. — №2 (29). — С.96.

3.      Скоблин А.П., Бом К.Б., Рехлицкий А.Я., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. — Киев: Здоровье, 1973. — 128 с.

4.      Соколовский А.М. // Актуальные вопросы биологии и медицины. — 1996. — Т.2. — С. 323—324.